Semiologie psihiatric

Simptome, sindroame, stri i pattern - uri psihopatologice

SEMIOLOGIA FUNCIILOR COGNITIVE

Cunoaterea (cogniia / funciile cognitive) este constituit de ansamblul de funcii psihice
care permit reflectarea realitii exterioare n vederea orientrii i adaptrii eficiente n concordan cu
trebuinele individului. Funciile elementare prin care se realizeaz cunoaterea sunt: atenia,
percepia, memoria, gndirea.
Aceste funcii elementare orienteaz psihismul spre mediul nconjurtor permindu-i s
recolteze, prin intermediul organelor de sim, datele, informaiile necesare sub form de senzaii,
percepii, reprezentri. Pe baza acestor informaii. prelucrate i stocate n memorie, se emit judecai i
raionamente proprii care constituie propria evaluare a realitii de ctre individ. n funcie de aceast
evaluare individul va aciona comportamental, va lua atitudine fa de mediu.
Alturi de afectivitate care reprezint registrul sau fundalul subiectiv, personal, n care
individul se raporteaz la realitatea nconjurtoare, cunoaterea constituie contiina. Contiina este o
funcie de sintez a psihismului care reprezint viaa psihic la un moment dat (Jaspers).

1. ATENIA
Este funcia psihic elementar prin care se realizeaz orientarea selectiv i concentrarea
activitii psihice asupra unor obiecte, fenomene, aciuni, n scopul de a le percepe, de a lua deci act de
existena lor, de a le nelege i a le asimila, sau la nevoie de a le percepe i a le evita.
Atenia depinde att de substratul ei neurofiziologic (care presupune un anumit prag de
vigilitate, de alert a structurilor cerebrale), ct i interesul subiectiv, de moment sau de lung durat al
individului fa de obiectul, fenomenul respectiv.
Din punct de vedere psihologic se descriu urmtoarele caliti polare ale ateniei: stabilitate
fa de mobilitate. O atenie eficient realizeaz un echilibru ntre acestea dou. Dac e prea mobil (n
detrimentul stabilitii) vorbim de o atenie spontan mrit, dac e prea stabil vorbim de o atenie
spontan sczut (nsoit eventual de o atenie voluntar mrit). Alt caracteristic - volum (sau
distributivitatea) fa de concentrare. Volumul crescut face ca individul s rein o mare cantitate de
excitani (nsoete de obicei o hipermobilitate, ca n creterea ateniei spontane) de ex. dirijorul unei
orchestre sau arbitrul! Concentrarea pe un anume excitant, selectat conform interesului subiectiv,
atrage o cretere a ateniei voluntare.
Msurarea ateniei (apreciaz concentrarea, volumul ateniei, intensitatea / concentrarea):
proba clinic (Kraepelin): enumerarea unei serii (cifre, noiuni etc.) n ordine invers;
proba repetrii numerelor cresctoare (forward digit span): se solicit pacientului s repete o
serie de 7 cifre spuse de examinator rspicat, cu voce tare, monoton, ntr-un ritm de una pe
secund.
proba psihologic: testul Bourdon bifarea unor litere dintr-un text;
tahistoscopul evalueaz capacitatea bolnavului de a se concentra, volumul i intensitatea
ateniei (numrul de figuri reproduse de pacient dintre cele prezentate anterior).
baterii de teste neurocognitive etalonate care cuantific gradul afectrii ateniei, dar i alte
funcii cognitive (memoria verbal, funciile executive, altele dect atenia, integrarea i
procesarea percepiilor etc.).
Disprosexiile

26
1.1. Disprosexiile cantitative
2.1.1. HIPERPROSEXII (de obicei selective):
depresia melancoliform (atenie centrat pe ideea de culpabilitate).
paranoia (pe tema delirant).
fobicii (pe tema fobic).
obsesionalii (pe tema obsesional)
cenestopaii, hipocondriacii (pe teme legate de starea de sntate a organismului).
un aspect particular are hiperprosexia din manie care este disociat astfel: hiperprosexia
spontan (neselectiv) se nsoete de o hipoprosexie voluntar (de concentrare). Consecina
mnezic este n plan tematic (hipermnezie selectiv-se rein amnunte nesemnificative,
aleatorii), dar i temporal (hipomnezie anterograd consecutiv diminurii concentrrii
ateniei).
2.1.2. HIPOPROSEXII (grad extrem: aprosexia):
surmenaj.
anxietate (prin focalizarea psihismului pe trirea anxioas i ignorarea consecutiv a
ambianei poate diminua atenia spontan i/sau voluntar).
tulburri cognitive (deteriorri organice, demene, ntrzieri mintale, schizofrenie, intoxicaii,
delirium)
schizofrenie(n cadrul tulburrilor cognitive, sau prin detaarea afectiv, retragerea autist din
formele cronice, cu defect apato abulic
aprosexia (n come).
1.2. Disprosexiile calitative (paraprosexii)
Reprezint disocierea dintre atenia spontan i cea voluntar (de concentrare) ca n manie
(creterea ateniei spontane i scderea ateniei voluntare). Aceast disociere se mai poate ntlni n
atacul de panic, n confruntarea cu o situaie fobic, sau n stri normale n care, datorit concentrrii
maxime pe un eveniment ateptat, fa de care subiectul este foarte motivat, detaliile ambianei sunt,
mai mult sau mai puin, ignorate.

2. PERCEPIA
Senzaia este un semnal senzorial elementar unimodal, definit calitativ conform unui stimul
simplu i uniform i care duce la o imagine (lumin, culoare etc.) obinute printr-un singur analizator a
unor proprieti simple. Senzaia este izvorul iniial al tuturor informaiilor noastre.
Percepia este un proces psihic ce realizeaz reflectarea direct i unitar a ansamblului
nsuirilor i structurii obiectelor i fenomenelor (n forma perceptelor). Este un proces primar (spre
deosebire de gndire i reprezentare, care este unul secundar) datorit desfurrii ei numai atta timp
ct se pstreaz contactul cu stimulul. Stimularea fizic este transformat, convertit, transferat n
informaie psihologic, stimularea senzorial fiind prelucrat i adus n cmpul contiinei.
Reprezentarea este reflectarea sub form de imagine intuitiv a unui obiect sau fenomen care
n momentul respectiv nu este perceput, dar care a acionat n trecut asupra analizatorilor.
Reprezentarea este deci, o imagine reprodus care se bazeaz pe experiena perceptiv trecut.
reprezentrile existnd independent de prezena stimulului. Reprezentrile pot fi evocate, actualizate pe
baz de cuvnt (stimulul specific pentru evocarea reprezentrilor la om i care este strns legat de
percepie). Primul i al doilea sistem de semnalizarea formnd o strns unitate. Reprezentrile pot fi
actualizate i de stimuli concrei, neverbali, ce au fost percepui concomitent cu stimuli ce au constituit
obiectul perceperii pe care reprezentarea o reflect. Reprezentrile sunt rezultatul unei prelucrri i
generalizri a experienei perceptive anterioare.
Diferena dintre senzaii i imaginea perceptiv, ca proces complex al percepiei.

27
 Senzaia este o form elementar de reflectare primar unimodal, nemijlocit a unor nsuiri
simple i separate ale obiectelor care acioneaz asupra organelor de sim (stimulilor) obinute ntr-un
singur analizator (vizuale, gustative, auditive etc.; ex. senzaii de rece sau cald, culoare). Senzaiile ca
elemente simple ale percepiei constituie izvorul cunoaterii. Senzaia este premergtoare percepiei
fiind element constitutiv al percepiei. Am putea spune, deci, c percepia este o multitudine de
senzaii.
Imaginea sintetic este constituit de imagini primare, obiectuale i globale,
multidimensionale, obinute prin interaciunea senzorial complex dintre obiect i subiectul care
percepe, reflectnd direct i unitar calitatea obiectului (denumite n literatura psihologic clasic
percept ); sunt situate la un nivel superior senzaiilor n cadrul proceselor cognitive.
Caracteristici comune ale senzaiilor i imaginilor sintetice. Senzaia i imaginea au comun faptul c
ambele sunt fenomene primare n cadrul funciilor psihice de cunoatere, spre deosebire de
reprezentri i gndire, considerate procese secundare. Procesul primar se deosebete de procesele
secundare (gndirea i reprezentrile) prin prezena stimulilor n cmpul senzorial sau perceptiv;
fenomenul perceptiv exist doar atta timp ct individul pstreaz contactul perceptiv cu obiectul
existent.
Psihopatologia percepiei
Depete domeniul semiologiei psihiatrice, ntlnindu-se practic n toate domeniile,
ndeosebi n cel al neurologiei. ntr-o sistematizare didactic i oarecum convenional, vorbim de
modificri cantitative i calitative de percepie.
2.1. Tulburri cantitative ale percepiei
2.1.1.HIPERESTEZIA este suprasensibilitatea la stimuli care nu erau percepui (subliminali). Apare n:
surmenaj, boala Basedow, debut boli interne, debut boli psihice.
2.1.2.HIPOESTEZIA apare n stri de inducie hipnotic, isterie, oligofrenie, schizofrenie, tulburri
cantitative de contiin, tulburarea borderline de personalitate (n care justific, probabil, impulsiunile
de auto - mutilare ).
2.2. Tulburri calitative ale percepiei
2.2.1. ILUZIILE
Iluziile fiziologice (la normali): percepia sau interpretarea eronat a unor stimuli senzoriali
existeni n cadrul percepiei. Apar la normali n condiii de: distan prea mare, lumin insuficient,
stri afective speciale (frica n condiii de ntuneric).
Rezult fie dintr-o proiectare a imaginarului n actul perceptiv, fie dintr-o prelucrare eronat a
imaginilor percepute: exemplu iluziile optico-geometrice (b n ap, 2 linii paralele ntretiate de o a
3-a prin curbe, fata morgana). Sunt erori de recunoatere i interpretare a unor obiecte percepute n
ntregime, a unor excitani reali.
Deosebirea iluziilor fiziologice de cele patologice este c n iluziile fiziologice persoana poate
realiza i corecta imaginea fals, spre deosebire de cele patologice unde nu exista critica,
considerndu-le adevrate, fiind adesea nsoite de interpretare delirant i superficializarea ateniei,
memoriei, proceselor asociative.
Iluziile patologice sunt percepii deformate ale unor stimuli reali de al cror caracter
patologic pacientul nu i d seama, pe care le poate interpreta n mod patologic n contextul unor triri
psihotice. Apar, de obicei, n stri psihotice pe fond organic (sevrajul din alcoolism, dar mai ales
sevrajul complicat cu delirium din delirium tremens, n strile confuzionale secundare strilor
infecioase intens febrile, n psihozele acute care complic intoxicaia cu droguri halucinogene, ca de
exemplu hai, mescalina, L.S.D.), n epilepsie i n schizofreniile paranoide.

28
Clasificarea iluziilor patologice
- exteroceptive(vizuale, gustative, auditive etc.)
- interoceptive (viscerale)
- proprioceptive
Iluziile patologice exteroceptive

A. Vizuale:
1. Pareidolii (eidolon - fantom) sunt iluzii complexe, ce constau n animarea / antropomorfizarea
unor percepii simple (pot aprea, fiziologic, la copii). Pot fi tranzitorii spre halucinaii (Ey). Apar n
epilepsie, delirium tremens, alte stri confuzionale, schizofrenie.
2. Iluziile de persoan sunt erori de identificare a persoanelor i apar n sindroame delirante sau
lezionale:
Iluzia sosiilor (sindromul Capgras)
Iluzia Fregoli
Iluzia sosiilor (Capgras) este un sindrom delirant, al crui mecanism psihopatologic este
interpretarea delirant, iar tematica delirant este persecutorie: pacientul este convins, la modul
delirant, c un membru semnificativ din anturajul su imediat (un membru al familiei) a fost nlocuit
cu un impostor care are o nfiare identic, o sosie a persoanei respective. Uneori pot fi nlocuite mai
multe persoane, sau sosia iniial poate fi nlocuit de o alt sosie, n mod repetat, sau chiar bolnavul se
crede la modul delirant - a fi o sosie. Apare n schizofrenia nedifereniat i paranoid, tulburarea
delirant persistent (paranoia), leziuni de emisfer drept.
Iluzia Fregoli se datoreaz unui delir persecutoriu (cu teme de urmrire) i se manifest prin
convingerea delirant c un persecutor unic are capacitatea de a se ascunde sub nfiarea altor
persoane, ia mai multe chipuri, ca i cum ar fi un actor. Apare n aceleai boli ca i iluzia sosiilor.
B. Auditive. Se pot manifesta ca diferite sunete sau zgomote, percepute ca mai apropiate / deprtate /
puternice / estompate, sau diferite zgomote reale sunt percepute ca adresri de cuvinte injurioase.
C. Olfactive (parosmii).
D. Gustative apar de obicei mpreun datorit: posibil, originii embriologice comune a celor doi
analizatori; perceperii eronate a gustului / mirosului diferitelor substane sapide / odorifice. Se
ntlnesc n intoxicaii cu psihedelice (unde au coninut plcut).
Iluziile patologice interoceptive (visceroceptive) i proprioceptive. Constau n:
perceperea eronat a funcionrii unor organe sau aparate;
modificarea schemei corporale adic perceperea denaturat a formei, mrimii, greutii i poziiei
propriului corp. Apar n schizofreniile paranoide, stri confuzionale (prin disocierea contiinei
propriului eu);
n patologia obsesional i n debutul schizofreniei ca dismorfofobie (urirea figurii pacientului,
care se examineaz exagerat n oglind). n toate modificrile de schem corporal trebuie
suspectat existena unui substrat organic (leziuni encefalitice parieto-occipitale).
Cenestopatia (Dupr) este o iluzie intern, cu senzaii corporale ce sugereaz afeciuni medicale,
senzaiile avnd o oarecare asemnare cu senzaiile ce ar avea substrat anatomo-fiziologic. Sunt
tulburri ale percepiei propriei cenestezii a individului (sensibilitatea corporal general) care, n mod
normal, este resimit ca o stare de confort. Ele constau n senzaii locale neplcute (arsuri, dureri,
parestezii, furnicturi, nepturi) difuze, mobile, care nu respect nici o repartiie metameric, fr un
substrat organic obiectivabil, pe care pacienii le descriu cu o participare afectiv important i

29
penibil. Apar n neurastenie, tulburrile somatoforme, sdr. hipocondriac, unde nsoete interpretri
ideative cu coninut legat de starea de boal nchipuit de pacient, dar i n tablouri clinice anxioase,
depresive, ca i n patologia psihiatric a vrstei a III-a. n literatura actual sunt generic incluse sub
denumirea de simptome somatice neexplicate.

2.2.2. HALUCINAIILE
Definiie: percepie fals fr obiect de perceput (Ey; Falret 1864; Ball 1890).
2.2.2.1. Halucinaii funcionale sau concomitente (Kahlbaum): exist doar atta timp ct persist
excitantul real (ex: zgomotul roilor de tren perceput corect, dar concomitent i voci injurioase).
2.2.2.2. Halucinaii fiziologice: la subiecii normali n faza de egalizare, paradoxal sau
ultraparadoxal care premerg instalrii somnului: H. hipnagogice (i la narcoleptici) constau din
imagini, figuri, aciuni petrecute n timpul zilei i H. Hipnapompice - la trezire.
2.2.2.3. Halucinoze: halucinaii a cror semnificaie patologic este recunoscut de ctre bolnavi care
adopt o atitudine critic fa de ele. Cu toate acestea, ele se manifest att de vivace nct pacientul
caut s le verifice autenticitatea, fr s fie ns convins de ea. Apar n:
leziuni de trunchi: din halucinoza peduncular Lhermitte - van Bogaert unde iau forma unei
succesiuni de oameni sau animale, unice / multiple, mobile, colorate, de obicei n relief. Apar
de obicei vesperal, paroxistic, timp de minute / ore (maxim 1-2 zile);
stri de impregnare toxic cronic (alcool, barbiturice);
infecioase / encefalit;
ASC.
2.2.2.4. Halucinaiile propriu-zise (psihosenzoriale, adevrate) corespund pe de-a ntregul definiiei.
Halucinaiile i comportamentul halucinator evoc ntotdeauna stri psihotice care impun consultul
psihiatric i n cele mai multe cazuri - internarea. Halucinaiile sunt percepii false, aprute n cmpul
exteroceptiv sau interoceptiv (localizate n cap, n corp, n snge) n absena stimulilor corespunztori
(din exteriorul sau interiorul corpului) i pe care pacientul le percepe i le consider reale. Acest
fapt le imprim un caracter de gravitate pentru c pot deveni punctul de plecare al unor acte (auto-)
agresive sau al altor alterri de comportament cu mare caracter de periculozitate, att pentru bolnav ct
i pentru cei din jurul lui. Uneori prezena lor poate fi decelat prin manifestrile comportamentului
halucinator (bolnavul i astup urechile cu tampoane de vat pentru a se apra de voci, alteori
dialogheaz cu ele solilocvnd, i astup gaura cheii i interstiiul de sub ua camerei n care locuiete
pentru a se apra de gazele cu care este otrvit). n cazul halucinaiilor olfactive, ncearc s goneasc
obiecte invizibile de pe podea sau de pe piele. n cazul halucinaiilor vizuale zooptice din delirium
tremens sau delirul alcoolic cronic, respectiv n cazul aa-numitei psihoze cu ectoparazii Ekbom din
alcoolismul cronic, n care apar halucinaiile haptice sau tactile, sau prezint brusc un comportament
heteroagresiv, care poate fi extrem de grav, finalizndu-se chiar cu omucideri sau tentative suicidare,
tentative de automutilare, ca n cazul schizofreniei paranoide cu halucinaii auditive imperative.
Halucinaiile sunt simptome psihotice semnalnd tulburri de extrem gravitate, care necesit
ntotdeauna internarea de urgen ntr-o secie de psihiatrie pentru precizarea imediat a diagnosticului
i tratamentului adecvat.
Caracteristicile halucinaiilor
caracter de senzorialitate, mimnd o percepie exact (ca n cazul iluziilor patologice). Aceasta
se datoreaz faptului c descrierea pacientului respect instanele percepiei normale, avnd
impresia c excitantul este realmente perceput pe calea senzorial a analizatorului respectiv,
dei nu este;
caracter de obiectualitate (se refer permanent la un obiect din afar);
proiecie spaial n spaiul perceptiv;
convingerea bolnavului asupra realitii lor;

30
 complexitate variabil;
claritate variabil;
durata continu/intermitent
congruente/incongruente cu starea afectiv (apar n depresie i manie);
rezonan afectiv (anxiogen iniial, cu participare afectiv mai redus ulterior);
comportament halucinator.
Clasificarea halucinaiilor
- exteroceptive
- interoceptive (viscerale)
- proprioceptive (motorii, kinestezice)
Halucinaiile exteroceptive ( vizuale, auditive, olfactive, tactile, autoscopice, transpuse etc.).
Halucinaiile vizuale sunt mai frecvente ntlnite, fiind uneori extrem de anxiogene. Pot fi scenice,
statice / panoramice (n micare), cnd apar n delirium tremens (pot mima animale neplcute, oareci,
lupi, erpi - zoopsii), sau n intoxicaia cu substane (opiacee, mescalina etc.).
Diagnostic diferenial
1. H. hipnagogice i hipnapompice. Sunt de scurt durat; apar mai ales cu ochii nchii; sunt
elementare sau complexe; recunoscute de persoan ca nereale;
2. H. din stri de surmenaj intens, cnd sunt scurte i au caracter hipnagogic;
3. Afeciuni oftalmologice (cataracte, glaucom, nevrita optic retrobulbar, retinite);
4. Afeciuni neurologice de lob occipital (tumori, traumatisme unde au ramolisment) - au caracter
halucinozic; migrena oftalmic (aspect elementar de fosfene); sindrom Ch. Bonnet din glaucom,
cataracte, dezlipire de retin, leziuni chiasmatice i de nerv optic (unde au forme geometrice, figurile
simple, viu colorate).
B. Auditive
1. Elementare (foneme)
2. Comune (sunete bine definite obinuite: pai, scrit etc.)
3. Verbale (complexe)
4. Favorabile/defavorabile/imperative
5. Comentative
Apar n:
afeciuni ORL (surditate, otite);
leziuni neurologice ale cilor de conducere, leziuni LT;
stri confuzionale onirice;
delirium tremens;
schizofrenie;
depresia psihotic;
aura epileptic.
C. Olfactive / D. Gustative: gusturi / mirosuri neplcute, mai rar plcute.
n crizele uncinate din epilepsie unde coexist cu H. vizuale + stri dj vu;
LT din rinencefal i uncusul hipocampului;
Stri delirante persecutorii;
Confuzii.

31
E. Tactile (haptice): impresia de atingere a suprafeei cutanate, neptur, curent electric etc. Au mai
mult caracter pseudohalucinator.
Apar n:
Intoxicaia cu cocain (unde au caracter punctiform);
Micri de reptaie ( parazitoze halucinatorii, alcoolice unde se combin cu H. vizuale);
F. Autoscopice (speculare, deutoscopice, beantoscopice). Realizeaz o imagine dubl prin care
subiectul i percepe vizual propriul corp sau pri din corp. Pot fi nsoite de o mare anxietate sau
dimpotriv, de detaare, cu caracter de halucinoz.
G. Transpuse (repercursive / sinestezii): audiia colorat (intoxicaia cu LSD, mescalin .a.)
Halucinaiile interoceptive (viscerale). Au mai mult caracter pseudohalucinator. Apar ca:
schimbarea poziiei unor organe
absena lor
transformarea organismului lor n animale.
Halucinaiile proprioceptive (motorii, kinestezice) ale sensibilitii mio-artro-kinestezice: ca impresii
de micare a unor segmente corporale sau corpului n ntregime. Au mai mult caracter
pseudohalucinator.
2.2.2.5. Pseudohalucinaiile (halucinaiile psihice) sunt definitorii pentru sindromul de automatism
mintal. Se deosebesc de halucinaiile propriu-zise prin:
nu corespund total cu imaginea real a obiectelor i fenomenelor, nu au deci caracter de
obiectualitate;
nu se proiecteaz n consecin n afar, ci se petrec n interiorul corpului;
le atribuie existena unor aciuni provocate din afar prin hipnoz etc.
Pseudohalucinaiile auditive sunt voci interioare asemenea unui ecou / sonorizarea
gndirii sau sonorizarea lecturii. Este nsoit de convingerea c ceilali aud i ei i i descoper
propriile gnduri (tranzitivism). Aceste voci sunt explicate de pacient ca fiind auzite cu urechile
minii.
Pseudohalucinaiile vizuale sunt imagini neplcute / plcute ce apar n spaiul subiectiv i
sunt vzute cu ochii minii.
Pseudohalucinaiile tactile sunt senzaii penibile (iradiere, cureni) adesea n sfera genital
care le resimte ca viol, orgasm etc.
Pseudohalucinaiile interoceptive sunt senzaii de stpnire interioar (spirite ptrunse n
diferite organe, care acioneaz ca o persoan strin, uneori se ajunge ca pacientul s i se adreseze).
Pseudohalucinaiile motorii (kinestezice, proprioceptive) sunt senzaia unor micri impuse.
Ipoteze asupra mecanismelor de producere a halucinaiilor
Ipoteza mecanismului lezional este cea mai veche i se bazeaz pe argumente clinice i
experimentale localizaioniste. Halucinaiile ar fi rsunetul clinic al excitaiei locale lezionale din
cadrul unor boli neurologice (tumori, TCC, boala Alzheimer, focare epileptice temporale), modalitatea
senzorial, clinic manifest a halucinaiilor corespunznd zonei lezate:
a) halucinaiile gustative i olfactive apar n tumori de lob temporal i fac parte din tabloul
epilepsiei temporale. n formele cu localizarea focarului epileptic temporo-limbic, apar stri
psihotice schizofreniforme (tulburri de contiin, fenomene de tip dja, halucinaii
gustative, olfactive) datorate discontinuitii funcionale lezionale a circuitului limbic al lui
Papez;

32
 b) halucinaiile vizuale din halucinoza peduncular (tumori/accidente vasculare la nivelul
trunchiului cerebral);
c) halucinaiile din migrene (macro-, micropsii ce alctuiesc aa-numitul sindrom Alice n ara
minunilor) o preced i mbrac forme diverse, de la simple flash-uri luminoase la halucinaii
vizuale complexe;
d) mecanismul acestor halucinaii organice ar depinde de lateralizarea leziunilor (apar mai
pregnant n emisferul drept i implic zona cortexului temporo-parietal), s-ar asocia adesea cu
crize convulsive i cu un grad de atrofie subcortical;
e) n schizofreenie ar exista, de asemenea, modificri morfologice (diminuarea n volum a
lobului temporal stng, lrgirea girusului temporal, ventriculomegalie, asimetrie temporal
dreapta-stnga), iar preponderena interesrii temporale n apariia halucinaiilor la schizofreni
nu ar fi strin de rolul acestei arii n producerea i recepionarea semnalelor verbale, a
limbajului.
Ipoteza DA - ergic ar fi, de fapt, dup Segal (2000) ipoteza mezolimbic a simptomelor
pozitive i s-ar baza pe hiperactivitatea DA-ergic din tractul mezolimbic, coincident cu apariia
halucinaiilor i delirului, ca i pe efectul antipsihotic (antihalucinator i antidelirant) al neurolepticelor
care sunt DA-blocante. Hiperdopaminergia mezolimbic ar corela i cu agresivitatea ntlnit n unele
schizofrenii paranoide sau stri psihotice amfetaminice, cocainice, mai ales cnd aceasta coexist cu
deficiena funciei de control 5-HT a dopaminei (aa cum se ntmpl n tulburarea de control al
impulsurilor, n care pe primul plan clinic se afl tulburarea de comportament).

3. MEMORIA
Memoria este o funcie psihic care permite nregistrarea, conservarea i evocarea
informaiilor i a experienelor trecutului i confruntarea cu datele prezentului. Este permanent activ
deoarece informaiile primite n orice clip vin s ntreasc sau s modifice ansamblul elementelor
stocate din copilrie. Memoria se deosebete de nvare care este deliberat, contient dirijat, trecut
prin filtrul gndirii, motivat, dar este un instrument sau mijloc al acesteia. Aceast distincie
nceteaz s mai fie att de evident la nivelul mecanismului intim al memoriei, care include
condiionarea clasic i operant ( adic nvarea non - asociativ) i habituarea i sensibilizarea
(nvarea asociativ).
Suportul neurobiologic al memoriei presupune participarea a mai multor structuri i funcii
cerebrale.
- Formaiunea reticulat activatoare necesar meninerii vigilitii i a ateniei i deci fixrii
(memorrii dar i integrrii) i evocrii (rememorrii) amintirii. Rolul e evideniat n amneziile care
urmeaz unei come sau unei crize comiiale;
- Sistemul limbic (amigdala, corpii mamilari, hipocamp, hipotalamus, aria septal, fornix, cortexul
limbic format din girusul cingulat i parahipocampic, n care se afl situat cortexul entorinal) este
considerat ca un circuit important al reglrii i expresiei emoionale. n domeniul memoriei, circuitul
limbic al lui Papez joac un rol esenial n activarea structurilor n care se stocheaz engramele,
elementul funcional elementar al memoriei. Engramele sunt efectul fenomenului de plasticitate
neuronal (v. mai jos) prin care neuronii i moduleaz funciile i rspunsul la fiecare nou input.
Persistena memoriei ar fi astfel un fenomen de nsoire al funcionrii neuronale, la baza ei stnd
formarea necontenit a engramelor structuraledin cele dinamice, care iau natere n cursul
prelucrrii informaiei la nivel celular i sinaptic.
- Accepiunea actual a memoriei ca un caz special al fenomenului neurobiologic general al
neuroplasticitii (Paller, 2009 .a.) pleac de la evidenierea plasticitii sinapselor i neuronilor care
const n adaptarea continu a rspunsului neuronal la fluxul continuu de input - uri la care neuronii
sunt supui. Sub stimularea necontenit a acestui flux la nivelul sinapselor au loc reconfigurri de

33
conexiuni, modificri structurale i funcionale, menite a adapta rspunsul neuronal, toate aceste
schimbri rmnnd codificate n secvene tranzitorii sau durabile i constituind un fel de arhiv a
evenimentelor sinaptice derulate (fenomenul de potenare pe termen lung responsabil de memoria de
durat la mamifere, evideniat n principala structura a memoriei, hipocampul). Se vorbete de o
plasticitate pe termen scurt (fraciuni de secund / secunde - minute), influenat de dinamica
neuromediatorilor n fanta sinaptic, ceea ce face ca aceste evenimente sinaptice s fie foarte specifice
(n funcie de neuromediatorul responsabil Ach, glutamat etc.) i de o plasticitate de durat
(memoria de lung durat, dureaz ore), care depinde de procesele complexe ale sintezei de proteine
noi, de modificri morfo funcionale ale unor ci i structuri neuronale, de creterea numrului de
conexiuni sinaptice, de modificri ale expresiei genelor. Mecanismul intim al memoriei a fost dezvoltat
de E.Kandel (premiul Nobel, 2000), care a studiat plasticitatea sinaptic pe sistemul nervos rudimentar
al unei molute, Aplisia californica. Cu ct un organism este mai evoluat pe scara filogenetic
mecanismele memoriei sunt mai complexe, dat fiind complexitatea comportamentului desfurat i
intervenia unor structuri neurale mai ample, inclusiv a scoarei cerebrale.
Structurile temporale mediale, din care face parte hipocampul (cu girusul dentat, productor activ de
neuroni, subiculum, cmpurile CA1, CA2, CA3), regiunile corticale adiacente (cortexul entorhinal,
perirhinal, parahipoacampic), amigdala (sediu al reglrii comportamentului emoional) sunt implicate
n memorie. Amigdala trimite proiecii modulatorii n neocortex i poteneaz fixarea mnezic a
evenimentelor intens trite emoional, negativ / pozitiv (de unde selectivitatea memorrii / uitrii
evenimentelor intens emoionale fa de altele, mai indeferente).
Prin conexiunile pe care le realizeaz pe cteva trasee cu ariile asociative corticale talamus -
trunchiul cerebral, sau cortexul prefrontal i temporal-nucleul mediodorsal al talamusului-trunchiul
cerebral i, n fine, cu nucleii bazali-nucleul mediodorsal al talamusului-cortexul asociativ sistemul
limbic integreaz informaiile senzoriale i cognitive, procesate cortical, cu sistemul vegetativ i
endocrin (integrate hipotalamic) sau cu activitatea motorie, substratul neuroanatomic al memoriei fiind
astfel situat ntr-o zon de maxim complexitate i conectivitate a creerului. O distrugere bilateral a
corpilor mamilari i a unor zone din amigdala i hipocamp este rspunztoare de producerea
sindromului amnestic Korsakov.

Sistemele de memorie au fost descrise pentru a diferenia funciile diferite ale memoriei sugerate de
observaia experimental i clinic. Se vorbete de:
- Memoria explicit (declarativ / semantic / episodic) (Squire, 1985) care
memoreaz experiena personal (evenimente episodice Tulving, 1983), pe care
o identific cu self - ul (am venit de la aeroport la ora 6, ...am terminat facultatea
acum 3 ani etc.); depinde de lobul T medial, corpii mamilari, poriunea medie a
diencefalului - hipocamp, neocortex; acest sistem reine rapid informaii / fapte
noi (memorie semantic). Memoria declarativ este mai nou filogenetic decr
cea nondeclarativ. Este controlat contient, este mai flexibil i larg utilizat,
fiind interconectat cu alte procese psihice, ca de exemplu gndirea, care opereaz
cu noiunile, cunotinle acumulate pe cont propriu, n cursul propriei noastre
experiene, ale acestui sistem de memorie. Aceast form de memorie apare dup
vrsta de 3 ani.
- Memoria implicit (Schachter, 1992) este o memorie nondeclarativ,
procedural, pentru c memoreaz proceduri comportamentale (mersul pe
biciclet, notul etc.), se desfoar fr s o contientizm (este implicit), dei
acumuleaz i menine rutine din ce n ce mai numeroase i complexe. Aceast
memorie este reglat de multiple structuri, fiind destinat unor proceduri extrem
de numeroase i diverse: habitusurile depind de neocortex si neostriat, fenomenul
de priming de neocortex, cerebelul pentru comportamentele dependente de
muchii motori etc. Respectivele proceduri sunt stocate ca atare, mai ncapsulat,

34
 ca succesiuni de operaiuni, procese, ceea ce le face puin accesibile altor procese
ale memoriei sau psihismului. Este dependent de nvarea prin condiionarea
simpl, clasic i nu de nvarea asociativ i funcioneaz din primele luni de
via.
Forme ale memoriei explicite (declarative / semantice):
Memoria de scurt durat / imediat (Atkinson, Shiffrin, 1968) stocheaz informaia pe durate
scurte (fraciuni de secund / secunde) i are capacitate redus. Este identic, dup unii, cu memoria
de lucru, dup alii nu, iar ali autori susin c sunt stri funcionale diferite ale sistemului memoriei n
general.
Memoria de lucru (atenia de lucru) este procesul dinamic de stocare temporar i manipulare a
informaiei n cursul input ului de informaii senzoriale care vin de la aparatul senzorial. Baddley
(1986) susine o structur a memoriei de lucru sugerat de tipurile de experimente pe care a lucrat.
Astfel, el descrie o bucl fonologic (phonological loop), dedus din experimentele efectuate pe
materialul verbal, pe care se bazeaz i o cale vizuo - spaial (visuospatial sketchpad), rezultat din
experimente mnezice cu forme spaiale. Aceste sisteme(pe care le numete sisteme sclav) sunt
supuse unui control executiv, al unui centru executiv, iar informaia este filtrat i temporizat de un
tampon (buffer) care permite penetrarea unui numr limitat de informaii, de 7 + / - 2 (numrul
magic 7 plus minus 2 Miller, 1956), idee care, se pare c fusese avansat experimental, nc din sec.
19, de Wundt. Probele clinice i testele psihologice de psihodiagnotic confirm empiric aceast
limitare a amplitudinii de reinere mnezic, capacitatea mnezic depinznd de numrul itemilor
evocai, dar i de complexitatea lor, de claritatea pronuniei, de tonalitatea ei, care fac ca informaia
verbal i conceptual s poat fi mai eficient difereniat i filtrat prin sistemele memoriei de lucru. .
Memoria de lung durat (ore, asigur continuitatea contiinei i unitatea persoanei, astfel nct
nsumeaz durate mai lungi). Modelul ei experimental cel mai acceptat n prezent este cel al nvrii i
memorrii prin activarea receptorilor de tip NMDA (N methyl d - aspartat) ai glutamatului prin
potenarea de durat lung (LTP long term potentiation) (Lomo, 1966, Bliss, 1973). Modelul a
pornit de la regula coincidenei i deteciei (Hebb, Konorski, 1949) i postulatul lui Hebb, conform
cruia o sinaps care leag doi neuroni se consolideaz i i crete eficiena dac acetia sunt activi
concomitent (cells that fires together wires together). Acest fapt a fost confirmat prima dat la
nivelul celulelor granulare hippocampice, a cror eficien sinaptic a fost obinut prin stimularea
unor ci monosinaptice excitatorii din aceast structur, fenomenul fiind denumit potenare de durat
lung.
Memoria se desfoar, n general, n dou etape: - memorarea ( care parcurge dou etape,
conservarea i reproducerea): - reactualizarea (cu etapele de recunoatere i reproducere).
Pentru nelegerea formelor clinice ale memoriei sunt utile aa-numitele legi ale memoriei: - legea
disoluiei memoriei (Delay) postuleaz c disoluia ce realizeaz amnezia merge totdeauna de la
complex la mai simplu; - legea regresiunii memoriei (Ribot) susine c uitarea se ntinde att de la
prezent spre trecut, ct i de la complex la mai puin complex (deficitul mnezic este mai sever pentru
informaiile reinute mai recent i pentru cele mai comlexe), completnd-o, de fapt pe prima. Dovada
c memoria este o funcie a unui sistem (ansamblul funciilor psihice) este o treia lege a memoriei
care postuleaz c se rein mai bine evenimentele intens trite emoional dect cele indiferente.
- Factori care moduleaz activitatea mnezic n afara oricrei leziuni cerebrale, capacitatea de
memorare este supus unui numr de factori:
nivelul de activare a vigilenei, a ateniei;
motivaia, care opereaz selectiv n funcie de interesul pe care informaii de stocat l prezint
pentru organism;
stare afectiv particip la aceast motivaie (ct i calitatea afectiv a informaiei);

35
 repetarea nvrii, care e un factor de consolidare;
forma i natura informaiei (organizare logic, date verbale, vizuale, cifrate), cu memorizare
diferit n funcie de individ;
vrsta e un factor important, maximum e la 20 de ani, apoi scade lent;
ageni farmacologici (amfetamine) stimuleaz memoria crescnd vigilena.
Evocarea i uitarea. Evocarea este un proces activ prin care gndul aduce n contiina actual
informaia de care are nevoie, fie instantaneu fie din aproape n aproape. Uitarea e i ea un proces activ
o uitare fiziologic, pasiv, n absena reactivrii, utilizrii sau a valorii afective. Exist i o uitare
activ, asemntoare cu evocarea. Poate fi contient i voluntar lsnd n afara memoriei prezente
amnunte fr utilitate imediat sau e un proces involuntar i incontient, n care rolul afectivitii e
preponderent.

Tulburrile de memorie (dismneziile)

3.1. Dismneziile cantitative

3.1.1. HIPERMNEZIILE: sunt evocri exaltate, involuntare, mai alerte, chiar tumultoase, de
nestpnit, nsoite de accelerarea proceselor gndirii sau n stri de excitaie. Pot fi circumscrise la
evenimente fa de care subiectul a fost motivat afectiv. Se ntlnesc la normali (evenimente
plcute/neplcute) i au caracter tematic, selectiv, sau la cei cu o abilitate special conservrii mnezice.
Se ntlnesc n paranoia, tulburarea paranoid de personalitate i privesc evenimente legate de
coninutul ideii delirante sistematizate/temelor de suspiciune care focalizeaz cmpul ideativ al
subiectului, la oligofrenii geniali, la care are un caracter mecanic, n strile febrile, intoxicaia cu
eter, cloroform, barbiturice - narcoza cu amital (n care exist o memorare paradoxal hipermnezic n
pofida obnubilrii contienei), la vasculari (embolul afectiv care const n rememorarea brusc,
neateptat de pertinent a unui eveniment trecut, intens saturat afectiv).
- -Viziunea panoramic retrospectiv reprezint retrirea unor perioade din via n cteva
momente (situaii de pericol vital iminent, n epilepsia tempotal).
3.1.2. HIPOMNEZIILE
Apar la normali n strile de epuizare psihic, dar i la cei cu ntrziere mintal uoar, la
involuie, strile nevrotice, sindromul de oboseal cronic. Lapsusul este dificultatea lacunar de a
evoca o noiune, nume etc. familiare
3.1.3. AMNEZIA este pierderea abilitii de a acumula noi informaii (a. de fixare / anterograd) sau de
a posibilitii de a i mai reaminti informaiile mai vechi (a. de evocare / retrograd). Amneziile au fost
sistematizate dup secvena temporal recent - trecut (Rauschburg,1921), dup durat i caracterul lor
selectiv n :
1. Amnezia de fixare (anterograd) este incapacitatea de a integra informaii noi atunci cnd
informaiile vechi sunt pstrate. Lacuna de memorizare crete cu timpul, cel puin ct persist
tulburarea de fixare.
2. Amnezia de evocare (retrograd) este incapacitatea de a rememora o informaie care a fost
fixat normal. Este imposibilitatea de a evoca amintiri anterioare debutului bolii, unui traumatism
cranio-cerebral, n general amintiri ndeprtate.
3. Amnezia anterograd-retrograd este o amnezie mixt, att de fixare ct i de evocare. Se
remarc totui c cele mai vechi amintiri sunt conservate cel mai mult (legea lui Ribot). 4. Amnezia
lacunar se refer la o perioad net delimitat de timp. Apare brusc, uitarea este n contrast cu conservarea
limbajului i a capacitii de a efectua gesturile i actele vieii curente, pe care nu le ine minte. Tulburarea
dispare n cteva ore lsnd o amnezie lacunar pe durata episodului. Apare dup un A.I.T., dup o criz

36
epileptic GM, dup o comoie cerebral, dup un episod disociativ reactiv. O form semiologic specific
intoxicaiei alcoolice acute la alcoolicii cu o carier lung, la care se instaleaz leziuni n structurile cerebrale
ale memoriei este black-out-ul, lacun mnestic a unui episod de intoxicaie alcoolic acut recent. Un
fenomen psihopatologic similar este amnezia disociativ, care este o amnezie selectiv, inclus de DSM IV
TR n categoria tulburrilor disociative i care poate fi ntlnit ca atare, cu durate de minute ore - zile.
5. Amnezii disociative.
Survin n afara oricrei leziuni cerebrale i apar dup psiho traume intense. Amneziile selective
(elective, tematice, afectogene) din strile disociative: apar la indivizii cu traume n copilrie
(neglijare, abuz fizic, sexual), n strile acute de stres (traume intense, copleitoare, din catastrofe
naturale, agresiuni, doliu, fluctuaiile emoionale extreme i intense). La indivizi cu tulburare
borderline de personalitate, disociaia este explicat, de ctre teoria psihanalitic, ca mecanism
defensiv: splitting - ul, clivajul maniheist al imaginii lumii n bun i ru, menit a simplifica relaia
obiectual i a o face mai puin anxiogen constituie mecanismul defensiv fa de propriul conflict
intern.
6. Amneziile antero - / antero - retrograde dup episoade psihotice (schizofrenie, manie / depresie
cu factori psihotici, episoade psihotice scurte) sunt urmarea distorsiunilor memoriei (datorate
strilor afective de indiferen / perplexitii pre - delirante / dezorganizrii delirant -
halucinatorii a gndirii i percepiei, dar i tulburrilor de atenie consecutive tulburrilor
cognitive din schizofrenie / tulburarea bipolar, obiectivabile prin bateriile de teste
neuropsihologice). Aceste perturbri cognitive perturb memoria de lucru i memorarea,
sugernd uneori stri demeniale. Aceast realitate a fost recunoscut de autorii clasici (Morel,
1853, Kraepelin, 1896) pentru care schizofrenia era dementia praecox, sau H. Ey (1963), care
considera c 25% dintre pacienii cu schizofrenie sufer i de oligofrenie .
Selectivitatea tulburrilor de memorie sugereaz existena unor funcii cerebrale distincte de cele care
susin percepia, atenia, cogniia, memoria de lucru, nelegerea i producerea limbajului,
raionamentele, abilitile sociale, personalitatea, de fiecare dintre acestea sau de toate, sau
posibilitatea disocierii temporare a memoriei de ansamblul funcional psihic, de vreme ce admitem, de
exemplu, tulburarea disociativ de contiin, cu formele ei clinice sau, cu att mai mult, tulburarea
disociativ de personalitate. Neurofiziologia memoriei este de mare complexitate nct este posibil ca
circumstane diferite s produc discontinuiti diferite, tranzitorii, care s genereze astfel de tulburri
clinice.
3.2. Dismnezii calitative (paramnezii)
Aceste tulburri sunt amintiri deformate, false, neconcordante cu realitatea sub aspectul
desfurrii cronologice datorit perturbrii sintezei mnestice longitudinale, a fixrii corecte a
secvenelor temporare din propria istorie a subiectului.
3.2.1. TULBURRILE SINTEZEI MNEZICE IMEDIATE. Se mai numesc iluzii de memorie ntruct
subiectul nu recunoate corect relaia sa cu un anumit coninut mnestic care i aparine.
3.2.1.1. Falsa recunoatere este o iluzie mnestic ntruct nu recunoate ceea ce cunoate
(tulburare a fazei de recunoatere a memoriei), dar crede c recunoate ceea ce, de fapt, nu cunoate.
Se manifest ca fenomen deja (deja vu,-vecu,-pense,-entendu) sau mai rar ntlnit-fenomenul
jamais (falsa nerecunoatere). Poate privi persoane (identificate eronat), evenimente, propria stare
afectiv trit anterior etc. Apare n stri de surmenaj, obnubilare a contienei, manie, schizofrenie,
stri confuzionale, sindrom Korsakoff, demene, n sindromul de depersonalizare i derealizare din
patologia lobului temporal (strile secundare din epilepsia temporal i genuin).
3.2.1.2. Criptomnezia (criptamnezia) este un plagiat involuntar ntruct subiectul i atribuie
involuntar materiale mnezice ( citite, auzite etc.) i apare n demene, paranoia. Se ntlnete uneori i
situaia invers, de nstrinare a amintirilor (n aceleai situaii clinice).
3.2.2. TULBURRILE REMEMORRII TRECUTULUI

37
 Sunt falsificri retrospective ale memoriei de evocare care constau n distorsionarea unor
amintiri ca urmare a filtrrii lor defectuase n momentul examinrii bolnavului. Funcia de
reactualizare a memoriei poate fi perturbat de deteriorarea psiho-organic sau de o stare tensionat
afectiv-emoional.
3.2.2.1. Confabulaiile (halucinaii de memorie) reprezint imposibilitatea de a deosebi realul
de imaginar, astfel nct bolnavul se afl lng adevr, dar i lng minciun (fr s spun adevrul,
bolnavul nici nu minte, pentru c nu tie c minte). El reproduce aciuni posibile plasndu-le n
realitatea sa trecut cu convingerea c ceea ce spune este pe deplin real. S-au descris forme mnestice,
fantastice, onirice dup aspectul coninutului confabulat.
3.2.2.2. Pseudoreminiscenele reprezint nerecunoaterea timpului, chiar spaiului, n care s-a
produs o aciune real, astfel c bolnavul poate reproduce evenimente reale din trecutul su creznd c
sunt reale. Aceste dou simptome sunt caracteristice sindromului amnestic Korsakov.
3.2.2.3. Ecmnezia este confundarea trecutului cu prezentul, confuzie care cuprinde ntreaga
existen a bolnavului. Este o form particular de confabulaie ntlnit n demene (forma
presbiofrenic descris de autorii clasici).

Clasificarea etiologic a tulburrile de memorie este mai relevant din punct de vedere diagnostic i
terapeutic:
- tulburri organice de memorie:
a) - n epilepsia temporal / alte disfuncii de lob temporal (deja / jamais vu, viziunea panoramic);
b) - dup leziuni cerebrale toxice / traumatice / cerebrovasculare / degenerative (hipomnezii, amnezii
anterograde / antero retrograde, care pot fi urmate sau chiar precedate de fenomene de perseverare,
primul semn de suferin psiho organic a creerului, considerat singurul semn patognomonic din
semiologia psihiatric);
c) - n schizofrenie (amnezii antero / antero retrograde i diminuarea memoriei de lucru, evideniat
de bateriile de teste neuro psihologice, pot aprea la debutul clinic al bolii, chiar naintea acestuia,
dar sunt mai evidente la pacienii cu forme cronice de schizofrenie i uneori n contradicie cu
performana intelectual, minimal afectat);
d) - dup terapie electroconvulsivant (amnezii anterograde pentru primele ore de dup edina de
TEC, amnezii retrograde pentru evenimentele precednd imediat edina respectiv, care pot fi
definitive; n general tulburrile se remit n timp i sunt mai reduse n TEC cu aplicarea unilateral a
electrozilor);
- tulburri psihogene / afectogene de memorie: - amneziile selective (elective, tematice,
afectogene) din strile disociative.

4. GNDIREA
Funcie central a vieii psihice prin care se deosebete esenialul de fenomenal pe baza
experienei i a prelucrrii informaiilor. Este o activitate psihic contient care trateaz elementele
furnizate de cunoatere, memorie, percepie i imaginaie, combinnd idei i formnd raionamente i
judeci. Gndirea raional normal se dirijeaz spre concluzii sau judeci care corespund
consensului majoritii indivizilor la noiunea de realitate. Gndirea se exprim prin limbaj i se
elaboreaz sprijinindu-se pe cuvinte.
Operaiile gndirii
Analiza este operaie de desfacere, separare mental a fenomenelor n prile lor componente,
de difereniere a nsuirilor sale.
Sinteza este opus analizei, realizeaz asamblarea mental a nsuirilor eseniale i particulare
ale obiectelor i fenomenelor ntr-un tot unitar.

38
 Comparaia evidenieaz asemnrile i deosebirile dintre obiectele i fenomenele analizate;
este suportul operaiilor de analiz i sintez, acestea realizndu-se pe baza evalurii, dup un anumit
criteriu, a asemnrii i deosebirii obiectelor i fenomenelor (deci prin comparaie).
Abstractizarea desprinde anumite laturi sau nsuiri ale obiectelor sau fenomenelor, ignornd
concomitent (fcnd abstracie) de celelalte nsuiri. Alegnd acel element esenial din ntreg,
abstractizarea coboar spre analiz (cu care se nrudete) i de aici spre concret, ntreinnd unitatea i
continuitatea cunoaterii senzoriale i logice.
Concretizarea este opusul abstractizrii, parcurge calea invers de la abstract la concret,
obiecte sau fenomene n toat varietatea trsturilor sale caracteristice; se apropie de experiena
senzorial, furnizndu-ne exemple spre ilustrarea generalului.
Generalizarea este operaia opus concretizrii, de ridicare de la reflectarea unui obiect la o
categorie de obiecte sau fenomene pe baza unor elemente comune i eseniale. Se efectueaz la diverse
niveluri de generalitate, putnd cuprinde grupe mai mari sau mai mici de obiecte sau fenomene ce au o
trstur comun.
Operaiile gndirii fixeaz abstractul i generalul prin cuvnt, care are rol cognitiv (de
achiziie i depozitare a informaiei) i reglator (de vehiculare informaional) n cadrul desfurrii
aciunii mentale. Se realizeaz astfel noiunea (concept ce cristalizeaz nsuirile comune i eseniale
ale obiectelor, fenomenelor din cadrul experienei perceptive). Noiunea e legat de cuvnt, dar nu se
identific cu el, putnd fi exprimat prin cuvinte variate n cadrul aceleiai limbi. Noiunile n forma
lor dat de logic exist sub aspect potenial, reflectnd lucruri i fenomene ca i cnd ar fi izolate,
existnd n sine i pentru sine. n realitate ele exist ntr-o corelaie activ, alctuind judeci (reunirea
noiunilor, care oglindete raporturile existente ntre obiecte i fenomene). Judecata e o categorie a
gndirii ce stabilete raporturi ntre noiuni. Mai multe judeci alctuiesc un raionament, care dei
stabilete tot raporturi se deosebete de judecat prin structura i funcia sa logic. Dac judecata se
dezvolt pe baza experienei, ducnd la descoperirea adevrului, prin raionament, cunoaterea
avanseaz fr s fie legat nemijlocit de experien, ci numai prin operarea cu judeci. nelegerea e
activitatea cognitiv ce descoper relaiile dintre fenomene prin cuprinderea mental i stpnirea
cunotinelor, faptelor, fenomenelor respective. E un proces activ de construcie mental a unui fapt
sau situaii. Iniial intuitiv, nemijlocit, opernd n special cu imagini i reprezentri, ea devine
ulterior mijlocit, bazndu-se pe noiuni i relaiile dintre obiecte i fenomene. Asociaiile sunt
legturile temporare dintre noiuni i ideile n permanent desfurare.

Psihopatologia gndirii
- tulburri de ritm i coeren (cantitative)
- tulburri de coninut (calitative)
- tulburrile comunicrii verbale (a expresiei verbale i grafice ale gndirii)
4.1. Tulburri de ritm i coeren (cantitative)
4.1.1. TAHIPSIHIA este accelerarea ritmului ideativ (fuga de idei). Asociaz labilitatea ateniei i
exacerbarea evocrilor. Forma extrem este incoerena ideativ, care se poate realiza i prin pierderea
legturilor logice dintre idei (n schizofrenie, demene).
Apare n:
sindromul maniacal;
schizofrenie (agitaie, excitaie psihomotorie;
PGP (excitaie psihomotorie la debut);
intoxicaii uoare, beie acut;
stare de surmenaj, epuizare.

39
4.1.1.1. Mentismul (descris i ca hipermnezie) este o form particular a accelerrii ritmului ideativ
caracterizat prin desfurarea rapid, incoercibil, automat, tumultoas a reprezentrilor (motiv
pentru care poate fi considerat tulburare de memorie) i ideilor (caracteristic automatismului mintal)
fa de care bolnavii au critic ncercnd s o stpneasc, fr s reueasc.
Apare n:
oboseal;
tensiune nervoas;
intoxicaii uoare (cafein, alcool, tutun, psihotone, psihodisleptice);
automatism mintal (sindromul de influen exterioar, sindromul xenopatic) din schizofrenie.
4.1.1. 2. Incoerena gndirii este forma extrem a pierderii legturii logice dintre idei. n forma sa
extrem ia aspectul uneia din urmtoarele:
Salata de cuvinte este amestec lipsit total de coninut logic i inteligibilitate;
Jargonofazia sugereaz o limb proprie a pacientului, datorit incoerenei extreme;
Verbigeraia (lat. verbigerare - a trncni, a sporovi) este o ataxie a limbajului (repetarea
stereotip a acelorai propoziii, cuvinte, lipsite de neles); uneori se degaj o oarecare tendin la rim
Incoerena apare n:
schizofrenie;
demene avansate;
tulburri de contiin.
4.1.2. BRADIPSIHIA
Apare n:
epuizare fizic i psihic;
convalescen, dup boli somatice, toxice, infecioase (forme grave de bradipsihie n boala
Parkinson, encefalite, intoxicaia cu CO, schizofrenie, depresie, melancolie, oligofrenie);
Se poate manifesta sub form de:
4.1.2.1. Lentoare ideativ (bradilalia) cu formele sale:
Vscozitatea psihic (scderea fluiditii verbale).
4.1.2.2. Baraj ideativ se explic prin apariia unor halucinaii sau fore xenopatice (sau rmne
incomprehensibil); Este o oprire intempestiv a fluxului ideativ.
4.1.2.3. Manierismul const n sublinierea exagerat a unor amnunte nesemnificative n contextul
unei gndiri ridicol de solemne. Se poate nsoi de mimic i gesturi manieriste. 4.1.2.4. Vorbirea
circumstanial este expresia gndirii circumstaniale (tulburare formal de gndire) i const n
sublinierea unor detalii digresive care scad i ntrzie semnificativ comunicarea. Apare la TP obsesiv
compulsiv, tulburarea obsesiv compulsiv, debutul schizofreniei.
4.1.2.4. Srcire ideativ este o scdere a productivitii ideilor, fiind n fond tot o ncetinire a
ritmului ideativ. Ideile devin tot mai concentrice, cu un sistem de referin tot mai redus, monotematice
chiar.
Apar n:
schizofrenie;
depresie;
tulburri de contiin;
surmenaj.

40
4.1.3. ANIDEAIE este dispariia fluxului ideativ din come. Nu trebuie confundat cu barajul
ideativ (n care exist un coninut ideativ, dar care rmne necunoscut celor din jur); se ntlnete i
sub forma: deambulaiei anideice (n demene, idioie), automatismului anideic (epilepsie).
4.2. Tulburri de coninut ale gndirii (calitative)
4.2.1. IDEEA OBSEDANT / OBSESIV este o idee dominant care asediaz gndirea, irupe i se
impune contiinei dei e n dezacord cu ea. Ea este strin, contradictorie situaiei i personalitii
bolnavului, care i recunoate caracterul parazitar, patologic, lupt pentru nlturarea ei, dar nu
reuete. Contiina pe care o are bolnavul despre caracterul patologic al obsesiei o difereniaz de
ideea delirant. Bolnavul tie c fenomenul eman din propria via psihic ceea ce l difereniaz de
automatismul mintal i fenomenele de influen exterioar. Aceste idei se nsoesc de anxietate.
Ideile obsesive sunt idei patologice, parazitare, care asediaz gndirea pacientului, n pofida
dorinei sale de a li se opune i care, datorit pstrrii caracterului critic, sunt nsoite de un mare grad
de anxietate. Temele obsesive cele mai frecvente sunt cele legate de contaminarea cu substane
murdare, de preocupri sexuale, religioase, de a prejudicia / nedrepti pe alii, de a-i leza pe alii etc.
Se ntlnesc cel mai frecvent n tulburarea obsesivo-compulsiv, dar se pot ntlni i n alte entiti
psihiatrice (depresii, debutul schizofreniei).
Apar n:
tulburarea obsesiv- compulsiv;
depresii;
schizofrenia la debut (uneori).
Clinic obsesia mbrac mai multe forme:
4.2.1.1. Idei (obsesii ideative, idei obsesive)
4.2.1.2. ndoieli obsesive (ex. a ncuiat ua?)
4.2.1.3. Amintiri, reprezentri obsesive
4.2.1.4. Fobii (obsesii fobice)
4.2.1.5. Tendine impulsive (obsesii impulsive)
4.2.1.6. Compulsii (sunt de obicei strns legate de idei obsesive de contrast)
4.2.1.7. Aciuni obsesive (ritualuri, ceremonialuri)
4.2.2. IDEEA PREVALENT imprim energie, chiar fanatizeaz subiectul. Psihopatologii germani
descriu paranoia de lupt (kampfparanoia) n care ideea prevalent este nucleul psihopatologic al
tulburrii. Ideea prevalent este rigid, imprim ntreaii personaliti un caracter de obicei urt
(avar, intrigant, ambiios, dogmatic, rasist etc.). Este o idee dominant hipertrofiat, ceea ce o face s
aib caracterul patologic.Este concordant cu sistemul ideativ al insului (care nu-i poate sesiza
caracterul patologic). Tendin la dezvoltare i la nglobarea evenimentelor i persoanelor din jur; are
potenialitate delirant, putndu se transforma treptat n ideee delirant. Se ntlnete n:
stri postonirice;
epilepsie;
alcoolism;
toate strile predelirante.

4.2.3. IDEEA DELIRANT (Wahn, delusion): se exprim limpede, evolund pe fond de claritate a
contiinei. Mecanismele delirului pot fi unice sau multiple, n legtur cu fenomene perceptuale, ca
iluziile sau halucinaiile, sau cu fenomene ideative (intuiii, situaii imaginate i interpretri).
Caracteristicile ideii delirante (K. Jaspers):

41
 Convingerea delirant (certitudinea) ideea reflect realitatea n mod deformat i pune
stpnire pe contiina individului;
Incorigibilitatea (neinfluenabilitatea) ideea se menine n ciuda contradiciei evidente cu
realitatea;
Lipsa motivaiei convingerilor delirante i a atitudinii critice fa de ele (imposibilitatea
coninutului) ideea nu corespunde realitii, cu care se afl n cert contradicie;
Comportamentul delirant ideea schimb comportamentul n concordan cu coninutul
delirant.
Clasificarea ideilor delirante n funcie de coninutul tematic:
4.2.3.1. Idei delirante expansive: mrire, bogie (grandoare), invenie (grandoarea i invenia - n
manie, schizofrenie, paranoia), reform, filiaie, erotomanice, mistice (religioase);
4.2.3.2. Idei delirante depresive: persecuie, revendicare, gelozie, transformare i posesiune (delir
metabolic sau zoontropic), relaie (atitudinile, comportamentul, discursul celorlali fac referire la el),
autoacuzare i vinovie, hipocondriace (boal, defect fizic), prejudiciu, negaie (sd. Cotard - demene
avansate, de obicei luetice, melancolie delirant n special de involuie, mai rar n strile confuzionale
de origine infecioas. Sindromul Cotard - idei delirante depresive (melancoliforme) de enormitate
(negaia lumii, corpului, organelor, morii) + imortalitate + negaie. Este rareori complet n depresia
psihotic (cel mai des sunt ideile de negaie a existenei unor organe).
4.2.3.3. Idei delirante mixte (combinate) - evolueaz pe fondul unei tonaliti afective ambigue.
a. Idei de interpretare (dei aspectul interpretativ rmne o caracteristic a tuturor ideilor
delirante), n care mecanismul delirant e interpretarea, care e orientat asupra evenimentelor exogene i
endogene (exogene - analizeaz excesiv datele furnizate de propriile simuri, realiznd prin intuiie
imediat o inferen de la o percepie exact la o concepie delirant (interpretarea sau percepia
delirant, fenomen cu 2 verigi descris de Kurt Schneider i inclus de Jaspers ca form a delirului
primar) i endogene - analizeaz evenimentele lumii sale interioare, materialul interpretrilor fiind
oferit de propria sa producie ideativ, coninutul visurilor i senzaiilor sale corporale. Acest material
endogen este prelucrat prin aceleai mecanisme interpretative cu 2 verigi). Dup Clerambault, ideile
delirante pasionale (gelozie, erotomanie) se dezvolt n lan pornind de la o verig princeps i realiznd
un sector delirant al vieii psihice; ideile delirante de interpretare se dezvolt n reea (percepiile
iluzorii, prin raionamente, supoziii, prin interpretri succesive duc la o reea difuz ce cuprinde n
ochiurile sale noi aspecte ale realitii). Ey arat c mecanismul de mai sus se produce numai n fazele
iniiale ale construciei delirante, apoi cnd delirul se structureaz, bolnavul are revelaia adevrului
su - delirant firete - descoperit i demonstrat pn la eviden.
Delirurile pasionale i de revendicare (ca form de tulburare delirant / paranoia) sunt astfel
de idei delirante de interpretare. Serieux definete interpretarea delirant ca un raionament fals ce
pleac de la un fapt exact, o percepie real ce capt, prin asociaiile realizate de pacient, o
semnificaie personal pentru pacient printr-un joc inductiv / deductiv greit. n dezvoltarea n reea
orice eveniment poate fi adugat sistemului, totul capt o explicaie, deci se adaug noi interpretri
care se nsoesc de o convingere absolut.
b. Idei de influen - alte variante ale delirului de interpretare
c. Idei metafizice - caut elucidarea originii vieii, sufletului, rencarnrii, metempsihozei
Ideile delirante pot fi deschise (pacientul le exprim direct, la prima abordare la interviu) i
ncapsulate (nchis, ascuns, disimulat).
O form particular este autismul - interiorizarea patologic a gndirii delirante care l face pe
schizofren s se retrag n lumea sa proprie, s piard contactul cu realitatea. Autismul este de obicei
srcit n coninutul su delirant, aprnd mai trziu n evoluia psihozei schizofrenice.
4.2.3.4. Alogia este pierderea legturilor logice ale gndirii (apare n schizofrenie).

42
4.3. Tulburrile comunicrii verbale (ale expresiei verbale i grafice ale gndirii)
Tulburrile de limbaj / vorbire sunt consecutive tulburrii de gndire pe care, de altfel le i
exprim, exteriorizeaz.
Forme:
- dislogii
- disfazii
- dislalii
4.3.1. DISLOGIILE sunt tulburri mentale ale limbajului, consecutive modificrilor de form i
coninut ale gndirii, evolund fr modificri ale funciei limbajului i aparatului logomotor.
4.3.1.1. Tulburri de form ale activitii verbale (dislogii de form)
Tulburri de intensitate, nlime, timbru - exprim tonalitatea afectiv. Cnd e ezitant,
eventual i incoerent, exprim anxietate, dezorientare. Dispariia intonaiei armonioase,
normale a discursului se numete aprosodie
Hiperactivitatea verbal:
- Hiperactivitatea simpl poate lua forma bavardajului (creterea cantitativ a limbajului, care
devine redundant) din deteriorrile involutive, senile, isterie, stri anxioase (are rol
disimulator al unei insecuriti profunde i rol compensator).
- Accelerare propriu-zis este tahifemie (creterea debitului verbal i a ritmului i datorit
tahipsihiei).
- Logoreea este uor sesizabil i apare n contextul unei stri de agitaie mai mult sau mai
puin accentuat. Const n creterea ritmului verbal i a fluenei vorbirii pn la pierderea
sensului discursului bolnavului, care devine incoerent (salata de cuvinte).
Apar n:
stri psihotice (faza maniacal a psihozei afective bipolare, schizofrenia paranoid n faza de
stare, alte stri psihotice);
stadiul iniial al intoxicaiei etanolice;
intoxicaia acut cu alte droguri.
Hipoactivitatea verbal
- Bradifemie sau vorbirea laconic sau srcirea vorbirii(diminuarea vorbirii spontane, cu
rspunsuri scurte, neelaborate, care evit s aduc informaii suplimentare limitnd
comunicarea; apare n stri afective negative din depresii, schizofrenie, n tulburri organice).
- Negativism verbal (schizofrenia catatonic).
- Barajul vorbirii i al gndirii const n ntreruperea brusc a fluxului verbal, urmat de o
perioad variabil de absen a emisiunii ideative i verbale, dup care i poate relua
discursul, dar fr legtur ideativ cu coninutul anterior apariiei barajului, coninut pe care
nici nu i-l reamintete. Apare n schizofrenie.
Afonia este un termen cuprinztor, care se refer la pierderea vocii parial/total prin cauze
organice(leziuni laringiene, de nerv recurent dup intevenii tiroidiene, centrale cnd poart numele
de afazie) sau psihice (funcionale) ca n tulburarea de conversiune, unde poate fi stigmat de tip
isteric.
Musitaia este vorbirea n oapt, ininteligibil, ntlnit n special la schizofreni
Mutism este dispariia limbajului. Se descriu: - mutismul akinetic (tulburare de contiin +
pierderea vorbirii i motricitii, aa numitul sindrom locked-in) - apare n leziuni de corp calos,

43
pontine bilaterale SRAA, reacii acute de oc, tumori; - mutismul absolut (afemia, anartria) -
schizofrenia catatonic;- mutism selectiv, care apare la copii sub 5 ani, n anumite contexte sociale,
dureaz cel puin o lun, copilul vorbind normal n afara acelei situaii; - mutism discontinuu
(semimutism)care se ntlnete n negativism, idei delirante, stri stuporoase, simulare. De obicei
clinicienii neleg prin mutism stare de stupor, care conine i mutismul i care este o tulburare de
contiin.
Tangenialitatea este vorbirea digresiv, care reduce comunicarea sau o face irelevant pentru c
oculteaz ideea principal (schizofrenie, simulare, tulburarea factice).
Vorbirea supraelaborat, digresiv, circumstanial (manierist) - vorbete mult, comunic puin
datorit supraelaborrii discursului prin formule introductive, de politee, paranteze, conjuncii,
remarci banale etc. Se ntlnete n debutul schizofreniei , n intoxicaiile uoare, n stri confuzionale.
Vorbire stereotip const n repetarea nejustificat a unor poriuni de fraze, expresii, care nu
comunic nimic.
Solilocvia (criptolalia) - pacientul vorbete singur, fr intenia comunicrii i dac e ascultat i
dac nu (schizofrenie).
Ecolalia (asociat ecomimiei, ecopraxiei) const n repetarea cuvintelor interlocutorului ( n
schizofrenia catatonic, demene).
Fenomenele de perseverare (a vorbirii, a micrilor) sunt fenomene de auto-intoxicare cu
cuvinte, micri, ca o consecin a repetrii inutile a operaiilor mentale care le genereaz, repetare
care are loc dincolo de scopul iniial (de a comunica ceva prin cuvinte sau gesturi). Apar n tulburrile
organice ale sistemului nervos central (demene) sub forma palilaliei (repetarea unui cuvnt cu
frecven crescnd) sau logocloniei (repetarea ultimei silabe din ultimul cuvnt (simptom caracteristic
fazei de stare a demenei Alzheimer). Perseverarea este probabil unul din puinele simptome
patognomonice din semiologia psihiatric (dac nu singurul!), fiind primul simptom care sugereaz
suferina organic cerebral, indiferent de etiologie. Acest fapt este ilustrat de perseverarea (palilalie,
sau repetarea chiar a unei idei, n mod insistent, care semnific blocajul fluxului ideativ) din
intoxicaiile acute incipiente (alcool, hipnotice, sedative etc.), cnd nc nu apare dizartria, sau
dispraxia,.
4.3.1.2. Tulburri (dislogii) de coninut (ale funciei semantice, lingvistice) ale limbajului
Se produce alterarea sensului cuvintelor, ce apar ca trunchiate, modificate, fuzionate, rezultate
prin inversarea fonemelor sau prin accepiunea particular, proprie, inedit, diferit de cea comun, pe
care o confer bolnavul cuvintelor sale. Aceste modificri sunt datorate scindrii unitii psihismului,
deteriorrii cognitive, nedezvoltrii cognitive, alunecrii delirante - care exprim tendina bolnavului
de a ermetiza, obscuriza limbajul, ori de a-i descoperi sensuri noi.
La nivelul cuvintelor:
- paralogismul este atribuirea unui sens particular unui cuvnt oarecare(schizofrenie)
- neologisme active (cuvinte inventate - n schizofrenie - cu scopul de a transmite o informaie
specific), pasive (apar ntmpltor, nu au o semnificaie simbolic, se formeaz prin asonan,
fuzionare, contaminare) - glosolalie - neologisme abundente, accentul unei limbi strine, limbajul
deviind de la sensul i funcia sa, lund aspect automat, bizar, incomprehensibil
- jargonofazie - numeroase neologisme, ca i cnd ar folosi o limb nou, creat de el, un jargon
propriu.
La nivelul frazei:
- dispersia semantic : - paragramatism (fraze cu expresii bizare, neoformaii verbale ce pornesc de la
rdcini corecte); - embololalia (embolofazie) const n cuvinte strine de sensul general al frazei, ce
apar inserate n mod repetat; - schizofazia (descris de E. Bleuler) const n cuvinte asociate

44
ntmpltor ducnd la o disociere a limbajului (schizofrenie cronic, defectual); - agramatisme
(propoziii fr prepoziii, conjuncii, articole, limbajul fiind telegrafic, format din verbe i
substantive), apare n intoxicaii, confuzie, , stri maniacale, hipomaniacale
- disoluia semantic - este ultimul stadiu al deteriorrii coninutului semantic al limbajului, n care
ntre semnificat i semnificant nu mai exist nici o legtur. Limbajul i-a pierdut funcia sa de
comunicare, devenind o simpl activitate logomotorie, cu aparen automatic sau ludic.
4.3.2. DISFAZII.
Sunt tulburri ale comunicrii prin nenelegerea cuvntului vorbit /scris. Apar n leziuni
cerebrale circumscrise, unilaterale. Afazia reprezint ansamblul tulburrilor de comunicare prin
intermediul vorbirii, scrisului, semnelor ca urmare a afectrii unor funcii ale creerului. Substratul
poate fi interpretat ca o pierdere amemoriei semnelor i mijloacelor prin care se realizeaz
comunicarea.
- perseverarea (intoxicaia prin cuvnt) este repetarea unor cuvinte n desfurarea discursului
(semn precoce al organicitii cerebrale n deteriorrile psiho-organice, n beia acut,
demene).
- parafazia (deformarea cuvintelor, nlocuirea cuvntului potrivit cu altul nepotrivit, probabil
datorit amneziei verbale) apare n strile predemeniale, demene.
- afazia receptiv(senzorial) Wernicke este incapacitatea de anelege vorbirea celorlali prin
imposibilitatea de a nelege sensul cuvintelor.Pacientul vorbete fluent spontan, dar frsens,
chiar incoerent.
- afazia expresiv(motorie) Broca este tulburarea vorbirii n care nelegerea este pstrat, dar
abilitatea de a vorbi este grav afevtat. Bolnavul vorbete cu mare efort, dar nu reuete ss e
fac pe deplin neles.
- amnezia verbal ( afazia amnestic) este uitarea substantivelor; poate fi singurul simptom al
afaziei receptive Wernicke, sau o form incipient a acesteia. Apare n demena Alzheimer,
deteriorarea post-stroke, demene n general.
- anomia este o form de afazie n vare pacientul nu poate denumi obiectele, dei pstreaz
posibilitatea de le reacunoate sau utiliza.
- alexia (cecitatea verbal) este nenelegerea limbajului scris, care nsoete afazia.
- aprozodia este tulburarea intonaiei, inflexiunilor vocii i vorbirii, care au n mod normal -
rolul de a comunica starea afectiv a vorbitorului; de aceea dispariia ei diminu supleea i
bogia comunicrii. Prozodia executiv se testeaz solicitnd pacientul s pronune o fraz n
diferite contexte afective (veselie, tristee, disperare etc.), iar cea receptiv cerndu-i s
numeasc starea afectiv a exminatorului care i reproduce acelai tip de stimuli; prima este
afectat n leziunile cortexului prefrontal drept, a doua n leziuni posterio-superioare de lob
temporal drept (echivalent , n emisferul nedominant, al ariei receptive a limbajului, aria
Wernicke temporo-parietal stng).
4.3.3. DISLALII.
Sunt tulburri de articulare (pronunare) datorate modificrilor aparatului logomotor:
-rotacismul(dislalia pentru r); - sigmatismul (pentru s, z, j i a combinaiilor lor); - balbismul
(clonic, tonic, tonico-clonic) este blbiala care apare i n logonevroz, afeciune nevrotic anxioas; -
logofobia apare ca urmare a dificultii (balbismului) de comunicare prin vorbire, subiectul evitnd s
mai vorbeasc.
Tulburrile expresiei grafice.
Aceste tulburri constau n graforee sau grafomanie(demene, paranoia, schizofrenie, manie),
care poate uneori nsoi logoreea, sau tuburri morfologice ale scrisului la schizofreni : grifonaj

45
(scrisul devine diform, este o mzglitur), scris n ghirland, suprapus, n oglind, neografisme,
paragrafisme, ermetismul grafic ( semn, simboluri initeligibile).

SEMIOLOGIA AFECTIVITII
Proces psihic care reflect raportul ntre trebuine (coninutul afectivitii) i obiectele, fiinele
sau fenomenele lumii.
Se exprim prin:
1. Stri afective elementare (starea de afect) starea de afect e o puternic ncrctur
emoional; debut brusc i furtunos i participare neurovegetativ, nsoit n condiii
patologice de ngustarea cmpului contiinei
2. Emoii manifestare spontan, scurt sau lung, de mai mic intensitate ca 1., ceea ce permite
aprecierea lor logic de ctre subiect
3. Dispoziia stare afectiv general, de fond, de mic intensitate, reflectnd starea de moment,
rezultanta tuturor impulsurilor extero-interoceptive, proprioceptive, contientizate doar parial
4. Sentimentele stare afectiv de mia lung durat, mai intens, implicnd i o participare a
proceselor de motivaie specifice omului
5. Pasiuni modificare intens de lung durat a dispoziiei, cu participare afectiv i cognitiv
stabil, ce i dau valoarea unei dominante voliionale
Modificri patologice (distimii)
1. Tulburri cantitative
1.1. HIPERTIMIA
- negativ
- pozitiv
1.1. Depresia (hipertimia negativ) este o trire intens a unei dureri morale, a inutilitii,
devalorizrii, pe fondul unei dispoziii deprimate, ideaie lent, inhibiie motorie sau nelinite anxioas,
mimica i pantomimica concordante, comisuri coborte, omega, pleoape, cap ncovoiat, brae inerte.
Apare n sindroame nevrotice din boli somatice, PMD. Dispoziia depresiv (depresia) const n
diminuarea patologic a pragului dispoziional, fapt resimit de pacient ca o stare de neputin, lipsa
oricrei plceri fa de activiti alt dat agreabile (anhedonia), dispariia n consecina a chefului de
via, pierderea capacitii de a mai funciona profesional, de a mai comunica cu persoanele cele mai
apropiate. Trebuie difereniat de tristeea normal, mult mai puin intens, lipsit practic de consecine
n viaa de zi cu zi a individului, care o percepe ca atare, opunndu-i-se i depind-o n plan relaional
i funcional. Depresia de doliu, dup moartea unei persoane semnificative emoional pentru individ,
este normal, chiar dac are, n fapt, intensitatea depresiei patologice, cu condiia s se remit spontan
n timp (limita maxim fiind de 3 luni).
1.2. Anxietatea este teama fr obiect, iraional, team difuz, nelinite psihic i motorie, rsunet
vegetativ, iminen de pericol, pot apare pe acest fond obsesii i fobii. Anxietatea e desprins de
concret i e proiectat n viitor. Apare n nevroze, psihopatia psihastenic, tulburarea depresiv,
melancolia anxioas, sevrajul toxicomanilor, debutul psihozelor, afeciuni endocrine hipertiroidie,
hipotiroidie etc. Anxietatea este teama anticipat, fr un obiect sau o situaie concrete, resimit
subiectiv ca o aprehensiune, tensiune sau stare de disconfort legate de o ameninare necunoscut care
ar putea proveni din interiorul / exteriorul corpului. Bolnavul anxios poate fi recunoscut dup starea de
tensiune, care se exteriorizeaz prin nelinite psiho-motorie, tensiune / ncordare muscular,
transpiraie, privire mai mult sau mai puin fix, cu pupilele dilatate, sprncenele ridicate, oftat.

46
 Anxietatea poate fi de mai multe tipuri:
- anxietate liber flotant (generalizat), care nu se focalizeaz, invadeaz existena cotidian a
bolnavului;
- atacul de panic, n care anxietatea este acut, critic, intens, episodic, aprnd sub forma de
crize (atacuri) nsoite de multiple simptome somatice (transpiraii, palpitaii, tahicardie, poliurie,
respiraie precipitat etc.;
- anxietatea focalizat (fobic) pe un obiect / situaie pe care pacientul ncepe s le evite pentru a evita
totodat anxietatea iraional care le nsoete. De aceea, fobia este considerat mai mult o tulburare de
coninut a gndirii.
1.3. Fobia team patologic, obsesiv, de intensitate disproporionat, fa de un obiect, aciune,
fiin. Apare ca o reacie exacerbat fa de stimuli inofensivi, care nu sufer procesul normal de
estompare prin obinuire, ci, dimpotriv, devine din ce n ce mai pregnant prin ntrirea consecutiv
contactului cu obiectul / situaia fobic. Ea poate fi explicat / raionalizat i scap controlului
voluntar. Se ntlnesc mai frecvent la adolesceni i adulii tineri sub forma fobiilor simple (agorafobia,
zoofobia, claustrofobia etc.) care pot complica alte tablouri anxioase (atacul de panic cu agorafobie)
sau a fobiei (anxietii) sociale. n faa acestor stri de team paroxistic se constituie uneori conduite
de aprare conduita de evitare, gsirea unui truc / diferite stratageme securizante.
n funcie de complexitatea tematicii fobice, fobiile se mpart n: pantofobii (fobii difuze
fric difuz de tot i de nimic, care se exacerbeaz prin declanarea unor paroxisme, ce apar fr motiv
aparent i se fixeaz pentru moment n funcie de hazardul circumstanelor) i monofobii
(sistematizate) teama i pierde caracterul difuz i se fixeaz durabil. Procesul fobic are o anumit
tendin de organizare, de la frica intens (declanat doar odat cu perceperea obiectului respectiv)
pn la includerea altor obiecte, fiine, fenomene, generaliznd fobia la o adevrat categorie de
stimuli ce ajung s fie la fel de fobogeni ca i cel iniial.
5.1.1.4. Hipertimia pozitiv a) hipomania (dispoziie expansiv mai puin intens dect euforia),
apare n sindromul hipomaniacal i sindromul maniacal la debut, cu stare de dezinhibiie i siguran
de sine, stim de sine crescut, sentiment de bun dispoziie);
b) - euforia apare n sindromul maniacal din faza maniacal a tulburrii afective bipolare, n forma
expansiv a PGP, n ASC, n faza iniial a unor intoxicaii (alcool, cafea, cocain, opiacee, marijuana,
stimulente), demene senile, demene vasculare, demene post - traumatice, oligofrenii. Euforia trebuie
difereniat de moria din leziunile de lob frontal ( manifestat prin jovialitate, familiariti,
calambururi, puerilism, expansivitate srac, epuizabil). O variant mai puin intens dect
hipomania este elaia, care const n accentuarea strii subiective de bine, care este exteriorizat prin
uoara exaltare, creterea secundar a ritmului verbal i a gesticulaiei, ncrederea n sine exagerat. Se
ntlnete n faza incipient a fazei hipomaniacale / maniacale din tulburarea bipolar II sau I.
1.2. HIPOTIMIILE
5.1.2.1. Detaarea este distanarea n relaiile inter-personale datorat absenei, variabile, a implicrii
emoionale (schizofrenie, tulburarea antisocial de personalitate, deteriorare involutiv, demen, stri
obtuzie, obnubilare).
1.2.2. Anhedonia este absena plcerii n existena cotidian (depresie).
1.2.3. Alexitimia este dificultatea de descriere sau de contientizare i trire deplin a propriilor emoii
i sentimente (Sifneos a implicat-o n mecanismul de somatizare a afectelor n patologia psiho-
somatic).
1.2.4. Indiferentism afectiv (athymhormia) este scderea foarte accentuat a tonusului afectiv i a
capacitii de rezonan afectiv la situaia ambianei. Se manifest prin inexpresivitate mimico-
pantomimic). Apare n oligofrenii profunde, demene, stri confuzionale grave, catatonie
schizofrenie rezidual.

47
1.2.5. Atimia (apatia) lipsa total afectiv a interesului fa de sine i ambian, apare n depresiile
intense (melancoliforme), schizofrenia rezidual.
1.3. LABILITATEA AFECTIV.
1.3.1. Labilitatea afectiv reprezint variaii afective ntre polul pozitiv i cel negativ, o alternan a
dispoziiei(ntrzierile intelectuale, tulburrile de personalitate, manie).
1.3.2. Poikilotimia este modularea afectiv e univoc, conform strii afective a celor din jur (PGP,
demene, oligofrenii).
1.3.3. Incontinena afectiv este trecerea brusc, incoercibil de la o stare emoional la alta,
opus(demene).
1.3.4. Disforia este o form mixt de tulburare a afectivitii (interferena irascibilitii cu tristeea)
care se traduce clinic i subiectiv printr - o dispoziie proast, neplcut, stare de disconfort combinat
cu tristee, anxietate, iritabilitate, uneori nsoit de nelinite psihomotorie; apare n perioadele
intercritice ale epilepsiei, sevraj la alcool sau alte droguri, encefalopatii post traumatism
craniocerebral, tulburrile de personalitate (antisocial, borderline).
2. Tulburri calitative.
2.1. PARATIMIA este afectivitate paradoxal, reacii afective inadecvate fa de situaii sau evenimente
(stri reactive mai rar, dar caracteristic schizofreniei).
2.2. INVERSIUNEA AFECTIV este dezvoltarea ostilitii, a unor sentimente negative, aberante fa
de persoane iubite sau care firesc ar trebui s le iubeasc (n schizofrenie).
2.2. AMBIVALENA AFECTIV este coexistena unor stri afective opuse calitativ fa de aceeai
persoan sau situaie (n schizofrenie).

SEMIOLOGIA MANIFESTRILOR INSTINCTIVE

Instinctele sunt motenite ereditar i reprezint forme primitive ale trebuinelor biologice.
A. INSTINCTUL ALIMENTAR
Crescut:
Bulimia este exagerarea nevoii de hran diabet, tumori diencefalice, hipertiroidia, convalescen
dup boli consumptive
Polifagia const n ingerare crescut fr discernmnt, chiar de produse necomestibile (demene,
oligofrenii, schizofrenie, psihopatii severe cu pervertirea instinctului alimentar)
Sczut:
Anorexia este scderea sau absena poftei de mncare (depresii, stri nevrotice, psihopatice,)
Anorexia nervoas apare la adolescente.
Sitiofobia este refuzul de alimente e motivat psihopatologic prin coninutul halucinaiilor (auditive,
gustative, olfactive) sau ideilor delirante de otrvire, autoacuzare, inutilitate, negaie (depresii,
schizofrenie)
B. INSTINCTUL DE APRARE
1. Exagerarea nevoii de autoconservare (n stri hipocondriace n care apare tanatofobia, nozofobia)
2. Scderea, abolirea instinctului de aprare (indiferena fa de pericole, tendina la automutilare n
TP borderline, idei i tentative de sinucidere oligofrenii, schizofrenie, demene)

48
C. INSTINCTUL SEXUAL I DE REPRODUCERE
1. Este exagerat n nimfomanie (femei), satiriazis (brbai) din excitaii maniacale, demene,
oligofrenii, leziuni hipocamp, ale lobului temporal).
2. Scderea - fr modificarea libidoului (impotena sexual psihic la brbai, anafrodisie la femei,
tulburri de dinamic sexual ale brbailor din stri de epuizare, tulburri anxioase, depresie); -
scdere cu scderea i a libidoului senescen, toxicomanii, depresii, schizofrenie.
3. Perversiuni sexuale (parafiliile) sunt tulburri ale modului de satisfacere a trebuinelor sexuale
n greeli de educaie sau condiionri greite, insuficiene endocrine, demene, oligofrenii,
schizofrenie.

SEMIOLOGIA VOINEI
Voina este o funcie a psihicului orientat spre atragerea unor scopuri propuse contient,
pentru a cror realizare sunt necesare deliberarea, planificarea i organizarea forelor i aciunilor
subiectului. Ea realizeaz trecerea contient de la o idee / raionament la o activitate social
determinat prin nvingerea unor obstacole i prin mobilizarea resurselor psihologice i morale ale
individului.
Voina necesit dou condiii (Piaget):
- conflict ntre dou tendine (o singur tendin nu genereaz un act voluntar)
- o tendin cedeaz n faa celeilalte datorit inegalitii lor.
Un act este cu att mai voluntar cu ct rspunde mai puternic la o stimulare slab n
detrimentul alteia mai puternice. Ceea ce nseamn c voina acioneaz cu adevrat contient,
discernnd ntre doi stimuli inegali, preferndu-1 chiar pe cel mai slab dac interesele persoanei o cer.
Deci, aa cum spune Wundt, activitatea voluntar depete afectivitatea, voina poate aciona chiar
mpotriva emoiilor (dar i sinergic cu ea dac este nevoie). De aceea Piaget spune c voina este un
reglaj al reglajelor, opunndu-se actelor impulsive, prin caracterul ei deliberat i subordonarea ei
controlului raional. Evident c ea este n interaciune cu gndirea; actul voluntar este deliberat, deci
rezultat n urma unui proces de gndire.
Dup cum procesele gndirii sunt intenionale i voluntare, se vorbete de o:
A) Voin pozitiv, activ (de mobilizare, de aciune, de depire a obstacolelor)
B) Voin negativ, defensiv (de reinere a impulsivitii)
ntre A i B exist o strns interdependen. De obicei, n cazul modificrilor patologice ale voinei,
scderea voinei pozitive (active) poate fi sau nu precedat i de o scdere a voinei negative
(defensiv).
Tulburrile de voin (disbuliile)
1. Modificri cantitative (tulburri predominante ale voinei pozitive, active).
1.1. HIPERBULIA este creterea forei voliionale. Se ntlnete n situaii normale la oameni fermi,
tenace (fiind caracteristic temperamental), mai rar n situaii patologice pentru c suferina psihic
dezorganizeaz suportul motivaional (toxicomanie - este o hiperbulie defensiv dar i o hiperbulie
activ, dar cu scopuri negative, i paranoia - este o hiperbulie ,,activ, pozitiv).
1.2. HIPOBULIA (e afectat precumpnitor voina ,,activ, pozitiv, cu indecizie, ezitare, ineficien
sau ineficacitatea capacitii de a aciona). Apare n stri nevrotice, manii, la toxicomani, psihopai,
oligofreni.
1.3. NEGATIVISMUL, OPOZIIONISMUL - scderea voinei active din schizofrenie.
1.4. ABULIA - scderea voinei active, pozitive, lipsa de iniiativ, incapacitatea de a aciona. Se

49
ntlnete n catatonie, depresii profunde.
1.5. SUGESTIBILITATEA - scderea voinei active i a voinei defensive, lipsa atitudinii personale, a
consecvenei n anumite scopuri
2. Modificri calitative (predominant ale voinei pasive, defensive)
2.1. PARABULIA: implicare voliional nsoit sau chiar determinat de anumite dorine, pulsiuni
sau acte paralele, parazite. Apare n nevroze motorii (insuficiena voliional din cadrul nevrozei
nsoit de ticuri i spasme), schizofrenie.
2.2. IMPULSIVITATEA: implicarea voinei pasive, inhibitorii care are ca rezultat lipsa de frn i
comportamentul impulsiv, determinat de dezechilibrul dintre tendina impulsiv i controlul voluntar
acte impulsive, antisociale, interpretative, neadaptate. Apare la psihopaii impulsivi, la nevrotici.
2.3. RAPTUSUL (scderea voinei defensive, deci o cretere extrem a impulsivitii) este un impuls
necontrolabil i brusc i paroxistic care pune subiectul n starea de a comite acte violente i grave
(heteroagresive, violente chiar, suicid, crime). (v. i Tulburrile activitii motorii, p. ......).
SEMIOLOGIA ACTIVITII MOTORII
(Psihopatologia comportamentului expresiv i a motricitii)
Definiie. Activitatea motorie este unul din aspectele nemijlocite care exprim modificrile
psihismului. Este o modalitate specific uman de adaptare la mediu i de adaptare a mediului la
condiia uman i social. Este direct observabil i uneori poate oferi chiar informaii specifice unor
anumite entiti maladive.
1. INUTA (aspectul vestimentar) sugereaz gradul su de conformism / neconformism, modul su de
a se raporta la realitatea nconjurtoare i la ceilali oameni. Aspectul vestimentar poate sugera, uneori
destul de evident, atitudini ale individului fa de anturajul su sau modul n care percepe el nsui
raporturile sale cu realitatea din jur.
Dezordinea vestimentar poate fi determinat de :
non-conformism
ntrziere mintal
stare confuzional
demene
schizofrenie
manie
depresie
Rafinament vestimentar exagerat:
demonstrativitate histrioic
bizareria din schizofrenie
pedanterie, megalomanie

Bizarerii / excentriciti vestimentare (ornarea cu flori, asocieri de culori iptoare, decoraii,

fond exagerat) sugereaz autosupraevaluare (manie, paranoia), bizarerii ideative (schizofrenie).
Travestitism - utilizarea hainelor sexului opus (tulburri de personalitate).
Cisvestitism - utilizarea vemintelor propriului sex, dar inadecvat, nepotrivit cu vrsta.
2. MIMICA (expresie verbal i nonverbal)
Bizareria privirii este un simptom uor decelabil i n unele cazuri extrem de sugestiv pentru
c reflect spontan i fr distorsiuni starea dispoziional, sau anumite particulariti psihopatologice
pe care individul nu le poate disimula (ca de exemplu, suspiciozitatea, n cazul unei tulburri de tip
paranoid sau schizoid / schizotipal a personalitii, tensiunea delirant n cazul unei schizofrenii

50
paranoide n faza florid, evitarea contactului vizual cu interlocutorul la un depresiv psihotic cu idei
delirante de culpabilitate / incurabilitate, la care se poate pune problema unui risc suicidar). Alte
particulariti psihopatologice ale privirii constau n detaarea, absena privirii la schizofreni i demeni
sau privirea larg deschis, cu sprncenele ridicate a anxioilor.
Modificri cantitative
2.1. HIPERMIMIE (manie).
2.2. HIPOMIMIE:
faciesul laminat (masca paralitic prin hipotonia musculaturii faciale realizndu-se o
aplatizare a expresiei faciale n impregnarea cu NL standard).
stri confuzionale, oligofrenie, demene.
Modificri calitative
2.3. PARAMIMIILE fac parte din parakinezii, micri cu pervertirea sensului i coninutului natural i
logic, alturi de manierisme (pervertirea sensurilor simple), stereotipiile de poziie, micare (repetarea
aceleiai manifestri bizare mimico-pantomimice, de atitudine, limbaj, scris i care se repet inutil i
inadecvat situaiei), bizarerie (pierderea trsturilor inteligibile ale gesturilor, micrilor).
Simptome:
mimica de mprumut (expresii controlate n mod deliberat n scopul atragerii ateniei
ambianei). n patologia marginal, semn al supraestimrii, mitomanie, isterie.
ecomimia - creterea sugestibilitii din catatonie, cptnd caracter de ,,reflectare n
oglind n stri demeniale profunde.
neomimia mimica devine bizar, cu o expresie neobinuit (schizofrenie cronic,
defectual).
jargonomimia const n expresii bizare multiple, neinteligibile (schizofrenie cronic).
PRIVIREA red n mod spontan coninutul afectiv al vieii psihice.
3. DIMINUAREA ACTIVITII MOTORII (HIPOACTIVITATE / HIPOKINEZIE / BRADIKINEZIE)
3.1.HIPOKINEZIA este o stare de inhibiie psihomotorie caracterizat prin:
lentoarea micrii
scderea cursului ideativ
hipomimie i srcirea expresivitii mimico-pantomimice
bradilalie
Forme simptomatologice:
3.2. AKINEZIA (inhibiie motorie complet) cu abolirea activitii:
3.3. BARAJ motor ( oprire brusc, aleatorie, a oricrei micri, inclusiv a vorbirii), apare n
schizofrenie.
3.4. STUPORUL este o imobilitate cvasicomplet, inerie motorie; nu rspunde la solicitri sau
reacioneaz vag, tardiv. Este o mimic mpietrit ntr-o expresie de durere / anxietate (cnd apare n
depresii) sau amimie (cnd apare n catatonie, ca stupor catatonic). Apare n:
reacii disociative ( descrise de autorii clasici ca stupor isteric)
melancolie (stupor melancolic)
catatonie.
3.5. CATALEPSIA:
imobilitate complet (inhibiie motorie cu hipertonie muscular)
flexibilitate ceroas (micarea se fixeaz n atitudine).
3.6. NEGATIVISMUL MOTOR este rezistena activ / pasiv la orice stimul extern; poate fi verbal

51
alimentar, motor. ntlnit n:
schizofrenie
melancolie, stupor
oligofrenie
paranoia.
4. EXAGERAREA ACTIVITII PSIHOMOTORII (HIPERKINEZIA / TAHIKINEZIA )
Modificarea presupune activitii psihomotorii n diferite grade de intensitate.
Forme semiologice:
4.1. NELINITEA PSIHO-MOTORIE poate fi uor sesizat pentru c pacientul nu menine o aceeai
poziie mai mult de cteva momente, se mic aproape permanent pe scaun, dei nu deranjeaz n mod
semnificativ ambiana. Apare n strile prepsihotice, strile anxioase, strile hipomaniacale, sau de
impregnare acut etanolic.
-excitaia psihomotorie
-agitaia psihomotorie
4.2. HIPEREXPRESIVITATEA MIMICO GESTUAL (PANTOMIMIC): nsoete de obicei
discursul ntr-un mod teatral demonstrativ. Prin discurs i expresia mimico-pantomimic relateaz
exagerat, teatral simptome (mai mult sau mai puin existente obiectiv) corporale sau subiective.
4.3. EXCITAIA PSIHO-MOTORIE este un stadiu mai accentuat al nelinitii psiho-motorii care
asociaz acesteia tendina spre dezorganizarea gesticii, mimicii i comportamentelor, cu sau fr un
oarecare grad de dezinhibiie verbal i se ntlnete n aceleai circumstane clinice ca i aceasta.
Forma ei extrem este agitaia.
Sindromul agitaiei psihomotorii = expresie motorie mai mult sau mai puin tulburat,
dezordonat, ieit de sub controlul voluntar printr-o stare afectiv particular, stare halucinatorie
delirant, destructurarea n diverse grade a contiinei, reacie la factori psiho- traumatizani (n
psihogenii). (vezi sindromul agitaiei psiho-motorii)
n psihopatia histrionic = agitaia reactiv poate lua forma unui comportament teatral,
hiperexpresiv, dezordonat, care exprim o stare de iritare i de nemulumire, dar i n fel de refuz al
cooperrii i colaborrii cu terapeutul (pacientul se zbate, i rupe hainele, arunc, se d cu capul de
perei, etc.).
5. TULBURRI MOTORII SPECIFICE
5.1. IMPULSIUNILE - nevoia imperioasa i brutal de a ndeplini un act antisocial, agresiv sau absurd.
Dei exist i la pulsiuni constrngere interioar imperativ, lipsete lupta anxiogen mpotriva ei (ca
n compulsiune), iar consumarea actului compulsiv are loc nainte de a se realiza critica lui. O varietate
de impulsiuni sunt impulsiuni extrem de brute i irezistibile, deseori violente (suicid,
heteroagresiune), care apar la psihopai, epileptici, beie acut, beie patologic, schizofrenie, manie,
demene.
5.2. RAPTUSUL- manifestare impulsiv paroxistic n cursul creia subiectul este mnat de o
irepresibil emergen emoional, afectiv astfel nct acioneaz exploziv, printr-o trecere de un act
deseori grav (cu consecine medico-legale chiar): fugi, omor, suicid. Apare n diverse stri patologice:
destructurri ale contiinei (stri confuzionale, epilepsii)
poate urma unei suspendri brutale a inhibiiei psihomotorii n melancolie, catatonie, stri
stuporoase
poate exprima o stare anxioas (la nevrotici sau la isterici ca urmare a unei emoii)
ntr-o form mai agresiv i coleroas la psihopai, debili mintali, heboidofrenie, paranoiaci
stenici
reacii hetero i autoagresive - n intoxicaii (amfetamine, psihedelice), cnd exprim o stare

52
 delirant sau o impulsivitate iatrogen
alcoolism cronic ntr-o stare confuzional, oniric. Uneori las amnezie lacunar (mai ales
dup stri confuzionale cu destructurarea profund a contiinei).
melancolie, catatonie, stri stuporoase (prin suspendarea brusc a inhibiiei psihomotorii).
psihopai, intoxicaii cu amfetamine, cu psihedelice
delirium tremens.

5.3. STEREOTIPII- micri repetitive, adesea bizare, fr scop, ntotdeauna aceleai, identice cu ele
nsele (cltinarea capului, balansarea corpului, micri segmentare), care subliniaz discursul sau
comportamentul pacientului. Aceste parakinezii apar n schizofrenie i exprima disocierea
intrapsihic, ambivalena i pierderea unitii persoanei i vieii sale psihice.
5.4. BIZARERIA const n gesturi i micri ilogice, ininteligibile, care frapeaz prin ciudenia lor
chiar i un ochi neavizat i apar n debutul sau n cursul evoluiei schizofreniei, uneori n mania cu
factori psihotici (delirani), n psihozele paranoide de involuie. Tot n cadrul tulburrilor conduitei
motorii mai putem ntlni la primul contact cu un bolnav presupus psihic manierisme i stereotipii., iar
stereotipiile sunt
5.5. MANIERISME - gesturi / micri simple artificiale, caricaturale, flagrant nepotrivite persoanei
respective i situaiei n care se afl.
5.6. STEREOTIPII MOTORII - gesturi repetitive, inutile, cvasiautomate. Se ntlnesc n schizofrenie,
stri confuzionale, stri reactive disociative.
5.7. TICURILE sunt micri intempestive, rapide, repetitive, fr control voluntar, dar sesizate de
paceint. Sunt micri spasmodice parazite, uneori au aspect intenional.

SEMIOLOGIA CONTIINEI
Contiina este forma de activitate bazal a creerului i gndirii (...) care poate fi definit ca
organizare a experienei sensibile actuale ( Ey, 1963). Dup Oyebode (2008, p. 43), contiina este
starea de cunoatere a propriei experiene prezente, (...) de a fi contient de sine, ca obiect, de a
reflecta la propria experien subiectiv, ceea ce opune contiina incontientului.
H.Ey (1974) precizeaz c percepia i contiina se confund pentru c a percepe nu nseamn numai
a identifica obiecte exterioare, ci i a lua act contient ca atare de situaia real i actual trit i care
interfer cmpul fenomenal, de a sesiza ceea ce este exterior eu-lui de ceea ce este n interiorul lui.
Fiind ansamblul vieii psihice la un moment dat ( Jaspers, 1933) analiza semiologic a contiinei
reprezint seciunea transversal prin existena unui subiect, aa cum personalitatea este seciunea
longitudinal (Ey, 1974). Jaspers (id.) susine c trebuie s ne reprezentm contiina ca scena pe care
fenomenele psihice particulare pleac i vin, mediul n care ele se mic(p.135) astfel c uneori
scena devine prea strmt (contiina se ngusteaz), mediul devine perturbat, contiina
tulburat(ibid.). n jurul nucleului contiinei se etaleaz ctre periferie un cmp de percepie din ce
n ce mai obscur( ibid., p.136).
Contiina a fost comentat din multiple perspective: psihologic (psihanalitic, cognitiv),
neurofiziologic, filozofic, moral. Din perspectiva utilitii operaionale n clinic, a definirii
diagnostice i a argumentrii, n cadrul expertizei psihiatrice medico legale, a alterrilor capacitii
psihice i de rspundere juridic, abordarea cea mai relevant este cea a psihopatologiei descriptive
jaspersiene.
Tulburrile de contiin pot fi descrise dup patru criterii (Jaspers, 1933), accesibile evalurii clinice:
a)- detaarea (ndeprtarea) de realitate prin creterea pragului senzorium - ului, ceea ce nseamn
hipoprosexie de fixare;
b) - amnezia / hipomnezia de fixare consecutive detarii;

53
c) - dezorientarea, secundar perturbrii ateniei, percepiei, memoriei imediate i medii;
d) - incoerena variabil a gndirii i aciunilor.
Este vorba de fapt de dereglarea variabil a funciilor cognitive, ntre profunzimea i amploarea
perturbrii uneia sau alteia existnd grade diferite de determinare, aceste patru coordonate fiind utile
pentru analiza strilor de tulburare a contiinei, din punctul de vedere al psihopatologiei descriptive
propuse de Jaspers..
Aa cum arat Ey (1974) claritatea contiinei poate fi apreciat n funcie de capacitatea subiectului
de a discrimina realitatea de propria sa subiectivitate. Astfel vom vorbi de srcia vs. bogia
coninutului contiinei sau de aglutinarea, neclaritatea vs. delimitarea, precizia fenomenelor de
contiin. Sintetiznd opiniile psihopatologilor germani (Jaspers, Jarrheis, Mayer-Gross) i francezi
(Regis, Guiraud), Ey vorbete de limitarea / ngustarea i polarizarea cmpului contiinei, fenomene
ntlnite n formele de perturbare a contiinei propuse de el, n acord cu clinicienii epocii (anii 50 60
ai sec. 20): starea crepuscular, respectiv starea delirant (delirium) i oneiroid.
Tulburrile contiinei pot fi predominant cantitative (alterarea strii de veghe, a substratului
neurofiziologic al ateniei, percepiei), predominant calitative (alterarea psihopatologic a cmpului
i a coninutului contiinei) i mixte (ngustarea cmpului contiinei se asociaz cu un
comportament automat, disociat de perturbarea contiinei, ca n automatismul ambulator nocturn).
Denumirea generic a tulburrilor de contiin, utilizat adeseori de ctre clinicieni, este
aceea de sindrom / stare confuzional () care se caracterizeaz, n general, prin: - dezorientare auto-
psihic (la propria persoan, pacientul nu-i mai cunoate date elementare personale, poate tri chiar
sentimentul nstrinrii de propria persoan, de propriile triri, ca n depersonalizare); - dezorientare
allo- psihic (ca n starea de derealizare, cnd pacientul percepe realitatea ca strin, ireal, ostil,
stare ntlnit n psihozele infecioase / toxice acute, epilepsie post-critic, schizofrenie, sau ca
dezorientarea n spaiu din demene, oligofrenii, delirium, episoadele oneiroide, obnubilare ); - vorbire
incoerent, invadat de cuvinte care evoc un onirism terifiant; - prezena uneia sau mai multor forme
de tulburare a contiinei, mixate sau succesive.
Tulburrile de contiin pot fi regsite n clinic izolate, ca n descrierile de mai jos, sau n
diferite combinaii. De aceea clinicianul vorbete de stare delirant confuziv, delir confuzo-
oniric, delir (alcoolic) acut (echivalent noiunii moderne de delirium), delirul oniric al
vrstnicului, acces oniric, confuzie stuporoas akinetic, episod confuzional , episod
confuziv, confuzie delirant.

1. Tulburrile predominant cantitative

Aceste tulburri se situeaz pe un continuum ale crui extremiti sunt starea de contiin clar
(contiina prezent, lucid, vigil, alert etc.) i absena contiinei (somnul profund, coma,
moartea clinic, moartea).
1.1. OBTUZIA este latena, diminuarea fluiditii i a gradului de alert a funciilor de cunoatere, ca
urmare a scderii acuitii percepiilor, cu superficializarea lor, tradus clinic prin rarefierea limbajului
i a asociaiilor de idei, dar printr-o atitudine de percepere critic a situaiei;
1.2. HEBETUDINEA / PERPLEXITATEA se exteriorizeaz printr-o stare de detaare perplex, chiar
indiferen fa de realitate, pe care subiectul nu pare s o mai perceap critic i fa de care ncepe s
fie dezorientat;
1.4. OBNUBILAREA face orientarea aproape absent, mai ales cea temporal, subiectul nu mai reine
evenimentele prezente, reacioneaz printr-o relativ participare i reactivare dup incitaii intense
pentru a reveni apoi la starea de ndeprtare de situaia prezent, rspunde vag, imprecis, cu fenomene
de perseverare;
1.5. STUPORUL semnific perturbarea profund a acuitii percepiilor, cu suspendarea activitii

54
motorii i areactivitate la stimuli verbali, tactili, chiar puternici, cu ruperea total de mediu. Apare n
condiiile unui substrat organic, care trebuie neaprat investigat, dar i reactiv, dup psiho traume
importante pentru subiect. i n aceste cazuri nu trebuie ignorat posibila existen a unui substrat
organic, necunoscut pn la apariia reaciei stuporoase.
1.7. COMA este stare de apsihism(Guiraud) cu pstrare funciilor vegetative.
n practica clinic operm doar cu cteva din aceste stadii, ultimele dou fiind ntlnite n serviciile de
reanimare i terapie intensiv.
2. Tulburrile predominent calitative.
Constau n perturbare contactului cu realitatea prin ngustarea cmpului contiinei i prin
invadarea ei cu neoformaii perceptiv - ideative ( halucinaii, idei delirante) care destructureaz
contiina i o polarizeaz ctre stri insolite, psihotice i stri afective dominate de tensiune anxioas.
Din punct de vedere al profunzimii destructurrii contiinei aceste tulburri sunt echivalente
psihozelor, n sens larg, ca tulburri care implic pierderea capacitii de testare a realitii i pierderea
complet a insight ului. Acest fapt este important n expertiza medico legal psihiatric, n care
aceti pacieni sunt considerai lipsii de discernmnt. DSM IV TR i tratatele moderne descriu
delirium - ul ca entitate clinic unic, ce acoper mulumitor din punct de vedere terapeutic i al
acurateei diagnostice, aceast zon a psihopatologiei clinice.
2.1. DELIRIUM ul este o stare confuzional acut i tranzitorie, care apare n delirium tremens, ca o
complicaie a sevrajului la dependenii de alcool, ca o complicaie n sevrajul la alte substane psiho
active, ca interferen acut la pacienii vrstnici, la pacienii serviciilor ATI, post operator, post
traumatisme cranio cerebrale, la pacienii cu febr mare, sau cu tulburri metabolice sistemice
(renale, hepatice, endocrine). Se caracterizeaz prin obnubilarea contiinei, cu diminuarea claritii
contiinei, a acuitii percepiei, cu dificultatea de a focaliza, susine, mobiliza atenia, cu dezorientare
consecutiv, hipomnezie de fixare, diminuarea fluenei verbale. La aceste simptome ale tulburrii
cantitative a contiinei, se pot aduga halucinaii auditive, vizuale, pareidolii intense, anxiogene, idei
delirante polimorfe, instabile, fragmentare care dezorienteaz bolnavul att prin afectarea acuitii
ateniei, ct i prin invadarea contiinei de ctre aceste neoformaii psihotice, care ocup primul plan al
tririlor sale subiective. Delirium ul este consecina unei tulburri organice, evideniate anamnestic i
paraclinic, este tranzitoriu (dureaz ore - zile), are evoluie fluctuant pe durata zilei i, pentru a fi
diagnosticat, nu trebuie s apar n contextul unei demene preexistente.
Tratatele clasice europene, reeditate pn la nceputul anilor 70 ai sec. 20, mai descriu i alte forme
clinice ale tuburrilor de contiin, care nu aduc ns un beneficiu operaional n clinic, atta timp ct
folosim conceptul de delirium. Menionm aici doar starea oneiroid, care se ntlnete rarissim astzi,
datorit eficienei i precocitii interveniilor terapeutice.
2.2. STAREA ONEIROID (din debutul oniric al schizofreniei) este o infiltrare a visului n gndirea
vigil(Michaux,1960), un amestec al reflectrii realitii cu triri ca de vis, limita dintre realitatea subiectiv i cea
exterioar, obiectiv, fiind estompat. Pacientul pare s asiste la desfurarea unor scene cu halucinaii vizuale complexe,
vii, fantastice, uneori chiar agreabile pe care le poate proiecta n exterior, ceea ce face ca orientarea s fie destul de bine
conservat, iar clinic, pacientul s par un spectator atras de ceea ce vede, dar nu total absent din ambian. Apare i n
stuporul catatonic (catatonia cu semne negative) sau agitaia catatonic ( catatonia cu semne pozitive). Aceast stare se
ntlnete astzi foarte rar n clinic, n special n serviciile de urgen sau ATI.
3. Tulburrile mixte
3.1. STAREA CREPUSCULAR este o tulburare mixt a contiinei pentru c, n plan clinic, se
manifest prin suspendarea / ntreruperea contiinei, cu diminuarea a senzorium - ului, pe fondul
creia se pot suprapune, surprinztor, comportamente automate, disociate de perturbarea / suspendarea
contiinei (ex. automatismul ambulator nocturn / somnambulismul, black out ul alcoolic, stri post
traumatice cranio cerebrale, n epilepsia temporal). Apare totdeauna pe un fond organic de
perturbare cerebral, cu debut i sfrit brusc, fiind urmat de amnezie lacunar, are o durat variabil
(minute - ore zile chiar sptmni, n rare cazuri), putnd interfera cu raptusuri emoional
impulsive nemotivate, n contextul unui comportament (aproape) adecvat (Lishman, 1997, Sims et all,

55
2000). nainte sau dup episod, precum i ntre episoade (atunci cnd, n foarte rare cazuri, sunt
recurente) contiina este normal sau poate fi perturbat cantitativ (obtuzie / obnubilare) sau calitativ
(ca n strile oneiroide, cu fragmente halucinatorii, fragmente de idei delirante).
3.2. TULBURAREA DISOCIATIV este o tulburarea similar tulburrii crespusculare, dar nu survine
n context organic, ci reactiv (v. cap. Tulburri conversive i disociative, p. .........). Ceea ce i este
caracteristic ine mai mult de fenomenalul clinic, dect de fenomenologie (despre care nu se pot face,
actualmente, dect speculaii teoretice, dominate de perspectiva psihodinamic). Este o tulburare
critic, delimitat n timp, cu debut i rezoluie brute, care asociaz suspendarea variabil a
percepiilor (n planul contiinei), cu pstrarea surprinztoare a unor acte i aciuni, uneori complexe,
cu caracter automat i grad mare de coordonare, n plan comportamental. Uneori aceste
comportamente poart amprenta surprinztoare a unei persoane cu totul diferite de cea pe care
anturajul o cunoate (ca n tulburarea disociativ de personalitate). Tulburarea are un posibil potenial
medico-legal, de comportamente aberante / hetero agresive, comise fr discernmnt, fapt care
trebuie susinut de analiza psihopatologic, dosarul faptei, examenele paraclinice (psihologice, ancheta
social, examenele imagistice etc.). Totdeauna episodul este urmat de amnezie lacunar, ca i n cazul
tulburrii crepusculare.

SEMNIFICAIA SEMIOLOGIC A PERSONALITII

Personalitatea este un ansamblu unitar non-repetitiv a nsuirilor psihologice caracteristice i
stabile care definesc un individ concret i modalitile sale de conduit (Roca,1972). Ea este
rezultatul unui proces genetic n cursul cruia, pe postamentul temperamentului (particularitile
nnscute de reactivitate neurofiziologic, dispoziie holotimic) se construiete caracterul (dobndit
prin educaie, nvare, nsuirea normelor i valorilor simbolice, adic ntr-un cuvnt- prin
socializare). Personalitatea este o organizare dinamic a sistemelor psihice i individuale care permit i
determin adaptarea individului la realitatea social n care triete (Allport), sau organizare unitar-
dinamic acelor mai reprezentative trsturi ale individului plenar dezvoltat i integrat ( Pamfil,
Ogodescu, 1976).
Personalitatea are importan att n evaluarea funcionrii premorbide a pacientului, ct i n
cea a strii prezente, avnd n vedere c aproximativ jumtate din pacienii cu o tulburare psihiatric
major au i o tulburare de dezvoltare a personalitii.
Personalitatea este definit de atitudinile, caracteristicile de comportament, capacitatea de a
menine / dezvolta relaii inter-personale i sociale n cursul existenei adulte a individului. Pentru a
defini mai clar personalitatea ne raportm la: - nivelul i calitatea funciilor cognitive (aptitudini,
pertinen intelectual, amploarea cunotinelor acumulate, abilitatea de a le valorifica); - tonusul,
coloratura afectiv (sentimente, pasiuni, capacitate empatic, stabilitate afectiv); - comportament n
raport cu ceilali (controlul impulsurilor, modul de a realiza noi relaii inter-personale, statutul marital
de cuplu etc.). Aflarea acestui gen de informaii se face prin interviul pacientului i a persoanelor
semnificative din anturajul lui, sau prin ancheta social care cuantific, pe ct posibil i obiectiveaz
traseul biografic al pacientului, cariera sa educaional, profesional etc. De altfel interviul psihiatric
urmrete culegerea de informaii care pot sugera uneori destul de bine tipul premorbid de
personalitate, existena unei tulburri premorbide de personalitate sau dezvoltarea ei dup instalarea
unei afeciuni psihiatrice organice majore. Interviul urmrete urmtoarele rubrici: nivelul de
pregtire, tipul de educaie, ruta profesional, marital, atitudinea fa de sine/ ceilali, apartenen i
standarde religioase, tipul de temperament i de rezonan afectiv, opiuni profesionale, rut
profesional, standarde morale, hobby, resurse de coping n faa stresului, conflicte cu legea,
capacitatea de nva din propria experien de via, mecanisme defensive.
Tulburrile de personalitate sunt tulburri de dezvoltare (se desfoar pe parcursul existenei
mature /adulte a individului) i tulburri tranzitorii (disociative). Primele constituie un capitol aparte de

56
patologie i va fi tratat ca atare. Tulburrile tranzitorii de personalitate sunt depersonalizarea i
derealizarea. Situate la limita cu tulburrile de contiin aceste tulburri sunt stri care apar ndeobte
asociate. Scurte episoade de depersonalizare apar probabil la 70% dintre adulii tineri, aa cum relev
un raport din 1987 al Asociaiei Americane de Psihiatrie. Depersonalizarea const n impresia
subiectiv de schimbare, redat de fiecare dat, de fiecare individ, n mod diferit. Subiecii descriu stri
ca de vis, sunt bradipsihici, detaai, indecii, triesc o stare ca de dedublare n care i contempl
propria existen. Se asociaz ameeli, hipoestezie sau anestezie senzorial, dispoziie depresiv, acuze
somatoforme, teama de a nu nnebuni, percepia subiectiv a distorsiunii curgerii timpului. Uneori se
asociaz triri de desomatizare, cnd trirea depersonalizant se deplaseaz n planul cenesteziei,
subiectul acuznd modificri ale unor segmente corporale, mai ales ale extremitii cefalice, figurii, dar
i a schemei corporale n ansmblu. Episodul se instaleaz destul de rapid, dar dispare treptat.
Depersonalizarea apare n afeciuni psihiatrice diverse (schizofrenie la debut, n strile prodromale sau
strile acute mai ales dac asociaz sindromul de automatism mintal Clerambault, tulburarea de panic,
tulburarea anxioas generalizat, fobii, tulburarea de stres post - traumatic, tulburri disociative,
depresie) sau n tulburri organice (epilepsia temporal, tumori cerebrale, migren, hipotiroidism,
encefalite, debutul bolii Alzheimer, hipoglicemie). Derealizarea nsoete depersonalizarea i const n
triri de inautenticitate ale percepiei ambianei, care pare c s-a schimbat, este perceput ca prin cea,
sau ca ceva cu totul strin, insolit.

****************** *** ****************

SINDROAME, STRI I PATTERN - uri PSIHOPATOLOGICE

Tradiia medicinei ne ndeamn s asociem simtomele n sindroame i pe acestea n boli.
Conform celor dou sisteme taxonomice actuale n psihiatrie nu vorbim de boli, ci de tulburri
psihiatrice; se nate ntrebarea atunci dac putem stabili sindroame, de vreme ce tulburrile par s fie
echivalentul bolilor din medicina somatic. DSM IV precizeaz: Conceptului de tulburare mintal,
ca multe alte concepte n medicin i tiin, i lipsete o definiie operaional consistent, care s
acopere toate situaiile. Toate comdiiile medicale sunt definite la nivele difererite de abstracie de ex.
patologie structural (ex. colita ulceroas), prezentare simptomatic (ex. migrena), deviere de la norma
fiziologic (ex. hipertensiunea) i etiologie (ex. pneumonia pneumococic). Tulburrile mintale au fost
deasemenea definite printr o varietate de concepte (ex. distres, discontrol, dezavantage, disabilitate,
inflexibilitate, iraionalitate, pattern sindromal, etiologie i deviere statistic). Fiecare este un indicator
util pentru o tulburare mintal, dar nici unul echivalent cu conceptul n sine i diferite situaii ateapt
diferite definiii (p. xxi). Tratele de psihiatrie menioneaz totui sindroame (sindromul catatonic sau
sindromul Cotard etc.), dar nu specific explicit sindroame definitorii pentru o tulburare sau alta,
vorbind totodat de nivele sau intensiti psihopatologice, iar jargonul psihiatric utilizat, nu tocmai
tiinific, dar cotidian, folosete formulri de tipul sindrom psihotic, sindrom obsesiv, sindrom
demenial n sensul n care trebuie s nelegem c vorbim despre un pacient care are o stare de acel
tip, centrat pe unul dou simptome ale psihozei / demenei etc. alturi de alte simptome. DSM III i
DSM IV utilizeaz totui o definiie a tulburrii mintale pentru c este la fel de util ca oricare
definiie ciponibil i ne ajut s ghidm deciziile privitoare la ce condiii de la grania dintre normal i
patologic ar trebui incluse n DSM IV (p. xxi). Autorii precizeaz mai departe: n DSM IV fiecare
dintre tulburrile mintale este conceptualizat ca un sindrom sau pattern psihologic sau
comportamental semnificativ care apare la un individ i este asociat cu o suferin prezent (de ex.
simptom dureros) sau disabilitate (de ex. diminuarea uneia / mai multor domenii de funcionare) sau cu

57
un risc semnificativ crescut de moarte, durere, dizabilitate sau o pierdere important a libertii.
(p.xxi).
Enumerm mai jos, din necesitatea respectrii unui model descriptiv medical, principalele sindroame /
stri care constituie nucleele psihopatologice ale unor categorii nosologice importante.
Sindroamele nevrotice sau anxioase au cel mai ridicat grad de nespecificitate, ntlnindu-se att n
nevroze (tulburarea anxioas generalizat, atacul de panic, neurastenia etc.), adic afeciunile care se
nsoesc de meninerea insigt ului, a capacitii de testare a realitii, a criticii i contiinei bolii, ct
si n tulburrile psihice pe fond organic, sau cele psihosomatice. Aceste sindroame sunt: sindromul
neurastenic (astenie, iritabilitate,cefalee, insomnii), sindromul obsesional, sindromul anxios, fobic.
Tulburrile de personalitate (psihopatiile, cum erau denumite n trecut) constau n dificulti de
adaptare inter - personal i socio-profesional, se regsesc n tabloul clinic al tulburrilor de
personalitate. Capacitatea de testare a realitii este conservat, ca i contiina incapacitii de
adaptare, dar nu i critica tulburrii. Avnd n vedere conglomeratul de simptome, comportamente
deviante n raport cu normele culturale, trsturi i tendine de personalitate (persistente i inflexibile),
particulariti de reacie la stres, care toate - au rsunet n subiectivitatea individului (diferit, mai
mult, sau mai puin de la o forma la alta de psihopatie) modelul medical al structurrii unui sindrom
(ca sum de simptome) nu se poate aplica i acestor tulburri. De altfel i statutul lor nosologic este
greu definibil (cu excepia TP borderline, antisociale, schizotipale), ele plasndu se ntre normalitatea
i anormalitatea psihic.
Sindroamele psihotice duc la pierderea contiinei i criticii bolii, a capacitii de testare a
realitii: sindromul paranoid (halucinaii, idei delirante) se ntlnete n schizofrenia paranoid, mania
psihotic, depresia melancoliform, unele tulburri pe fond organic, sindromul catatonic, sindromul
depresiv care asociaz dispoziia depresiv, inhibiia activitii, ncetinirea ideaiei(depresia major
recurent, depresiile organice senile, ASC, post-trumatisme cranio-cerebrale, boala Addison, Cushing,
intercritice epileptice), sindromul maniacal care asociaz euforia, tahipsihia, logoreea,
hiperactivitatea(episodul maniacal din tulburarea bipolar, PGP, tunori cerebrale, hipertiroidism),
sindromul paranoiac(idei delirante sistematizate cu tematici expansive, n absena halucinaiilor)
ntlnit n tulburarea delirant persistent.
Sindromul amnestic i demenial se ntlnesc n tulburrile organice deteriorative i, respectiv,
demeniale.
Sindroamele confuzionale sunt descrise n cadrul tulburrilor de contiin.

1. AGITAIA PSIHO-MOTORIE.
Este un conglomerat de comportamente dezordonate, zgomotoase, variabile ca intensitate n
cadrul aceluiai bolnav, ct i de la o afeciune psihic la alta. Se poate ntlni n toat patologia
psihiatric, dei se pot enumera anumite afeciuni pentru care agitaia psiho-motorie este o
eventualitate probabil, sau chiar sigur n cursul evoluiei i n raport cu (in)corectitudinea
tratamentului (episodul expansiv maniacal, schizofrenia, delirium tremens, unele demene).
Uor de recunoscut, nct descrierea simptomatologic pare aproape superflu, mai ales
pentru un practician preocupat s rezolve un caz clinic n mod eficient, agitaiei psiho-motorii i se pot
descrie anumite caractere clinice utile pentru a aprecia, la primul contact cu bolnavul, un coeficient de
intensitate util pentru aprecierea terapiei necesare i a rapiditii msurilor de (eventual) contenie i
referire a pacientului ctre camera de gard de psihiatrie cea mai apropiat, pentru aprofundarea
evalurii diagnostice i a conduitei terapeutice.
Caracteristicile clinice ale agitaiei motorii:
- hiperactivitate n toate sectoarele psihismului (motor, ideativ, verbal, afectiv);
Se caracterizeaz prin:

58
 vivacitate crescut
nerbdare
ton ridicat al vocii
locvacitate, logoree
surescitare ideativ
exacerbarea memoriei i a ideaiei
mobilitatea afectelor
micri, mimic, gesturi brute, necontrolate
intensitatea variabil, care poate atinge paroxisme coleroase, incoercibile, cu potenial hetero-/
auto-agresiv
polimorfismul simptomatologic face dificil, n majoritatea cazurilor, diagnosticul diferenial al
agitaiei psiho-motorii.
variabilitatea perturbrii contiinei, care poate fi clar n agitaia dintr-o psihopatie,
schizofrenie paranoid, manie, reacia acut de stres, sau dimpotriv- confuz , cu
dezorientare, halucinaii i iluzii patologice vizuale, alterri calitative de tip oneiroid n cazul
unei meningo-encefalite, deliriumului tremens sau alte cauze organice/ toxico-infecioase n
care se manifest sindromul psiho-organic acut.
Apare n:
intoxicaii cu monoxid de carbon, eter, beladon, droguri, medicamentoase (amfetamine,
antidepresive triciclice, hidrazid) sau n delirium tremens
infecii (onirismul din strile toxico infecioase, n encefalite, meningo-encefalite, abces
cerebral, tromboflebita sinusului cavernos)
oc chirurgical (prin reacie emoional sau organic nespecific, prin impregnarea etilic
brusc decompensat de sevraj)
epilepsie - prodromal sau postcritic ca izbucniri disforice declanate de incitaii
accesul maniacal
stri demeniale agitaie monoton, exacerbat vesperal, crize coleroase nemotivate, de
anulare i de panic
PGP
schizofrenie
deliruri cronice
Se poate ncepe, dup caz, cu diazepam 2 fiole i.m., repetate la nevoie la 2 ore, la care se
poate asocia clorpromazina (Plegomazin, Prozin) 2 - 3 fiole i.m. Un efect rapid de linitire l are
lorazepamul, benzodiazepin cu aciune rapid, 1 - 2 fiole (1 - 2 mg) i.m. sau p.o. (1-2 tb.de 1mg). n
general se prefer administrarea gradat a medicaiei, pentru c, de cele mai multe ori, necesitatea
interveniei terapeutice primeaz n faa stabilirii diagnosticului etiologic, ceea ce oblig medicul s
acioneze terapeutic n orb. n aceast situaie, ne putem atepta la rspunsuri mai mult sau mai puin
neateptate din partea unui bolnav relativ necunoscut din punct de vedere etiologic, n sensul n care
neurolepticele pot genera reacii neplcute la o agitaie psiho-organic (hipotensiunea fiind cel mai des
ntlnit) la doze la care un pacient maniacal sau schizofren abia dac reacioneaz. Cnd
simptomatologia este halucinator-delirant sau n strile confuzionale, haloperidolul n doze de 1 - 2
fiole i.m. este util, singur sau n combinaie cu celelalte medicaii tranchilizante enunate.

2. ATACUL DE PANIC.*
Este un episod neateptat, care apare brusc, de anxietate intens, acut i copleitoare, care se
nsoete de senzaia subiectiv de catastrof / moarte iminent, precum i de cel puin patru din
urmtoarele simptome:
palpitaii, bti puternice ale inimii, sau puls accelerat
transpiraii intense

59
 tremurturi / tremor generalizat
respiraie precipitat, cu senzaie de lips de aer sau de sufocare
disconfort / dureri n regiunea toracic
senzaia de a se nbui
senzaie de piele de gin (frisoane) / bufeuri
senzaia de amoreal sau nepturi n tot corpul
greuri / disconfort i greutate abdominal
senzaie de cap greu/ cap gol
teama de a nu-i pierde controlul / de a nnebuni
derealizare (perceperea ireal a ambianei) sau de depersonalizare (senzaia de auto-detaare
sau chiar de nstrinare de propria persoan)
teama de moarte iminent.
Durata atacului de panic este de obicei de 5 - 30 de minute, simptomele avnd un curs
progresiv ascendent la nceputul atacului, cu apogeul simptomatologiei dup primele 10 minute. Prin
definiie, atacul apare spontan, pe neateptate; totui la unii pacienii se pot identifica, dup mai multe
episoade, anumite situaii declanatoare, ceea ce crete anxietatea de ateptare a acestora, i probabil i
starea de anxietate critic din timpul episodului, ca atare. Aceste episoade pot aprea practic oricnd,
uneori chiar i n timpul somnului.
Atacul de panic repetitiv, pe durata unei luni, constituie tulburarea de panic, forma clinic a
tulburrilor anxioase, un atac izolat, care nu s-a mai repetat timp de cteva sptmni, nu se constituie
ca o entitate clinic, dar trebuie atent difereniat de manifestri critice, acute de anxietate care pot
aprea n contextul unor condiii somatice (v. tabelul 1).

TABEL 1. Cauze organice ale anxietii (dup Cummings, 1985, Sadock i Sadock, 2001).

Cauze sistemice - hipoxie

- boli cardio-vasculare
- insuficien respiratorie
- anemii
Boli endocrine - disfuncie tiroidian
- disfuncie suprarenal
- feocromocitom
- disfuncie hipofizar
- disfuncie paratiroidian
- discrinii virilizante la femei
Boli neurologice - migrene
- encefalite
- hemoragie subarahnoidian
- sindroame post-contuzionale
- scleroz multipl
- boala Wilson
- ateroscleroz cerebral
- insuficien circulatorie cerebral
- tumori cerebrale
- boala Huntington

60
 - sifilis cerebral
Boli inflamatorii - lupus eritematos
- artrita reumatoid
- poliarterita nodoas
- arterita temporal
Intoxicaii - mercur
- arsenic
- benzen
- fosfor
- bisulfura de carbon
- sulfonamide
- penicilina
- ageni vasopresori
- intoleran la aspirin
Diverse - deficiena de vitamina B12
- pelagra
- hipoglicemie
- metastaze
- sindrom premenstrual
- mononucleoza infecioas
- sindrom post-hepatitic
- uremie
- boli febrile i infecii cronice

3. DELIRIUM - ul (stare confuzional acut / stare confuzional de tip delirant / sindrom psiho-
organic acut / encefalopatie metabolic sau toxic). *
Constituie totdeauna o urgen medical, confuzia care mai persist, conform creia ar fi o
tulburare pur psihiatric, provenind probabil din faptul c unele cauze pot fi ntr-adevr de natur
psihiatric (delirium tremens, de exemplu), numai c instalarea acestei stri la un pacient cu alcoolism
sau cu o alt tulburare psihic, pe fond organic obiectivabil sau nu, semnaleaz totdeauna o suferin
acut i organic cerebral, chiar dac apare la un pacient considerat psihic. Aceasta confuzie, cnd nu
este voit, provine dintr-un clieu de gndire medical, care pune pe primul plan separarea medicinei
pe specialiti, ignornd unicitatea fiinei pe care medicul i medicina sunt chemai s o asiste ca atare,
adic din perspectiva psihic, dar i somatic. De altfel, 1 din 10 pn la 1 din 5 bolnavi internai n
spitalele generale fac un episod de delirium n decursul internrii (Shiloh i col., 2001).
Din punctul de vedere al semiologiei psihiatrice, acest sindrom se caracterizeaz prin: -
tulburarea de contiin (reducerea / dispariia capacitii de focalizare, fixare i mobilizare a ateniei);
- tulburri cognitive (atenie - orientare, memorie, raionament judecat - limbaj); -tulburri de
percepie (iluzii patologice, halucinaii vizuale, tactile); - tulburri de gndire (idei delirante
fragmentare); - tulburri de dispoziie; - tulburri psiho-motorii.
Diagnosticul diferenial este important pentru disocierea cauzei primare ntre cele dou
posibiliti majore: somatic vs. psihiatric. De obicei, psihiatrul este implicat i solicitat pentru
tulburarea de contiin, care ridic probleme de comunicare cu bolnavul, precum i datorit strii de
nelinite i agitaie. Diagnosticul diferenial presupune investigaie clinic i paraclinic
interdisciplinar.
Etiologie. Trebuie avute n vedere patru mari categorii de tulburri organice implicate n
etiologia deliriumului: cauze intracraniene, boli sistemice care afecteaz secundar creierul, cauze

61
toxice exogene i sindroame de sevraj la substane psiho-active complicate de apariia deliriumului.
Aproximativ 85 % din cazuri au cauze extracerebrale.
De asemenea, deliriumul poate fi indus i de utilizarea anumitor medicamente (tabelul 2).
TABEL 2. Medicamente care pot induce delirium

Antibiotice Antiinflamatoare Sedative-hipnotice Amfetamine

Acyclovir ACTH Barbiturice
Amphotericin Corticosteroizi Simpatomimetice
Rifampicin Ibuprofen Fenotiazine
Metronidazol
Antineoplazice Anticolinergice Antihistaminice Antiparkinsoniene
5-Flourouracil Atropina Chlorpheniramin Amantadina
Propilthiouracil Alcaloizi belladona Cimetidina Carbidopa
Benztropin Levodopa
Biperiden
Trihexyphenidil
Analgezice Antidepresive Opioide Anticonvulsivante
triciclice
Scopolamina Fenitoin
Acid valproic
Sevraj complicat la Beta-blocante Medicaie cardiaca Diverse
Alcool Lidocaina Aminofilina
Barbiturice Chinidina Disulfiram
Benzodiazepine Procainamida Litiu
Teofilina
Clonidina

Factorii de risc pentru apariia acestui sindrom sunt:- vrsta naintat (peste 65 de ani, limit
pe care o depesc aproximativ jumtate din pacienii spitalelor generale);- malnutriia (ntlnit la
alcoolicii cronici degradai social, aa-numiii homeless);- tulburri preexistente cerebrale (vasculare -
ateroscleroza cerebral, traumatisme etc.); - boli generale concomitente (infecioase, diabet,
hipertensiune arterial, neoplasme); - episoade anterioare de delirium.
Cauze:
Infecioase meningit, encefalit, sifilis etc.
Sevraj alcool, barbiturice, sedative-hipnotice
Metabolice insuficien hepatic / renal, acidoz, alcaloz, dezechilibru
hidro-electrolitic
Traumatisme stri postoperatorii, arsuri mari, atacuri CNS, tumori
cerebrale, abcese cerebrale, hidrocefalie cu presiune normal,
crize comiiale etc.

62
 Hipoxie intoxicaia cu CO, anemii severe, insuficien cardio-
respiratorie, hipotensiune arterial etc.
Deficit de vitamine Vit.B12, tiamina, niacina
Endocrinopatii hiper- / hipoadrenocorticism, hiper- / hipoglicemie.
Acccidente vasculare encefalopatie HTA, stare de oc, hemoragii masive
Substane toxice / droguri medicamente
Metale grele plumb, mercur, mangan

Diagnosticul diferenial
n elaborarea diagnosticului diferenial sunt foarte importante datele colaterale de la familie,
din oricare alte surse, inclusiv documente medicale anterioare, avnd n vedere c bolnavul nu
coopereaz i c starea sa necesit intervenia de urgen.
Investigaiile paraclinice strict necesare sunt: - hemoleucograma complet; - toate testele
biochimice uzuale (testele hepatice, tiroidiene; radiografia pulmonar; urocultura, testele toxicologice
n urin; CT cranian / RMN cranian; EEG; eventual puncia lombar dac sunt semne de iritaie
meningeal). Consulturile interdisciplinare pot conduce ctre alte direcii de investigare paraclinic.
Prognosticul
Este n general prost. Diferii autori estimeaz mortalitatea n primele 3 luni dup un episod
de delirium la 25 35 %, iar dup 1 an la 50 %.
Tratamentul
A. Primul obiectiv este tratarea cauzei primare atunci cnd aceasta este cunoscut, situaie
destul de rar avnd n vedere caracterul acut i debutul de obicei brusc, care nu permite desfurarea
ntregului algoritm de diagnostic diferenial naintea iniierii tratamentului de urgen.
B. Nursing - ul urmrete asigurarea unui cadru suportiv i protectiv unui bolnav cu posibile
tare somatice, care nu coopereaz (i scoate adesea liniile de perfuzie ceea ce necesit contenie
adecvat i supraveghere atent, aceasta nsemnnd un serviciu de terapie intensiv bine ncadrat cu
personal, ideal fiind ca unui astfel de bolnav s-i fie alocat un cadru mediu medical pentru asigurarea
nursingului). Msurile de nursing urmresc: - s asigure un mediu calm, linitit (pacientul nu trebuie
nici suprastimulat , nici substimulat), singur n camer; - pe durata nopii trebuie asigurat o lumin
slab, care s nu-l mpiedice s adoarm, dar s-l ajute s se orienteze, s perceap adecvat mediul n
care se afl; - s se reduc nivelul de dezorientare prin posibilitatea de a vedea un ceas, un calendar n
momentele de (parial) luciditate care interfer cu starea confuzional, chiar un televizor cu programe
corespunztoare, de a primi vizitatori; - informarea pacientului, atunci cnd este posibil, despre starea
sa i posibilitile terapeutice, asigurndu-l i securizndu-l astfel fa de efectul tulburrilor de
percepie i gndire, care sunt anxiogene; - familia pacientului trebuie informat despre starea
pacientului i posibilitile evolutive, pentru a reduce nivelul de anxietate provocat de bruscheea
apariiei i starea de agitaie a pacientului.
C. Medicaia urmrete n primul rnd reechilibrarea hidro-electrolitic i tratamentul bolii de
baz, atunci cnd este posibil.
Pentru strile de agitaie cu productivitate psihotic mare (iluzii, halucinaii, idei delirante)
este indicat haloperidolul (Haldol, Haloperidol, fiole de 5 mg)n doze de 5 - 20 mg i.m. repetabile la 2
ore n caz c pacientul nu s-a linitit, dar nu mai mult de 40 mg/zi. Haloperidolul este preferat pentru
incisivitatea lui antipsihotic, lipsa efectelor secundare pe sistemul cardio-vascular, ndeosebi lipsa
efectului secundar hipotensiv, precum i absenei efectelor notabile anticolinergice. Cnd starea

63
pacientului o permite, se poate administra i per os (tablete de 1 sau 5 mg sau picturi, dozajul fiind 10
pic.=1 mg). La pacienii n vrst, dozele bine tolerate sunt de 0,5 - 1 mg de 2 - 3 ori / zi.
Anxioliza este un obiectiv terapeutic important, realizabil cu benzodiazepine, care au
avantajul de a fi bine tolerate (inclusiv hepatic) i de a induce somnul i reduce agitaia psiho-motorie.
Pot fi utilizate lorazepamul i.m./per os, 1 - 2 mg odat , repetabil pn la linitire, clonazepamul 0,5 - 2
mg (Rivotril tb de 0,5 sau 2 mg), midazolamul (Dormicum tb de 7,5 mg sau fiole de 5 mg) 1 - 3 mg
repetabile de asemenea. Un ataractic util este hidroxizin 25 - 50 mg i.m. / p.o. repetabil la doua ore
pn la calmare. Aceste benzodiazepine au avantajul de a aciona rapid i de a evita fenomenul de
acumulare datorit timpului lor scurt de njumtire.
Pentru pacienii foarte agitai se poate administra midazolam (Dormicum) n perfuzie continua
n doza de 0,6-6 micrograme/kg/min.
ntruct dozele mari de benzodiazepine pot deprima centrii respiratori se prefer uneori
combinarea haloperidolului cu o benzodiazepin cu semi-via scurt dintre cele menionate deja. n
acest fel se moduleaz dozele de benzodiazepine n sensul diminurii lor n condiiile obinerii
efectului de calmare, dar i al evitrii efectului secundar de acoperire a diminurii strii psihotice pe
care dozele mari de benzodiazepine l pot induce prin scderea suplimentar a nivelului de luciditate a
contiinei. Acest efect secundar poate deveni periculos pentru c mascheaz remisiunea strii
confuzionale pentru care a fost iniiat tratamentul benzodiazepinic prin hipersedarea indus de
prelungirea inutil a tratamentului cu aceste preparate.
Un alt avantaj al combinrii haloperidolului cu benzodiazepinele este reducerea consecutiv i
a dozelor acestuia. Chiar i acest att de bine tolerat neuroleptic clasic poate asocia, n doze mari,
efectul secundar al tulburrilor de conducere prin prelungirea intervalului QTc. S-a citat, de asemenea,
la pacienii cu cardiomiopatie alcoolic sau cu un grad de dilatare ventricular preexistent de alte
cauze riscul apariiei aritmiilor cardiace cu torsada pilierilor i risc vital. Un alt risc ce poate aprea la
dozele mari de haloperidol administrat n scurt timp este distonia acut laringeal n care este necesar
administrarea rapid de benztropin mesylat (Cogentin) 1-2 mg i.v. Dac apare akatisia se vor reduce
dozele de haloperidol i se va administra o benzodiazepin (lorazepam 0,5-1 mg de 2-3 ori/zi sau chiar
diazepam 5-10 mg de 2-3 ori/zi) sau propranolol 10-20 mg de 2-3 ori/zi. La pacienii vrstnici care
necesit o administrare mai ndelungat a haloperidolului pot apare fenomene de parkinsonism
medicamentos al crui remediu ar fi administrarea de ageni anticolinergici (de tipul trihexiphenidilului
- Romparkin) care au ns marele dezavantaj de a adnci starea confuzional.
Dup cum se poate observa, o seam de medicamente cu potenial anticolinergic pot genera
sindromul de delirium: ageni cu aciune specific anticolinergic, neuroleptice clasice cu redus aciune
antipsihotic, antidepresive triciclice, digitala, digoxin, teofilina, warfarina, nifedipinul. n prezena
unui sindrom anticolinergic este util administrarea neostigminei (Miostin 15-30 mg/zi, i.m. sau p.o.)
un inhibitor al acetilcolinesterazei care poate reduce simptomele neplcute anticolinergice. Acestea
constituie de fapt expresia clinic a mecanismului principal i probabil al deliriumului, anume
scderea activitii colinergice intrasinaptice. Reamintim simptomele anticolinergice de tip muscarinic
care pot anuna instalarea sindromului anticolinergic: senzaia de gur uscat, vedere nceoat,
retenia urinar, constipaia, senzaia de buimceal. Physiostigmina n administrare i.v. a 2 mg poate
reduce aceast simptomatologie n circa 2 min. i poate fi repetat dup alte 20 min. Se poate
administra i.m. n aceeai doz, cu repetare dac este nevoie la fiecare 30 - 60 min.
4. SINDROMUL DEMENIAL
Sindromul demenial este un sindrom al deteriorrii cognitive organice i globale n cadrul
cruia sunt afectate toate funciile psihice de cunoatere: orientarea auto- i allo-psihic, atenia,
memoria de fixare i de evocare, nvarea, gndirea i inteligenta. n consecin, pacientul pierde
abilitile de rezolvare a problemelor curente ale vieii de zi cu zi, uit conveniile sociale cele mai
uzuale.

64
 Diagnosticul demenei se bazeaz n mare msur pe examinarea clinic a pacientului i pe
informaiile obinute de la familie, prieteni sau colegi. n general, modificri ale personalitii survenite
dup vrsta de 40 de ani trebuie s ridice problema debutului unui sindrom demenial.
Trsturi clinice
n stadiile iniiale pacientul acuz frecvent oboseal, dificulti n susinerea unor activiti
profesionale i eueaz deseori atunci cnd are n fa o sarcin ce implic o activitate intelectual mai
complex sau o activitate ce implic modificarea strategiilor curente de rezolvare a problemelor. Pe
msur ce sindromul demenial se accentueaz, aceast inabilitate se amplific pn cnd pacientul
ajunge s necesite supervizare permanent chiar i pentru cele mai banale sarcini ale vieii zilnice.
Funciile psihice elementare afectate major de demen sunt memoria, orientarea, limbajul,
personalitatea, percepia i gndirea.
Afectarea memoriei este tipic pentru sindromul demenial. Ea apare precoce (mai ales n
demenele de tip cortical, cum este boala Alzheimer) i se manifesta iniial pentru evenimentele
recente. Ulterior, odat cu progresia bolii, deteriorarea mnezica devine sever.
Orientarea este afectat mai ales n formele corticale de demen i se manifest n special
prin dezorientare de tip spaial.
Modificrile de limbaj includ att afazia (criteriu de diagnostic), ct i forme mai subtile, cum
ar fi limbajul circumstanial, stereotip, vag sau anomia.
Modificrile de personalitate sunt uneori primele simptome semnalate de familie. Acestea
se refera fie la accentuarea unor trsturi premorbide de personalitate fie la modificri n sensul
introversiei i apatiei. n formele de demena cu afectare predominant a lobilor temporali i frontali
aceste modificri de personalitate sunt foarte proeminente.
Afectarea percepiei este descris la 20- 30% din pacienii cu sindrom demenial i se
manifesta prin halucinaii auditive, olfactive sau vizuale. Modificrile perceptuale nsoesc frecvent
tulburrile de gndire de tipul delirurilor paranoide nesistematizate.
Este important de semnalat o caracteristica a modificrilor cognitive ce apar n demena:
pacienii prezint dificulti n formarea conceptelor, n distingerea similaritilor i diferenelor ntre
concepte i deseori ajung la ceea ce se numete reacie catastrofica. Aceasta apare n circumstane
stresante din punct de vedere cognitiv, pacienii fiind incapabili s rezolve probleme noi sau s
modifice strategiile stereotipe aplicate anterior pentru rezolvarea problemelor. Dac iniial pacienii pot
ncerca s compenseze deficitul prin schimbarea subiectului, ridiculizarea problemei sau prin alte
tactici de diversiune, persistenta situaiei duce la reacia catastrofic ce se manifest prin agitaie
motorie, anxietate, pierderea controlului impulsurilor.
O alt trstur important este sindromul apusului de soare (sundowner syndrome)
caracterizat prin somnolen, ataxie, stare confuzional simptome ce apar n cazurile n care stimulii
exteriori (de ex. lumina) diminueaz sau n cazurile n care pacienii primesc vesperal fie i doze
minime de sedative (de obicei benzodiazepine).
n afara sindromului demenial clasic trebuie menionat asocierea extrem de frecvent cu
simptomele depresive sau anxioase (40% - 50%).
Din punct de vedere neurologic afazia, apraxia i agnozia sunt incluse ca i criterii de
diagnostic pentru sindromul demenial. Alte simptome neurologice mai frecvente sunt crizele
convulsive (apar la aproximativ 10 20% din pacieni) , reflexele primitive (reflexul de grasping,
palmo-mentonier, reflexul de supt), crizele mioclonice. Pacienii cu demen vascular prezint o serie
suplimentar de simptome neurologice: cefalee, ameeli, semne neurologice de focar, dizartrie,
disfagie, pseudobulbarizare.
Diferenele ntre demenele subcorticale vs. corticale
Demene subcorticale

65
Localizate n principal n ganglionii bazali, talamus, trunchi cerebral.
Caracteristici clinice
- tulburri motorii (sunt specifice)
- tulburri cognitive i de insight (scderea capacitii de manipulare a informatiilor,a rezolvrii
problemelor i lurii deciziilor)
- tulburri de memorie (dificulti de utilizare,dei fixeaz, spre deosebire de Alzheimer (amnezie
de fixare)
Demene corticale
Caracteristici clinice
- tulburri de limbaj
- agnozie
- apraxie
- deficite vizuo-spaiale
- deficite de judecat, abstractizare, calcul aritmetic
- tulburri de memorie: fixare deficitar (nu ajuta manevrele de pentru c materialul nu a fost
fixat), amnezie retrograd.
- examen neurologic: fr tulburri motorii, de mers, reflexe, posturale.

5. SINDROMUL CATATONIC *
Sindromul catatonic const din comportamente motorii anormale i poate fi ntlnit n
schizofrenie, forma catatonic, dar i ntr-o mare varietate de tulburri organice, de unde rezult
importana diagnosticului diferenial.
Componentele simptomatice pot fi sistematizate n dou categorii: - simptome negative care
implic absena / reducerea activitii motorii; - simptome pozitive, care presupun, dimpotriv,
creterea excesiv i patologic a activitii motorii. Aceste simptome pot fi ntlnite separat sau
combinate, dar, n condiiile existenei medicaiei antipsihotice moderne i a accesului facil la serviciile
psihiatrice, acest sindrom se ntlnete arareori n toat completitudinea lui simptomatologic. Totui,
chiar i prezena unora dintre simptome pune problema diagnosticului pozitiv i diferenial.
Simptome pozitive: - posturi bizare ale unor segmente ale corpului, meninute pentru mult
vreme, orict de incomode ar fi (de ex. perna psihic); - catalepsia (lipsa rspunsului la stimuli, cu
ncetinirea micrilor pn la apariia posturilor bizare); - manierisme (tip particular de comportament
lipsit de scop i finalitate desfurat ntr-o manier neobinuit stilizat);- stereotipii (gesturi, micri
cuvinte repetitive, lipsite de scop); - excitaia motorie / agitaia catatonic este, de asemenea, steril,
fr scop i poate da natere unor izbucniri brute , neprevzute i irepresibile cu mare hetero-
agresivitate (raptusuri agresive), care survin uneori n plin stupor catatonic, ceea ce-l face cu att mai
surprinztoare; - sugestibilitatea manifestat prin automatisme motorii manifestate ca acte automate
executate la cererea celor din jur , indiferent de ct de ridicola este aceast solicitare; - triada ecopatic,
ce const n imitarea mecanic a gesturilor interlocutorului (ecopraxia), a cuvintelor acestuia (ecolalia),
a mimicii lui (ecomimia); - verbigeraia (vorbire incomprehensibil, rapid).
Simptome negative: - stuporul catatonic (absena oricrei sau aproape oricrei activiti
motorii, cu pstrarea claritii contiinei); - negativismul (rezistena la solicitarea de a executa anumite
comenzi , de a rspunde la ntrebri); - mutism (absena complet a oricrei emisiuni verbale); -
ambitendina (tendine contrare care par s intre n conflict, de exemplu pacientul ntinde mna, pentru
a-i fi strnsa, pentru ca apoi s i-o retrag imediat).

66
 Etiologie. Factorii etiologici ai sindromului catatonic sunt prezentai n tabelul 3.
TABEL 3. Etiologia sindromului catatonic
Alcoolism - intoxicaie acut cu alcoolemie mare,
- impregnare cronic
Alte substane toxice - fluoruri organice,
- gaze volatile
Boli cerebrovasculare - anevrism al cerebralei anterioare sau ale vaselor polului posterior,
- tromboze,
- hemoragii
Boli degenerative - Parkinson,
- Boala Huntington, Boala Wilson,
- atrofii cerebrale,
- encefalomalacia focal temporal,
- degenerare cerebromacular
Droguri - halucinogene,
- alcaloizi de belladona,
- amfetamine,
- sevraj barbituric,
- cocain,
- phenciclidina PCP,
- morfin,
- aspirin (doze mari)
Boli endocrino- - encefalopatia Wernicke
metabolice - cetoacidoza diabetic
- porfiria acut intermitent
- hipercalcemia
- homocystinuria
- coma hepatic
- Epilepsia temporal
- Neoplasme
- Traumatisme frontale / limbice
Alte condiii medicale - SIDA
- deficiena vit.B12
- intoxicaie cu CO
- lipoidoza cerebral
- boala Creutzfeld-Jacob
- boala Fabry
- boala Fahr
- intoxicaie cu metale grele
- encefalita herpetic
- neurosifilis
- hidrocefalie cu presiune normal
- lupus eritematos sistemic
Boli psihiatrice - schizofrenia
- tulburarea schizoafectiv
- tulburarea schizofreniform
- psihoza atipic
- tulburarea psihotic scurt
- tulburarea delirant

67
 - tulburarea fals cu semne i simptome predominant psihologice
- simularea
- tulburarea de dispoziie (depresia major)
- tulburarea de personalitate schizotipal, schizoid, borderline,
paranoid.
- tulburarea obsesivo compulsiv sever
- psihoza puerperal
- administrarea de neuroleptice clasice cu sindrom neuroleptic
malign secundar.

Odat identificat, sindromul catatonic trebuie investigat ntr-un serviciu de

specialitate, dar dup un algoritm interdisciplinar, n care investigaiile paraclinice
joac un rol hotrtor.
* Paragrafe redactate in colab. cu dr. V. Marinescu

6. SINDROMUL KORSAKOV

Sindromul Korsakoff este o tulburare cronic insidios instalat, cu doar 20 % anse de

remisiune. Datorat tot deficienei de tiamin de care sufer marii alcoolici, deficienei nutriionale prin
obiceiuri alimentare defectuoase sau unui sindrom de malabsorbie, acest sindrom const n amnezie
de fixare (anterograd), false recunoateri, dezorientare temporo-spaial, confabulaii mnestice.
Substratul lezional este simetric, paraventricular, implicnd corpii mamilari, talamusul, hipotalamusul,
puntea, fornixul, cerebelul, trunchiul i mduva. Uneori se asociaz i semne de polinevrit carenial a
membrelor inferioare. Se poate complica cu encefalopatia Wernicke.
Encefalopatia Wernicke (encefalopatia alcoolic) este o tulburare neurologic acut datorat
deficienei de tiamin, care apare la alcoolicii cronici sau la pacienii cu sindrom cronic de malnutriie,
cu tulburri de tranzit, anorexie, vome caracterizat prin ataxie (care afecteaz n primul rnd mersul),
tulburri vestibulare, stare confuziv, tulburri de motilitate ocular (nistagmus orizontal, cel mai
frecvent paralizia unilateral / bilateral a perechii a asea de nervi cranieni) care apar n diferite
combinaii. Se asociaz somnolen, stupor sau com, o hipertonie generalizat paroxistic, mai ales la
membrele superioare. Debutul afeciunii este brusc i remisiunea e posibil doar dac se administreaz
imediat doze mari de tiamin.

7. STAREA DISOCIATIV
Starea disociativ este consecina clinic a mecanismului psihologic al disociaiei, mecanism
defensiv incontient declanat ntr-o mprejurare reactiv, de confruntare a individului cu un eveniment
de via cu mare semnificaie afectiv, prin intermediul cruia subiectul oculteaz traumatismul afectiv
respectiv pentru c nu este pregtit s-i fac fa. n felul acesta subiectul fuge de aceast confruntare
sau o amn, amnnd i metabolizarea ei, pn la urm inevitabil i necesar pentru echilibrul su
psihologic. Manifestarea clinic a acestui fenomen este clivajul unor procese psihice i
comportamentale de restul psihismului, astfel c se realizeaz dou sau chiar mai multe nivele separate
de funcionare paralele sau consecutive la acelai individ. Spre exemplu, se poate separa coninutul
unei idei de corolarul ei afectiv, un coninut inconvenabil de memorie de restul amintirilor, pn la
separarea identitii n dou sau mai multe identiti ale aceleai persoane, funcionnd consecutiv i
autonom (tulburarea de personalitate multipl, sau tulburarea disociativ de identitate, cum este

68
denumit n D.S.M. - IV). Disocierea poate aprea i n condiii normale de sugestibilitate crescut la
subiecii hipnotizai (cnd apare ca o consecin a induciei hipnotice).

8. SINDROMUL CONVERSIV
Sindromul conversiv (starea de conversie) este consecina reprimrii unor nevoi afective,
urmat de dezvoltarea unor simptome somatice sau de distorsiuni n funcionarea unor grupe de
muchi aflate sub control voluntar, care mimeaz de obicei afeciuni neurologice, dar care nu pot fi
explicate prin nici o tulburare organic.
Exemple: - anestezia isteric este o pierdere a diferitelor modaliti senzoriale, ca urmare a
unor conflicte emoionale reprimate, neexprimate; - alte alterri / perturbri senzoriale (cecitate,
anosmie, cofoz, anestezii / analgezii segmentare segmentare, diplopie, anestezii n mnu / ciorap,
fr corespondent metameric; - perturbri motorii (pareze, paralizii, vrsturi, afonie isterice); -
macropsii / micropsii ale unor obiecte, percepute cu dimensiuni mrite, respectiv micorate, simptome
care pot ns s apar ca atare i n afeciuni organice, ca de exemplu epilepsia cu crize pariale
complexe.
Diagnosticul de conversie prin excluderea posibilelor condiii somatice, ceea ce presupune un
examen neurologic amnunit i investigaiile paraclinice care se impun. Caracteristica principal a
acestor simptome de conversie este relaia temporal dintre momentul apariiei simptomului (dar i
particularitile sale clinice) i o psiho-traum sau emoie intens. De asemenea, simptomele care
afecteaz hemicorpul stng sunt mai frecvente dect cele care afecteaz hemicorpul drept datorit, mai
puin investit prin mecanismele gndirii magice cu vitalitate dect hemicorpul stng, sediu al inimii,
simbolic acceptat ca locus vital princeps.
Simptomele conversive nu sunt sub control voluntar, ceea ce le deosebete de simulaie, nu
constituie un tip de rspuns sancionat cultural (inacceptabil, ruinos, nedemn).

9. SINDROMUL HIPOCONDRIAC
Hipocondria este preocuparea excesiv i nemotivat obiectiv (de cele mai multe ori de
intensitate obsesiv, mai rar prevalent sau chiar delirant) pentru sntatea proprie.
Hipocondria poate constitui un sindrom nevrotic, perceput critic i contient de individ, dar se
poate dezvolta i ca delir de tip hipocondriac (denumit n manualele actuale de taxonomie psihiatric
tulburare delirant de tip somatic), situaie n care pacientul este convins, la modul delirant, c
sufer de afeciuni grave (neoplasme, SIDA etc.). Se nsoete de simptome depresive i anxioase.
Ideea obsedant sau prevalent se pot centra asupra strii funcionale a organismului, considerat afectat
de diverse boli ca n sindromul hipocondric.Dei, prin definiie de natur ideatorie, clinic se manifest
i prin elemente afectivo-voliionale i perceptive (cenestopatii, percepia unor tulburri organice, chiar
cu o oarecare contiin a nerealitii lor). n funcie de amplitudine, ideea hipocondriac apare, clinic,
ca o simpl preocupare asupra strii de funcionare a organismului, apoi ca o obsesie (preocuparea e
acompaniat de team, dominnd psihismul bolnavului) i uneori ca ideea prevalent (subordonat
celelalte idei i activitile insului) i chiar idee delirant (interpretarea i prelucrarea delirant
antreneaz treptat fractura de realitate n deliruri hipocondriace, lipsite nsa de caracterul bizar al
delirului schizofren).
Durata poate fi mai mult sau mai puin tranzitorie n anumite stri de dup stresuri majore, de obicei
moartea cauzat de o boal sever a unei persoane semnificative persoanei n cauz sau suferinei reale
datorat unei afeciuni redutabile, dar care s-a vindecat i pe care persoana n cauza continu s o
perceap ca o ameninare epifenomenal. Aceste stri dureaz sub 6 luni i manualele moderne de
taxonomia bolilor psihice le includ n cadrul tulburrilor somatoforme. Criteriul temporal de diagnostic
al hipocondriei ca afeciune autonom cere ca durata simptomelor hipocondriace s depeasc 6 luni.

69
10. SINDROMUL DE AUTOMATISM MINTAL (sindromul xenopatic).
Ansamblu de fenomene, descrise iniial de Clerambault, relatate de pacient ca pierdere a
controlului asupra vieii sale psihice i a limitelor propriei sale persoane: pacientul are sentimentul c
este supus unei / unor fore / influene exterioare (sindrom de influen exterioar, sindrom xenopatic),
i se impun cuvinte, sentimente, aciuni acte violente, ticuri, impulsuri absurde, are impresia c i se
ghicesc sau i se fur gndurile (furtul gndirii), actele sale sunt enunate, comentate, criticate
(halucinaii / pseudohalucinaii comentative la pers. II / III); pacientul i audegndirea (sonorizarea
/ ecoul gndirii / ecoul lecturii) pe care o percepe ca fiindu i strin, impus ca o realitate exterioar.
S a descris triplul automatism ideo - verbal, senzitiv, ideo motor, denumit i delir de control (de
influen exterioar, de pasivitate) Este caracteristic schizofreniei, n episod acut delirant, dar apare,
mai puin exprimat, i n halucinoza alcoolic, psihoze paranoide ale vrstei a III a, alte stri
psihotice acute.

70