Manual de chirurgie pentru studeni -

277
Glanda mamar
Se dezvolt embriologic din creasta mamar (ncepnd cu axil i terminnd cu regiunea
inghinal), amnunt important pentru existena mamelelor supranumerare.
Delimitarea regiunii mamare (inserie) :
medial: sternul
lateral: linia axilar anterioar
superior: coast III
inferior: coast VII
Rol: la brbat: structur rudimentar; la femeie: secreia lactat, rol secundar sexual.
Structur: acini glandulari formnd 15-20 lobuli ce conduc prin canale spre mamelon. Aceast
structur e nconjurat de esut gras (mai mult pre i retromamar) i are prelungiri (mai
importante
cele orientate axilar, cranial i sternal).
La exterior, relieful prezint areola mamar i mamelonul.
Irigaia:
artere mamare extern (din axilar) i intern (toracic intern),
ramuri ale arterelor intercostale III-VII, toraco-acromial, toracic suprem.
limfaticele: foarte importante n patogenia cancerului, alctuiesc 2 reele, superficial
i profund perimamelonar, care sunt interconectate i formeaz:
un curent limfatic principal, spre axila de aceeai parte, cu sau fr staie intermediar (ggl. la
marginea marelui pectoral: Sorgius, i ntre pectorali: Rotter)
n axil exist 6 grupe ggl. care sunt structurate n 3 staii (Berg) :
1. lateral de micul pectoral exist 4 staii dintre care 3 dreneaz limfa de la sn
2. retropectoral : grupul axilar intermediar
3. medial de micul pectoral: grupul apical
un curent limfatic secundar :::
spre grupul mamar intern (intratoracic)
spre axila de partea opus (limfatice presternale)
inferior, n ggl. epifrenici
Fiziologie:
Exist perioade evolutive i involutive, n trepte :
postnatal - dezvoltare sub influena hormonilor materni (mamela secret lapte de
vrjitoare)
stagnare prepubertar
evoluie pubertar
stagnare
evolutie n gestaie i pregtire pentru secreie
lactaie
prima involuie mamar
stagnare ntre sarcini
involuie senescent.
Toate acestea se petrec sub actiunea a 3 hormoni: estrogeni, progesteron i prolactin. Tiroida,
suprarenalele, epifiza, placenta influeneaz i ele glanda mamar.
Explorarea clinic :
anamneza furnizeaz date familiale (afeciuni mamare, tiroidiene, ovariene),
fiziologice (menarha, nr. de sarcini, lactaie, durat i calitatea afeciunii, menopauza),
patologice (afeciuni mamare, tiroidiene, anexiale...) i terapeutice (contraceptive, tratamentele
afeciunilor amintite)
inspecia precizeaz poziia glandei, simetria, mobilitatea n cursul micrii braelor,
deformri permanente sau induse, coloraia tegumentelor, vascularizaia, toate raportate la
cadrane.
- sub redacia Eugen Brtucu -
278
mparirea pe cadrane a snului :::
1. cadranul superointern - SI
2. cadranul inferointern - II
3. cadranul superoextern - SE
4. cadranul inferoextern - IE
5. cadranul central - CC
6. prelungirea axilar - PA
palparea d date despre supleea pielii, aspectul pliului cutanat, prezena formaiunilor
tumorale sau a placardelor, a ganglionilor axilari.
Explorarea imagistic :
Imagistica mamar tinde s standardizeze rezultatele conform scorului BIRADS formulat de
Asociaia
American a Radiologilor, potrivit cruia:
0. explorarea nu poate fi interpretattrebuie repetat n condiii optime sau
fcute alte explorri imagistice
1. aspectul este normalcontroale periodice normale
2. leziunile sunt sigur benignetratament specific, monitorizare normal
3. leziunile sunt foarte probabil benigne (sub 2% pot fi maligne) alte probe
imagistice sau urmrire la intervale scurte (1-3 luni)
4. leziunile sunt suspecte (riscul de a fi maligne este ntre 2 i 98%)impune
citologie sau biopsie i urmrire la intervale scurte
5. leziunea este aproape sigur malign (peste 98%)biopsie sau excizie i
tratament adjuvant
n msura posibilului topografia mamar va fi raportat orar/cartezian (dup axe orare 1-12,
menionnd distana fa de axul mamelonar i profunzimea, iar raportrile se vor face n sistem
metric.
Explorrile posibil de aplicat snului sunt:
transiluminarea mamar (diafanoscopie)
termometria cutanat (iniial cu termocupluri, actualmente cu videocamere n
infrarou) realiznd o hart policrom a temperaturii snului.
Rx : - mamografia ce etaleaz snul sub 3-5 KgF (dureroas!) i utilizeaz 2-
3 expuneri pentu fiecare sn, cel mai frecvent folosit mijloc de screening
- mamografia digital cu explorare matricial cu evaluare prin analiza
fractalilor (vede spiculi i microcalcificri, markeri pentru tumorile maligne)
- mamografia 3D digital (full field digital tomosynthesis) reconstruiete 3D
multiple proiecii simultane ale snului sub diferite unghiuri, ceea ce elimin
suprapunerile generatoare de rezultate mamografice false; comprim o singur dat
snul, nu de 2-3 ori ca mamografia standard
- galactografia: opacifierea cu substane de contrast (lipiodol, omnipaque)
administrate prin cateterizarea canalelor galactofore
- pneumomamografia cu CO2
- arteriografia selectiv a art. toracice int. i ext
.
Fig. 1 Galactografie (ectazii ductale)
- Manual de chirurgie pentru studeni -
279
ecografia mamar evideniaz formaiunile lichide, solide, difereniaz chistele i
ectaziile ductale, relev sensibilitatea i compresibilitatea sub transductor, vizualizeaz
vascularizaia (Doppler), exploreaz compresibilitatea structurilor lezionale (elastografie);
poate ghida n timp real puncia citologic. Varianta 3D a ecografiei este n curs de evaluare
diagnostic. Ecografia armonic cu transductor panoramic, camer de imersie, Doppler tisular
i elastografie, ofer n orientarea ductal date anatomice comparabile cu RMN. Are o
contribuie major n diagnostic i este folosit n screeningul pacientelor ce refuz
mamografia sau cu:
- inflamaii mamare dureroase
- mastoz fibrochistic
- sni deni mamografic
- vrst sub 35 ani
- sarcin n evoluie
- implante siliconice
Fig.2 Eco-elastografie (microcancer de 4mm)
RMN evideniaz n contrast cu gadolinium angiogeneza tumoral la aproape 98% din
cancerele invazive i 50% din cancerele n situ (!!!), precizeaz mult mai bine extensia local,
discrimineaz leziunile de modificrile postterapeutice, evideniaz multicentricitatea
lezional; dei este foarte scump, americanii o preconizeaz ca screening al persoanelor la
mare risc (posesoare de gene BRCA 1 i 2); este relativ nesigur ns n precizarea patologiei
benigne, caz n care se recurge la ecografie sau biopsie.
Fig. 3 RMN mamar (displazie)
tomodensitometria (costisitoare) ofer date cu valoare similar echografiei 2D cu
costuri mai mari i iradiere semnificativ (nu este recomandat)
xerografia: peste placa de seleniu impresionat Rx, se supraadaug perle de polistiren,
obinndu-se o imagine n relief sugestiv, dar incomod de stocat
scintigrafia mamar cu izotop P32, relevnd modificri n metabolismul acizilor
nucleici, cu preul unei iradieri persistente.
- sub redacia Eugen Brtucu -
280
imagerie optic dinamic a snului (DOBI) ce utilizeaz diode LED care furnizeaz
lumin intens la limita infraroului ce transilumineaz snul i este recepionat de o camer
performant. Este sesizat angiogeneza tumoral a crei concentraie crescut de hemoglobin
absoarbe mai mult lumin roie. Sunt analizate multiple imagini la grade de compresiune a
snilor diferite.
PET-scan utilizeaz glucoza marcat cu pozitroni pentru a evidenia alterri
metabolice de tip tumoral. Este extrem de costisitoare i greu disponibil, dar poate fi prima
care s depisteze recidive sau metastaze milimetrice.
Anatomia patologic :
citologie direct (din secreia mamelonar sau amprentare), i indirect (puncionarea
tumorii cu ac fin)
biopsia (cea mai important)
Fig. 4 Trusa de biopsie instrumentala
Poate beneficia de ghidajul imagistic (stereotaxie mamografic sau RMN sau ghidare real-time
ecografic) pentru direcionarea punciei i precizarea locului prelevrii. Aceleai oportuniti
pot servi
marcrii leziunii prin plasarea unor jaloane (fir-ghid sau harpon, suspensie de carbon, clipuri
metalice,
pelete) pentru a servi urmririi localizrii sau a ndruma rezecia.
puncia aspirativ cu ac fin (concludent n 90% cazuri)
puncia cu ace speciale i dispozitive bioptice
puncia vacuum-asistat
puncia prin foraj (contraindicat n cazul tumorilor suspectate de malignitate)
biopsia excizional (sectorectomia cu examen extemporaneu), oferind diagnosticul de
certitudine
Anomaliile mamare
numerice (amastie uni/bilateral = lipsa mamelei/lor, polimastie = mamele
supranumerare)
de talie (micro/macromastie = sni exagerat de mici/mari
ale plcii areolo-mamelonare (atelie uni/bilateral = lipsa mamelonului/oanelor,
politelie = mameloane supranumerare, mamelon ombilicat)
Traumatismele snului
Traumatismele (contuzii sau plgi) pot determina echimoze, hematoame sau infecii mamare,
riscul
crescnd dac snul prezint deja o alt afeciune.
Citosteatonecroza mamar
* Cauze: traumatisme, hematom intramamar, leziuni vasculare directe cu necroz ulterioar,
chirurgia
de micorare a snului (mamoplastie reducional).
- Manual de chirurgie pentru studeni -
281
* Clinic: tumefacie nodular prost delimitat, dur, dureroas, aderent la piele i la straturile
profunde, retract mamelonul. Ganglionii axilari pot fi mrii, sensibili, cu consisten elastic.
* Diagnosticul e stabilit prin: sonoelastografie, biopsia excizional i examenul extemporaneu.
* Tratament: sectorectomie.
Inflamaiile acute ale snului
Afecteaz esutul glandular (mastite) sau esutul perimamar (paramastite::: supra / infra-mastite)
Etiopatogenie: Frecvente n perioadele de alptare. Dac se desfaoar n afara lactaiei, sunt
datorate
unei alte afeciuni mamare (tumor, chist, displazie).
Cauze determinante: germeni patogeni (stafilococ, rar streptococ), fungi (candida)
Cauze favorizante: igiena precar, traumatisme, lactaie, tulburri endocrine (la nou-nascui,
pubertate, menopauz), diabet, imunodepresie.
Ci de propagare:
directe: traumatisme ce determin fisuri, mici eroziuni (ragade). Propagarea
canalicular se face la gland, cea limfatic la grsime.
indirecte: cale hematogen (septicopioemii).
Anatomie patologic:
Localizare uni sau bilateral. Asemnator cu galactoforita (lapte cu puroi). Sindrom inflamator cu
extindere rapid n tot snul, nsoit de adenit axilar.
Examen clinic:
inspecie: marirea de volum a unui sector sau a ntregului sn, congestie, tegumente
pstoase, edem (las godeu). exist circulaie colateral venoas (Haller), microleziuni
(ragade) sau alte leziuni, pot exista focare la distan (stomatologice, sinusale, anexiale)
palpare: durere, hipertermie local, cu sau fr fluctuen, la compresie digital se
exprim lapte i puroi (trimis la LAB), adenopatie satelit.
semne generale: febr, frison, alterarea strii generale.
Paraclinic: leucocitoz cu neutrofilie i deviere la stnga a formulei leucocitare, din secreii se
face
examen bacteriologic (frotiu colorat Gram, cultur cu antibiograma). Ecografic se constat o
colecie
hipoecogen fr semnal Doppler, compresibil, cu contur neregulat i perei groi cu
congestie
perilezional, patologia mamar asociat.
Diagnosticul se stabilete pe baza simptomatologiei i elementelor obiective. Evidenierea
puroiului n
lapte se face cu ajutorul unei comprese (laptele e absorbit, puroiul nu). Argumentarea sa este
paraclinic (ecografic i bacteriologic).
Diagnosticul diferenial se face cu:
aaannngggooorrrjjjaaarrreeeaaa sssnnnuuullluuuiii (congestie mamar), se produce
fiziologic dac glanda nu e
complet golit de lapte. Apare o tumefacie uniform, fr inflamaie. Dispare dup mulgere.
maaassstttiiittt aaacccuuuttt cccaaarrrccciiinnnooomaaatttoooaaasss apare la tinere
n timpul gestaiei sau lactaiei. Este o
inflamaie evident, cu febr i adenopaii frecvente. Cultura din secreie e negativ, iar la
puncia aspirativ se observ celule neoplazice.
Forme clinice topografice:
mastita acut (descris mai sus)
abcesul premamar (supramastita), afecteaz esutul adipos superficial. Este o
inflamaie acut, care evolueaz spre profunzime, spre axil, sau fistulizeaz, evacund puroi.
Se nsoete de adenit.
abcesul retromamar (inframastita): inflamaia esutului grsos retromamar, evoluat de
la o mastit ce realizeaz un abces n buton de cma. Fluctuen n anul submamar, cu
semne inflamatorii mai nete. Micarea snului e nsoit de durere.
abcesul tuberos este o inflamaie acut a glandelor sudoripare areolare, se aseamn
cu hidrosadenita. Durerea e mai putin intens. E o tumor cu localizare perimamar, de
culoare roie-albstruie, dureroas, de dimensiuni variabile (1mm 2cm). Fistulizeaz
spontan.
- sub redacia Eugen Brtucu -
282
Forme clinice evolutive:
mastita (forma descris)
flegmonul difuz al snului apare n condiii de imunitate scazut, cuprinde toate
esuturile, difuzeaz producnd necroz.
flegmonul lignos (lemnos) e o inflamaie subacut, cu cretere n volum, nsoit de
durere i evolutie spre fibroz supurativ.
Forme clinice clasificate dup vrst:
* n afara lactaiei :
mastit la nou-nascut: snii cresc, seamn cu sticla de ceas, duri, dureroi, grefarea
infeciei evolund spre supuraie.
mastit pubertar la baieti: se vindec spontan sau evolueaz spre supuraie.
mastit n premenopauza: tumefactie ferma, aderent la piele, nsoit de adenit,
poate preceda apariia cancerului.
* Diagnosticul se pune pe biopsie.
Tratamentul e cel al mastitei : Profilactic: igiena local nainte i dup alptare, golirea de lapte a
snului. Curativ: medicamentos (n faz de galactoforit), ntreruperea alptrii cu golirea
snului,
antibiotice, antiinflamatoare; local: pansamente alcoolizate, antiseptice. Chirurgical (n abcesele
constituite): sub anestezie general se fac incizii n zone de max. fluctuen, radiar la sn sau n
anul
submamar. Drenajul e obligatoriu. Se administreaz antibiotice, antiinflamatoare, bromocriptin
=
antiprolactinic (pentru scderea secreiei lactate)
Inflamatiile cronice ale snului
1) Forme nespecifice :
abcesul cronic rezult ca urmare a unei mastite acute netratate sau inadecvat tratate. E
o tumor nodular, mobil, dureroas, nsoit de edem, adenit, din care puncia extrage
puroi. Opacitate neregulat mamografic, cu structur mixt neomogen ecografic. Tratament:
incizie/extirpare, drenaj, antibioterapie.
galactocelul e o tumor lichidian inflamatorie, coninnd lapte alterat. Evolueaz
dintr-un abces cronic deschis ntr-un canal galactofor pe care-l obstrueaz, determinnd
retenia. Local se observ central o cavitate cu perei fibroi i coninut cremos-cazeos sau
lactescent. E bine delimitat, ferm sau pastoas, cu edem perilezional (godeu), de obicei nu e
nsoit de adenopatie. Este mamografic opac, hipoecogenic. Tratamentul e chirurgical
(extirpare).
2) Forme specifice :
tuberculoza snului: n perioada de activitate genital a femeii, se propag pe cale
hematogen sau limfatic, determinnd forme locale (abces rece intraglandular), diseminate
(noduli multipli), forme pseudoneoplazice. La incizie/puncie se evacueaz cazeumul.
Microscopic se evideniaz foliculii Kster. Evolueaz cu adenit. Tratament :
tuberculostatice, sectorectomie.
sifilisul doicilor (foarte rar). Sunt ntlnite urmatoarele forme ale sifilisului: ancrul
mamar (leziune/fisur, determin distrucia mamelonului, fr durere, cu microadenopatii
axilare); sifilidele (pe tegument, areol, mamelon, mici infiltraii rozate); gome mamare (sifilis
teriar, evoluie nodular, apoi ramolisment, apoi ulcerare. Nodulii sunt duri, mobili, fr
adenopatie, tind s se aglomereze, evolueaz cu fluctuen, ulceraii cu margini ascuite i
crater cu aspect murdar). Tratamentul: antibiotic i chirurgical (extirparea gomelor).
candidoza mamar: dureri intense ce opresc alptarea. Tratament: antimicotice
actinomicoza mamar: noduli izolati, multipli, care pot conflua i fistuliza, exprimnd
o secreie glbuie, grunjoas. Tratament: antibiotice, chirurgical: rezecia sectorului sau chiar
mastectomie.
- Manual de chirurgie pentru studeni -
283
Leziunile displazice ale snului
1) Mastoza fibrochistic (boala Reclus)
Etiopatogenie : mai frecvent la 30-45 ani.
Cauze: sunt incriminai factori endocrini (hiperestrogenism, insuficien luteal, creteri ale
prolactinemiei, hipotiroidism). Ar fi favorizante stresul, alimentaia tip fast food i consumul
regulat de alcool i cofein.
Morfopatologie:
Macro: chisturi multiple coninnd lichid galben-brun, n atmosfer scleroas.
Micro: microchisturi nconjurate de perei fibrosi, cu epitelii cilindrice. n jur: esut
mamar cu tendin la atrofie. Proliferarea epitelial e responsabil de transformarea malign
(risc relativ de 1,2-2,5 ori mai mare ca normalul).
Clinic:
Durere ciclic ce apare dup ovulaie i nceteaz la menstr (mastodinie).
Posibil secreie mamelonar, prin mai multe orificii, frecvent bilateral, ocru-brunverzuie
La palpare se simte o tumor neregulat (placard), mobil, sensibil, adesea n
cadranul supero-extern, eventual cu adenopatii axilare sensibile.
Diagnosticul este evocat de aspectul clinic i mamografic (opaciti regulate, variabile, cu
macrocalcficri) i e confirmat de examenul ecografic (formaiuni rotund-ovalare transonice, cu
accentuare posterioar a semnalului, fr semnale Doppler n interior, cu artefact tricolor
sonoelastografic).
Diagnosticul diferential se face cu:
tumori benigne,
mastit cronic,
galactocel,
cancer mamar.
Tratament:
medicamentos (sub 35 ani, n formele circumscrise, incipiente) : hormonoterapie
general sau topic cu progesteron, antiinflamatoare, antioxidani (Vitamina C), facilitani ai
diferenierii (Vitamina E), Vitaminele A i B6, magneziu, extract de Agnus castus (Femicur,
Mastodynon), Cimicifuga (Remifemin) sau de Primula (Evening PrimRose), antiprolactinice,
blocani de estrogen-receptori (tamoxifen, raloxifen). Minipilula contraceptiv, tratarea
anexitelor, echilibrarea funciei tiroidiene, administrarea de anxiolitice sau antidepresive poate
favoriza vindecarea mastozei.
chirurgical (n absena rspunsului la tratament dup 6 luni, n caz de cretere rapid a
volumului sau n suspiciunea de malignizare risc de 2,5-4 x N n formele cu proliferri vii
sau atipice!): sectorectomie, cadrantectomie sau mastectomie subcutanat, toate cu examenul
extemporaneu al piesei anatomice.
2) Chistul solitar
morfopatologie: tumor mare bine delimitat, cu perei tapetai de epiteliu cilindric
sau cubic, cu scleroza acinilor, cu coninut galben-verzui pn la brun.
etiopatogenie: frecvent n preclimax.
clinic: tumor mobila, bine delimitat, sensibil, ce crete rapid, fr adenopaii
axilare.
Paraclinic: opacitate/imagine transonic rotund izolat, citologie benign cu elemente
spumoase
tratament chirurgical: sectorectomia (dac dup evacuarea complet prin puncie,
chistul se reface).
- sub redacia Eugen Brtucu -
284
Tumorile benigne ale snului
Pot avea originea n orice esut mamar.
Clasificare dup originea tisular:
conjunctive: lipoame, fibroame
epitelio-conjunctive: adenolipoame, adenofibroame
epiteliale: adenoame, papiloame intracanaliculare
heterotopice: condroame, osteoame
vasculare: angioame, angiosarcoame
Clinic: localizari multiple, net delimitate, mobile, posibile influene hormonale, cretere lent,
fr
adenopatie, fr semne cutanate.
Forme anatomoclinice:
1) adenofibromul mamar, cea mai frecvent tumor benign a snului.
Morfopatologie: structur epitelioconjunctiv: tumorete de dimensiuni diferite, dure
i ncapsulate, alb roietice pe seciune, cu mici caviti chistice. Micro: membrana bazal e
integr, cu proliferare epitelial acino-ductal i proliferare fibroas pericanalicular, cu sau
fr evolutie intracanalicular.
Clinic: apare ntre 20-30 ani, localizat n periferie, poate fi ntlnit i la brbai.
Imagistic: opacitate sau imagine hipoecogen circumscris de capsul ecogen, cu ax
lung paralel cu pielea, vascularizaie normal, relativ compresibil. Evolueaz lent.
Transformarea malign (sarcomatizare) e excepional.
2) tumor Phyllodes e un fibroadenom ce evolueaz intracanalicular, cu arhitectur de frunz
de
ferig i cretere rapid, poate degenera n sarcom (10%).
Etiopatogenie: mai frecvent la adolescente i n premenopauz.
Clinic: tumori cu evoluie rapid, de consisten ferm neomogen, fr adenopatii,
fr semne cutanate.
Imagistic: opacitate sau formaiune hipoecogen neomogen cu model de ferig
3) adenomul mamar pur: proliferare epitelial (e rar). E ntlnit n forma acinoas sau tubular.
4) tumorile heterotopice (f. rare) se dezvolt prin metaplazie (a esuturilor locale) sau din
incluziuni
embrionare (teratoame). Pot suferi transformare malign.
555))) aaannngggiiioooaaameeellleee sunt tumori moi, confluente, imprecis delimitate, cu
evolutie lent.
Tratamentul este chirurgical, cu examenul histopatologic al piesei anatomice.
Strile precanceroase
Sunt diferite afeciuni ce pot degenera neoplazic, riscul relativ (Rr) fiind apreciat dup
clasificarea
Dupont i Page.
leziuni neproliferative: majoritatea displaziilor chistice (Rr mic, de 1,2 -1,5 x N)
leziuni proliferative fr atipii: displazii cu adenoze (Rr moderat, de 1,5 -2,5 x N)
leziuni proliferative atipice: Hiperplazii Ductale/Lobulare Atipice (ADH, ALH)
depistate bioptic sau mastita cu plasmocite (Rr mediu, de 2,5 -5,5 xN)
Carcinoame Ductale/Lobulare In Situ (DCIS, LCIS) sau boala Paget (Rr major, de 5,5
-10 x N)
Leziunea canceroas (risc de 1/8-1/10 pe parcursul vieii unei femei!) are un substrat morfologic
bine
precizat i o evoluie infraclinic ndelungat. Ea e precedat de o serie de afeciuni cu risc de
transformare malign:
Mastit cu plasmocite
Are etiologie necunoscut, se dezvolt ca o reacie de corp strin.
Anatomie patologic:
tumor are pe seciune o culoare galben-brun, cu coninut purulent
microscopic : infiltrate interstiiale limfo-plasmocitare bogate
Clinic:
pacientul standard e o femeie ntre 20-30 ani, la civa ani dup alptare.
- Manual de chirurgie pentru studeni -
285
debutul e precoce, cu inflamaie local sau care cuprinde ntreaga glanda, n urma
careia apare o tumefactie neregulat, imprecis delimitat i nedureroas, care poate retracta
mamelonul i poate infiltra tegumentele.
la comprimare se exprim o secreie seropurulent
Paraclinic, aspectele imagistice sunt necaracteristice, iar citologia este bogat, cu frecvente
plasmocite i elemente epiteliale prezentnd unele elemente atipice.
Evolutia se face spre malignitate.
Tratament: sectorectomie cu examen extemporaneu. Mastita cu plasmocite ne oblig la
mamectomie
total simpl!
BBBoooaaalllaaa PPPaaagggeeettt
Este o dermatoz care precede cancerul mamar i prezint leziuni microscopice specifice.
Anatomia patologic : descrie 2 grupe de leziuni :
1) cutanate, eczematiforme (cruste, congestie i prurit) pe mamelon i areol, evolund spre
ulceratie.
Micro: pe biopsie cutanat se observ n epidermul eczematizat celule Paget (mari, cu
citoplasma
clar, vacuolar, cu nuclei voluminosi, multipli nucleoli i mitoze). Prezente n epiderm, absente
n
derm, nu seamn cu cancerele spino sau bazocelular. Prezint caracter discheratozic
(stratificarea
stratului cornos cu perle cheratozice).
2) tumora, localizat frecvent central: cancer epitelial cu punct de plecare canalele galactofore,
glandele sebacee i sudoripare. Micro: numeroase mitoze atipice, monstruoziti nucleare,
prezint
celule Paget.
Patogenie (ipoteze):
a) discheratoza, frecvent precanceroas, determin transformarea celulelor Malpighi n celule
Paget,
se pierd legturile intercelulare (desmoliza), determinnd diseminarea neoplazic.
b) boala debuteaz ca o tumor a epiteliilor glandulare, leziunile cutanate fiind secundare.
Clinic:
apare la femei ntre 40-60 ani, afeciunea fiind frecvent unilateral.
debuteaz ca o eczem cutanat, cu vegetaii cornificate, evolund spre ulceraie
policiclic, pruriginoas, NEdureroas, cu evoluie lent (n ani).
cicatrizarea poate determina retracia mamelonului i, n timp, se remarc apariia
formaiunii tumorale.
adenopatiile axilare pot fi prezente.
Diagnosticul se stabilete pe elementele clinice i pe biopsia de piele i tumor.
Diagnosticul diferential se face cu:
leziuni luetice (goma ulcerat)
leziuni de lupus eritematos
TBC
psoriazis
Tratamentul e chirurgical:
- n etapa n care nu exist adenopaii axilare: mamectomie total cu iradierea regiunii pectorale,
- dac exist adenopatii, se face mamectomie radical i radioterapie.
Neoplaziile intraepiteliale
Proliferrile atipice ce nu depesc membrana bazal sunt actualmente clasificate ca neoplazii
intraepiteliale ductale (DIN) sau lobulare (LIN). Ele includ hiperplaziile atipice ductale (ADH) sau
lobulare (ALH), asimilate unor carcinoame in situ pe cale de constituire, precum i carcinoamele
in
situ, ductale (DCIS) sau lobulare (LCIS).
Diagnosticul, dei uneori aceste leziuni pot fi simptomatice prin patologia asociat, este exclusiv
paraclinic.
Mamografia poate constata microcalcificri pulverulente nesistematizate, ecografia ductal
observ
proliferri epiteliale (dar nu le poate preciza tipul), RMN poate observa angiogeneza tumoral la
50%
dintre carcinoamele in situ.
Un contingent semnificativ i datoresc diagnosticul unor biopsii accidentale, care exploreaz
alte
leziuni displazice vizibile imagistic.
- sub redacia Eugen Brtucu -
286
Microscopic se prezint ca proliferri ce oblitereaz ductul sau destind i ocup lobulul, cu
celule ce
prezint anizocitoz, nuclei hipercromi inegali, cu nucleoli evideni, cu limite imprecise,
prezentnd
relativ frecvente mitoze i atipii de grade variate. Histoarhitectonica este modificat n proporii
variable i cu extindere diferit (hiperplaziile atipice nu depesc o unitate terminal ducto-
lobular)
Evoluia se face spre dezvoltarea neoplasmului (micro)invaziv, cu risc relativ de malignizare
conform
ncadrrii n clasificarea Dupont i Page, cuprins ntre 5 i 10 x N.
Tratamentul este exclusiv chirurgical, exereza cu verificare marginilor de rezecie. Disecia axilar
nu este necesar, dar urmrirea trebuie s se fac la intervale scurte.
Tumorile maligne ale snului
Din punct de vedere al esutului de origine, pot fi sarcoame, epitelioame.
Sarcomul mamar
Este o tumor rar (1:100 de cancere mamare), apare n jurul vrstei de 40 ani i are
etiopatogenie
necunoscut.
Anatomie patologica :
Tumor neregulat, de mari dimensiuni, cu cretere rapid, prezentnd o capsul de esut alb
translucid. Pe seciune se observa insule solide, glbui, mici chisturi cu coninut galben-verzui,
delimitate de perei cu aspect neregulat.
Microscopic : - celule alungite (sarcom fuzocelular)
- celule rotunde (sarcom rotundocelular)
* Adenosarcomul e o degenerare a liniei conjunctive a unui adenofibrom, pornind frecvent de la
o
tumor Phyllodes.
Clinic :
Afeciunea debuteaz lent, fiind mult vreme asimptomatic, poate determina nevralgii. Snul e
mare,
boselat, cu tegumente subtiri i dilataii venoase evidente, cu sau fr eroziuni. Consistena e
neregulat, variind de la dur la fluctuent, cu aderena tegumentelor la tumor i retracie
mamelonar.
Propagndu-se doar pe cale hematogen, nu i limfatic, nu exist adenopatii axilare.
Diagnosticul se pune pe prezena tumorii circumscrise dar neregulate, de consisten variabil,
cu
circulaie venoas foarte accentuat (hipervascularizaia este remarcat ecografic i prin RMN),
fr
adenopatii axilare, cu examen extemporaneu pozitiv.
Diagnosticul diferenial se face cu abcesul cronic i tumora Phyllodes.
Evolueaz spre metastazare hematogen i cretere local.
Tratament : mamectomie total.
Cancerul mamar
Etiopatogenie : Este rar la femeile tinere i brbai (1-2%).
Simplul fapt de a fi femeie plaseaz ntr-o categorie de risc, frecvena crete n preclimax (40-49
ani)
i n postclimax (50-70 ani). La femei e prima localizare ca frecven (1/8-1/10 dintre femei!),
fiind
urmat de cancerul gastric i de col. Incidena a crescut de la 1/13 n 1970, la 1/11 n 1980 i 1/9
n
1992. Mortalitatea prin cancer de sn este de 15%, a fost prima cauz neoplazic de deces
feminin
pn n 1985, de cnd conduce cancerul pulmonar.
Dei se descriu cancere de sn familiale i exist gene demonstrate cu risc (BRCA 1 i 2), 90-
95% din
cancerele de sn sunt fr istoric familial. Negresele, femeile din rile occidentale i japonezele
au un
risc mai mare.
Cauzele sunt necunoscute, dar exist o serie de factori favorizani :
leziuni displazice (cu proliferare atipic risc de pn la 5 ori mai mare!)
stri precanceroase (mastita cu plasmocite, Paget, carcinom in situ) risc pn la 10
ori mai mare
tulburri hormonale (pacientele cu cancer mamar au n antecedente diferite tulburri
hormonale, de fertilitate i lactaie).Terapia antiestrogenic determin involuia tumorilor
primare sau secundare. Menarha precoce, menopauza tardiv, prim natere peste 35 ani sau
absent, alptare scurt sau lipsa ei, terapie substitutiv prelungit a menopauzei sunt factori
de risc recunoscui
- Manual de chirurgie pentru studeni -
287
factori genetici (exist familii cu cazuri multiple de neoplazii mamare. Dac mama a
avut cancer de sn, riscul pacientei crete de 3 ori iar dac a fost bilateral, o rud sub 30 de ani
sau mai multe rude au prezentat cancer mamar, riscul crete de 5 ori, apartenena la
BRCA1sau2 crete riscul la 85%!) i rasiali (negrese, japoneze,...)
factori metabolici (obezele i diabeticele au risc crescut)
factori alimentari (abuzul de alcool i grsimi)
Anatomie patologica :
Macroscopic se poate prezenta n:
1) forma nodular: nodul dur, prost delimitat, alb-glbui.
2) forma schirogen: placard nodular cu o mare retracie fibroas adiacent.
3) forma encefaloid: de consisten moale i friabil, ca a esutului cerebral.
4) forma coloid: tumor moale dar cu caviti cu lichid gelatinos.
Microscopic ::: - epitelioame glandulare cu celule cilindrice sau cubice
- epitelioame papilare ce corespund vegetaiilor intracanaliculare
- forme alveolare reprezentate de celule poligonale aezate n grmezi
- forme medulare cu proliferri celulare n cordoane
Toate aceste forme prezint celule cu anizocitoz, nuclei tahicromatici i mitoze atipice, care
invadeaz structurile mamare normale i le dezorganizeaz, fiind aprovizionate de o re-ea
vascular
bogat, dar dezordonat, cu densitate mrit a celulelor endoteliale (neoangiogenez
tumoral).
Forme anatomoclinice :
Mastita carcinomatoas afecteaz mai frecvent femei gravide sau care alpteaz, prezint
semne ale
unei inflamaii acute a ntregului sn, cu adenopatie, cu evoluie galopant. Chirurgia i se
adreseaz
doar dup avort i radio/chimioterapie.
Formele acute/subacute apar n afara lactaiei la tinere, cu evoluie rapid i adenopatii.
Cancerul mamar n sarcin se intercondiioneaz negativ, evoluia cancerului accelerndu-se cu
precocitatea vrstei la care se pproduce apariia.
Cancerul chistic este o tumor elastic cu coninut brun. Pe seciune apar vegetaii intrachistice.
Cancerul encefaloid este o tumor moale, cu aspect de fluctuen, e frecvent la tinere, poate
determina
ulceraii.
Cancerul schiros reprezint o atmosfer de proliferare conjunctiva, avnd mai multe forme :
schir atrofic, la femeile n vrsta, evolueaz lent, n 10-15 ani, cu retractia
mamelonara, a ntregului sn i a peretelui toracic
schir pustulos: noduli multipli subcutanati, descrii ca noduli de permeaie
(diseminare intraglandular) duri, nedureroi. Ulcereaz i se infecteaz, dnd un aspect
supurativ. Invazia se face pe cale limfatic.
schir n chiuras prezint o plato conjunctiv ce realizeaz invazia peretelui toracic,
evolund mai rapid ca celelalte forme.
Cancerul mamar la vrste avansate poate evolua lent i predominent local.
Cancerul de sn la barbat (1-2% din cancerele mamare) difer de cel al femeii prin evoluie i
metastazare mult mai rapide datorit dezvoltrii ntr-un volum mamar redus.
Diagnostic
Sunt necesari 2-8 ani pn cnd tumora devine accesibil diagnosticului clinic. De aceea debutul
e
insidios i greu de precizat n timp.
Evolutia morfologic infraclinic se face n etape
1) Monerocitomul prezint celule neoformate, libere. Nu are corespondent clinic. Celulele
migreaz
local sau la distan, reprezentnd sursa de progresiune, recidiv i metastaze. Neavnd legturi
vasculare, celula se hrnete prin imbibitie. Tumora e radio i chimiorezistent.
2) Clona malign const ntr-o grupare de celule neoplazice de dimensiuni microscopice.
Tumora nu
e evideniabil clinic. Apar legturi vasculare.
3) Tumora invaziv, n care formaiunea tumoral este elementul caracteristic clinic i anatomic.
Celulele maligne i stroma realizeaz importante legturi vasculare cu gazda. Este radio i
- sub redacia Eugen Brtucu -
288
chimiosensibil. Este important de precizat rata de dublare a tumorii (T2, care poate fi ntre 30-180
zile).
Examenul clinic:
n perioada de stare, pacienta prezint de obicei un nodul nedureros, dur, imprecis delimitat, de
form
neregulat, eventual consisten neomogen.
Este posibil s fie asociate semne cutanate (reea vascular peritumoral, hipertermie local,
ngroarea dermului cu imposibilitatea realizrii pliului cutanat cu apariia semnului de coaj de
portocal sau persistena acstui aspect infiltrativ, n evoluie ulceraia cutanat i infectarea sa)
sau/i
mamelonare (retracie sau ombilicare mamelonar) sau imobilizare profund. Manevra Tilleaux
evideniaz imobilizarea tumorii mamare n timpul unei contracii izotonice a pectoralului mare
(n
rezisten opus adduciei active a braului).
Poate fi prezent adenopatia axilar, care este ferm sau dur, nedureroas, poate fi
voluminoas sau
poate realiza blocuri prin aglutinarea mai multor ganglioni tumorali.
Tardiv, tumora poate depi graniele snului prin treneuri dure sau noduli congestiv-cianotici
duri
(noduli de permeaie limfatic).
Rareori se ntlnesc semnele generale de impregnare neoplazic (scdere ponderal, facies
pmntiu,
paloare, astenie), chiar i n stadii avansate.
Fig. 6 Cancer mamar invaziv
Ar trebui ns fcute eforturi pentru depistarea cancerelor mamare n faza lor infraclinic, n care
tumora nu este nc palpabil, prin strategii de screening imagistic (actualmente mamografic,
probabil
eco-RMN n viitor).
Paraclinic :
Tumora poate fi evideniat prin :
Rx: mamografie; mamografie digitalic (net mai sensibil dect cea convenional)
prezint neregularitile formaiunii tumorale, neomogenitatea sa, prezena de spiculi i
microcalcificri, semne de infiltrare a dermului, a plcii areolo-mamare sau pectoralului,
adenopatia axilar. Diagnosticul poate fi asistat de computer Prin analiza spetrului fractal.
ecografia (ductal) poate evidenia (foarte precoce) neoplazia (arat o tumor
neregulata, hipoecogena, neomogena, cu dezvoltare vertical, cu halou ecogen i atenuare
posterioar, cu ngroarea ligamentului Cooper corespunztor ei, hipervascularizat anarhic,
necompresibil, eventual cu infiltrare dermic sau a fasciei pectorale)
RMN cu contrast relev foarte devreme angiogeneza tumoral, ns cu o specificitate
redus (doar circa 55%).
biopsia stabileste diagnosticul de certitudine
- puncia aspirativa cu ac fin: citologia, stabileste diagnosticul cu o precizie de 90%.
- biopsia excizionala cu examen extemporaneu precizeaz diagnosticul n proporie de 98%
- examenul la parafin ofer diagnosticul precis (100%)
markerii tumorali CA-15.3 sau Ag carcinoembrionic, alfa-fetoproteina (mai puin
specifici). Dar absena markerilor nu este argument mpotriva neoplaziei! Au valoare
prognostic dac sunt iniial crescui (normalizarea postterapeutic a lor e un argument al
- Manual de chirurgie pentru studeni -
289
absenei esutului tumoral, creterea ulterioar pune n gard asupra recidivei sau dezvoltrii
metastazelor)
Stadializarea cancerului mamar (dup OMS)))
Clasificarea TNM (Tumora, Noduli limfatici, Metastaze)
T is (tumor n situ: descoperit anatomopatologic, fr semne clinice) (DCIS, LCIS)
T1 (tumor de 0-2 cm) :
- T1a : 0-0,5 cm,
- T1b : 0,5-1 cm,
- T1c : 1-2 cm
T2: 2-5 cm
T3: 5-10 cm
T4: peste 10 cm sau invadarea structurilor perimamare :
- T4a fascia i muschiul pectoral,
- T4b cutanat + ulceratii,
- T4c ambele infiltrari,
- T4d = mastit carcinomatoas
N0 fr adenopatii
N1 ganglionii de aceeai parte palpabili : N1a ggl. + semne inflamatorii, N1b ggl. fermi, cu
suspiciune
de meta gg.
N2 ggl. de aceeai parte fixati la structurile adiacente sau ntre ei (aglutinati)
N3 ggl. supraclaviculari sau contralaterali
M0 fr metastaze
M1 metastaze : cerebrale (M1 br), osoase (M1 bo), pulmonare (M1 l), hepatice (M1 h)
Dar ntr-o formul, oricare din acesti parametri poate fi neprecizat (ex. T1NxMx).
Stadializarea cancerului (diagnostic stadial):
Stadiul 0 : Tis N0 M0
Stadiul I : T1 sau T2 cu N0 sau N1a i M0
Stadiul II : T1 sau T2 cu N1b i M0
Stadiul III : oricare T, N2 sau N3 i M0
Stadiul IV : oricare T, oricare N cu M1
Diagnosticul diferenial se face cu:
- alte tumori mamare maligne (sarcoame, limfoame primitive sau secundare)
- tumori mamare benigne (Phillodes, adenofibroame, etc)
- steatonecroza mamar
- unele forme de displazie mamar.
Evoluie i prognostic
Evolutia poate fi:
local, progresiv, cu evoluie suparficial sau profund (ulceraii, autoamputaii,
sngerare, infectarea necrozelor)
regional cu diseminare n ggl. axilari, supraclaviculari, mamari interni (limfedem,
nevralgii brahiale)
sistemic cu metastazare n creier, oase, plmn i ficat, nsoit de sindroame
paraneoplazice (tromboflebit migratorie, embolii, hipercalcemie, etc.)
Poate recidiva local dup extirpare, mai ales n cazul rezeciei insuficiente (margini pozitive sau
apropiate, sub 5 mm). Stadii considerate incipiente, pot avea deja micrometastaze n momentul
diagnosticului.
Se afirm c recidiva local nu influeneaz supravieuirea, iar limfadenectomia axilar are doar valoare
prognostic.
Tratamentul cancerului de sn
Este complex i stadial. Presupune combinaii ale urmtoarelor mijloace terapeutice utilizate
simultan
sau secvenial:
chirurgie de exerez (radical, conservatoare sau oncoplastic)
chirurgie reconstructiv
- sub redacia Eugen Brtucu -
290
chimioterapie
radioterapie
hormonoterapie
imunoterapie
Chirurgia de exerez
Chirurgia radical. Are drept scop ndeprtarea complet a esutului neoplazic. Pentru aceasta,
operaia radical (mamectomia radical Hallsted), iniial standardul chirurgical pentru cancerul
mamar, i propunea extirparea complet a snului afectat (cu tegumente, plac areolo-
mamelonar,
grsime pre i retromamar) mpreun sau n bloc cu muchii pectorali (mare i mic), fasciile
pectoral i interpectoral i esutul celulo-limfatic al axilei.
Operaii mai largi (mamectomii supraradicale, ca cea a lui Urban), extirpnd i parte din peretele
toracic, mpreun cu ganglionii mamari interni, nu au obinut supravieuiri superioare, care s fi
justificat gradul sporit de mutilare, i au fost abandonate.
Mamectomiile radicale modificate sunt interveniile care realizeaz evidarea ganglionar axilar
fr a
sacrifica complet musculatura pectoral. Ele obin rezultate similare interveniei Hallsted cu
prejudicii
funcionale i estetice mai mici. Dintre ele folosim mai frecvent:
mamectomia Madden nu extirp nici unul dintre pectorali
mamectomia Pattey extirp doar micul pectoral
operaia Trestioreanu extirp micul pectoral i abordeaz axila printr-o bre n
marele pectoral
operaia Chiricu himerizeaz pectoralii, extirpndu-i doar parial i reconstruind
un pectoral cu originea i corpul marelui i inseria micului pectoral.
Chirurgia conservatoare realizeaz rezecii ce pstreaz (mcar parial) snul, cum ar fi
sectorectomiile i cadrantectomiile. Se adreseaz sadiilor incipiente cu localizri unice (fr riscuri
la
tumori sub 1 cm, aplicabil pn la 2,5 cm), n care uneori tumora nu este decelabil clinic.
Reperajul poate fi fcut dup datele ecografiei intraoperatorii sau urmnd microharponul sau
firul-ghid
metalic nfipt n tumor sub ghidaj mamografic imediat preoperator.
Fig. 6 Ghidare stereotaxica
O etap important este orientarea piesei operatorii i examinarea extemporanee a marginilor
de
rezecie (ele trebuie s fie negative!). Limita de siguran este nc un subiect de controvers,
discutndu-se pentru 1 pn la 10 mm indemni pentru validarea exerezei.
Sunt asociate limfadenectomiilor axilare clasice sau miniinvazive (axiloscopice) sau biopsiei
ganglionului santinel (dac aceasta este negativ!).
Depistarea ganglionului santinel se poate face vizual dup injectarea periareolar sau
peritumoral a
albastrului de izosulfan sau prin contorizare Geiger dup injectarea peritumoral de radiotrasor
(Tc99).
n situaia n care ganglionul santinel este invadat se indic limfadenectomia axilar.
- Manual de chirurgie pentru studeni -
291
Fig. 7 Aspect al chirurgiei conservatoare in cancer mamar
Acest tip de chirurgie este urmat de radioterapie.
Chirurgia oncoplastic este cea prin care se efectueaz concomitent cu rezecii largi i procedee
plastice de reconstrucie parial (rotaii sau implantri de lambouri, autoplastii prin
repoziionarea
esuturilor mamare).
Chirurgia paleativ este indicat uneori n stadiile avansate, pentru reducerea esutului tumoral
(crete
eficiena chimioterapiei) i evitarea complicaiilor locale ale tumorii (sngerare, ulcerare,
infectare)
sau adenopatiei (compresie sau invazie vascular).
Chirurgia reconstructiv
Reprezint o alternativ la mijloacele ortopedice de corecie morfologic (sutiene speciale,
diverse
proteze externe: siliconice sau poliuretanice, adezive sau inserabile n sutien, pline sau de tip
scoic).
Poate fi simultan exerezei (care este preferabil efectuat cu conservarea tegumentelor,
eventual chiar
zonei areolo-mamelonare iradiate: skin/nipple sparing mastectomy) sau constituie un timp ulterior
(la
6-24 luni). Reconstrucia imediat este de evitat atunci cnd se prevede recurgerea la
chimioterapie sau
radioterapie adjuvant i este contraindicat n mastita carcinomatoas.
Reconstrucia se face cu:
esut autolog (reconstrucie cu lambou miocutanat din dreptul abdominal sau marele ,
lambou cutaneo-grsos subombilical transplantat sau pentru defectele chirurgiei
conservatoare lipofilling sau mici lambouri)
implante (proteze rotunde sau anatomice, umplute de la nceput sau gradual cu ser
sau gel siliconic, eventual dup folosirea unui expander pentru tegumente; defectele
chirurgiei conservatoare pot fi corectate cu acid hialuronic, bioalkamid, teflon, etc)
Mamelonul poate fi reconstruit din buz, labie minor sau din despicarea celuilalt mamelon, iar
areola
se reconstruiete prin tatuaj.
Metodele alternative de distrugere a masei tumorale (crioablaia, distrugerea prin aplicare de laser,
radiofrecven sau ultrasunete cu energii nalte) sunt n curs de evaluare, cu rezultate promitoare
Chimioterapia
Indicaiile sale n terapia cancerului mamar sunt:
- prevenirea diseminrilor neoplazice perioperatorii
- conversia stadial a tumorii n vederea terapiei radicale
- paleative: frnarea evoluiei formelor depite.
Poate fi aplicat preoperator (neoadjuvant) sau postoperator (adjuvant), pe cale oral, iv,
intraarterial, local (pleur, peritoneu), ca monoterapie sau polichimioterapie (AC sau CMF
vezi
mai jos!), n 4-6 cure de 3-5 zile, timp de 3-6 luni. Medicaia uzual const n:
antimetabolii: 5-fluorouracil (Ftorafur), capecitabina (Xeloda), gemcitabina
ciclofosfamid (Citoxan),
thio-TEPA (Girostan), azotiperit
metotrexat (Folex, Mexate, Amethopterin), melphalan (Levofalan, Sarcolysine)
doxorubicin (Adriamycin), farmorubicin, bleomicin,
vincristyn (Oncovin)
taxani: paclitaxel (Taxol), docetaxel (Taxotere)
- sub redacia Eugen Brtucu -
292
Radioterapia
Indicaiile sunt curative (cazurile operate conservator, std II, III) sau paleative (std. IV).
Realizeaz iradierea ntregulului sn i axilei ( regiunii supraclaviculare) prin aplicarea de
energie
extern (40-60 Gy sau 4-6000 R) pe tumor i 30 Gy / 3000 R pe axil, pre sau postoperator
(neoadjuvant, respectiv adjuvant), ca:
roentgenterapie (azi rareori folosit)
telecobaltoterapie
terapie cu energii nalte (accelerator liniar)
iradierea parial (curieterapie interstiial, MamoSite)
intirea se poate face ca terapie:
- geometric (cartezian) planificat dup datele antropometrice
- conformaional-tridimensional planificat dup tomografie computerizat
- conformaional cu intensitate modulat
Este posibil i iradierea conformaional sectorial.
Iradierea intern (brahiterapia) reprezint o alternativ n terapia stadiilor incipiente (ca i cea
extern
sectorial):
brahiterapie interstiial prin implantare de ace periodic conectate la surs
brahiterapie intracavitar prin inseria la sfritul sectorectomiei, n cavitatea restant a unui
balon
conectabil la surs.
Hormonoterapia
Presupune ntreruperea complet a aciunii tisulare a estrogenilor (doar dac tumora exprim
estrogenreceptori
peste 60%!), care se realizeaz prin:
blocani de EstrogenReceptori (ER): tamoxifen (Nolvadex, Tamoneprim), raloxifen (Evista)
inhibitori de aromataz (enzim tisular ce convertete precursori n estrogeni): anastrozol,
letrozol, examestan
analogi de LH-RH
castrare (ovariectomie bilateral convenional sau laparoscopic sau pe cale radiologic
prin
iradiere ovarian cu reperaj ecografic)
suprarenalectomie bilateral (convenional sau laparoscopic, impune substituie
cortizonic pe via!!)
hipofizectomie (chirurgical sau prin implantare de ace de Ytriu transsfenoidal)
Se aplic n cazul tumorilor ER pozitive, la paciente pn la menopauz i 5 ani dup aceasta.
Imunoterapia
Nespecific:
- vaccinoterapie (BCG; Polidin, corynnebacterium, Cantastim)
- imunostimulante (Isorelle, Isoprinosine)
- interferoni
- citokine (interleukine 2,6, 10)
Specific Anticorpi monoclonali (pt anumite tipuri de cancer agresiv, metastatic):
- antireceptor HER2 trastuzumab (Herceptin)
- antifactor angiogenetic VEGF bevacizumab (Avastin)
- antifactor EGF i antireceptor HER1 lapatinib (Tyrverb)
- Manual de chirurgie pentru studeni -