Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
BPOC
BPOC
Romnia se afl pe locul 3 n Europa ca rat a mortalitii prin BPOC la brbai, dup
Ungaria i Irlanda, cu 60 de decese la 100 000 de locuitori.
n Romnia, pacienii cu BPOC prezint cel puin 2 exacerbri ce necesit spitalizare pe an.
n Romnia, mai mult de 60% din pacienii cu BPOC prezint patologie cardiovascular
asociat.
Un studiu din 2006 arat c majoritatea pacienilor cu BPOC din Romnia fac n medie orice
fel de tratament cronic doar 6 luni din an, doar 25% din ei urmnd un tratament constant.
A. Diagnosticul BPOC
Diagnosticul de BPOC trebuie luat n considerare la pacieni n vrst peste 35 de ani care au
un factor de risc (n general fumatul) i care se prezint cu dispnee de efort, tuse cronic,
producie zilnic de sput, episoade frecvente de "bronit" sau wheezing. Diagnosticul de
BPOC trebuie confirmat obligatoriu prin efectuarea spirometriei.
Medicii specialiti (pneumologie i medicin intern) care trateaz pacieni cu BPOC trebuie
s aib acces la spirometrie i competen n interpretarea rezultatelor.
Figura 3 Manifestri clinice care stau la baza diagnosticului diferenial ntre BPOC i astm
(NICE 2004)
Dac nu suntei sigur de diagnostic, gndii-v la urmtoarele indicii:
Dac VEMS i raportul VEMS/CVF se normalizeaz n urma terapiei medicamentoase, nu
se confirm diagnosticul de BPOC.
Astmul poate fi prezent n cazul n care:
- exist un rspuns > 400 ml la bronhodilatatoare
- msurtorile repetate cu peak-flowmetrul indic variabilitate semnificativ diurn sau de la
o zi la alta
- exist un rspuns > 400 ml la 30 mg prednisolon zilnic administrat timp de 2 sptmni
Severitatea BPOC este clasificat n patru stadii n funcie de valoarea procentual a VEMS
(din valoarea prezis n funcie de vrst, nlime i sex). (Fig. 4)
________________________________________________________________
| Stadiu | Criterii* |
|___________________|____________________________________________|
| I. Uoar | VEMS/CVF < 70% | VEMS 80% |
|___________________|________________|___________________________|
| II. Moderat | | 50% < VEMS < 80% |
|___________________|________________|___________________________|
5
| III. Sever | | 30% < VEMS < 50% |
|___________________|________________|___________________________|
| IV. Foarte sever | | VEMS < 30% sau |
| | | VEMS < 50% + Insuficien |
| | | Respiratorie Cronic |
|___________________|________________|___________________________|
* VEMS este exprimat procentual din valoarea prezis pentru vrst, nlime i sex
* GOLD - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Managementul BPOC se face n funcie de stadiul bolii (Fig. 5). (Ghidul GOLD)
Fig 5. Tratamentul BPOC n funcie de treptele de severitate
______________________________________________________________________________
| Stadiul I - Uor Stadiul II - Stadiul III - Stadiul IV - |
| Moderat Sever Foarte sever |
|______________________________________________________________________________|
| Educaia pacientului |
| Evitarea factorilor de risc |
| Vaccinare antigripal |
| Bronhodilatator cu durat scurt de aciune la nevoie |
|______________________________________________________________________________|
| Unul sau mai multe bronhodilatatoare cu durat lung de |
| aciune administrate regulat |
| Reabilitare respiratorie |
|__________________________________________________________|
| Corticosteroizi inhalatori dac |
| prezint exacerbri repetate |
|______________________________________|
| Oxigenoterapie de|
7
| lung durat |
| Chirurgie |
|__________________|
D. Antibiotice
Nu sunt recomandate de rutin. i gsesc utilitatea n cazul exacerbrilor infecioase sau a
altor infecii bacteriene. (Nivel de eviden A)
F. Antitusive
Utilizarea regulat de antitusive este contraindicat la pacienii cu BPOC (Nivel de eviden D)
Tratamentul non-farmacologic include:
- reabilitare
- oxigenoterapia
- interveniile chirurgicale sau endoscopice pentru reducerea volumelor pulmonare
Reabilitarea pulmonar, oxigenoterapia de lung durat la domiciliu i indicaia chirurgical
sunt modaliti terapeutice speciale care necesit o evaluare complex a pacientului, costuri
ridicate i uneori riscuri. Din aceste motive prescrierea acestor metode terapeutice este apanajul
medicului specialist.
A. Reabilitarea pulmonar
Programele de reabilitare ar trebui s cuprind un numr minim de elemente: pregtire
fizic, consiliere nutriional i educaie.
Scopul reabilitrii este de a reduce simptomele, mbuntirea calitii vieii i creterea
participrii pacientului la rutina zilnic. (Nivel de eviden A)
9
B. Oxigenoterapia de lung durat (> 15 ore/zi) este recomandat pacienilor cu insuficien
respiratorie cronic, crora le crete supravieuirea prin mbuntirea hemodinamicii i
mecanicii pulmonare, a statusului mental i capacitii de efort i scderea policitemiei.
Scopul oxigenoterapiei de lung durat este acela de a crete valoarea PaO2 la cel puin 60
mmHg (8.0 kPa) i/sau obinerea unei SaO2 >/= 90% care asigur o cantitate suficient de
oxigen necesar conservrii funciilor vitale.
Oxigenoterapia poate fi iniiat la pacienii cu BPOC foarte sever (Stadiu IV) dac:
- PaO2 </= 55 mmHg (7.3 kPa) sau SaO2 </= 88% cu sau fr hipercapnie
- PaO2 ntre 55 mmHg (7.3 kPa) i 60 mmHg (8.0 kPa) sau SaO2 = 88% dac exist semne
de hipertensiune pulmonar, edeme periferice n cadrul unei insuficiene cardiace congestive
sau policitemie (hematocrit > 55%).
Exacerbarea BPOC este definit ca fiind orice eveniment aprut n evoluia natural a bolii
caracterizat prin modificarea gradului de dispnee, a tusei i/sau expectoraiei pacientului, n
afara variaiilor zilnice. Exacerbarea este un eveniment acut, poate necesita o modificare a me-
dicaiei pacientului cu BPOC. Cele mai frecvente cauze de exacerbare sunt infeciile traheo-
bronice i poluarea atmosferic, dar n aproximativ 1/3 din cazuri acestea nu pot fi precizate.
Necesit internare pacientul cu exacerbare?
Nu exist reguli precise i validate pentru decizia de internare sau de tratament n ambulator
a pacienilor cu exacerbri BPOC, aceast decizie fiind responsabilitatea medicului care
examineaz pacientul.
n caz de dubiu pacientul va fi trimis la UPU pentru a fi evaluat, urmnd ca la acest nivel s
fie luat decizia de internare sau din contr, de tratament n ambulator.
Ca regul general vor fi trimii la UPU pentru a fi evaluai i eventual internai pacienii cu
exacerbare sever:
- dispnee important de repaus
- tulburri de contien (scderea vigilenei pn la somnolen)
- cianoz agravat sau nou instalat
- folosirea muchilor accesori
- micri paradoxale abdominale
- semne de insuficien cardiac dreapt (edeme gambiere, hepatomegalie, turgescen
jugular)
- instabilitate hemodinamic
- FR > 25/min
- AV > 110/min
10
- SaO2* < 90% ------------ * SaO2 - saturaia n oxigen
Vor fi trimii la UPU pentru a fi evaluai, i eventual internai, i pacienii cu: (PAL 2009)
- vrst naintat
- boal sever de fond (stadiul IV)
- comorbiditi semnificative
- lipsa suportului la domiciliu
- diagnostic incert
- opiunea pacientului
A. Managementul exacerbrii BPOC n spital (vezi anexa 2, pag. 26) Investigaii:
- radiografie toracic
- SaO2 (de explicat prescurtarea i definiia)
- gazometrie - dac este posibil
- ECG
- hemoleucograma, uree, electrolii
- determinare teofilinemie (dac este accesibil) dac pacientul era n tratament cu teofilin
la internare
- examen microscopic (frotiu gram) din sput i cultur din sput dac aceasta este purulent
Tratament non-farmacologic:
- se administreaz oxigeno-terapie pentru a menine SaO2 > 90% (se repet gazometria la 30
- 60 min)
- se evalueaz necesitatea ventilaiei non-invazive (VNI) - dac este accesibil - VNI trebuie
folosit ca tratament de elecie pentru insuficiena ventilatorie persistent hipercapnic din
timpul exacerbrilor care nu rspund la tratament medicamentos, ori de cte ori este posibil
(Nivel de eviden A)
- trebuie efectuat de personal calificat
Tratament farmacologic:
Bronhodilatatoare
- se prefer BADSA (salbutamol) (Nivel de eviden A)
- se cresc dozele i/sau frecvena administrrilor
- se pot combina beta 2 agoniti cu anticolinergice
- se recomand utilizarea spacerelor sau nebulizatoarelor
- se poate ncerca administrarea de teofiline n cazul unui rspuns insuficient sau inadecvat
la BADSA; dei sunt utilizate pe scar larg, rolul teofilinelor n tratamentul exacerbrilor din
BPOC rmne controversat
Glucocorticosteroizi
- se administreaz oral sau IV ca terapie asociat la bronhodilatatoare (Nivel de eviden A)
- 30 - 40 mg/zi echivalent prednisolon oral pe o durat de 7 - 10 zile
Antibiotice:
- se recomand n caz de: (Nivel de eviden B)
- agravarea dispneei
- intensificarea volumului sputei
- creterea purulenei sputei
- administrarea pe cale oral i IV depinde de pacient i de farmacologia antibioticului
11
- administrarea oral este preferat; dac este necesar administrarea IV se recomand
trecerea la administrarea oral imediat ce pacientul este stabilizat
- uzual terapia antibiotic n exacerbrile BPOC se recomand empiric
- cultura i antibiograma din sput sau/i din aspiratul bronic este recomandat numai n
cazurile cu exacerbri severe sau dac terapia antibiotic iniial recomandat empiric nu a dat
rezultate
- antibiotice recomandate empiric:
- exacerbri uoare: beta-lactamine, tetracicline, biseptol
- exacerbri moderate: beta-lactamine, tetracicline, biseptol/(amoxicilin + acid
clavulanic)
- exacerbri severe: beta-lactamine, tetracicline, biseptol/(amoxicilin + acid
clavulanic)/cefalosporine generaia II i III/fluorochinolone
Alte recomandri:
- se monitorizeaz echilibrul hidro-electrolitic i starea de nutriie a pacientului
- se ia n considerare administrarea subcutanat de heparine cu greutate molecular mic
- se identific i se trateaz comorbiditile asociate (insuficien cardiac, aritmii)
- se monitorizeaz atent evoluia bolii pe toat perioada internrii
- se stabilesc recomandrile i schema de tratament de urmat la domiciliu
- se are n vedere consult multidisciplinar dac este cazul
1. Inhalatoare
- Majoritatea pacienilor, indiferent de vrst, pot nva modalitatea de folosire a
inhalatoarelor cu excepia cazurilor n care au disfuncie cognitiv semnificativ.
- Dispozitivele portabile sunt de regul cele mai bune; dac este cazul, se va folosi un spacer
(vezi capitolul Spacer).
- Dac un pacient nu poate folosi un dispozitiv, se va ncerca altul.
- Instruii pacientul cu privire la tehnica de utilizare nainte de a-i prescrie un inhalator i
verificai regulat cum o aplic.
13
1. Se ndeprteaz capacul piesei bucale.
2. Se controleaz inhaler-ul i piesa bucal n interior i exterior pentru a depista prezena
unor eventuale obiecte libere n aceste spaii.
3. Se agit energic flaconul.
4. Se ine flaconul n poziie vertical. Se expir ct mai mult, dar fr a fora.
5. Se plaseaz piesa bucal n cavitatea bucal ntre dini i se strng buzele n jurul ei.
6. Imediat dup ce pacientul ncepe s inspire pe gur, se apas pe captul superior al
flaconului pentru a elibera doza n timp ce inspir calm i profund.
7. Pacientul i ine respiraia, scoate flaconul din cavitatea bucal. Pacientul trebuie s
continue s i in respiraia att timp ct poate, fr a fora.
Pentru a administra un al doilea puf, se pstreaz flaconul n poziie vertical i se ateapt
aproximativ o jumtate de minut nainte de a repeta etapele de la 3 la 7. Dup utilizare ataai
ntotdeauna capacul piesei bucale, prin apsare ferm, pn cnd se aude un mic zgomot.
1, 2 se deschide dispozitivul
3. Ridicai piesa bucal
4. Luai o capsul din folie
5. Desfacei folia de protecie
6. Introducei capsula n dispozitiv
7. nchidei cobornd piesa bucal
8. Apsai pe butonul lateral pn se perforeaz capsula
9. Expirai
10. Inhalai profund
11. Aruncai capsula
12. nchidei dispozitivul
______________________________________________________________________________
| 1. Deschidere | 2. ncrcare doz | 3. Inhalare | 4. nchidere |
|__________________|___________________|___________________|___________________|
| inei carcasa | inei | - nainte de a | Pentru a nchide |
| ntr-o mn i | dispozitivul cu | ncepe s inhalai| Seretide Diskus |
| apsai cu | piesa bucal spre | doza, citii cu | punei degetul |
| degetul mare al | dumneavoastr. | atenie aceast | mare n locul |
| celeilalte mini | Culisai prghia | etap. | special pentru |
| pe locul special | (cursorul) spre n| - inei Diskusul | deget i rotii |
| pentru deget. | afar pn se aude| departe de gur. | ctre |
| Rotii piesa cu | un dic. Diskus | Expirai ct de | dumneavoastr att|
| degetul att ct | este acum gata de | mult putei. Nu | ct este posibil. |
| este posibil. | utilizare. De | uitai, nu | Cnd nchidei |
| | fiecare dat cnd | expirai niciodat| Diskusul se aude |
| | prghia este | n Diskus. | un clic. Prghia |
| | mpins napoi, se| - punei piesa | revine automat la |
| | pregtete o doz | bucal ntre buze.| poziia iniial. |
| | pentru inhalare. | Inspirai adnc | Seretide Diskus |
14
| | Acest lucru este | prin Diskus, nu | este acum gata de |
| | artat de | prin nas. | reutilizare. |
| | indicatorul de | - ndeprtai | |
| | doze. Nu v jucai| Diskusul de gur. | |
| | cu prghia, | - inei-v | |
| | deoarece se pierd | respiraia timp de| |
| | doze. | aproximativ | |
| | | 10 secunde sau | |
| | | att timp ct | |
| | | putei. Apoi | |
| | | expirai ncet. | |
|__________________|___________________|___________________|___________________|
NU UITAI
- Meninei Diskusul uscat.
- Tinei-l nchis cnd nu este folosit.
- Nu expirai niciodat n Diskus.
- Acionai prghia de ncrcare cnd suntei pregtii s inhalai o doz.
15
Spacer (volumatic)
Baby-haler
3. Nebulizatoare
- Se va avea n vedere un nebulizator pentru pacienii cu dispnee suprtoare sau invalidant
n pofida tratamentului inhalator maximal.
- Evaluai capacitatea pacientului i/sau ngrijitorului de a folosi un nebulizator nainte de a
prescrie folosirea acestuia i luai msurile necesare pentru accesul la echipamente, service,
consiliere i suport.
- Permitei pacientului s aleag ntre masca facial i piesa bucal, cu excepia cazurilor n
care s-a instituit un tratament medicamentos care necesit piesa bucal.
- Continuai tratamentul cu aerosoli doar dac se obine o atenuare a simptomelor sau o
mbuntire a capacitii de efectuare a activitilor zilnice, a capacitii de efort sau a funciei
pulmonare.
Cantitatea de medicament ce poate fi nebulizat: 2 ml (cc) minim - 7 ml (cc) maxim.
Soluii care pot fi nebulizate (la adult):
- Salbutamol soluie: 5 mg/1 ml
- Fluticazon propionat nebule:
- 0,5 mg/ 2 ml - la copil
- 2 mg/2 ml - la adult
2. DIAGNOSTICUL BPOC
Definiia BPOC - BPOC se caracterizeaz prin obstrucia cilor aeriene. Obstrucia cilor
aeriene este de regul progresiv, nu este complet reversibil i nu se modific marcat n
decursul mai multor luni. Boala este cauzat n principal de fumat.
_____________________________________________________________
| Gndii-v la diagnosticul de BPOC la pacienii care: |
| - Au peste 35 - 40 de ani |
| - Sunt fumtori sau foti fumtori |
| - Au oricare dintre simptomele urmtoare: |
| - dispnee de efort |
| - tuse cronic |
| - producie regulat de sput |
| - episoade frecvente de "bronit" n sezonul rece |
| - wheezing |
17
| - Nu au manifestri clinice sugestive pentru astm |
| (vezi tabelul de mai jos) |
|_____________________________________________________________|
|
____________________________v________________________________
| Recurgei la spirometrie n cazul n care suspectai |
| diagnosticul de BPOC |
| Obstrucia cilor aeriene este definit ca: |
| - VEMS < 80% din valoarea prezis |
| - i VEMS/CVF < 70% din valoarea prezis |
| VEMS - volum expirator maxim n prima secund; |-----|
| CVF - capacitate vital forat | |
| Testul de reversibilitate la spirometrie nu este de | |
| obicei necesar ca parte a procesului diagnostic sau | |
| pentru planificarea terapiei iniiale | |
|_____________________________________________________________| |
| |
___________________________v_________________________________ |
| Dac nu suntei sigur de diagnostic, gndii-v la | |
| urmtoarele indicii: | |
| - BPOC semnificativ clinic nu este prezent n cazul n | |
| care VEMS i raportul VEMS/CVF se normalizeaz n urma | |
| terapiei medicamentoase | |
| - Astmul poate fi prezent n cazul n care: | |
| - exist un rspuns > 400 ml la bronhodilatatoare | |
| - msurtorile repetate cu peak-flowmetrul indic | |
| variabilitate semnificativ diurn sau de la o zi la alta | |
| - exist un rspuns > 400 ml la 30 - 40 mg prednisolon | |
| zilnic administrat timp de 7 - 10 zile | |
|_____________________________________________________________| |
| | |
___________v______________ _______________v______________ |
| Dac avei nc ndoieli,| | Dac nu avei ndoieli, | |
| formulai un diagnostic | | formulai diagnosticul de | |
| provizoriu i iniiai | | DPOC i iniiai tratamentul |<----|
| tratamentul empiric | | |
|__________________________| |______________________________|
| |
___________v__________________________________v______________
| n urma rspunsului la tratament, reevaluai diagnosticul |
|_____________________________________________________________|
Manifestri clinice care stau la baza diagnosticului diferenial ntre BPOC i astm
_________________________________________________________________________
| | BPOC | Astm |
|_______________________________________|________________|________________|
| Fumtor sau fost fumtor | Aproape toi | Posibil |
|_______________________________________|________________|________________|
| Simptome aprute nainte de 35 de ani | Rar | Frecvent |
|_______________________________________|________________|________________|
| Tuse productiv cronic | Frecvent | Puin frecvent |
|_______________________________________|________________|________________|
| Dispnee | Persistent | Variabil |
| | i progresiv | |
|_______________________________________|________________|________________|
| Episoade de trezire nocturn | Puin frecvent | Frecvent |
| cu dispnee i/sau wheezing | | |
|_______________________________________|________________|________________|
| Variabilitate semnificativ diurn | Puin frecvent | Frecvent |
18
| sau de la o zi la alta a simptomelor | | |
|_______________________________________|________________|________________|
Managementul pacientului cu BPOC stabil trebuie s fie rezultatul activitii unei echipe
multidisciplinare.
_________________
| Pacient cu BPOC |
|_________________|
|||||||
_|||||||_________________________________________________________
| Evaluarea simptomelor/problemelor i instituirea managementului |
|_________________________________________________________________|
|||||||
||||||| ___________________________________________________________________
|||||||->| Fumatul |
|||||| |___________________________________________________________________|
|||||| | - ncurajai renunarea la fumat cu orice ocazie. |
|||||| | - Combinai farmacoterapia cu suportul adecvat ca pri |
|||||| | integrante ale programului |
|||||| |___________________________________________________________________|
|||||| ___________________________________________________________________
||||||-->| Dispnee i limitarea toleranei la efort |
||||| |___________________________________________________________________|
||||| | Folosii bronhodilatatoare cu durat scurt de aciune la nevoie |
||||| | | |
||||| | v |
||||| | Dac simptomele persist, folosii un bronhodilatator inhalator |
||||| | cu durat lung de aciune |
||||| | | |
||||| | v |
||||| | Dac simptomele persist, folosii asocierea dintre un |
||||| | bronhodilatator cu durat lung de aciune i un corticosteroid |
||||| | inhalator; |
||||| | | |
||||| | v |
||||| | Dac simptomele persist, luai n calcul adugarea teofilinei |
||||| |___________________________________________________________________|
___________________________________________________________________
||||| | Reabilitare pulmonar |
||||| |___________________________________________________________________|
||||| | Recomandare ctre chirurgie acolo unde este cazul |
||||| |___________________________________________________________________|
||||| ___________________________________________________________________
|||||--->| Exacerbri frecvente |
|||| |___________________________________________________________________|
|||| | - Vaccinare anti-gripal anual |
|||| | - Vaccinare anti-pneumococic |
|||| |___________________________________________________________________|
|||| | Optimizarea terapiei cu bronhodilatatoare cu unul sau mai multe |
|||| | bronhodilatatoare cu durat lung de aciune |
|||| |___________________________________________________________________|
|||| | Adugarea corticosteroizilor inhalatori dac VEMS < 50% i minim |
|||| | dou exacerbri ntr-un an (acestea vor fi asociate de obicei cu |
|||| | bronhodilatatoare cu durat lung de aciune) |
|||| |___________________________________________________________________|
|||| ___________________________________________________________________
19
||||---->| Insuficiena respiratorie |
||| |___________________________________________________________________|
||| | Evaluarea oxigenoterapiei adecvate: |
||| | - OTTL |
||| | - n ambulator |
||| | - n cure scurte |
||| |___________________________________________________________________|
||| | Medicul specialist va evalua necesitatea ventilaiei non-invazive |
||| | (VNI) pe termen lung la domiciliu (acolo unde este accesibil) |
||| |___________________________________________________________________|
||| ___________________________________________________________________
|||----->| Cord pulmonar |
|| |___________________________________________________________________|
|| | - Evaluarea necesitii oxigenoterapiei |
|| | - Folosirea diureticelor |
|| |___________________________________________________________________|
|| ___________________________________________________________________
||------>| Tuse cronic productiv |
| |___________________________________________________________________|
| | - Se poate ncerca terapia mucolitic dac se observ o |
| | mbuntire a simptomelor |
| | - Nu se recomand de rutin |
| |___________________________________________________________________|
| ___________________________________________________________________
|------->| Alte probleme |
|___________________________________________________________________|
| - n funcie de starea de nutriie se recomand suplimente |
| nutriionale |
| - Identificarea strilor de anxietate i depresie i tratamentul |
| acestora |
|___________________________________________________________________|
20