MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Artrita reumatoid
la adult
Protocol clinic naional

PCN - 75

Chiinu 2014

1
 Aprobat la edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova
din19.12.2013, proces verbal nr.5

Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 173 din 10.03.2014
Cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Artrita reumatoid la adult

Elaborat de colectivul de autori:

Liliana Groppa d.h..m., profesor universitar, ef Clinica Medical nr.5 Disciplina
Reumatologie i Nefrologie a Departamentului Medicin Intern, USMF
Nicolae Testemianu, Preedintele Societii Medicilor Interniti a RM
Svetlana Agachi d..m., confereniar universitar, Clinica Medical nr.5 Disciplina
Reumatologie i Nefrologie a Departamentului Medicin Intern,
USMF Nicolae Testemianu
Laura Vremi d..m., confereniar universitar, Clinica Medical nr.5 Disciplina
Reumatologie i Nefrologie a Departamentului Medicin Intern,
USMF Nicolae Testemianu
Elena Deseatnicova d..m., confereniar universitar, Clinica Medical nr.5 Disciplina
Reumatologie i Nefrologie a Departamentului Medicin Intern,
USMF Nicolae Testemianu
Eugeniu Russu d..m., confereniar universitar, Clinica Medical nr.5 Disciplina
Reumatologie i Nefrologie a Departamentului Medicin Intern, USMF
Nicolae Testemianu
Larisa Rotaru d..m., confereniar universitar, Clinica Medical nr.5 Disciplina
Reumatologie i Nefrologie a Departamentului Medicin Intern,
USMF Nicolae Testemianu
Daniela Cepoi- asistent universitar, Clinica Medical nr.5 Disciplina Reumatologie i
Bulgac Nefrologie a Departamentului Medicin Intern, USMF Nicolae
Testemianu

Recenzeni oficiali:
Victor Ghicavi d.h..m., profesor universitar, ef Catedr farmacologie i farmacologie
clinic, USMF Nicolae Testemianu
Valentin Gudumac d.h..m., profesor universitar, ef Catedr medicina de laborator, USMF
Nicolae Testemianu
Grigore Bivol d.h..m., profesor universitar, ef Catedr medicina de familie, USMF
Nicolae Testemianu
Alexandru Coman director, Agenia Medicamentului i Dispozitivelor Medicale
Maria Cumpn director executiv, Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n
Sntate
Iurie Osoianu vicedirector, Compania Naional de Asigurri n Medicin

2
CUPRINS

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT ..................................................................................................................................4

PREFA..................................................................................................................................................................................................4
PARTEA INTRODUCTIV ..................................................................................................................................................................5
A.1. Diagnosticul ..................................................................................................................................................................................5
A.2. Codul bolii ....................................................................................................................................................................................5
A.3. Utilizatorii .....................................................................................................................................................................................5
A.4. Scopurile protocolului ..................................................................................................................................................................6
A.5. Data elaborrii protocolului .........................................................................................................................................................6
A.6. Data urmtoarei revizuiri .............................................................................................................................................................6
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului 7
A.8. Definiiile folosite n document ...................................................................................................................................................8
A. 9. Informaia epidemiologic ...........................................................................................................................................................8
B. PARTEA GENERAL.................................................................................................................................................................... ..9
B. l. Nivel de asisten medical primar ......................................................................................................................................... ..9
B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (reumatolog).................................................................................. 11
B. 3. Nivel de asisten medical spitaliceasc (seciile de terapie, reumatologie,
niveluri municipal i republican) ............................................................................................................................................. .... 13
C. 1. ALGORITMII DE CONDUIT ................................................................................................................................................ 15
C. 1.1. Algoritmul de conduit al AR ............................................................................................................................................... 15
C.1.2. Algoritmul de tratament al AR precoce.16
C.1.3. Algoritmul de tratament al AR..17
C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR ........................................................................ 18
C.2.1. Clasificarea AR ....................................................................................................................................................................... 18
C.2.2. Factorii de risc ........................................................................................................................................................................ 19
C.2.3. Conduita pacientului cu AR .................................................................................................................................................. 19
C.2.3.1. Anamneza ....................................................................................................................................................................... 19
C.2.3.2. Examenul fizic ............................................................................................................................................................... 19
C.2.3.3. Investigaiile paraclinice ..........................................................................................................................................23
C.2.3.4. Criteriile de diagnostic .................................................................................................................................................. 24
C.2.3.5. Diagnosticul diferenial ................................................................................................................................................. 25
C.2.3.6. Criteriile de spitalizare ..... ........................................................................................................................................25
C.2.3.7. Tratamentul .................................................................................................................................................................... 26
C.2.3.8. Evoluia AR .................................................................................................................................................................... 28
C.2.3.9. Supravegherea pacienilor cu AR ................................................................................................................................. 29
D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA
PREVEDERILOR DIN PROTOCOL ............................................................................................................................................... 32
E. 1. Instituiile de asisten medical primar ................................................................................................................................ 32
D.2. Instituiile consultativ-diagnostice ............................................................................................................................................ 32
D.3. Seciile de reumatologie/terapie ale spitalelor municipale sau raionale ................................................................................ 33
D.4. Seciile de reumatologie ale spitalelor republicane ................................................................................................................. 33
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI ............................................................ 35
ANEXE.................................................................................................................................................................................................... 37
ANEXA 1. Indicele articular 28 ...................................................................................................................................................... 37
ANEXA 2. Indicele Ritchie .............................................................................................................................................................. 38
ANEXA 3. Indicele DAS/DAS-28 .................................................................................................................................................... 39
ANEXA 4. Scala vizual analoag.................................................................................................................................................. 39
ANEXA 5: Criteriile de ameliorare................................................................................................................................................. 40
ANEXA 6. Criteriile de remisiune................................................................................................................................................... 40
ANEXA 7. Indexul funcional Lee ................................................................................................................................................... 41
ANEXA 8. Health Assessment Questionary (HAQ) ....................................................................................................................... 42
ANEXA 9. Ghidul pacientului cu AR..........................................................................................................................................43
BIBLIOGRAFIE.............................................................................................................................................................................47

3
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT
ACR Colegiul American de Reumatologie (American College o f Rheumatology)
Anti-CCP anticorpi antipeptid ciclic citrulinat
AINS antiinflamatoare nesteroidiene
ALT alaninaminotransferaz
AR artrit reumatoid
AST aspartataminotransferaz
CF Clasa funcional
DAS scor al activitii bolii (Disease Activity Score)
DMARD medicamente modificatoare de boal (Disease-Modifying Antirheumatic Drugs)
DXA absorbiometrie dual cu raze X (Dual X-Ray Absorptiometry)
ECG electrocardiografie
EULAR Liga European de Combatere a Reumatismului (European League Against
Rheumatism)
FR factor reumatoid
FR i SC Facultatea Rezideniat i Secundariat Clinic
GCS glucocorticosteroizi
HAQ chestionarul calitii vieii (Health Assessment Questionary)
HCC hidroxiclorochina
HDL-Co lipoproteine cu densitate nalt (High- density lipoprotein)
HLG hemoleucogram
IFP interfalangiene proximale
i.m. intramuscular
MCF metacarpofalangiene
MTX Metotrexat
LEF Leflunomid
LES lupus eritematos sistemic
LDL-Co lipoproteine cu densitate joas (Low-density lipoprotein)
NAD numr de articulaii dureroase
NAT numr de articulaii tumefiate
PMN polimorfonucleare
RC radiocarpiene
SMARD medicamente modificatoare de simptome (Symptoms-Modifying Antirheumatic Drugs)
SVA scal vizual analog
SSZ sulfasalazin
USMF Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie
VSH vitez de sedimentare a hematiilor

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Universitii de Stat de Medicin i Farmacie
Nicolae Testemianu", constituit din specialitii Clinicii Medicale nr.5 (disciplina Reumatologie i
Nefrologie.
Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind AR i va
servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale, n baza posibilitilor reale ale fiecrei instituii
n anul curent. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite
formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

4
PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul: Artrita reumatoid
Exemple de formulare a diagnosticului:
Artrita reumatoid, poliartrit, seropozitiv, evoluie rapid-progresiv cu afectri extra-articulare: a
vaselor (arterit digital), noduli reumatoizi, pulmonilor (pneumofibroz bazal), afectri oculare (irit)
gradul de activitate III, stadiul radiologic IV, CF III.
Artrita reumatoid, poliartrit, seropozitiv, evoluie persistent, cu afectri extraarticulare: a cordului
(pericardit exudativ), noduli reumatoizi multipli, gradul de activitate III, stadiul radiologic III, IFA, III.
Artrita reumatoid, poliartrit, seronegativ, evoluie lent-progresiv, gradul de activitate II, stadiul
radiologic II, CF II.

A.2. Codul bolii

M05 Artrita reumatoid seropozitiv M05.1
Sindromul Felty M05.1+ Boala pulmonar
reumatoid M05.2 Vascularita reumatoid
M05.3 + Artrita reumatoid cu atingerea altor organe sau aparate
M05.8 Alte artrite reumatoide seropozitive
M05.9 Artrite reumatoide seropozitive, fr precizare
M06 Alte artrite reumatoide
M06.0 Artrita reumatoid seronegativ
M06.1 Boala Still la adult
M06.2 Bursita reumatoid
M06.3 Nodul reumatoid
M06.4 Poliartropatie inflamatorie
M06.8 Alte artropatii reumatoide precizate
M06.9 Artrita reumatoid fr precizare

A.3. Utilizatorii:
Oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicului de familie).
Centrele de sntate (medici de familie).
Centrele medicilor de familie (medici de familie).
Instituiile/centrele consultative raionale (reumatologi).
Asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, reumatologi).
Seciile de terapie ale spitalelor raionale.
Seciile de reumatologie i terapie ale spitalelor municipale.
Seciile de reumatologie ale spitalelor republicane.

Not: Acest protocol, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului

1. Majorarea numrului de pacieni primar depistai, cu diagnosticul cert de AR.
2. Stabilirea unui diagnostic cert sau probabil de AR n termene de pn la 6 luni din debutul bolii.
3. Majorarea numrului de pacieni, crora li s-a determinat prezena manifestrilor extraarticulare i a
complicaiilor sistemice ale AR.
4. Sporirea numrului de pacieni cu AR care vor fi evaluai clinic i paraclinic conform recomandrilor
din protocolul clinic naional Artrita reumatoid la adult.

5
 5. Sporirea numrului de pacieni cu diagnosticul de AR, care vor administra terapie DMARD non
biologic i/sau biologic conform recomandrilor din protocolul clinic naional Artrita reumatoid
la adult.
6. Sporirea numrului de pacieni cu AR, supravegheai conform recomandrilor din protocolul clinic
naional Artrita reumatoid la adult.
7. Sporirea numrului de pacieni cu AR cu evoluie lent-progresiv sau cu remisiune clinic.
8. Micorarea numrului de pacieni cu handicap motor avansat i meninerea ct mai ndelungat a
acestora n cmpul muncii.
A.5. Data elaborrii protocolului: mai 2009
A.6. Data urmtoarei revizuirii: martie 2016
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la
elaborarea protocolului
Numele Funcia
Liliana Groppa d.h..m., profesor universitar, ef Clinica Medical nr.5 Disciplina
Reumatologie i Nefrologie a Departamentului Medicin Intern, USMF
Nicolae Testemianu, Preedintele Societii Medicilor Interniti a RM
Svetlana Agachi d..m., confereniar universitar, Clinica Medical nr.5 Disciplina
Reumatologie i Nefrologie a Departamentului Medicin Intern, USMF
Nicolae Testemianu
Laura Vremi d..m., confereniar universitar, Clinica Medical nr.5 Disciplina
Reumatologie i Nefrologie a Departamentului Medicin Intern, USMF
Nicolae Testemianu
Elena Deseatnicova d..m., confereniar universitar, Clinica Medical nr.5 Disciplina
Reumatologie i Nefrologie a Departamentului Medicin Intern, USMF
Nicolae Testemianu
Eugeniu Russu d..m., confereniar universitar, Clinica Medical nr.5 Disciplina
Reumatologie i Nefrologie a Departamentului Medicin Intern, USMF
Nicolae Testemianu
Larisa Rotaru d..m., confereniar universitar, Clinica Medical nr.5 Disciplina
Reumatologie i Nefrologie a Departamentului Medicin Intern, USMF
Nicolae Testemianu
Daniela Cepoi-Bulgac asistent universitar, Clinica Medical nr.5 Disciplina Reumatologie i
Nefrologie a Departamentului Medicin Intern, USMF Nicolae
Testemianu

Protocolul a fost discutat i aprobat

Denumirea instituiei Persoana responsabil -semntura
Asociaia Medicilor Interniti

Asociaia Medicilor de Familie

Comisia tiinifico-metodic de Profil Boli Interne"

Agenia Medicamentului

6
Consiliul de experi al Ministerului Sntii

Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

Compania Naional de Asigurri n Medicin

A.8. Definiiile folosite n document:

Artrita reumatoid se definete drept o patologie inflamatore autoimun, de etiologie necunoscut,

cu evoluie cronic i progresiv, caracterizat prin artrit eroziv simetric i manifestri polisistemice.
Odat instalat, aceasta maladie determin dezvoltarea destruciilor articulare care, ulterior, sunt urmate de
producerea unui deficit funcional, fapt ce reduce considerabil calitatea vieii pacienilor. Deopotriv cu
sindromul articular, evoluia AR se complic frecvent prin asocierea manifestrilor sistemice care, n funcie
de severitatea lor, pot influena semnificativ sperana de via a pacienilor [12].

SMARD (symptom modifying antirheumatic drugs) sunt preparate care au efect pur simptomatic,
reduc durerea i inflamaia i nu influeneaz progresia bolii. Acest grup include preparate antiinflamatoare
nesteroidiene i glucocorticosteroizii (tabelul 1) [3,4,5].
DMARD non-biologici sau clasici (disease-modifying antirheumatic drugs) sunt preparate cu
potenial remisiv asupra evoluiei sindromului articular reumatoid i manifestrilor sistemice i care sunt
sintetizate dup metode clasice (tabelul 1) [3,13].

DMARD biologici (disease-modifying antirheumatic drugs) sunt preparate cu potenial remisiv

asupra evoluiei sindromului articular reumatoid i manifestrilor sistemice, sintetizate prin metoda ingineriei
genetice i care includ anticorpi monoclonali, antagoniti de receptori i receptori solubili (tabelul 1) [3,13].

A.9. Informaia epidemiologic

Conform datelor OMS, prevalena AR n populaia general reprezint 0,6-1,3%, iar incidena anual
fiind de 0,02%. Artrita reumatoid este considerat cel mai frecvent reumatism inflamator, constituind o
pondere de 10% n structura patologiilor reumatice. AR este o patologie care manifest o predilecie sporit
pentru sexul feminin, raportul femei : brbai este de 2,2-2,5 : 1, iar pentru vrsta medie (de la 35 pn la 55
de ani) ajunge la 5 : 1 [12]. Debutul bolii se poate produce la orice vrst, fiind mai frecvent la vrste tinere,
de obicei, n decadele III-VI [9,12].
Severitatea artritei reumatoide este determinat de faptul c mai mult de 50% dintre pacieni sunt
nevoii s-i ntrerup prematur activitatea profesional n primii 5 ani de boal, iar pn la 10% dintre
pacieni dezvolt un handicap motor sever n primii 2 ani de boal. n ultimii ani a fost nregistrat un progres
substanial n elucidarea patogeniei AR. Cu toate acestea problema factorilor etiologici, a diagnosticului
precoce i a celui difereniat, a criteriilor de prognostic i de evoluie, a alegerii unei scheme adecvate de
tratament etiopatogenic i pstreaz actualitatea i reprezint o adevrat provocare pentru medicii
practicieni [12].
Costurile socio-economice pe care le determin artrita reumatoid sunt foarte ridicate, fapt
demonstrat pe studii de economie sanitar. Astfel, cheltuielile generate de complicaiile bolii, spitalizrile
repetate, cheltuielile pentru lipsa de la serviciu pe motiv de boal depesc substanial costurile determinate
de tratamentul intensiv i adecvat n scopul stoprii progresiei bolii [9,12, 13].

7
B. PARTEA GENERAL
Descriere (msuri)
I II
1. Diagnosticul
1.1. Recunoaterea semnelor
precoce i/sau manifeste de AR
1.2. Decizia asupra tacticii de
tratament: staionar versus
ambulatoriu
2. Tratamentul
B.l. Nivel de asisten medical primar
Motive (repere)
Recunoaterea semnelor precoce de debut ale AR,
stabilirea corect a diagnosticului, n special la debut,
este extrem de important pentru iniierea
tratamentului de fond n termen i prevenirea
deformrilor articulare majore [5].
Diagnosticul cert de AR n perioada deja manifest
va obliga iniierea tratamentului de fond, singurul
capabil s stopeze progresia bolii, dezvoltarea
manifestrilor sistemice i s previn instalarea
handicapului funcional [6, 13].
Scopul tratamentului prevede atingerea remisiunii
clinice, prevenirea deformrilor i a destruciilor
articulare, meninerea funciei articulare adecvate i
evitarea complicailor i a manifestrilor sistemice [3,
12, 13].
Pai (modaliti i condiii de realizare)
III
Obligatoriu:
Anamnez (caseta 4).
Examenul fizic cu evaluarea sindromului articular, statusului
funcional (caseta 5, 6, 7; anexa 1, 2, 7, 8).
Investigaiile paraclinice i imagistice pentru determinarea, activitii
bolii, supravegherea evoluiei bolii i a evoluiei radiologice articulare,
precum i evidenierea eventualelor atingeri sistemice (caseta 8:
hemoleucograma, biochimia sngelui, FR, radiografia articular i
examinrile disponibile pentru evidenierea atingerilor sistemice).
Investigaiile indicaiilor pentru consultaia specialistului reumatolog
(n caz de: ineficient a tratamentului efectuat, evoluiei atipic a bolii
sau de prezen a atingerilor sistemice).
Evaluarea criteriilor de spitalizare pentru pacientul cu AR (caseta 12).
Obligatoriu (tabelul 1):
AINS - adresare primar i diagnostic confirmat.
Recomandabil (diagnostic confirmat):
Glucocorticosteroizi - administrarea sistemic intern a dozelor mici de
GCS pentru un termen adecvat (n scopul de bridge terapie, scderea
gradului sporit de activitate) n situaia unui diagnostic cert de AR.
8

3. Supravegherea Aprecierea eficacitii tratamentului administrat n
evoluia clinic i paraclinic a bolii.
Aprecierea funciei articulare i progresiei
sindromului articular.
Depistarea precoce al atingerilor viscerale.
Evaluarea siguranei tratamentului i prevenirea
reaciilor adverse.
4. Recuperarea Prevenirea handicapului funcional articular.
Tratamentul nemedicamentos: reabilitare.
Obligatoriu (caseta 15):
Controlul eficacitii tratamentului de fond (DMARD) (anexele 5, 6).
Controlul posibilelor reacii adverse n tratamentul de fond (DMARD)
i n tratamentul simptomatic (SMARD) (tabelele 2, 3 , 4 ).
Consultaia reumatologului n caz de evoluie atipic a bolii, prezen a
complicaiilor sau eec al terapiei DMARD.
Obligatoriu (tabelul 1):
Conform programelor recuperatoare existente, ct i recomandrilor
medicilor specialiti.
Tratamentul sanatorial.

B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (reumatolog)

Descriere Motive Pai
(msuri) (repere) (modaliti i condiii de realizare)
I II III
1. Diagnosticul
1.1. Confirmarea diagnosticului Diagnosticul cert i, n special, n stadiile precoce ale Obligatoriu:
de AR AR, urmat de administrarea unui tratament agresiv Anamnez (caseta 4).
cu preparate DMARD va minimaliza dezvoltarea Examenul fizic cu evaluarea statutului funcional (casetele 5, 6, 7;
destruciilor articulare i va preveni instalarea anexele 1, 2, 7, 8).
handicapului articular i complicaiilor sistemice Investigaiile paraclinice i imagistice pentru: determinarea activitii
redutabile [13]. bolii, supravegherea evoluiei bolii i a evoluiei radiologice articulare,
precum i depistarea eventualelor atingeri sistemice (caseta 8).
Indicaiile pentru consultaia specialitilor: cardiolog, hematolog,
nefrolog, oftalmolog, gastroenterolog, traumatolog.
1.2. Decizii asupra tacticii de Determinarea criteriilor de spitalizare (caseta 12).
tratament: staionar versus
ambulatoriu
2. Tratamentul medicamentos Tratamentul cu preparate SMARD va determina Obligatoriu (tabelul 1):
i de reabilitare n condiii de scderea activitii procesului inflamator n termene AFNS - adresare primar i diagnostic confirmat.
ambulatoriu rapide i va ameliora funcia articular, fr Glucocorticosteroizi - administrarea sistemic n doze mici sau
intervenii asupra evoluiei i a prognosticului. administrarea intraarticular este necesar n caz de activitate sporit a

9
 Tratamentul cu preparate DMARD ncurajat n
termene precoce de boal, va determina ncetinirea
progresiei sindromului articular, va menine
funcionarea adecvat articular pentru un termen
lung, va preveni dezvoltarea atingerilor articulare, va
ameliora calitatea vieii pacienilor cu AR [3, 9, 12,
13].
3. Supravegherea Aprecierea eficacitii tratamentului administrat n
evoluia clinic i paraclinic a bolii
In caz de ineficacitate clinic de la monoterapie
DMARD aplicarea terapiei combinate cu
preparate DMARD sau luarea deciziei pentru
administrarea tratamentului biologic.
Aprecierea funciei articulare i a progresiei
sindromului articular.
Depistarea precoce a atingerilor viscerale.
Evaluarea siguranei tratamentului i prevenirea
reaciilor adverse.
4. Recuperarea Prevenirea handicapului funcional articular.
B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc (seciile de reumatologie, terapie, niveluri municipal i republican)
Descriere Motive
(msuri) (repere)
I II
1. Spitalizarea Stabilirea diagnosticului cert, n special la debut n
caz de artrit nedifereniat sau de evoluie clinic
atipic.
Pacieni cu evoluie rapid-progresiv fr rspuns
adecvat la tratamentul administrat.
Gradele de activitate, nalt i foarte nalt, cu stare
general alterat, sinovite necontrolate
procesului inflamator reumatoid, n calitate de bridge terapie pn la
instalarea eficienei terapiei de fond sau n caz de manifestri sistemice.
Preparate de fond (DMARD).
Tratamentul nemedicamentos: reabilitare.
Controlul eficacitii tratamentului de fond (DMARD) (anexele 5, 6).
Controlul posibilelor reacii adverse n tratamentul de fond (DMARD)
i n tratamentul simptomatic (SMARD) (tabelele 2, 3 , 4 ).
Consultaia la o unitate de reumatologie specializate, niveluri municipal
sau republican, n caz de evoluie atipic a bolii, prezen a
complicaiilor severe redutabile, eec a terapiei cu DMARD i
necesitate a tratamentului biologic.
Obligatoriu (tabelul 1):
Conform programelor recuperatoare existente, ct i recomandrilor
medicilor specialiti.
Tratament sanatorial.
Pai
(modaliti i condiii de realizare)
III
Spitalizarea n seciile reumatologie, terapie a spitalelor municipale i
republicane.
Criteriile de spitalizare (caseta 12).
10
 medicamentos i statusul funcional alterat.
Tratamentul complicaiilor sistemice severe.
Evaluarea strategiilor noi de tratament. Necesitatea
unor intervenii chirurgicale.
2. Diagnosticul
2.1. Confirmarea diagnosticului Diagnosticul cert i, n special, precoce al AR urmat Obligatoriu:
de AR i evaluarea eventualelor de administrarea unui tratament agresiv cu preparate Anamnez (caseta 4).
manifestri extraarticulare DMARD i/sau biologice va induce remisiune Examenul fizic cu evaluarea statusului funcional (casetele 5, 6, 7;
clinic, va minimaliza dezvoltarea destruciilor anexa 1, 2, 7, 8).
articulare i a complicaiilor sistemice i, astfel, va Investigaiile paraclinice i imagistice pentru: determinarea activitii
reduce numrul de persoane cu handicap funcional. bolii; supravegherea evoluiei bolii i a evoluiei radiologice articulare,
precum i pentru evidenierea eventualelor atingeri sistemice (caseta 8 ).
Indicaiile pentru consultaia specialitilor: cardiolog, hematolog,
nefrolog, oftalmolog, gastroenterolog, traumatolog.
3. Tratamentul
3.1. Tratamentele medicamentos Tratamentul cu preparate SMARD va determina Obligatoriu (tabelul 1):
i nemedicamentos n condiii de scderea activitii procesului inflamator n termene AINS.
staionar rapide i va ameliora funcia articular, fr Glucocorticosteroizi - administrarea sistemic, administrarea
intervenii asupra evoluiei i prognosticului. intraarticular sau puls-terapie.
Tratamentul agresiv cu GCS n puls-terapie are drept Preparate DMARD nonbiologice.
scop tratamentul complicaiilor sistemice severe. Tratamentul DMARD biologici.
Tratamentul cu preparate DMARD i/ sau cu ageni Tratamentul nemedicamentos: reabilitare.
biologici ncurajat n termene precoce de boal va
determina ncetinirea progresiei sindromului
articular, va menine funcionarea adecvat articular
pentru un termen lung, va preveni dezvoltarea
atingerilor articulare, va ameliora calitatea vieii
pacienilor cu AR.
4. Externarea
4.1. Externarea, nivel primar de Extrasul obligatoriu va conine:
continuare a tratamentului i de Diagnosticul definitiv desfurat (caseta 9, 10).
supraveghere Rezultatele investigaiilor i a consultaiilor efectuate.
Recomandrile pentru pacient.
Recomandrile pentru medicul de familie.

11
C.1. ALGORITMII DE CONDUITA

C.l.l. Algoritmul de conduit al AR

Diagnosticul cert de AR n baza criteriilor

Evaluarea pacientului
Determinarea activitii bolii
Determinarea gradului afectrii articulare
Determinarea manifestrilor extraarticulare
Evaluarea statusului funcional

TRATAMENTUL
Instituirea msurilor generale
colarizarea pacientului
AINS
DMARD nonbiologice i/sau biologice
Glucocorticosteroizi, local sau sistemic (decizia se ia n baza datelor evalurii clinico-paraclinice)
Recuperare

Evaluarea repetat a pacientului

Proces activ Remisiune

AINS se mrete doza (pn la cea terapeutic admis)
Monitorizarea periodic (eficien/siguran)
sau se alege un alt preparat
DMARD se crete doza preparatului, sau
se trece la terapie combinat, sau se alege un alt
DMARD
Glucocorticosteroizii se pot asocia local sau sistemic
Terapia biologic, se asociaz la DMARD non-biologic
n caz de ineficien a preparatelor de fond
colarizare, recuperare

12
 C.l.2. Algoritmul de tratament al AR precoce [6, 13]

Joas Activitatea nalt

bolii

Moderat

Semne ale
Semne ale
prognosticului prognosticului
nefavorabil*
nefavorabil*

Absente Prezente Absente Prezente

Monoterapia Terapia Monoterapia Terapia cu anti TNF

DMARD combinat DMARD sau +/- MTX sau Terapia
DMARD (dubl HCC+MTX combinat DMARD
sau tripl)

Not:
* Prognostic nefavorabil al bolii este considerat atunci cnd sunt prezente 1 sau mai multe dintre
urmtoarele condiii: insuficiena funcional (apreciat conform HAQ), manifestri extra-articulare
(de exemplu, noduli reumatoizi, vasculit reumatoid, sindromul Felty), prezena factorului
reumatoid sau a anti-CCP, eroziuni osoase pe radiografii.

C.l.3. Algoritmul de tratament al AR [9, 13]

13
Not: ** preparatul nu este nregistrat n RM

14
 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR
C.2.1. Clasificarea AR
Caseta 1. Criteriile de clasificare a AR
1. Dup caracterul evoluiei bolii
Evoluie intermitent: puseuri inflamatoare articulare ntrerupte de perioade de remisiune (complet sau
parial).
Evoluie persistent: puseuri de acutizare ce survin pe fundalul unei evoluii practic continue, care conduce
n timp la destrucii articulare i la deficit funcional.
Evoluie rapid-progresiv: evoluia bolii extrem de sever i continu, fr perioade de remisiune, care
prezint un rspuns nesatisfctor la tratament [9, 12].
2. n funcie de detectarea FR n serul pacienilor
Seropozitiv
Seronegativ
3. Clasificarea funcional
Clasa I: activitate fizic normal
Clasa II: activitile zilnice pot fi efectuate, dar cu durere i cu reducerea mobilitii articulare
Clasa III: capacitate de autongrijire deficitar
Clasa IV: imobilizare la pat sau n scaun cu rotile, incapacitate de autongrijire

4. Stadializarea radiologic a afectrii structurale a articulaiilor [14]

Stadiul I (precoce):
Niciun semn radiologic de destrucie
Aspectul de osteoporoz poate fi prezent
Stadiul II (moderat):
Osteoporoz cu sau fr leziuni uoare cartilaginoase sau osoase
Absen a deformaiilor (limitarea mobilitii poate fi prezent)
Atrofie muscular de vecintate
Leziuni periarticulare, prezena posibil a nodulilor sau a tenosinovitei
Stadiul III (sever):
Destrucii cartilaginoase sau osoase
Deformri axiale, fr anchiloz fibroas sau osoas
Atrofie muscular extins
Leziuni periarticulare, prezena posibil a nodulilor sau a tenosinovitei
Stadiul IV (terminal):
Anchiloz fibroas sau osoas
Criteriile stadiului III

C.2.2. Factorii de risc

Caseta 2. Factorii de risc
Susceptibilitatea genetic - prezena AR sau a altor boli de sistem la rudele, gradele I i II
Sexul feminin
Fumatul
Infeciile intercurente, focarele de infecii cronice (posibil)
Stresul psihic cronic
Stresul fizic intens ndelungat
Perturbrile hormonale (nateri, avorturi, menopauza)

15
 C.2.3. Conduita pacientului cu AR
Caseta 3. Paii obligatorii n conduita pacienilor cu AR
Stabilirea diagnosticului precoce i cert de AR
Investigarea obligatorie, clinic i paraclinic, pentru determinarea activitii bolii, evoluiei sindromului
articular, statusului funcional i evidenierea manifestrilor sistemice ale AR
Alctuirea unei scheme individuale de tratament i de management de conduit a pacientului
Monitorizarea evoluiei clinice, a eficacitii tratamentului, a siguranei tratamentului i
aprecierea criteriilor de remisiune

C.2.3.1. Anamneza
Caseta 4. Recomandri n colectarea datelor anamnestice
Debutul bolii (acut, subacut, insidios)
Vrsta de debut
Factorii declanatori (IRVA, stres fizic intens, stres psihic acut sau cronic, traumatism articular, menopauz,
nateri, avorturi)
Anamneza eredocolateral
Manifestri generale (febr, astenie, pierdere ponderal)
Afectarea articular (sindrom articular de tip inflamator, cu tumefierea ariilor articulare, afectare simetric i
evoluie articular progresiv spre eroziuni, deformri, anchiloze)
Redoarea matinal (valoare diagnostic o are redoarea matinal cu durata cel puin 60
minute)

C.2.3.2. Examenul fizic

Caseta 5. Examenul fizic al pacientului cu AR [9, 12]
1. Aprecierea semnelor de afectare articular activ
NAD - indicele articular 28 (Anexa 1)
NAT - indicele articular 28 (Anexa 1)
Indicele Ritchie (Anexa 2 )
Aprecierea cantitativ a durerii dup SVA (Anexa 4)
Redoarea matinal (durata)
DAS28 (Anexa 3 )
2. Aprecierea statusului mecanic articular
Mobilitatea articular
Stabilitatea articular
Deformarea articular
3. Aprecierea statusului funcional
Indicele funcional Lee (Anexa 7 )
Testele funcionale (fora de prehensiune)
4. Prezena manifestrilor extraarticulare
5. Prezena comorbiditilor (n vederea prescrierii unui tratament de fond)
6. Evaluarea eficacitii tratamentului
Criteriile de ameliorare ACR 20%, 50%, 70% (Anexa 5 )
Criteriile de remisiune EULAR, ACR (Anexa 6 )
7. Aprecierea calitii vieii
Indicele HAQ (Anexa 8)

16
Caseta 6. Topografia afectrii articulare [9, 12]
Articulaiile palmare:
Cel mai frecvent sunt afectate articulaiile: MCF, IFP (91%), RC (78%)
Tumefacia articulaiilor IFP duc la apariia degetelor fuziforme"
Se dezvolt devierea ulnar a minii
Tenosinovita flexorilor degetelor determin modificri n gt de lebd" i n butonier"
Destruciile cartilaginoase i osoase severe conduc la deformri severe i la resorbii osoase
Coloana cervical:
Este singura regiune interesat a coloanei vertebrale (apar cervicalgii cu iradiere occipital, n omoplai, membre
superioare, redoare, limitarea mobilitii)
Articulaia temporomandibular:
Este frecvent afectat (apar dureri la masticaie, dificultate la nchiderea gurii, crepitaii)
Articulaiile plantare:
Sunt afectate la peste 1/3 dintre pacienii
Cel mai frecvent implicate sunt articulaiile metatarsofalangiene
Se dezvolt deviaia lateral a degetelor i fixarea n flexie a articulaiilor IFP (deget n ciocan")
Repartiia patologic a sarcinilor pe suprafaa tlpii duce la formarea durioamelor
Genunchi:
Sunt frecvent afectai
n stadiile iniiale se dezvolt tumefacia i ocul rotulian (din cauza sinovitei)
Ulterior se pot dezvolta limitarea extensiei i fixarea n flexie
Articulaia coxofemural:
n stadiul manifest poate aprea coxita reumatoid, se poate asocia protruzia capului femural
Se poate dezvolta necroza aseptic de cap femural, n special, n formele seronegative
Nota: AR poate afecta toate ariile articulare, n special articulaiile diartroidale, cu unele particulariti.
Cunoaterea acestor particulariti are o importan major n stabilirea diagnosticului de AR.

Caseta 7. Afectrile extraarticulare [12]

Nodulii reumatoizi:
Apar la 20-35% dintre pacienii cu AR
Cel mai des se localizeaz pe suprafeele de presiune, burse, tendoane
Sunt situai subcutanat, mobili sau adereni
Consistena i dimensiunile sunt variabile
Aproape ntotdeauna asociaz FR n ser
Vasculita:
Histologic se prezint drept o panarterit
Arterit distal cu eroziuni, ulceraii punctiforme sau chiar gangrene
Ulceraii cutanate
Purpur palpabil
Neuropatie periferic (prin afectarea vasa neurorum)
Afectarea pulmonar:
Pleurezie exsudativ moderat cu FR prezent n lichidul pleural
Fibroz interstiial difuz apare n stadiile avansate de boal
Noduli pulmonari unici sau multipli
Arterit vaselor pulmonare cu dezvoltarea hipertensiunii pulmonare
Sindromul Caplan reprezint asocierea dintre AR i pneumoconioz
Pacienii cu AR frecvent asociaz infecii ale cilor respiratorii, superioare i inferioare
Afectarea cardiac:
Pericardit, mai frecvent exsudativ - 50%
Miocardit, poate fi granulomatoas sau interstiial
17
 Noduli reumatoizi la nivel miocardic, pot genera tulburri de ritm sau conducere
Endocardit - consecin a localizrii nodulilor reumatoizi la nivelul valvelor
Procesul de ateroscleroz are o evoluie sever i accelerat
Vasculita coronarian poate genera clinica de angor pectoral sau chiar de infarct miocardic
Afectarea renal:
Poate fi determinat de vasculita renal
Noduli reumatoizi pot fi decelai la nivelul parenchimului renal
Nefropatie secundar tratamentului ( AINS, Ciclosporin)
Amiloidoz secundar - o complicaie redutabil
Afectarea neurologic:
Vasculita de vasa neurorum - polineurite senzitive, motorii exprimate prin parestezii, paralizii, areflexie,
amiotrofie
Procese compresive - sindromul de canal carpian
Afectarea ocular:
Episclerit
Sclerit
Scleromalacia perforans (ca urmare a localizrii nodului reumatoid sub scler)
Keratoconjunctivita sicca
Irit sau iridociclit (mai rar)
Afectarea digestiv:
Cel mai frecvent - rezultatul medicaiei cu AINS, glucocorticosteroizi i citostatice
Afectare hepatic cu transaminaze crescute, prin tratament cu MTX, LEF, Ciclosporin
Vasculita mezenteric (rar)
Sindromul Felty (asocierea obligatorie dintre):
AR
Splenomegalie
Neutropenie (+/- anemie, trombopenie, hepatomegalie, adenopatie)
Hematologice
Anemie
Leucopenia poate aprea n sindromul Felty sau drept consecina tratamentului imunosupresor
Trombocitoza poate fi n formele foarte active de boal
Eozinofilie
Not: Depistarea afectrilor sau a complicaiilor sistemice este de importan major, deoarece anume acestea
influeneaz sperana de via a pacienilor cu AR i determin mortalitatea.

C.2.3.3. Investigaiile paraclinice

Caseta 8. Investigaii paraclinice [2, 9, 12]
Hemoleucograma
Sumarul urinei
Testarea biochimic a sngelui:
Proteina C-reactiv
Fibrinogenul
Gamaglobulinele, crioglobulinele
ALT, AST, bilirubina i fraciile ei
Ureea, creatinina
Proteina total
Colesterolul total, LDL-Co, HDL-Co, TG
Calciul seric, Ferul seric
Modificrile imunologice:
FR este pozitiv la 65-80%, evideniat prin latex-test i/sau reacia Waaler-Rose
Ac-CCP - cu cea mai mare specificitate n AR (aproximativ 95%)
Anticorpi antinucleari prezeni n 10-15%

18
Examenul lichidului sinovial:
Exsudat serocitrin sau uor opalescent
Celularitate bogat cu predominarea PMN
Ragocite-PMN care au fagocitat complexe imune (formate din FR, complement, IgG)
FR este ntotdeauna prezent
Concentraia complementului este sczut
Biopsia sinovial:
Necesar n cazul formelor mono- sau oligoarticulare n precizarea diagnosticului
Examenul radiologic articular:
Osteoporoza juxtaarticular, epifizar i, ulterior, difuz
ngustarea spaiilor este consecina distrugerii cartilajului articular
Eroziunile marginale, geodele i microgeodele se evideniaz la interfaa os-cartilaj
Deformrile articulare
Anchilozele
Ecografia articular:
Acumularea de lichid sinovial
Prezena panusului reumatoid la nivelul articulaiilor mici
Sinovit i tenosinovit
Prezena chistelor i a eroziunilor sinoviale n termene precoce anterioare examenului radiologic
Rezonana magnetic nuclear articular:
Vizualizarea direct a cartilajului articular
Depistarea precoce a sinovitei i a panusului
Eroziunile marginale i chisturile subcondrale
Evidenierea exsudatului sinovial
Evideniaz modificrile ce apar la nivelul coloanei cervicale
Examinare clinic complex (pentru evidenierea atingerilor extraarticulare, comorbiditilor sau complicaiilor
sistemice)
ECG
Ecocardiografia
Ultrasonografia organelor interne
Fibroesofagogastroduodenoscopia
Radiografia pulmonar
Spirometria
Tomografia computerizat pulmonar
Densitometria DXA/ecografic
Examenul fundului de ochi

C.2.3.4. Criteriile de diagnostic

Caseta 9. Criteriile de diagnostic elaborate de American Rheumatism Association (ARA) 1987 (varianta revizuit) [8]
1. Redoare matinal - articular sau periarticular cu durata de minim 1 or
2. Artrit a 3 sau a mai multe arii articulare, cu tumefiere din contul esuturilor moi, detectat prin observaie de medic
3. Artrit a articulaiilor minii:
Artrit care ar include articulaiile interfalangiene proximale, metacarpofalangiene sau radiocarpiene
4. Artrit simetric:
Includerea simultan a ariilor articulare similare, bilateral
5. Noduli reumatoizi:
Noduli subcutanai localizai n regiunea proeminenelor osoase pe suprafaa extensoare sau n aproprierea
articulaiilor
6. Factorul reumatoid n serul sangvin
7. Modificri radiologice:
Osteoporoz juxtaarticular i /sau eroziuni la nivelul articulaiilor afectate
Not: Diagnosticul de AR este considerat veritabil la prezena a cel puin 4 dintre cele 7 criterii sus-numite.
Criteriile 1-4 trebuie s persiste cel puin 6 sptmni.
19
 Caseta 10. Criteriile de diagnostic ACR/EULAR 2010 [1]
1. Artrita (numrul i tipul articulaiilor afectate)
1 articulaie mijlocie sau mare 0 puncte
2-10 articulaii mijlocii/mari 1 punct
1-3 articulaii mici 2 puncte
4-10 articulaii mici 3 puncte
>10 articulaii mici 5 puncte

2. Serologia (factorul reumatoid - FR sau anticorpii anti-peptid ciclic citrulinat - antiCCP)

Ambele negative 0 puncte
Cel puin una pozitiv la titru mic 2 puncte
Cel puin una pozitiv la titru mare 3 puncte

3. Durata artritei
< 6 sptmni 0 puncte
6 sptmni 1 punct

4. Reaciile de faz acut (VSH i Proteina C reactiv)

Ambele normale 0 puncte
Oricare din acestea pozitive 1 punct

Peste limita normal, dar mai mic dect de 3 ori valoarea normal
Mai mare dect de 3 ori valoarea limit normal
Not: Pacientul primete punctajul maxim pe care l realizeaz n fiecare domeniu. Diagnosticul de AR se consider
veritabil la acumularea a minim 6 puncte.

C.2.3.5. Diagnostic diferenial

Caseta 11. Diagnosticul diferenial
Lupus eritematos de sistem
Febra reumatismal acut
Spondiloartropatiile seronegative
Artroza
Guta
Artrita psoriazic
Sindrom articular reumatoid (din cadrul altor patologii sistemice, infecioase, metabolice, oncologice etc.
complexe pentru elucidarea diagnosticului)

C.2.3.6. Criteriile de spitalizare

Caseta 12. Criteriile de spitalizare
Debut acut, cu sindrom articular sever i cu alterarea strii generale, n scop de precizare a diagnosticului i de
apreciere a schemei de tratament.
Gradul de activitate nalt a procesului inflamator reumatoid, cu sindrom articular sever care nu rspunde la
proceduri terapeutice administrate ambulatoriu.
Formele refractare de AR, cu compromiterea statusului funcional n vederea reconsiderrii schemei
terapeutice.
Prezena complicaiilor sistemice redutabile (pericardit exsudativ masiv, amiloidoz, sindromul Felty) n
vederea diagnosticului i tratamentului adecvat.
n caz de necesitate a unor metode specifice de tratament: puls-terapie.
n caz de necesitate a aplicrii unor metode de evaluare sau diagnostice specifice (ex.,
biopsie sinovial, artroscopie).

20
C.2.3.7. Tratamentul
Not: Odat fiind diagnosticat pacientul cu AR tratamentul recomandat trebuie s fie agresiv i instituit n termene
precoce i cu determinri ct mai agresive, pentru a reui prevenirea sau, cel puin, stoparea evoluiei destructiv
articulare.
Caseta 13. Obiectivele tratamentului
Controlul activitii bolii
Reducerea durerii i a simptomelor inflamaiei sinoviale
Meninerea capacitii funcionale
Ameliorarea calitii vieii
ncetinirea progresiei n leziunile articulare

Tabelul 1. Metodele de tratament recomandate[ 3, 4, 5, 9, 13]

Medicaia aplicat Obiectivele
1. Msuri generale Permite recuperarea pacienilor cu handicap motor instalat
ncurajarea unui mod sntos de via Ajut la prevenirea deformrilor articulare
Abandonarea fumatului Limiteaz instalarea deformrilor
Abandonarea consumului sporit de alcool Menine mobilitatea articular
Reeducarea funcional Asigur echilibrul psihologic al pacientului
Meninerea unui tonus muscular Amelioreaz adaptarea funcional la handicapul
Kinetoterapia funcional
Ergoterapia
Masajul
Balneoterapia (n afara perioadei de acutizare)
Purtarea ortezelor (statice i dinamice)
Folosirea metodelor sigure de contracepie (n
perioada administrrii tratamentului de fond)
Evitarea suprainfeciilor (posed susceptibilitate
sporit din cauza tratamentului imunosupresor)
2. SMARD Reduc durerea i inflamaia
2.1. AINS Nu modific progresia eroziunilor articulare
Diclofenac Nu influeneaz apariia manifestrilor extra-articulare
Ibuprofen
Au efectul pur simptomatic i se manifest numai pe
Piroxicam
Tenoxicam durata tratamentului
Nimesulid
Meloxicam
Aceclofenac
Celecoxib
2.2. Corticoterapia Local - este foarte eficient n ameliorarea simptomelor,
Prednison, Prednisolon dar utilizarea ei trebuie fcut judicios
Metilprednisolon Sistemic - are un efect simptomatic cu instalare rapid
Dexametazon Poate fi administrat pentru termen scurt, n doze mari, n
Betametazon caz de toxicitate medicamentoas
n caz de vasculit sau n alte tipuri de manifestri
sistemice, se prefer administrarea n puls-terapie
Este indicat n pusee evolutive severe ale bolii sau n
formele cu manifestri clinice severe, febr, astenie fizic

21
 important
Se poate indica ca monoterapie, dac este cazul, n timpul
sarcinii
Administrarea n doze mici i pe termen scurt, la iniierea
terapiei remisive, pn la instalarea efectului acesteia
(bridge-therapy)
3. Medicaia DMARD non-biologic Au potenial de a influena pentru termen lung evoluia
Metotrexat bolii
Leflunomid Pot ncetini progresia leziunilor osteoarticulare
Sulfasalazina Administrate n termene adecvate pot preveni apariia
Antimalaricele de sintez (Hidroxiclorochina) leziunilor articulare
Azatioprina mpiedic pierderea funciilor articulare
Ciclosporina-A Efectul se instaleaz lent, timp de 2-4 luni
Ciclofosfamida Sunt potenial toxice, de aceea necesit monitorizare
riguroas
4. Medicaia DMARD biologic Posed aciune intit asupra unui anumit component al
Infliximab sistemului imun
Etanercept** Au potenial remisiv sporit, demonstrat pe studii clinice
Adalimumab** Prezint alternativa de linia a doua n cazul lipsei efectului
Golimumab** la tratamentul cu DMARD non-biologic
Certolizumab pegol** Cel mai redutabil efect advers - complicaii infecioase
Rituximab primare sau exacerbarea celor latente
Tocilizumab
Abatacept**
Tofacitinib**
5. Tratamentul chirurgical Este rezervat situaiilor refractare la tratamentul
Sinovectomie medicamentos, stadiilor tardive de boal sau unor
Artroplastie complicaii mecanice ale aparatului osteo-muscular
Subluxaia atlantoaxial
Rupturi tendinoase
Sindrom de canal carpian
Ruptura chistului Baker
Not: ** preparatul nu este nregistrat n RM

Tabelul 1a . Tratamentul AR n sarcin [11]

Medicaia Categoriile de risc pentru Comentarii
medicaie
AINS
- Acid acetilsalicilic, Ibuprofen, - B n trimestru 1 i 2 de sarcin
Diclofenac, Piroxicam i D in trimestru 3
- Celecoxib - C n trimestru 1 i 2 de sarcin
i D in trimestru 3
Corticosteroizi
- Prednison - B
- Metilprednisolon, Dexametazon, - C
Betametazon
Terapia de fond nonbiologic Administrarea MTX la femei de stopat
- Sulfasalazina - B cu 4-6 luni pn la concepie, la brbai
- Hidroxiclorochina - C cu 3 luni.
22
 - Azatioprina - D
- Metotrexat - X
- Leflunomida - X Dup stoparea administrrii
- Ciclosporina - C metabolitul activ al LEF rmne n ser
- Ciclofosfamida - D pn la 2 ani
- Micofenolat - D
Terapia biologic
- Infliximab, Etanercept, - B Lipsa de informaii consistente pe
Golimumab, Adalimumab subiecii umani
- Rituximab, Abatacept - C

Not: categoriile de risc pentru medicaie (conform FDA): A - fr risc, B fr dovezi de risc pe subiecii
umani, C riscul nu poate fi exclus, D dovezi pozitive de risc, X contraindicat n sarcin.

C.2.3.8. Evoluia AR
Caseta 14. Variante evolutive [9, 12]
Evoluie intermitent (lent-progresiv)
Evoluie persistent
Evoluie rapid-progresiv (malign)
Evoluie autolimitant (excepional)

C.2.3.9. Supravegherea pacienilor cu AR

Caseta 15. Supravegherea clinic continu a pacienilor cu AR
1. Aprecierea semnelor de afectare articular activ
NAD
NAT
Indicele articular 28
Indicele Ritchie
Aprecierea global a durerii dup SVA
Redoarea matinal (durata)
Indicii de faz acut (VSH, Proteina C-reactiv, fibrinogen)
DAS28
FR
Anti-CCP
2. Aprecierea statusului mecanic articular
Mobilitatea articular
Stabilitatea articular
Deformarea articular
3. Evaluarea progresiei bolii
Radiologie articular
Ecografie articular
Aprecierea statusului funcional articular - indicele Lee
4. Prezena manifestrilor extraarticulare
5. Evaluarea eficacitii tratamentului
Indicii ACR 20%, 50%, 70%
Criterii de remisiune ACR/EULAR (Anexa 6 )
6. Evaluarea siguranei tratamentului (tabele 2,3,4)
7. Evaluarea calitii vieii HAQ (Anexa 8)

23
Tabelul 2. Supravegherea tratamentului cu medicaia DMARD non-biologic

Medicamente Contraindicaii Reacii adverse Monitorizarea siguranei

Testele necesare Frecvena
monitorizare
Metotrexat Afectare hepatic, insuficien Pneumopatie interstiial, hepatit, HLG, probele hepatice: l/lun n debutul
7,5 - 20 mg n renal avansat, insuficien ciroz hepatic, intoleran digestiv, ALT/AST i alt., tratamentului, apoi 1 -
sptmn, per os sau medular, sarcina, alptarea infecii recurente, cito-penii probele renale: la 3 luni
intramuscular creatinin, ureea i alt.
Leflunomid Imunodeficiene severe, Intoleran digestiv, hepatit HLG, probele hepatice: La debut - 1 la 15-30
doza de ncrcare 100 mg/zi insuficien hepatic, renal sau toxic, HTA, alopecie ALT/AST i alt., albumina zile, timp de 6 luni, apoi
- 3 zile, apoi 10-20 mg/zi, medular avansate, sarcin, seric, proteinograma, 1 - la 1-2 luni
per os probele renale: creatinina,
alptare
ureea i alt.
Sulfasalazin Intoleran la Sulfasalazin, Dereglri dispeptice, hepatite, HLG, , probele hepatice: l/lun
2-3 g/zi, per os deficit de G6PD sindrom Lyell, citopenie sangvin AST, ALT i alt.
Hidroxiclorochin Retinopatie Retinopatie, depozite corneene, Examen oftalmologie l/an
200-400 mg/zi, per os deficit de acomodare, reacii complet
dispeptice, prurit, vertije
Ciclosporin Sarcin, alptare, alergie HTA, nefropatie, hiperuricemie, HLG, probele hepatice: l/lun
2,5-5 mg/kg/zi hepatite, hipertrihoz, parestezii, ALT/AST i alt.,
crampe musculare probele renale:
creatinin, ureea i alt.
Azatioprin Sarcin Neutropenie HLG l/lun
50-150 mg/zi
Ciclofosfamida Sarcin, alptare, afectare Mielosupresie, cistit hemoragic, HLG, HLG, probele 1 la 15-30 zile
1,5-2,5 mg/kg/zi per os hepatic, insuficien renal intolerana digestiv, infecii hepatice: ALT/AST .a.,
sau 10-15 mg/kg/zi ntr-o priz avansat, insuficien medular oportuniste, infertilitate, creterea probele renale: creatinin,
n puls-terapie intravenoas, riscului de neoplazii genito-urinare, ureea i alt.
repetat la necesitate la 4-6 alopecie
spt.

24
Tabelul 3 . Supravegherea tratamentului cu medicaia DMARD biologic

Medicamente Contraindicaii Efecte adverse Monitorizare paraclinic

Testele necesare Frecvena
monitorizrii
Anti-TNF a Infecii recurente, tuberculoz, Complicaii infecioase, tuberculoz, - Anticorpi antinucleari - In caz de semne clinice
(Infliximab, Etanercept** maladiile demielinizante, inducere a maladiilor autoimune, - Radiologia pulmonar i paraclinice, LES
Adalimumab**, neoplasme, insuficiena cardiac, neoplasmelor - Testare cutanat - 1 la 3 luni
Golimumab**, sarcina, alptarea, imunizarea cu tuberculinic - 1 la 6 luni
Certolizumab pegol**) vaccinuri vii
Anti-IL 6 Sarcin, alptare, insuficien Risc de infecii severe, exarcerbarea ALT, AST, coagulograma, l/lun - iniial, apoi 1 -la
(Tocilizumab) hepatic sever, hipersensibi- infeciilor latente, perforaie intestinal, 3-6 luni
lizare la medicament demielinizarea, procese neoplasice, ionograma l/an
hipertensiune, reacii postinjecionale Control neurologic
regulat
Monitorizarea TA
Anti-CD20 Sarcin, alptarea Reacii postinfuzionale (la prima in- HLG Regulat, la 2-4 spt.
(Rituximab) fuzie): frisoane, hipotensiune, cefalee,
febr, citopenie sangvin
Modulator ai Sarcin, alptarea, Cefalee, grea, reacii alergice, risc de HLG Regulat, l/lun - primele 6
costimulrii celulei T hipersensibilizare la medicament, infecii severe, reactivarea virusului luni, apoi 1 - la 3 luni
Abatacept** infecii severe (inclusiv hepatic B, tuberculozei latente
tuberculoz activ), insuficien
cardiac avansat, administrarea
concomitent a vaccinurilor cu
germeni vii
Inhibitor al kinazelor Sarcin, alptarea, insuficiena Cefalee, diareee, infecii severe, mai Regulat, la 2-4 spt.
Janus (Jak 3) hepatic, administrarea HLG, ALT, AST ,
frecvent ale tractului respirator,
Tofacitinib** concomitent a vaccinurilor cu perforrii digestive, limfoame
germeni vii, infecii active lipidograma

Not: ** preparatul nu este nregistrat n RM

25
D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU
RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL
D.1. Instituiile de Personal:
asisten medical Medic de familie certificat
Asistent medical
primar Laborant cu studii medii/medic laborant.
Aparataj, utilaj:
Tonometru
Stetofonendoscop
Electrocardiograf
Oftalmoscop
Laborator clinic standard pentru determinare de: hemoleucogram, VSH,
sumar al urinei, creatinin i uree seric, ALT, AST, bilirubina i fraciile ei, FR,
protein C-reactiv, fibrinogen.
Medicamente:
AINS (tabelul 1)
GCS (tabelul 1)
MTX, LEF, SSZ, Hidroxiclorochin.
D.2. Instituiile Personal:
Reumatolog certificat
consultativ- Medic-funcionalist certificat
diagnostice Medic de laborator
Laborant cu studii medii
Medic imagist/radiolog
Kinetoterapeut
Fizioterapeut
Acces la consultaiile medicilor calificai: hematolog, nefrolog, oftalmolog,
endocrinolog, ortoped, psihoterapeut.
Aparataj, utilaj:
Tonometru
Fonendoscop
Electrocardiograf
Ecocardiograf
Oftalmoscop
Cabinet de diagnostic funcional
Cabinet radiologic
Laborator radioizotopic
Ultrasonograf articular
Laborator clinic pentru determinare de: VSH, sumar al urinei, creati-nin i
uree seric, ALT, AST, bilirubin i fraciile ei, FR, Ac-CCP, protein C-
reactiv, fibrinogen, acizi sialici, cercetarea lichidului sinovial
Laborator imunologic
Laborator microbiologic
Osteodensitometrie DXA
Medicamente:
AINS (tabelul 1)
GCS (tabelul 1)
MTX, LEF, SSZ, Hidroxiclorochin.

26
D.3. Seciile de Personal:
reumatologie/ Reumatolog certificat
Medic-funcionalist certificat
terapie ale Medic de laborator
spitalelor raionale Laborant cu studii medii
Medic imagist/radiolog
Kinetoterapeut
Fizioterapeut
Acces la consultaiile medicilor calificai: hematolog, nefrolog, oftalmolog,
endocrinolog, ortoped, psihoterapeut.
Aparataj, utilaj:
Tonometru
Fonendoscop
Electrocardiograf
Ecocardiograf
Oftalmoscop
Cabinet de diagnostic funcional
Cabinet radiologic
Laborator radioizotopic
Ultrasonograf articular
Laborator clinic pentru determinare de: VSH, sumar al urinei, creati-nin i
uree seric, ALT, AST, bilirubin i fraciile ei, FR, Ac-CCP, protein C-
reactiv, fibrinogen, acizi sialici, cercetarea lichidului sinovial
Laborator imunologic
Laborator microbiologic
Osteodensitometrie DXA.
Medicamente:
AINS (tabelul 1)
GCS (tabelul 1)
MTX, LEF, SSZ, Hidroxiclorochin, Ciclofosfamida.
Personal:
D.4. Seciile de Reumatolog certificat
reumatologie ale Medic-funcionalist certificat
spitalelor Medic de laborator
Laborant cu studii medii
municipale/ Medic imagist/radiolog
republicane Kinetoterapeut
Fizioterapeut
Acces la consultaiile medicilor calificai: hematolog, nefrolog, oftalmolog,
endocrinolog, ortoped, psihoterapeut.
Aparataj, utilaj:
Tonometru
Fonendoscop
Electrocardiograf
Ecocardiograf
Oftalmoscop
Cabinet de diagnostic funcional
Cabinet radiologic
Tomograf computerizat
Rezonana magnetic nuclear
Laborator radioizotopic
Ultrasonograf articular

27
 Laborator clinic standard pentru determinare de: hemoleucogram, VSH,
sumar al urinei, creatinin i uree seric, ALT, AST, bilirubin i fraciile ei,
FR, Ac-CCP, protein C-reactiv, coagulograma, ionograma, cercetarea
lichidului sinovial
Laborator imunologic
Laborator microbiologic
Osteodensitometrie DXA
Secie de fizioterapie i reabilitare prin metode fizice
Medicamente:
AINS (tabelul 1)
GCS (tabelul 1)
MTX, LEF, SSZ, Hidroxiclorochin
Infliximab, Rituximab, Tocilizumab (alte preparate biologice, care
urmeaz a fi nregistrate).

28
F.INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

Metoda de calculare a indicatorului

Nr. Scopul
1. Majorarea numrului de Ponderea pacienilor cu diagnos-
pacieni primar depistai, cu ticul cert de AR, crora li s-a sta-
diagnosticul cert de AR bilit primar diagnosticul
2. Stabilirea unui diagnostic cert
sau probabil de AR n
termene de pn la 6 luni din
debutul bolii
3. Majorarea numrului de
pacieni, crora li s-a deter-
minat prezena manifestrilor
extraarticulare i a
complicaiilor sistemice ale
AR
4. Sporirea numrului de pa-
cieni cu AR care vor fi
evaluai clinic i paraclinic
conform recomandrilor din
protocolul clinic naional
Artrita reumatoid la adult
5. Sporirea numrului de paci-
eni cu diagnosticul de AR,
care vor administra terapie
DMARD nonbiologic i/ sau
biologic conform
recomandrilor din protocolul
clinic naional Artrita reu-
Indicatorul
Ponderea pacienilor cu diagnos-
ticul AR, crora li s-a stabilit dia-
gnosticul de AR n primele 6 luni
din debutul bolii
Ponderea pacienilor cu diagnos-
ticul AR, crora li s-a diagnosticat
prezena manifestrilor
extraarticulare i a complicaiilor
sistemice
Ponderea pacienilor cu diagnos-
ticul AR, cre au fost evaluai
clinic i paraclinic conform re-
comandrilor din protocolul clinic
naional Artrita reumatoid la
adult
Ponderea pacienilor cu dia-
gnosticul de AR, care au admi-
nistra terapia DMARD nonbio-
logic i/sau biologic, conform
recomandrilor din protocolul
clinic naional Artrita reumatoid
la adult
Numrtor Numitor
Numrul de pacieni cu diagnosticul primar Numrul total de pacieni cu
cert de AR, pe parcursul ultimului an x 100 diagnosticul de AR, care se afl sub
supravegherea medicului de familie, pe
parcursul ultimului an
Numrul de pacieni cu diagnosticul de Numrul total de pacieni cu
AR, crora li s-a stabilit diagnosticul de diagnosticul de AR, care se afl sub
AR n primele 6 luni din debutul bolii pe supravegherea medicului de familie, pe
parcursul ultimului an x 100 parcursul ultimului an
Numrul de pacieni cu diagnosticul de Numrul total de pacieni cu diagnos-
AR, crora li s-a diagnosticat prezena ticul de AR, care se afl sub suprave-
manifestrilor extraarticulare i a gherea medicului de familie, pe par-
complicaiile sistemice, pe parcursul cursul ultimului an
ultimului an x 100
Numrul de pacieni cu diagnosticul AR, Numrul total de pacieni cu
care au fost evaluai clinic i paraclinic diagnosticul de AR, care se afl sub
conform recomandrilor din protocolul supravegherea medicului de familie, pe
clinic naional Artrita reumatoid la adult, parcursul ultimului an
pe parcursul ultimului an x 100
Numrul de pacieni cu diagnosticul de Numrul total de pacieni cu
AR, care au administrat terapia DMARD diagnosticul de AR, care se afl sub
nonbiologic i/sau biologic conform supravegherea medicului de familie, pe
recomandrilor din protocolul clinic parcursul ultimului an
naional Artrita reumatoid la adult, pe
parcursul ultimului an x 100

29
 matoid la adult

Metoda de calculare a indicatorului

Nr. Scopul Indicatorul
Numrtor Numitor
6. Sporirea numrului de Ponderea pacienilor cu Numrul de pacieni cu diagnosticul AR, Numrul total de pacieni cu
pacieni cu AR, supravegheai diagnosticul de AR, care au fost care au fost supravegheai conform diagnosticul de AR, care se afl sub
conform recomandrilor din supravegheai conform recomandrilor din protocolul clinic supravegherea medicului de familie, pe
protocolul clinic naional recomandrilor din protocolul naional Artrita reumatoid la adult, pe parcursul ultimului an
Artrita reumatoid la adult clinic naional parcursul ultimului an x 100
Artrita reumatoid la adult
7. Sporirea numrului de Ponderea pacienilor cu Numrul de pacieni cu diagnosticul de Numrul total de pacieni cu
pacieni cu AR cu evoluie diagnosticul de AR, care au AR, care au acumulat criteriile de diagnosticul de AR, care se afl sub
lent-progresiv sau cu acumulat criteriile de remisiune remisiune clinic conform recomandrilor supravegherea medicului de familie, pe
remisiune clinic clinic, evaluate conform din protocolul clinic naional Artrita parcursul ultimului an
recomandrilor din protocolul reumatoid la adult, pe parcursul ultimului
clinic naional Artrita reumatoid an x 100
8. Micorarea numrului de Ponderea pacienilor cu diagnos- Numrul de pacieni cu diagnosticul de Numrul total de pacieni cu
pacieni cu handicap motor ticul de AR care au abandonat AR, care au abandonat serviciul din motiv diagnosticul de AR, care se afl sub
avansat i meninerea ct mai serviciul pe motiv de boal de boal, pe parcursul ultimului an x 100 supravegherea medicului de familie, pe
ndelungat a acestora n parcursul ultimului an
cmpul muncii

30
Protocol clinic naional Artrita reumatoid la adult", Chiinu 2013

ANEXE
ANEXA 1. Indicele articular 28

Indicele articular 28: pentru calculul separat al articulaiilor dureroase i pentru cele tumefiate.
Pentru calcularea indicelui dat se apreciaz cu 1 punct articulaiile dureroase i/sau articulaiile tumefiate
(dintre cele marcate pe schem), scorul maxim este de 28.
Protocol clinic naional Artrita reumatoid la adult", Chiinu 2013

ANEXA 2. Indicele Ritchie

Indicele Ritchie Articulaiile examinate sunt redate n schem. Toate articulaiile se apre-
ciaz separat pe o scar de 4 puncte (de la 0 la 3), cu excepia articulaiilor interfalangiene
proximale ale minilor, metacarpofalangiene ale minilor, metatarsofalangiene, acromio-
claviculare i sternoclaviculare care se apreciaz ca o singur articulaie (dup intensita-
tea maxim); 0 puncte - lipsa durerii la palpare; 1 punct - durere slab; 2 puncte - durere
moderat la palpare; i 3 puncte - durere sever la palpare.
Protocol clinic naional Artrita reumatoid la adult", Chiinu 2013

ANEXA3. Indicele DAS/DAS-28

DAS este un indice combinat care se utilizeaz pentru evaluarea activitii bolii i pentru calcularea
cruia sunt necesare mai multe componente: numrul articulaiilor tumefiate i dureroase,calculate conform
indecelui articular Ritchie/ indicelui articular 28,VSH (mm/or), activitatea global a bolii determinat dup
scala vizual analoag (100 mm).

Folosind aceste date, indicele DAS28 se determin dup urmtoarea formul:

DAS28 = 0,56 * sqrt(tender28) + 0,28 * sqrt(swollen28) 4- 0,70 * ln(ESR) + 0,014 * GH

Valoarea DAS/DAS28 Gradul de activitate

> 2,4 / < 3,2 Activitate sczut
> 2,4 - < 3,7 / > 3,2 - < 5,1 Activitate moderat
>3,7 / > 5 , 1 Activitate nalt
Not: Indicele DAS28 poate fi calculat on-line accesnd site-ul www.das-score.nl

ANEXA 4. Scala vizual analoag

Aprecierea durerii are loc pe o scal de 1a 0 la 100,

unde:

0-lipsa durerii 100-durere maxim

 Protocol clinic naional Artrita reumatoid la adult", Chiinu 2013

ANEXA 5: Criteriile de ameliorare

n prezent sunt utilizate dou seturi de criterii pentru aprecierea ameliorrii procesului reumatoid:
ACR i EULAR.

Criteriile ACR Criteriile EULAR

Numrul de articulaii dureroase -
ameliorare 20%, 50% sau 70% DAS/DAS28
Numrul de articulaii tumefiate -
ameliorare 20%, 50% sau 70% Bun - ameliorare >
VSH - ameliorare 20%, 50% sau 70%
Aprecierea global a activitii bolii de ctre pacient (SVA) - 1,2 fa de nivelul bazal
ameliorare 20%, 50% sau70% Moderat - ameliorare > 0,6 - < 1,2 fa
Aprecierea global a activitii bolii de ctre pacient (SVA) - de nivelul bazal
ameliorare 20%, 50% sau70% Nesatisfctor - ameliorare < 0,6 fa
Durata redorii matinale - ameliorare 20%,50% sau 70% de nivelul bazal
Aprecierea durerii (SVA) - ameliorare 20%,50% sau 70%
Gradul insuficienii funcionale - ameliorare 20%, 50% sau 70%

ANEXA 6: Criteriile de remisiune

Criteriile de remisiune ACR/EULAR

Articulaii dureroase 1 Indicele DAS < 1,6
Articulaii tumefiate 1 Indicele DAS28 < 2,6
Proteina C reactiv 1mg/dl
Aprecierea global a bolii de ctre pacient (SVA
0-10) 1.
Remisiunea este constatat la prezena tuturor criterii enumerate.
 Protocol clinic naional Artrita reumatoid la adult", Chiinu 2013

ANEXA 7: Indexul funcional Lee

Da, fr Da, cu Nu
dificultate (0) dificultate (1) (2)
Putei s nclinai capul dintr-o parte n alta?
Putei s v pieptnai prul?
Putei s v ncheiai la nasturi?
Putei s deschidei ua?
Putei s ridicai un vas plin cu ap?
Putei s ridicai cana cu o mn, pentru a bea din ea?
Putei ntoarce cheia n broasca uii?
Putei tia carnea cu cuitul?
Putei programa ceasul?
Putei merge?
Putei merge fr:
a) ajutor
b) crje
c) baston
Putei urca scrile?
Putei cobor scrile?
Putei s v ridicai de pe scaun?
Putei sta n degete?
Putei s v aplecai, pentru a ridica un obiect?
Scorul total

Not: Scorul total se determin prin adunarea punctelor de la fiecare rspuns

 Protocol clinic naional Artrita reumatoid la adult", Chiinu 2013

ANEXA 8. Chestionarul calitii vieii (HAQ)

Fr Cu unele Cu mari Nu pot Scorul total

dificulti dificulti dificulti efectua
(0) (1) (2) (3)
ngrijirea corpului - Putei dvs.:
1. S v mbrcai singur, inclusiv
ireturile i nasturii?
S 2. S v splai capul?
Ridicarea - Putei dvs.:
1. S v ridicai cu spatele drept?
2. S v ridicai i s v culcai n pat?
Mncarea - Putei dvs.:
1. S tiai singur carnea?
2. S aducei cana sau pharul plin la
gur?
3. S desfacei o cutie de lapte?
Mersul - Putei dvs.:
1. S v plimbai pe teren drept?
2. S ridicai 5 trepte?
Igien personal - Putei dvs.:
1. S v splai i s v tergei corpul?
2. S facei baie?
33 3. S folosii WC-ul?
Extensia - Putei dvs.:
1. S v ridicai i s luai un obiect de
2 kg, ce s afl deasupra capului?
2. S v aplecai ca s luai ceva de pe
podea?
Abilitatea minii - Putei dvs.:
1. S deschidei ua automobilului?
2. S scoatei capacul sticlelor
deschise anterior?
3. S efectuai micri rotative cu
mna?
Activitatea motorie - Putei dvs.:

1. S facei cumprturi?
2. S intrai i s ieii din main,
autobuz?
Scorul total
Not: La fiecare categorie de ntrebri se alege punctajul maxim care se adun i se calculeaz ulterior media,
astfel 0 - calitatea vieii este satisfctoare, iar 3 este sever alterat.
Protocol clinic naional Artrita reumatoid la adult", Chiinu 2013

ANEXA 9. Ghidul pacientului cu AR

Introducere
Acest ghid include informaii despre asistena medical i tratamentul persoanelor cu artrit reumatoid n
cadrul Serviciului de Sntate din Republica Moldova. Aici se explic indicaiile adresate att persoanelor cu
artrita reumatoid, ct i membrilor familiei acestora sau celor ce doresc s afle mai multe despre aceast
boal.
Ghidul V va ajuta s nelegei mai bine opiunile de ngrijire i de tratament care trebuie s fie disponibile n
Serviciul de Sntate. Sunt prezentate, de asemenea, unele surse suplimentare de informaii i suport.

Artrita reumatoid (AR)

Artrita reumatoid este o boala cronica, inflamatorie ce afecteaz n mod agresiv articulaiile i, uneori,
organele interne. Simptomele includ durerea articulaiilor, nepenirea, mai ales dimineaa, umflarea,
deformri i limitare a micrilor. Sunt implicate cel mai des articulaiile mici ale minilor i picioarelor,
coatele, umerii, genunchii i gleznele. De asemenea, pot fi prezente: oboseala, , pierderea n greutate i febra.
Este de 2-3 ori mai frecvent la femei dect la brbai. Apare cel mai des ntre 35 i 45 de ani, nsa se poate
declana la orice vrsta. Stresul, fizic sau nervos, este adesea asociat cu instalarea bolii, la fel i expunerea
organismului la riscuri de situaie, munca n exces sau infeciile acute. Unii pacieni au numai o perioad
scurt de boala, care dureaz numai cteva luni, urmat de luni sau chiar ani de remisiune. Probabilitatea
remisiunii este mai mare la nceputul bolii. Fiecare criza pare sa fie mai puternic dect cele precedente. Dar
de cele mai multe ori boala progreseaz mai rapid sau mai lent i duce la apariia deformrilor articulare cu
limitarea micrilor.

Cauzele bolii
Nu sunt cunoscute. Dar unii factori sunt recunoscui cu potenial de a declana boala i anume:
- factorii genetici i imuni
- factori infecioi, n special viruii
- factori hormonali
- traumele, stresul.

Stabilirea diagnosticului
Se bazeaz pe:
- anamneza bolii (ceea ce povestete pacientul nsui)
- examinarea fizic de ctre medic reumatolog (articulaiile, organele)
- analize (general a sngelui (depistarea vitezei de sedimentare a hematiilor crescut i altele), de
urin, biochimic (proteina C reactiv crescut, alte modificri depind de organele implicate i
imunologic (cutarea factorului reumatoid i altor anticorpi))
- radiografia articular i alte cercetri instrumentale (electrocardiografiei, ultrasonografia organelor
interne, ecografia inimii i altele).
Dup obinerea rezultatelor testelor i ale analizelor, medicul trebuie se discute datele obinute i s
v comunice modalitile de tratament.
Dificultatea diagnosticului e cauzat de lipsa unui singur test specific care s confirme boala. De aceea,
poate s dureze n timp stabilirea diagnosticului definitiv.

Evoluia bolii
AR evolueaz diferit de la o persoan la alta. n faza de nceput nu e posibil de a presupune evoluia
bolii. Uneori evolueaz foarte ncet, cu perioade de acutizri (intensificarea durerilor, articulaii umflate,
nepeneal), dar sunt i cazuri cu evoluia agresiv, rapid a bolii. Cu un tratament adecvat evoluia este
ncetinit considerabil, dar pentru acesta va trebui s luai medicamentele permanent.

Sarcina
- Boala poate scdea fertilitatea la pacientele cu AR
- n 70-80% dintre paciente nsrcinate se dezvolt remisiunea AR (independent de durata bolii, stadiul
radiologic, prezena factorului reumatoid)
 Protocol clinic naional Artrita reumatoid la adult", Chiinu 2013

- Lipsa remisiunii AR n timpul sarcinii poate fi n cazuri cu manifestrii sistemice grave ale bolii
- La finele sarcinii la 90% dintre paciente se nregistreaz acutizarea AR (n primele 3 luni dup
natere) sau n aceast perioad boala poate debuta
- Complicaiile sarcinii pot aprea n cazurile cu activitate nalt a AR i necesitatea indicrii unei
terapiei agresive care i este cauza nemijlocit a evoluiei nefaste ale sarcinii i naterii
- Sunt frecvente naterile premature
- Copiii nscui sunt, de obicei, sntoi, cu mas corporal normal, rareori (la activitatea nalt a AR)
cu masa mic
- Datele despre permisiunea lactaiei sunt contradictorii: unii consider c lactaia crete riscul de
activare a AR din cauza produciei crescute a prolactinei, alii au prere contrar opus lactaia
posed rol protector ce privete dezvoltarea AR.
! Luai decizia despre o eventual sarcin mpreun cu medicul curant.

Tratamentul
Msuri cu caracter general:
Evitarea expunerii la frig
Protecie mpotriva stresului emoional
ncetarea fumatului
Gimnastic curativ zilnic
Msuri igieno-dietetice (alimentare frecvent cu porii mici, mncare variat, reducerea de grsimi saturate,
folosirea regulat a petelui, legumelor, fructelor, produselor lactate).

Tratamentul medicamentos
Diagnosticul de AR odat stabilit, necesit modificarea stilului de via i iniierea tratamentului
medicamentos.
Tratamentul include medicamente ce combat inflamaia i durerea (care se pot folosi n tablete, injecii pe
termen scurt sau prin aplicarea local (creme, unguente, comprese)), medicamente care acioneaz asupra
evoluiei bolii (se mai numesc de baza), inclusiv noile medicamente biologice.
Medicamentele prescrise se folosesc, de obicei, timp ndelungat. Medicul trebuie s V iniieze n efectele
adverse, pe care le putei observa chiar dvs., sau sunt observate la cercetarea analizelor de snge i de urin
colectate regulat la un interval stabilit de medic.

Medicamente utilizate
Grupele Medicamentele utilizate Efecte adverse
preparatelor
Tratament Metotrexatul Modificri a sngelui periferic, infecii, efect
imunosupresiv, de Sulfosalazina toxic asupra ficatului (evitarea obligatorie a
baza Leflunomida consumului de alcool), dereglri digestive,
Ciclofosfamida reacii alergice
Azatioprina
Ciclosporina
Hidroxiclorochina
Tratament Diclofenac Dereglri dispeptice, dureri n abdomen,
antiinflamator Aceclofenac cefalee, edeme, reacii alergice i al.
Nimesulid
Meloxicam
Etodolac
Wobenzym
Prednisolon,Metilprednisolon
Local (masaj uor sau comprese):
Diclofenac sau Dexametazon
Ibuprofen
Heparin
Protocol clinic naional Artrita reumatoid la adult", Chiinu 2013

Dimetilsulfoxid
Tratamentul Infliximab Reacii alergice, infecii, inclusiv activarea
biologic Etanercept tuberculozei
Adalimumab
Rituximab
Tocilizumab i al.

Tratament de recuperare
1. Exerciiul fizic este cel mai important element din programul de terapie fizic n artrita reumatoid. El
ajut la meninerea nivelelor optime de funcionare, previne i corecteaz diformrile, controleaz durerea i
ntrete muchii slbii. E necesar un echilibru dintre odihn i exerciiu, fiindc activitatea n exces poate
duce la inflamarea articulaiilor afectate. Urmtoarele exerciii simple trebuie efectuate zilnic. Face i la
nceput fiecare exerciiu de 5 ori, apoi cretei:
Facei degetele pumn, apoi deschidei-le.
Rotiti articulaiile minii n cerc complet.
ndoii i ndreptai braele.
Ridicai mna la umr, apoi ndreptai braul pe lng corp.
Ridicai mna la umr, apoi ntindei braul n fa,
ndoii i ntindei picioarele.
Stnd ntins pe spate ridicai, pe rnd, cte un picior.
Stnd ntins cu faa n jos, ridicai, pe rnd, cte un picior. n aceeai poziie, ridicai capul i umerii.
Ridicai i cobori picioarele, aezndu-le la marginea patului.

2. Odihna la pat este important n artrita reumatoid, mai ales n perioadele de acutizare a bolii. 2-3 ore de
odihn, n cursul zilei, sunt indicate n cazul unei artrite uoare. Patul trebuie sa fie tare si pacientul trebuie s
aib o poziie corect. Sa nu fie puse perne sub genunchi, deoarece aceasta poziie duce la contracturi ale
genunchilor prin flexiune. Pentru ca pacientul sa nu aiba contracture de flexiune ale oldurilor, e necesar s
stea cu faa n jos cte 30 de minute de 2-3 ori pe zi. E mai bine sa nu se foloseasc perna, dar, dac nu e
posibil, folosii o pernu mic i plat. Minile trebuie s fie poziionate cu palmele n sus.
3. Lucrai pstrand tot timpui o poziie corect.

4. O baie cald sau un du cald dimineaa reduc nepenirea articular.

5. Cnd o articulaie este inflamat acut, mpachetrile cu ghea vor reduce umflarea i durerea. Gheata
pisat, pus ntr-o pung de plastic deasupra articulaiei afectate, aduce adesea o uurare.

6. Masajul poate uura durerea i spasmele musculare. Folosii unguiente antiinflamatoare cu adugarea de
cteva picturi a Sol. Dimetilsulfoxidului i un anticoagulant (heparin), aplicndu-le pe piele preventiv
degrasat (dup baie).

7. S-a dovedit c alternarea bilor fierbini cu bile reci sunt bine venite n cazul artritei reumatoide. Creterea
semnificativ a fluxului sanguin n articulaiile afectate s-a realizat prin aplicaii fierbini timp de 6 minute,
urmate de aplicaii reci timp de 4 minute.

8.Ttratamentul balnear i fizioterapeutic se aplic doar n periodele de remisiune a bolii sau activitate minim
a ei i const din bi minerale, exerciii pe uscat sau n ap, tratament de relaxare, magnitoterapie etc.

Sfaturi generale
- Cunoate ct mai mult despre boal
- nva s trieti cu boala
- Exprim-i emoiile
- Pstrai controlul asupra vieii Dumneavoastr
- Vorbii despre boala Dumneavoastr
Protocol clinic naional Artrita reumatoid la adult", Chiinu 2013

- Avei ncredere n medicul curant.

Informaie despre boala Dumneavoastr putei obine i pe site-urile urmtoare:

http://www.arthritis.ca
http://www.arthritiscare.org.uk
http://www.ilar-online.org/
http://www.arthritis-foundation.com
http://www.arthritis.org
http://www.arc.org.uk
http://www.rheumatology.org.uk/BHPR
http://www.rheumatology.org.uk
http://www.eular.org
http://www.rheuma.bham.ac.uk
http://www.dlf.org.uk
http://www.healthinfocus.co.uk
http://www.hebs.scot.nhs.uk
http://www.hfht.org
http://www.mrc.ac.uk
http://www.nelh.nhs.uk
http://www.omni.ac.uk
http://www.nhsdirect.nhs.uk
http://www.healthcentre.org.uk/hc/clinic/websites/default.htm
http://www.patient.co.uk
Protocol clinic naional Artrita reumatoid la adult", Chiinu 2013

BIBLIOGRAFIE
1. Aletaha D., Neogi T., Silman AJ. et al. 2010 Rheumatoid Arthritis classification criteria: an
American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative
initiative. Ann. Rheum. Dis., 2010; 69 (9): 15801588.
2. Alexandra N. Colebatch, Christofer John Edwards, Mikkel Ostergaard et al. EULAR recommendations
for the Use of Imaging of the Joints in the Clinical Management of Rheumatoid Arthritis. Ann Rheum
Dis., 2013; 72(6):804-814.
3. 2012 Update of the 2008 American College of Rheumatology Recommendations for the Use of Disease-
Modifying Antirheumatic Drugs and Biologic Agents in the Treatment of Rheumatoid Arthritis. Arthritis
Care and research, 2012; 64(5): 625-639.
4. Dernis E., Ruyssen-Witrand A., Mouterde G. et al. Use of glucocorticoids in rheumatoid
arthritis-practical modalities of glucocorticoid therapy: recommendations for clinical practice based
on data from the literature and expert opinion. Joint Bone Spine, 2010; 77: 451-457.
5. Duru N., M. C. van der Goes, Jacobs J. et al. EULAR evidence-based and consensus-based
recommendations on the management of medium to high-dose glucocorticoid therapy in rheumatic
diseases. Ann Rheum Dis published 19 July 2013, 10.1136/annrheumdis-2013-203249.
6. EULAR recommendations for the management of early arthritis: report of a task force of the European
Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Annals of the
Rheumatic Diseases, 2007, 66: 34-45.
7. Felson D., Smolen J., Wells G. et al. American College of Rheumatology/European League
Against Rheumatism Provisional Definition of Remission in Rheumatoid Arthritis for Clinical
Trials. Arthritis and Rheumatism, 2011; 63(3): 573-586.
8. Frank C., Steven M. et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the
classification of rheumatoid arthritis. Arthritis and Rheumatism, 1987; 31(3): 315-324.
9. Ghidul de tratament al poliartritei reumatoide. Revista Romn de reumatologie, 2011; XX (1): 36-53.
10. Hammond A. Rehabilitation in rheumatoid arthritis: a critical rewiew. Musculoskeletal Care, 2004; 2(3):
135-151.
11. Ostensen M., Forger F. Management of RA medications in pregnant patients. Nat Rev
Rheumatol, 2009; 5: 382-380.
12. Liao K., Karlson E.: Rheumatoid Arthritis in Rheumatology, edited by Marc C. Hochberg, 5th
edition, Mosby-Elsevier, 2011: 823-971.
13. Smolen J., Landewe R., Breedveld F. et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid
arthritis with syntethic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2013 update. ARD Online
First, published on October 25, 2013 as 10.1136/annrheumdis-2013-204573.
14. Steinbrocker O., Tragger C. H., Batterman R. C. Therapeutic criteria in rheumatoid arthritis. J.A.M.A.
1949; 140: 659.