CORDUL VRSTNICULUI

MODIFICRI STRUCTURALE
Mrirea atriului stng
Diametrul telesistolic i telediastolic ale ventriculului stng la limita
superioar a normalului
Leziuni degenerative ale esutului nodal i ale sistemului de conducere
Endocard parietal i valvular ngroat, valve sclerozate,
La nivelul pericardului - esutului grsos subepicardic
MODIFICRI FUNCIONALE MIOCARDICE
Disfuncie sistolic latent
Funcia diastolic sczut prin ntrzierea relaxrii
Contribuia AS la umplerea VS i la performana global este mai mare

MODIFICRI ARTERIALE

Creterea coninutului de colagen din perete arterial cu scderea complianei

arterelor mari i mici independent de prezena ATS TAs cu apariia HVS
Fibrele elastice sunt ntrerupte zone de apariie a anevrismelor
Stenoze arteriale aterosclerotice
Rspuns normal la vasodilatatoarele directe si la nitrai
Rspuns redus la stimularea beta2 adrenergic
TA n special sistolica are tendina la cretere,
Venele prezint ectazii cu insuficien valvular

RSPUNSUL CARDIOVASCULAR LA EFORT

Capacitatea de efort este mai redus datorit:
Deficit cronotrop
Creterea postsarcinii VS datorit rigiditii arteriale
Creterea DC la efort se realizeaz mai mult prin dilatarea VS (Starling) i
mai puin prin creterea FC i a FEVS
Performana musculaturii striate este mai redus oboseal muscular
precoce
Scderea complianei toracopulmonare i creterea travaliului ventilator

SIMPTOME CARDIACE
Mascate datorit comorbiditilor sau modificrilor stilului de via
Dispneea este mai frecvent dect durerea anginoas ca simptom de ischemie
Fatigabilitate prin decondiionare fizic
 Sincopa SA, CMH, IMA, hipotensiune ortostatic, BAV, BNS,
hipovolemie, dar i atac ischemic cerebral, spondiloz cervical cu ICVB
Palpitaii tulburri de ritm i de conducere

EXAMEN CLINIC OBIECTIV

Prezena zgomotului 4
Sufluri sistolice chiar la vrstnici sntoi, dar este necesar stabilirea corect
a etiologiei
Zgomotul 3 este patologic ntotdeauna
TA se msoar la ambele brae, n clino i ortostatism
Explorri paraclinice
EKG
tendin la bradicardie
P plat sau bifid
PR cu tendin la cretere
Voltaj QRS cu tendin la scdere
Modificri nespecifice ale ST-T, T- n D3,V1, T aplatizat n V5, V6 chiar fr
o suferin cardiac
Holtter - episoade de ischemie silenioas
Test de efort este influenat de capacitatea aerob maxim, FCmax , TAs
mai , limitarea abilitii de efectua efort decondiionare fizic, artroze,
arteriopatii, boli respiratorii, factori psihici
Ecocardiografia dificil datorit emfizemului pulmonar sau deformrilor
toracice ETE, Doppler transmitral- disfunctie diastolic
Coronarografia - ateromatoza arterelor periferice, complicaii mai frecvente

PARTICULARITILE VRSTNICILOR CU BOLI CARDIOVASCULARE

1. PREZENA COMORBIDITILOR
Reumatism degenerativ AINS determin creterea TA
BPOC i insuficiena respiratorie acidoza respiratorie predispune la
aritmii, betablocantele pot agrava bronhospasmul.
Bolile renale pot asocia un grad de insuficien renal cu acumularea
medicamentelor cardiovasculare
Hipertiroidia (clinic atipic)tahicardie sinusal permanent, FA, IC
Mixedemul edeme, revrsat pricardic,
Anemiile sunt factor agravant al cardiopatiei ischemice i IC
Bolile maligne impun tratament simptomatic i nu obiective pe termen lung
 2. COMPLIANA LA TRATAMENT
COMPLIANA LA TRATAMENT redus prin:
Depresie
Alterarea intelectului
Reducerea posibilitii de deplasare
Costurile medicamentelor
Implicarea aparintorilor

3.Efecte Adverse Ale Medicamentelor

Risc crescut de efecte adverse ale medicamentelor

Modificri ale farmacocineticii i farmacodinamicii.

Se vor alege preparate care au inactivare i extrarenal (ex. benazepril,
trandalopril)
Doze mici, cretere lent reducerea nr. de administrri pe zi
Bradicardie sau BAV la betablocante, verapamil, digoxin;
hipotensiune la vasodilatatoare (nitrai), diuretice;
decompensri cardiace dup betablocante, verapamil,
risc de sngerri dup anticoagulante orale

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL LA VRSTNIC

TIPURI DE HTA LA VRSTNICI

HTA ESENIAL
HTA SECUNDAR
HTA SISTOLIC PUR SAU ATEROSCLEROTIC
HTA ESENIAL
apare n deceniile prevrstnice cu afectarea variabil a organelor int
poate fi agravat de modificrile arteriale arteriale aterosclerotice ntlnite la
vrstnici
Este sistolo diastolic
Evoluia este mai blnd
 Se stadializeaz I, II (HVS), III (complicaii din partea organelor int -
angin pectoral, IC, IRC, AVC)
Necesit identificarea factorilor de risc cardiovascular n vederea stabilirii
prognosticului i alegerii terapiei
HTA SECUNDAR
Este mai rar
Stenoz ateromatoas a arterei renale se suspicioneaz cnd apare brusc
HTA sever i rezistent la tratament sau apare accelerarea HTA preexistente
HTA de origine renoparenchimatoas: PNC, GNC, nefropatii obstructive.
Boli endocrine: Cushing, disfuncie tiroidian,
HTA medicamentoas (corticosteroizi, AINS)
HTA ATEROSCLEROTIC
Forma tipic la vrstnici
Valori crescute ale TAs cu TAd normal sau sczut sub 90 mm Hg
CARACTERISTICI:
- evolueaz cu hiporeninemie, cu DC normal sau sczut (volum plasmatic redus)
i cu rezisten vascular periferic crescut
- mare labilitate a valorilor ta n cursul aceleai zile
- mai ales efortul i stresul cresc TA
- frecvent se asociaz cu hipotensiune ortostatic datorit scderii sensibilitii
baroreceptorilor
- se nsoete de bradicardie uoar

CLINIC
Simptomatologia este nespecific putnd apare i n alte suferine
Simptome datorate efectelor secundare ale medicaiei
Frecvent sunt asimptomatici dei au valori ridicate ale TA
Simptome ce trdeaz suferina cardiac: dispnee de efort, disconfort toracic,
palpitaii
Semne: oc apexian deplasat lateral, zgomot de galop
Markeri de ateroscleroz:
MSURAREA TA
La vrstnici pot fi ntlnite:
o pseudohipertensiune
hipotensiune ortostatatic
 valori normale sau chiar sczute la un bra i valori mari controlateral
(Stenozele unilaterale la nivelul arterei subclaviculare)
Msurarea ambulatorie pe 24 de ore a TA determin mai frecvent erori la
vrstnici
Inciden mai mare a HTA de halat alb
INVESTIGAII PARACLINICE
EKG, Rx toracic, ecocardiografie
FO
Uree, creatinin
Glicemie
Profilul lipidic
Ionogram
Sumar urin
Ecografie abdominal n suspiciunea unei cauze renale a HTA
TRATAMENT NEFARMACOLOGIC
Corecia obezitii
Limitarea consumului de sare, grsimi, alcool
Oprirea fumatului
Aport de Ca, K, Mg, fibre, vitamine
Activitate fizic uoar (plimbri)

TRATAMENT FARMACOLOGIC
Tendina actual este ca o TA 140-160 mmHg s se trateze medicamentos,
dar tratamentul este obligatoriu la TA>160 mmHg
Blnd, gradual,
Evitarea medicamentelor care pot da hipotensiune ortostatic
Evitarea medicamentelor care pot exacerba alte probleme intercurente
(ischemie cerebral, aritmii, depresie)
Supravegheat clinic timp de 15 zile de la ncaperea tratamentului , apoi
lunar ; din 3 n 3 luni cnd este echilibrat
Supraveghere biologic uree, creatinin, ionogram
Doze mici, dac se poate 1 tb/zi, cu cretere treptat a dozelor

CLASE ANTIHIPERTENSIVE
1. Diuretice:
- doze mici
2. Betablocante:
- mai puin eficiente ca la aduli
 - doze mici de betablocante selective
3. IEC/ blocani ai receptorilor angiotensinei II
- doze mai mici
- ! Se evit IEC cu eliminare exclusiv renal
- ! La interaciunea cu AINS
4. Antagoniti de calciu
- dihidropiridine cu durat lung de aciune
- amlodipina are i efect antianginos
5. Blocante alfaadrrenergice centrale - rar folosite
6.1 blocante selective prazosin (efect benefic la brbaii cu adenom de
prostat), sermion (crete debitul cerebral)

CARDIOPATIA ISCHEMIC CRONIC

Afeciune degenerativ a miocardului produs prin dezechilibu ntre aportul de
snge coronarian i necesitile de O2 ale miocardului avnd drept cauz reducerea
debitului coronarian prin leziuni aterosclerotice ale coronarelor
CLASIFICARE
Oprirea cardiac
Angina pectoral- de efort stabil
-de novo
-agravat
- spontan
Infarct miocardic acut
-vechi
Insuficiena cardiac
Aritmii cardiace
FACTORI DE RISC CARDIOVASCULAR
Caracteristici individuale (nemodificabile): vrsta, ses, antecedente hc
aterosclerotice la vrste tinere- sub 55 ani la brbai i sub 65 la femei, antecedente
personale aterosclerotice
Caracteristici biochimice/fiziologice: HTA, DZ, HDL, LDL, obezitate,
factori trombogeni
Caracteristici ale stilului de via: grsimi, colesterol, alcool, fumat.
Sedentarism, stres
Particulariti la vrstnici
Hcolesterolemia e mai puin important
Boala coronarian e mai frecvent la femei peste 70 ani
Cresterea frecvenei ischemiei silenioase
Frecvent boal coronarian multivascular, frecvent insuficien cardiac
ANGINA PECTORAL STABIL DE EFORT- SIMPTOME
durere retrosternal cu caracter anginos
Frecvent forme atipice, durerea fiind nlocuit cu dispnee, astenie, sincope,
tulburri psihice confuzive, tuse cu debut brutal la emoii sau stres
Prezena unor afeciuni care limiteaz efortul fac dificil interpretarea clinic

OBIECTIV
- Semne de ATS: xantelasm, gerontox, sufluri arteriale
- Semne cardiace: n criz- tahicardie, HTA, galop, suflu sistolic la mitral
(disfc de pilier)
PARACLINIC
- EKG n criz subdenivelri ST, T-; ntre crize T simetric, ascuit, T- n D II
sau III; alungirea QT
- EKG efort dificil
- EKG Holter: ischemie silenioas sau aritmii
- Ecocardiografie: tulburri regionale de kinetic, teste de stres la dopamin
- Scintigrafie de stres
- Coronarografie
- Investigarea facorilor de risc
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Afeciuni cardiovasculare: infarct m, pericardit acut, disecie de Ao
Afeciuni toracice extracardiace:
plerurezie, pneumonie,pneumotorax
sdr. Tietze, nevralgii intercostale, spondiloz
boal de reflux g-e, acalazia cardiei,
Afeciuni extratoracice:
ulcer, colic biliar,
nevroz cu acuze cardiace
TRATAMENT
Corecia factorilor de risc: stop fumat, evit stres, efort, combaterea
obezitii, tratamentul DZ, dislipidemiei, HTA
Evitarea medicamentelor care cresc consumul de O2 al miocardului
n criz: nitroglicerin sublingual n poziie eznd pentru evitarea hTA
ortostatic.
! CI n glaucom
TRATAMENT DE FOND
Nitrai: arterio, veno i coronarodilatatori, pauz 12 ore pt evitarea
tahifilaxiei
 Betablocante: scad consumul O2 prin scderea frecveneii contraciei, scad
mortalitatea; benefic asocierea cu nitrai
CI: BPOC, arteriopatie (eventual doar cardioselective), hTA, BAV, IC sever, stri
depresive
Blocante de Ca
Nicorandil 10mgx2, veno/arteriodilator, antiagregant, scade producia RL
Trimetazidina (preductal) scade producia RL
Antiagregante plachetare previn IM i MS
Anxiolitice
Forme rezistente: coronarografie i revasculatizaie prein angioplastie sau
bzpass

ANGINA INSTABIL
A de novo debut sub 1 lun
A de repaus
A crescend (agravat)
A vasospastic-Printzmetal

DG diferenial cu infarctul de micard nonQ: enzime miocardice crescute de maxim

2 ori

TRATAMENT
Spitalizare
Repaus pat
Linie venoas
Antalgice: algocalmin, morfin
O2
Nitroglicerin iv
Aspirin/cloppidogrel
Sedare
Betablocante
Anticoagulante
statine

INFARCT MIOCARDIC ACUT LA VRSTNICI

Triada clinic
Durere atroce iradiind n tot toracele, rezistent la nitroglicerin + anxietate
Hipotensiune arterial + bradicardie (hipervagotonie) oc
 Hipertermie 38C la 24-48 h
+ simptome hipervagotonice: slbiciune, ameeli, transpiraii reci, grea, vrsturi,
sughi
PARTICULARITI
Durere tipic < 1/5 cazuri
Tablou asimptomatic sau oligosimptomatic
Durere mai puin intens variaii TA
Infarcte silenioase (alterarea sensibilitii la durere, DZ, AP)
Mascarea durerii de ctre dispnee instalat sau accentuat brusc i nemotivat
(EPA)
Astenie marcat, adinamie instalat brusc
Diaforeza apare mai rar
Semne de mprumut:
- tablou fals abdominal: grea, vrsturi, eructaii
- tablou fals cerebral: ameeli, scurte pierderi de contien
- semne ce sugereaz o suferin minor: algii toracice, viroz respiratorie
AVC (embolii secundare)
Sincop
Ischemie periferic acut
oc cardiogen
Examenul Obiectiv
Stare general alterat / bun uneori, palidiate
Temperatura poate fi normal
FC crescut sau redus, ritm regulat sau frecvent neregulat (extrasistole)
TA n general scade / poate fi crescut
Jugulare turgide pot exprima un infarct de VD n absena semnelor
pulmonare
ocul apexian poate fi deplasat, Zg 4 frecvent, Zg 3 se asociaz cu
prognostic prost la 30 zile
Extremiti edeme cianotice indic ICD, tegumente reci i hipotensiune
arterial = oc
Abdomen - hepatomegalie (IVD), suflu sistolic (atroscleroz)
SNC- deficit motor central - contraindic tratamentul trombolitic

CONFIRMARE DIAGNOSTIC
1. EKG
Sunt mai frecvente infarctele nonQ
Sunt mai frecvente infarctele anterioare care se complic cu tulburri de ritm
Pot apare doar modificri nespecifice ale segmentului ST fr supadenivelare
Dificulti de interpretare
2. Enzimele miocardice
Creatinkinaza
La vrstnici se constat relativ frecvent nivele doar usor crescute ale CK:

Sindrom inflamator i de stres:

- VSH,
- Fibrinogen,
- Alfa2 globuline,
- Leucocitoz cu neutrofilie
- hiperglicemie
Rx toracic: redistribuie ctre zonele superioare, indicaii despre boli
cardiace i pulmonare cronice, mrimea cordului, lichid pleural
Ecocardiografia: funcia VS, valvulopatii, ruptur de perete, sept sau muchi
papilar
COMPLICAII
Disfuncie ventricular stng forme grave Killip III-IV,
Aritmii; disociaia electromecanic este mecanismul de deces cel mai
frecvent iar fibrilaia ventricular survine mai rar
Tulburri de conducere
oc cardiogen
Cretere marcat a frecvenei rupturii cardiace (detectat la 86% din cazurile
autopsiate)
Frecven crescut a recurenei infarctului
Complicaii tromboembolice: tromboz intracardiac sau embolii sistemice
Postinfarct apar frecvent anevrism de VS i IC datorit particularitilor
cordului senescent
( cicatrice subire, coninut ridicat de colagen, disfuncie VS preexistent, rezerv
contractil)
PARTICULARITI TERAPEUTICE
Oxigenoterapie
Nitroglicerin in perfuzie, dar atenie la valorile tensionale i la efectele
secundare mai accentuate la vrstnici
Susceptibilitatea vrstnicilor la efectele toxice ale medicaiei analgeticedoze
la jumtate
Tratamentul aritmiilor: vrstnici au mare risc de apariie a toxicitii la Xilin
(prin scderea metabolizrii hepatice, Volumului plasmatic, masei grase i
creterea sensibilitii SNC la droguri) confuzie; Nu se administreaz
profilactic! reducerea dozei la -1/3, doz de ntreinere sub 25 g/kg/min,
ntrerupere n 24 de ore
Amiodaron eficient, dar pot apare efecte secundare importante
 Atropin n caz de bradicardie sinusal sever cu hipoperfuzie periferic !la
glaucom i retenia urinar
Betablocante selective, doze mici datorit efectului inotrop negativ,
monitorizare
IEC i inhibitori receptori angiotensin scad mortalitatea i amelioreaz
funcia cardiac
Aspirin doze mici
Blocante ale receptorilor plachetari GP IIb/IIIa ima nonQ
TROMBOLIZA
Actualele ghiduri de terapie nu impun limit de vrst
Totui riscurile ar fi mai mari:
Puini vrstnici ndeplinesc criteriile de selecie
TRATAMENT ANTICOAGULANT - enoxaparina
ANGIOPLASTIA
AVANTAJE:
- Imposibilitatea efecturii la un numr mare de bolnavi

Mobilizare progresiv pentru prevenirea complicaiilor de decubit urmat n

ambulator de plimbri i chiar exerciii uoare
Externarea trebuie s in cont de statutul socioeconomic, nevoile emoionale
i prezena suportului fizic i psihic la domiciliu

PREVENIA SECUNDAR - individualizare atent

Betablocante selective,
Inhibitori de enzim de conversie i de receptori ai angiotensinei
aspirin
Modificarea stilului de via
Tratamentul depresiei

INSUFICIENA CARDIAC
Stare patologic care poate apare n evoluia tuturor bolilor cardiace n care , n
condiiile unei ntoarceri venoase normale, inima e incapabil s asigure un debit
adecvat necesitilor metabolice ale organismului
ETIOLOGIE
Factori de suprasolicitare cardiac: rezisten la ejecie ( SA, HTA),
suprancrcare de volum (regurgitri valvulare)
Factori ce determin ineficiena contraciei miocardice: im, miocardit,
cardiomiopatii
 Factori ce mpiedic umplerea cordului- pericardit constrictiv,
cardiomiopatie restrictiv, tahiaritmii
Factori precipitani

Factori cardiaci:
- Ischemia acut
- HTA necontrolat
- Aritmiile supraventriculare debutul unei fibrilaii sau a unui flutter atrial
- Aritmii ventriculare
- Endocardita bacterian
- Colmatare de protez

Factori noncardiaci:
Condiii medicale asociate
- Anemia
- Hiper i hipotiroidia
- Febra
- Infecii pulmonare, PNA
- Insuficiena renal
- Embolia pulmonar
Nerespectarea prescripiilor medicale:
- Suprancrcarea cu lichide
- Consum crescut de sare
- Consum de alcool deprimant cardiac i favorizeazaritmiile cardiace
- Abandonarea medicaiei
- Medicamente cu efect inotrop negativ ( inclusiv betablocante din colirele
oftalmologice) sau care determin retenie hidrosalin (AINS !, CS, preparate
estrogenice, minoxidil, clonidin)
- Antiaritmice clasa Ia i Ic sunt deprimante ale miocardului

Insuficiena ventricular stng

Congestie pulmonar retrograd dispnee de fort, apoi de repaus (ortopnee),
dispnee paroxistic nocturn (astm cardiac i EPA), tuse iritativ,
Clsificare n IV stadii NYHA
Obiectiv: tahicardie, galop, suflu de IM, cardiomegalie, raluri umede pulmonare,
puls mic
INSUFICIENA VENTRICULAR DREAPT IC GLOBAL
 Congestie sistemic: cianoz rece, edeme la membrele inferioare, jugulare
turgescente, hepatomegalie dureroas cu reflux hepatojugular, oligurie, nicturie,
grea, anorexie, meteorism, ascit, revrsat pleural
La vrstnic: tulburri ale strii de contien, somnolen, dezorientare, astenie,
scdere n G
Simptomele bolii de baz (SA; boal ischemic, HTA, aritmii)
PARACLINIC
EKG: HVS, aritmii, ischemie
Rx toracic: cardiomegalie, congestie pulmonar
Ecocardiografie: dilatarea cavitilor, indicii asupra etiologiei, scderea FE
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
afeciuni cu dispnee: BPOC, astm bronic
afeciuni cu ascit, edeme: CH decompensat, pericardit constrictiv

COMPLICAII
Infecii
IRC
I circulatorie cerebral
Ciroz cardiac
Accidente tromboembolice
Aritmii
Patologie de decubit: osteoporoz, constipaie, escare, psihoz de inactivitate,
tromboflebite, bronhopneumonie, hta ortostatic
Iatrogenii: intoxicaie digitalic, tulburri hidroelectrolictice, hTA
TRATAMENT
Al bolii de baz
Al factorilor precipitani
Al IC:
- Cruare: scderea muncii inimii- msuri igienodietetice, vasodilatatoare
- Depleie hidrosalin
- Ameliorarea contractilitii: digoxin

Igieno dietetic: repaus, diet hNa, lichide n prize mici, echilibrat caloric
/redus la obezi, evit alcool
Diuretice scad congestia pulmonar i sistemic
Vasodilatatoare scad pre i postsarcina IEC: captopril, enalapril, quinapril,
perindopril
Digoxin creste contractilitatea- Vrstnici susceptibili la efecte toxice doze 1/2
Betablocante selective (metoprolol, bisoprolol) sau cu efect vasodilatator:
carvedilol