Nr. .................. din ...............................

CERERE
pentru acordarea pensiei de urma

Ctre Casa Teritorial/Sectorial de Pensii ............

Subsemnatul(a) ............................................................................................................................, n calitate de so

supravieuitor/fiu/fiic/tutore/curator, avnd codul numeric personal ............................................, domiciliat() n
localitatea .................................................., str. ................................... nr. ....., bl. ....., sc. ...., et. ...., ap. ......, judeul .........,
posesor(posesoare) al(a) actului de identitate seria ....... nr. ................,eliberat() de .................. la data de ..............,
nscut() la data de ........................ n localitatea/judeul ..................., fiul (fiica) lui ...................... i al(a) ......................,
solicit nscrierea la pensie de urma dup susintorul ........................................., decedat() la data de
......................................, n calitate de asigurat/pensionar, avnd codul numeric personal ......................................./dosar
pensie nr. .pentru titularii (numele i calitatea):
1. ...................................................;
2. ...................................................;
3. ...................................................;
4. ...................................................;
5. .................................................. .
n acest scop depun urmtoarele acte:
- carnet de munc seria ......... nr. ......., n original i copie;
- carnet de asigurri sociale seria ....... nr. ......., n original i copie;
- livret militar seria ......... nr. ........., n copie;
- diploma de studii i foaia matricol, n copii, sau adeverina de certificare a perioadelor de studii nvmnt superior
nr. ......... din ........;
- adeverina privind sporurile la salariu ...........;
- adeverina privind grupa superioar/condiii de munc ..........;
- act doveditor din care s reias cauza decesului;
- FIAM, pentru decesul cauzat de accident de munc, n copie;
- BP2 i certificat medical constatator al decesului, pentru decesul cauzat de boal profesional,n copie;
- certificat de deces seria .......... nr. ........, n copie;
- act de stare civil (buletin/carte de identitate, certificat de natere, certificat de cstorie);
- adeverina de studii;
- decizia medical asupra capacitii de munc;
- talon de plat a pensiei sau copia deciziei de pensie.

DECLARAIE

Declar pe propria rspundere, sub sanciunile prevzute de Codul penal pentru declaraii neadevrate, c:
- nu am svrit infraciunea de omor sau tentativ de omor asupra susintorului decedat;
- nu sunt asigurat;
- nu realizez venituri lunare mai mari de 35% din ctigul salarial mediu brut;
- primesc/nu primesc indemnizaii prevzute de legi speciale - dosar nr. .......;
- primesc/nu primesc o alt pensie sau ajutor social - dosar nr. .......;
- primesc/nu primesc indemnizaie de omaj;
- nu s-a desfcut cstoria cu susintorul decedat;
- dup decesul susintorului nu m-am recstorit.
M oblig ca la mplinirea vrstei de 16 ani i la nceperea fiecrui an colar/universitar s prezint, n termen de 10 zile,
casei teritoriale/sectoriale de pensii dovada continurii studiilor (n cazul copiilor urmai).
M oblig a anuna, n termen de 15 zile, casei teritoriale/sectoriale de pensii orice schimbare ce va surveni n cele
declarate mai sus.
n cazul n care nu mi voi respecta declaraia asumat prin prezenta cerere, m oblig s restitui integral sumele ncasate
nelegal, suportnd rigorile legii.
Am completat i am citit cu atenie coninutul declaraiei de mai sus, dup care am semnat.

Data Semntura
.......... ...............