OBEZITATEA

esutul adipos, organ endocrin

esutul adipos este considerat un veritabil organ endocrin. Adipocitul secret i exprim un
numr impresionant de hormoni, factori peptidici i non peptidici care intervin n reglarea masei
adipoase. Dintre acetia descriem:
Leptina codificat de gena ob, este o protein sintetizat i secretat att n
adipocitul alb ct i n cel brun. n cantiti mici se secret i n muchiul scheletic,
glandele fundice gastrice i placent. Se comport ca un hormon al saietii
acionnd n reglarea apetitului, printr-un retrocontrol asupra receptorilor situai la
nivelul neuronilor din hipotalamus, scznd aportul alimentar i crescnd consumul
energetic. Leptina crete n supraalimentare (la obezi) i scade n post, n paralel cu
insulina. Este mai crescut la femei dect la brbai. Exist interaciuni complexe
ntre leptin i insulin, iar n obezitate este implicat n inducerea insulinorezistenei.
Pe lng rolul n reglarea balanei energetice, leptina mai este implicat n
diferenierea celulelor hematopoietice, reglarea funciei imune, iniierea dezvoltrii
pubertare, meninerea funciei reproductive, reglarea procesului de cretere.
Rezistina, implicat n insulinorezisten i apariia diabetul zaharat de tip2.
Adiponectina- are nivele reduse n obezitate. mbuntete sensibilitatea la insulin,
oxidarea lipidelor, are efecte protective vasculare.
Citokine, ca TNF, IL-6 induc rezisten la insulin.
Factori protrombotici precum PAI I (plasminogen activator inhibitor I)
Estrogeni care explic n parte hiperestrogenismul la femeile obeze cu consecinele
sale.
Metabolismul esutului adipos este reprezentat de dou ci metabolice majore: lipogeneza
i lipoliza. Lipogeneza este procesul prin care se stocheaz lipidele (trigliceridele). Surplusul de
lipide ingerate se stocheaz n adipocite; o parte din lipidele depozitate provin i din glucidele i
proteinele alimentare care au fost convertite n lipide. n cadrul metabolismului lipidic, insulina
este principalul hormon lipogenetic ca urmare a stimulrii activitii i a sintezei
lipoproteinlipazei (LPL), ct i prin stimularea utilizrii glucozei pentru lipogenez. Lipoliza este
procesul prin care lipidele sunt eliberate din TA i const n hidroliza trigliceridelor stocate
pentru a elibera acizii grai neesterificai n circulaie. Enzima cheie a lipolizei este lipaza
intracelular hormonsensibil. Catecolaminele sunt ageni lipolitici eseniali la om. Ali hormoni
lipolitici sunt: GH, ACTH, TSH, hormonii tiroidieni, PTH, glucagon, glucocorticoizii.
Testosteronul stimuleaz lipoliza prin creterea numrului receptorilor -adrenergici.
Reglarea greutii corporale
Centri nervoi implicai n reglarea balanei energetice au fost descrii clasic la nivelul
hipotalamusului. Ingestia de hran este controlat de centrul saietii aflat n hipotalamusul
ventromedial i de centrul foamei din hipotalamusul lateral. Nucleii hipotalamusului lateral
poteneaz reflexele alimentare i funciile motorii legate de comportamentul alimentar. n
homeostazia nutriional intervin i ali nuclei cerebrali: nucleii paraventriculari i dorsomediali,
care controleaz aportul nutrienilor i metabolizarea lor; nucleii arcuai i suprachiasmatici
(controleaz ritmul circadian al proceselor fiziologice i comportamentale). Aceti nuclei sunt n
legtur cu cortexul cerebral iar activitatea lor este modulat de un sistem complex de
substane orexigene i anorexigene:
Substanele orexigene (stimuleaz apetitul) cele mai importante sunt:
neuropeptidul Y (NPY), este cel mai puternic orexigen; secretat de nucleul arcuat,
ajunge prin axoni n nucleul paraventricular unde i exercit aciunea de stimulare a
aportului alimentar;
MCH (Melanin Concentrating Hormone) se produce n hipotalamusul lateral i are
aciune puternic orexigen;
peptidul omolog proteinei agouti (agouti-related peptide, AGRP), acioneaz ca i
NPY, antagoniznd efectul anorexigen al -MSH-ului la nivelul receptorilor
melanocortinici centrali MC4-R;
endocanabinoidele i peptidele opioide endogene;
 orexinele (de la cuvntul grecesc orexis= apetit): orexina A i B; sunt sintetizate n
hipotalamusul lateral i acioneaz local;
Ghrelina - polipeptid secretat de celulele epiteliale ale stomacului i prima poriune a
intestinului subire, dar n catiti mai mici n placent, rinichi, hipofiz i hipotalamus.
Regleaz secreia, respectiv eliberarea de GH. ntre ghrelin i alte neuropeptide
hipotalamice cu rol de stimulare a aportului alimentar (NPY, AGRP, MCH) i leptin
exist multiple interrelaii funcionale. Crete n inaniie si scade dup alimentare.
Foamea, dietele de slbire determin creterea valorilor ghrelinei datorit ingestiei
reduse de alimente.
Substanele anorexigene (inhib apetitul):
leptina i sistemul melanocortinei. Leptina nivelul su crete n obezitate, dar n timp
apare fenomenul de ,,down-regulation (rezisten funcional la leptin) i astfel
dispare efectul de inhibare asupra apetitului. Leptina acioneaz la nivelul nucleului
arcuat prin inhibarea eliberrii neuronale de NPY/AGRP, dar i prin intensificarea
secreiei de POMC. Din POMC se va scinda -MSH care se leag de receptorii MC4-
R de la nivelul nucleului PVN cu efect de net de inhibare a ingestiei de alimente;
peptidul PYY, este eliberat postprandial din ileon i colon, are aciune anorexigen de
durat scurt;
CART cocaine and amfetamine regulated transcript;
colecistokinina, CCK produs n tractul gasto-intestinal ca rspuns la ingestia de
alimente, stimuleaz secreia enzimelor pancreatice, inhib motilitatea gastric i
scade ingestia de alimente;
GLP1 (glucagon-like peptide-1) i agonitii si. GLP-1, are un timp de foarte scurt
(2 minute) fiind degradat de dipeptidil peptidaza-4. Crete secreia de insulin
dependent de glicemie i scade aportul de alimente.
Etiopatogenia obezitii
Obezitatea este definit printr-un exces de esut adipos, asociat cu creterea morbiditii i
mortalitii. Dei creterea greutii corporale pare a fi echivalent cu obezitatea nu ntotdeuna
este valabil indivizii cu mas muscular n exces pot fi supraponderali fr a avea exces de
adipozitate.
Obezitatea este o afeciune metabolic datorat unui dezechilibru energetic cu predominana
lipogenezei i reprezint o problem major de sntate a lumii moderne afectnd sute de
milioane de oameni, fiind considerat de OMS o adevrat epidemie.
Incidena obezitii i excesului ponderal este n cretere, sunt prezente la peste 30% din
populaia rilor industrializate, cu o predominan la sexul feminin. Este mai frecvent cu
creterea n vrst dar se constat o cretere a incidenei i la copil. Indiferent de variaiile
statistice creterea prevalenei obezitii n ultimele decenii la toate vrstele i la ambele sexe
este o realitate. Romnia se afl pe locul al treilea n Europa n ceea ce privete incidena
obezitii conform IOTF (International Obesity Task Force).
Raportul OMS din 1998 la indicaia unui grup de experi NIH (National Institute of Health)
propune o clasificare a obezitii bazat pe valoarea indicelui de mas corporal (IMC) sau
body mass index (BMI). Formula de calcul a IMC este:
IMC(BMI) = Greutatea corporal (kg)/nlime2 (m2).

Clasificare IMC (kg/m 2)

Subponderal <18,5
Normoponderal 18,5-24,9
Supraponderal 25,0-29,9
Obezitate clasa I 30,0-34,9
Obezitate clasa II 35,0-39,9
Obezitate clasa III 40
 Tabel nr.1 Clasificarea obezitii n funcie de IMC

n practic sunt folosite i alte modele de clasificare a obezitii, dup:

vrsta debutului: a copilului, adolescentului, adultului, gestaional.
distribuia esutului adipos:
o central, viscero-abdominal sau android,
o periferic, gluteal-femural sau ginoid.
Se folosete circumferina abdominal (taliei), msurat la nivelul ombilicului. Indic
obezitatea android la femei dac este 88 cm iar la brbai 102 cm.
mecanismul patogenetic:
o de aport, simpl sau primar,
o metabolic-endocrin sau secundar.
Factorii favorizani ai obezitii:
1. Factorii genetici. Importana lor rezid din agregarea familial a cazurilor cu obezitate.
Exist afeciuni monogenice care duc la obezitate, unele asociate cu trsturi dismorfice
(S. Prader-Wili, S. Bardet-Biedl etc.) cele mai multe fiind datorate mutaiilor n gene ale
sistemului leptin-melanocortina (POMC, MC4-R, leptina i receptorul su). Totui,
obezitatea apare, n cele mai multe cazuri, datorit unor alterri subtile ale interaciunilor
dintre factorii genetici i cei de mediu (determinism multifactorial). Heritabilitatea variaz
ntre 0,6 i 0,9. Cele mai noi studii populaionale de tip whole-genome scan identific
anumite polimorfisme frecvente n populaie ca fiind asociate cu un risc crescut de
obezitate: un SNP (polimorfism mononucleotidic) din apropierea genei INSIG2 (insulin-
induced gene 2) evideniat la 10% din populaie, o variant a genei FTO (fat mass and
obesity associated) poate explica 22% din apariia obezitii comune, conform unui
studiu. Mutaii n gena MC4-R (melanocortin-4 receptor), n forma heterozigot, n gena
receptorului 3-adrenergic sau PPARy2 (Peroxisome-proliferator-activated receptor), un
factor de transcripie nuclear, care are un rol cheie n diferenierea adipocitelor sunt alte
exemple ale unor gene implicate n obezitatea simpl.
2. Factori sociali i de mediu. Excesul de alimente bogate n glucide i lipide, obiceiuri
alimentare, disponibilitate fa de hran, influene familiale, culturale i urbanizarea. Ali
factori: ntreruperea brusc a fumatului i absena unei diete corespunztoare,
sedentarism, inclusiv cel forat (imobilizare prelungit n cadrul unor boli), ntreruperea
brusc a sportului sau a unor activitii fizice, deprivarea de somn.
3. Perioade critice fiziologice: pubertate, sarcin, menopauz.
4. Factorii psihogeni i nervoi precum sindromul "binge eating" (afeciune psihiatric
caracterizat de excese alimentare necontrolate, aprute mai ales seara) sau episoadele
nocturne de alimentare.
5. Factori medicamentoi. Unele medicamente administrate pe o perioad mai lung de
timp determin obezitate. Dintre acestea fac parte urmtoarele: anticoncepionale,
antidepresive (amitriptilina, doxepin, litiu, imipramina), antipsihotice (clorpromazina,
risperidona, clozapina), antiepileptice (carbamazepina, valproat), steroizi (glucocorticoizi,
estrogeni), antagoniti adrenergici (de tip 1 i 2), antagoniti serotoninergici
(ciproheptadina), insulina, tiazolidinedione (administrate inadecvat). Mecanismele prin
care produc obezitate sunt cele de stimulare ale apetitului.
6. Factori metabolici i endocrini.
Hipotiroidismul - mpstarea tegumentelor cu mucopolizaharide, retenia hidric
secundar creaz falsa impresie de obezitate.
Insulinomul se nsoete de creterea apetitului din cauza hipoglicemiei
Hiperinsulinismul i aportul exagerat de alimente promoveaz acumularea grsimilor.
Hipercorticismul determin de fapt o redistribuire a paniculului adipos i un ctig de
greutate moderat. Cortizolul n exces favorizeaz hipertrofia adipocitelor din regiunea
facio-troncular i redistribuia adipoas, la care se adaug o distrucie proteic
muscular- care accentueaz aspectul de obezitate. Activitatea LPL este mai intens
 sub aciunea cortizolului n esutul visceral dect n cel subcutanat, att la femei ct i
la brbat. De regul, obezitile obinuite sunt nsoite de un grad moderat de
hipercorticism.
Afeciuniile hipotalamice traumatisme, tumori, inflamaii se nsoesc adeseori de
obezitate datorit afectrii centrilor de control ai foamei, saietii i consumului
energetic.
Hipogonadismul se nsoete adeseori de obezitate; creterea n greutate apare dup
pubertate, exceptnd unele sindroame bine constituite, la care obezitatea apare
prematur n copilrie. La ambele sexe dezvoltarea paniculului adipos este dominant
pe zonele prefereniale ale adipozitii feminine: obezitatea ginoid.
Sindromul ovarelor polichistice asociaz obezitatea cu caracteristici androide. Este o
obezitate ferm fr cute, asociind semne i simptome ale virilismului ovarian.
GH i IGF-1: deficitul de GH la adult se nsoete de obezitate cu dispoziie visceral.

Manifestri clinice
Identificarea persoanelor cu obezitate se face prin calcularea indicelui de mas corporal
(IMC). Pentru determinarea tipului de obezitate se folosete circumferina abdominal (taliei)
sau raportul talie/old (WHR, waist-hip ratio) = circumferina abdominal la nivelul ombilicului
(cm)/circumferina oldului la nivelul trohanterelor mari (cm). La femeie peste 0,9 i la brbat
peste 1 denot obezitate de tip android (central).

Explorri paraclinice i de laborator

Investigaii de laborator: hormonale (TSH, fT4, cortizol plasmatic etc), biochimice (cele
necesare diagnosticului de sindrom metabolic), EKG, polisomnografie, uricemie, teste genetice,
alte examene de specialitate i investigaii complementare pe aparate i sisteme pentru
determinarea complicaiilor.
Exist tehnici noi de msurare a distribuiei esutului adipos i compoziiei corporale:
absorbiometria dual cu raze X (DEXA), computer tomografia (CT) i rezonana magnetic
nuclear (RMN) pot stabili (msura) compoziia n mas gras total a corpului i pe segmente
(msoar distribuia grsimii) dar sunt metode costisitoare. Impedana bioelectric estimeaz
procentual (%) masa gras.

Evoluie, complicaii i prognostic

Obezitatea are efecte adverse majore asupra sntii unui individ, fiind responsabil de
creterea mortalitii n special de cauz cardiovascular.Comorbiditile i complicaiile induse
de obezitate depind de mrimea depunerii de esut adipos i de topografia acestuia. Obezitatea
android este cea mai sugestiv n acest sens. Complicaii frecvente:
Diabetul zaharat tip II este cea mai obinuit complicaie. Factorii genetici au un rol
important. Contribuie la apariia DZ: creterea necesarului se insulin, creterea
rezistenei la insulin, scderea transportului de glucoz stimulat de insulin n
adipocite i muchi.
Boala cardio-vascular. Factorii de risc sunt: DZ tip II, creterea vscozitii sngelui,
dislipidemia incluznd i stresul oxidativ. Apare hipertrofia ventricular pn la
insuficien cardiac, afectarea coronarelor, fibrilaia atrial. Factorii proinflamatori cu
scderea formrii oxidului nitric i disfuncia endotelial consecutiv duc n final la
formarea plcii de aterom. HTA este frecvent mai ales n obezitatea android, avnd
mecanisme multiple: hiperinsulinemia, secreia n adipocit de substane implicate n
mecanismele HTA.
Afeciuni trombembolice i cerebrovasculare cu determinism similar bolii cardio-
vasculare.
Sindromul metabolic. Apare la pacienii cu obezitate i la cei cu exces ponderal dar cu
distribuie abdominal. Criteriile de diagnostic propuse n 2004 de International Diabetes
Federation (IDF) sunt prezentate n tabelul 2.
 circumferina abdominal crescut 80 cm la femei
94 cm la brbai la europeni
Plus oricare 2 criterii:
-Trigliceride crescute, 150mg/dl sau tratment medicamentos.
-HDL-colesterol sczut, < 50mg/dl la femei i < 40mg/dl la brbai sau tratament.
-TA crescut, 130mmHg TA sistolic; 85mmHg diastolica sau tratament.
-Glicemie a jeun crescut 100mg/dl sau tratament hipoglicemiant.

Tabel nr. 2 Criteriile de diagnostic n sindromul metabolic.

Calculii biliari, steatoza hepatic, pancreatita sunt frecvente,

Apneea obstructiv de somn este ntlnit mai ales la pacienii cu obezitate morbid.
Consecutiv apar somnolena diurn, scderea performanelor cognitive. Forma sever,
sindromul Pickwick reprezint o urgen medical avnd evoluie nefavorabil.
Boala canceroas. Femeile au o rat crescut a cancerului mamar, endometrial
estrogen-dependente, la brbai apare mai frecvent cancerul de prostat i la ambele
sexe, adenocarcinom esofagian, cancer colo-rectal, cancerul pancreatic.
Alte complicaii: boala varicoas, artroze, hipertensiunea intracranian, boli psihice,
infertilitate.

Tratament
Obezitatea este o boal cronic i necesit un tratament cronic, n cea endocrin pe lng
diet este necesar tratamentul etiopatogenic al bolii de baz. Managementul obezitii se face
n funcie de valoarea IMC-ului i a comorbiditilor. Tratamentul medicamentos se contraindic
n sarcin i n lactaie, la persoane vrstnice i n stri patologice severe.
Modalitile terapeutice sunt: activitatea fizic, regim dietetic, terapia comportamental,
tratamentul medicamentos (farmacologic) i chirurgical.
Activitatea fizic mbuntete condiia fizic a organismului i tonusul psihic, crete
sensibilitatea la insulin, mbuntete funcia cardiorespiratorie, scade colesterolul total,
crete osteogeneza. Pentru prevenirea afeciunilor cardiovasculare se indic efort fizic de
intensitate moderat, minimum 150 minute/sptmn. Un nivel crescut de activitate fizic
(peste 300 de minute/sptmn) se recomand n scopul pierderii n greutate.
Regimul dietetic se refer la o diet hipocaloric. Se recomand ca aportul zilnic din totalul
caloric s fie repartizat astel:
proteine 10-35%,
carbohidrai 45-65%,
lipide 20-35%.
Se prefer lactatele, brnzeturile, crnuri fr grsimi (vit, pete, pasre). Se recomand
mese fracionate, cantitativ reduse, consum ridicat de fibre vegetale, fructe, cu evitarea celor cu
coninut crescut n zaharuri. Se evit grsimile de origine animal, de asemenea dulciurile n
special cele rapid absorbabile ca: zahr, miere, ciocolat, gemuri. Nu se recomand diete cu 0
calorii sau diete foarte hipocalorice (VLCD, <800 calorii/zi), dect sub strict supraveghere
medical, deoarece pot duce la complicaii severe cardiace, malabsorbtive, psihice. Se prefer
diete de 1000-1200 calorii/zi, care se ,,prescriu individualizat. Dietele pot fi hipoglucidice i
hiperproteice ns cel mai important aspect este aderena susinut la o diet. Cei cu exces
ponderal sau obezitate gradul I sunt sftuii, ntr-o prim etap, s reduc cu 500 de calorii
aportul zilnic.
Terapia comportamental a obezitii - exist mai multe strategii de schimbare a
comportamentului alimentar , meninerea dietei i stimulare a activitii fizice.
Tratamentul medicamentos al obezitii
Se indic la pacieni cu un IMC de cel puin 30 kg/m 2, pacieni supraponderali cu
comorbiditii. Se recomand:
dac dup 6 luni de efort fizic i diet nu s-au obinut rezultate,
 pe o perioad scurt de timp, avnd un rol adjuvant,
asocierea cu schimbarea stilului de via.
Dac dup 3 luni de tratament medicamentos nu se obine o scdere ponderal de cel puin
5%, se va renuna.
n practic au existat sau exist mai multe tipuri de medicamente: amfetaminele,
simpaticomimeticele (fentermina), stimuleaz eliberarea sau inhib recaptarea NA. Agonitii
serotoninergici (de exemplu dexfenfluramina) acioneaz prin stimularea descrcrii de
serotonin. Din aceiai clas se poate folosi Fluoxetina (Prozac), un anorexigen recomandat la
obezii cu depresie i comportament compulsiv, care inhib recaptarea serotoninei. Sibutramina
(Reductil, Lindaxa, Minimacin), blocheaz recaptarea de serotonin i noradrenalin i reduce
pofta de mncare prin aciune central hipotalamic. Doza este de 10-20 mg/zi. Reacii
adverse: uscciunea gurii, constipaie, cefalee, creterea TA.
n ara noastr Agenia Naional a Medicamentului a aprobat pentru tratamentul obezitii
numai Orlistatul (Xenical, Alli). Mecanism de aciune: blocheaz lipaza la nivel intestinal i prin
aceasta, absorbia sistemic de grsimi (pn la o treime din grsimile ingerate). Grsimile
neabsorbite se elimin prin fecale. Nu amelioreaz senzaia de foame. Efecte adverse:
scderea aportului de vitamine liposolubile, disconfort gastro-intestinal. Se recomand pruden
la cei cu boli intestinale. Doza eficient recomandat este de 3X60-120mg/zi, nainte cu 30 de
minute de mesele principale.
Alte medicamente:
o Metforminul, se folosete n terapia diabetului zaharat; face parte din grupa
biguanidelor, scade apetitul i greutatea corporal;
o Leptina n doze suprafiziologice, avnd n vedere c n obezitate exist o
rezisten la leptin, este cu adevrat benefic numai n deficitul genetic
determinat de leptin (foarte rare cazuri);
o Bupropion - utilizat n patologia psihiatric, ca antidepresiv, acioneaz prin
modularea activitii noradrenalinei;
o Rimonabant este reprezentantul unei noi clase de medicamente. Este un
inhibitor selectiv al receptorilor endocanabinoizi tip 1. Aceti receptor se afl la
nivelul adipocitelor i celulelor cerebrale; influeneaz pofta de mncare,
dependena de tutun, metabolismele lipidic i glucidic. Prin blocarea
receptorilor cerebrali pacienii pot renuna la fumat i pot respecta dieta cu
coninut redus de calorii. Reaciile adverse psihiatrice (s-a raportat chiar
tendin la suicid) i limiteaz ns utilitatea.
o agonitii GLP-1 (exenatide, liraglutide), folosii n tratamentul diabetului zaharat
determin o scdere modest a greutii corporale.

Tratamentul chirurgical al obezitii

1. Chirurgia bariatric, necesit echipe specializate n domeniu. Se folosesc metode:
o de reducere a capacitii gastrice (gastroplastia, gastrobanda rigid sau
gonflabil),
o de diminuare a absorbiei intestinale (bypass-ul bilio-intestinal, bypass-ul jejuno-
ileal).
o mixte, restrictive i malbasortive (bypass-ul gastric Roux-en-Y) cea mai folosit
tehnic la ora actual. se poate efectual prin chirurgie clasic sau laparoscopic.
Indicaiile tratamentului chirurgical: obezitate gradul III sau morbid (IMC 40kg/m2), risc
acceptabil chirurgical, eecul pierderii n greutate prin terapie conservatoare aplicat cel puin un
an, pacient cooperant. Unele ghiduri recomand chirugie bariatric i la pacienii cu BMI 35
kg/m2 n prezena complicaiilor medicale care se pot ameliora prin reducerea greutii
corporale: diabet, artroz, cardiomiopatie, apnee de somn. Contraindicaii: sindrom psihotic sau
depresiv major netratat, pacient necooperant, dependena de droguri i alcool, risc operator
inacceptabil prin boli asociate grave (cardiopatie, coagulopatie), bulimie nervoas.
Efecte secundare ale interveniilor de tip bypass sunt: insuficiena hepatic, tulburri hidro-
electrolitice, creterea absorbiei de oxalat i frecvent calculi renali, colelitiaz, dificulti n
absorbia unor medicamente i vitamine liposolubile.
 2. Alte intervenii chirurgicale (chirurgia plastic) - dermolipectomia asociat cu liposucia.
Depozitele adipoase se refac rapid deoarece intervin o serie de factori (IGF-1, TGF-,
TNF-, leptina, rezistina etc.) implicai n modularea adipogenezei.
Terapii alternative n obezitate: acupunctura, presopunctura, hipnoza, yoga, homeoterapia
terapia cu Crom i efedrin vegetal (ceaiuri) nu beneficiaz de suficiente dovezi pentru a fi
indicate. Ultima datorit impuritiilor poate fi chiar periculoas.
Meninerea noii greuti se realizeaz prin meninerea unui deficit caloric zilnic,
intensificarea activitii fizice, continuarea terapiei comportamentale n cadrul educaiei
specifice i tratamentul medicamentos cnd este indicat.
Riscurile i efectele secundare ale tratamentului obezitii sunt: fluctuaii ale greutii urmate
de creterea masei grase i risc crescut de deces de cauz cardiac, litiaza biliar,
osteoporoz, inducerea depresiei i a tulburrilor de comportament alimentar, insuccese
chirurgicale.