LP 1

COMPORTAMENTUL

Latura cea mai evidenta a personalitatii

Latura cea mai usor observabil

Latura cea mai susceptibil evalurilor
i interpretrilor
Comportamentul uman(II)# Principalele orientri teoretice asupa comportamentului#
Rezultat al conflictului dintre instanele psihismului
Sinele,Eul,Supraeul

Rezultat al nvrii/ modelrii individuale de rol

Rezultat al nvrii sociale

Principalele procese psihologice implicate n modularea comportamentului

Procese cognitive

Procese afective

Procese motivaional voliionale

Paradigme ale comportamentului

Biologic/Neurofiziologic

Psihologic

Sociologic

Antropologic

MIJLOACE DE INVESTIGARE A COMPORTAMENTULUI

Observaia
Interviul
Experimentul
Anchetele
Testele psihologice
Studiile de caz
Meta-analiza
Analizele etnografice
Studiul documentelor (auto)biografice

MIJLOACE DE INVESTIGARE A COMPORTAMENTULUI(I) Observaia

I. Planificarea i realizarea observrii
1.pregtirea scop obiective
nr.caracteristici ale comportamentului observat
realizarea protocolului de observare
stabilirea regulilor de observare
2.realizarea cu ipoteze de lucru
fr ipoteze de lucru
3.interpretarea Etapa I speculaii
Etapa II interpretarea propriuzis

Observaia
Avantajele observaiei:
costurile minime
ncurajeaz sponteneetatea subiectului
permite generarea unor ipoteze valoroase pentru cercetri ulterioare

Dezavantajele observaiei:
nu asigur monopolul observatorului
subiectivitatea - observaia nu poate produce singur relevan statistic
retrospectivitatea - observaia nu poate fi aplicat n studiul unui comportament
ce poate avea consecine ireversibile: suicid, comportament violent.

MIJLOACE DE INVESTIGARE A COMPORTAMENTULUI(II)# Interviul

clinic
Etapele interviului clinic
1.Introducerea
2.Construirea relaiei
3.Evaluarea
4.Stabilirea credibilitii i autenticitii
5.Obinerea informaiilor :
ntrebri deschise, nchise i cu rspunsuri multiple
elaborare i clarificare
ascultare participativ
instrumente adecvate interviului
6.ncheierea

Tipuri de Interviu
Structurat

Semistructurat
Avantajele interviului:
mai obiectiv decat observaia
poate fi integrat n anamnez
ofer date importante despre starea somatic, /psihologic a pacientului
uor de utilizat pentru aprecierea comportamentului n raport cu toate coordonatele
temporale (trecut, prezent, viitor).
costuri relativ mici

Dezavantajele interviului:
persoana intervievat poate anticipa rspunsurile

persoana intervievat poate manipula rezultatele n folosul su

MIJLOACE DE INVESTIGARE A COMPORTAMENTULUI(III)#Experimentul #

Experimentul

metoda prin care, n psihologie, un comportament poate fi provocat, controlat sau

manipulat, permite stabilirea unor legturi clare ntre variabilele aflate n
studiu.
Experimentul

Natural Laborator

MIJLOACE DE INVESTIGARE A COMPORTAMENTULUI(IV)## Ancheta

Ancheta - exploreaz comportamente stabile, uneori ritualizate, derivate din

sentimente sau credine puternice
 Avantajele anchetei:
constituirea simpl a lotului de studiu
costuri relativ reduse raportate
diagnostice n evaluarea comportamentelor cu risc

Dezavantajele anchetei:
rezultatule se exprim statistic
nu permite evaluri calitative de finee

MIJLOACE DE INVESTIGARE A COMPORTAMENTULUI(V)## Teste

psihologice
Testele psihologice

probe standardizate care msoar sau descriu un anume comportament

Chestionar

Proiective
Parametrii testelor psihologice
Fidelitate

Validitate
Sensibilitate
Studiile de caz -descriere calitativ a unui comportament sau fenomen
psihologic care nu poate fi analizat prin metode cantitative, datorit
complexitii i varietii

Meta-analiza -vizeaz analiza statistic a unui numr de cercetri realizate

anterior

Analizele etnografice studiaz credine, mentaliti, modaliti specifice

de a nelege i explica realitatea

Studiul documentelor (auto)biografice (jurnale) reprezint o metod utilizat

cu succes n studiile longitudinale

Seminar 2
BAZE BIOLOGICE ALE COMPORTAMENTULUI

Elemente de genetic a comportamentului

Metodele genetice
utilizate pentru a estima efectul net al factorilor genetici i de mediu
asupra diferenelor individuale i a comportamentului
scopul lor- de a identifica gene specifice responsabile de influena genetic

studiile pot fi realizate pe animale i pe oameni

Metodele genetice utilizate la om:
metoda studiului gemenilor monozigoi (identici n proporie de 100%) i
dizigoi (identici n proporie de 50%)
-aplicabilitate: -dac trsturile de comportament sunt influenate de factori de
mediu,
atunci acestea ar trebui s fie la gemenii dizigoi la fel de similare ca i la
gemenii monozigoi
-dac trsturile de comportament sunt influenate de gene, atunci gemenii
dizigoi ar trebui s fie mai puin similari ntre ei fa de gemenii
monozigoi
-limite: -numr de subieci mic
-nu ofer o estimare precis a raportului genetic-mediu n apariia
unui comportament
metoda adopiei
-se bazeaz pe adoptarea copiilor mici, departe de familia biologic,
-rol evidenierea comparativ a efectelor geneticii i ale mediului
-pot exista mai multe variante:
varianta adoptorilor (demers retrospectiv) pornind de la copii
bolnavi, se
evaluaez msura n care prinii
naturali sau adoptivi au boala
-dac proporia prinilor naturali care au boala
depete proporia
prinilor adoptivi care au boala == factorul genetic
este mai important
varianta adoptailor (demers prospectiv) pornind de la prini
afectai, se
evalueaz proporia n care copiii lor
(naturali sau adoptai) au boala
-dac proporia copiilor naturali care au boala o
depete pe cea a copiilor
adoptai == factorul genetic este
mai important
metoda ncrucirii (cross-fostering) (=combinaia celor 2 variante de mai
sus)
-se compar copii adoptai cu prini adoptivi sntoi i prini naturali bolnavi
cu
copii adoptai cu prini adoptivi bolnavi i prini naturali sntoi
-incidena bolii mai mare la primul lot de copii == factorul genetic
este mai mare
Ex. riscul de transmitere genetic a schizofreniei

Implicaiile etice ale studiilor genetice

noiunea de eugeniei orientri derivate
-punct de plecare: selecia natural poate fi accelarat i mbuntit prin
intervenia uman contient
-eugenismul tiinific viza eliminarea feilor anormali genetic i pstrarea
celor cu constelaie genetic favorabil
-eugenia negativ susine necesitatea eliminrii indivizilor handicapai
genetic
-eugenism pozitiv pornete de la ideea c din ncruciarea dirijat a unor
indivizi deosebii se vor nate copii remarcabili
sfatul genetic, efectele n plan psihologic ale testelor genetice modul de
aplicare a informaiilor n selecia unor trsturi comportamentale
-consilierea genetic a cuplurilor cu boli ereditare n vederea planificrii
familiale
investigaii genetice la nivel populaional
-ncurajarea acestora cu scopul depistrii markerilor tipici pentru unele boli
versus riscul de discriminare a unor persoane

Contribuia geneticii n bolile psihice -exemplificare: determinismul schizofreniei

-background-ul genetic
-agregarea familial a bolii
-vulnerabilitate crescut de apariie a bolii, n funcie de gradul de rudenie cu
persoana bolnav
-teoriile familiale rolul ambiguitii mesajului emoional parental
-divorul emoional (Bowen, 1978) raporturi convenionale ntre prini
care se lupt
pentru supremaie, copilul fiind pus n situaia de a
alege ntre mam i
tat copilul evadeaz ntr-o lume imaginar n care se
simte n siguran
-ambivalena afectiv (double bind) (Bateson, 1956) mediu familial cu
mesaje
emoionale ambigue i eventual contrare evadare ntr-o
lume mai sigur
-atitudine parental de tip gardul de cauciuc (rubber fence) (Wynne,
1958)
-limitele familie-lume imprecis trasate, influennd negativ
capacitatea de
individuaie a adolescentului (ngrdirea libertii n
familie i riscul de a se simi
antajat de propria familie dac iese din mediul familial)

Influenele genetice asupra unor trsturi de comportament sau boli psihice

1. Inteligena/ retardul mental
Inteligena
-determinismul dublu al inteligenei (Leta Hollingworth, 1926): ereditar i sub
aciunea factorilor educaionali i de mediu
-relaia ereditate mediu se realizeaz si pe parcurs (indivizii mai inteligeni
sunt mai activi n selectarea mediilor n care triesc sau i desfoar
activitatea)
Retardul mental definit ca:
-funcionare intelectual general sub medie
-restricii semnificative n funcia adaptativ n cel puin 2 din domeniile
comunicare,
autongrijire, via de familie, aptitudini sociale, autoconducere,
aptitudini
colare, ocupaie, timp liber, sntate, securitate
-debutul naintea vrstei de 18 ani
Ex de condiii genetice asociate cu retardul mental:
-sindrom Down (trisomia 21) deficit intelectual
-sindrom Klinefelter (cr X suplimentar la brbat) deficit intelectual,
dificulti de

nvare i vorbire
-sindrom Turner (absena unui cr X la femeie) dificulti de nvare,
tulburri de
comportament
-sindrom Prader-Willi (deleii ale unor gene de pe cr. 15) deficit
intelectual,
dificulti de nvare, tulburri de

alimentaie, hiperfagie, tulburri de

comportament (crize de nervi, ncpnare)

-fenilcetonuria
-sindrom de X fragil tulburri de nvare, comunicare, socializare
-hiperactivitate, nelinite, comportament impulsiv
2. Inteligena emoional = capacitatea de a percepe i exprima emoii, de a
asimila emoiile
n gnduri, de a face fa emoiilor i de a le regla n
funcie de sine i de ceilali
-cuprinde elementele:
-cunoaterea emoiilor personale
-gestionarea emoiilor
-direcionarea emoiilor ctre scop
-empatia
-capacitatea de a construi relaii interpersonale pozitive
 -starea de bine personal
3. Agresivitatea
-poate fi nnscut i reactiv
-exist o contribuie ereditar s-a evideniat o gen (Pet1-ETS) ce codific
sinteza serotoninei
(deficit Pet1-ETS funcionare nesatisfctoare a sistemului serotoninergic

predispoziie spre anxietate i comportament agresiv)

4.Tulburarea bipolar
-diferite studii au identificat gene ce par a fi implicate n apariia tulburrii
bipolare, unele fiind comune cu genele implicate n apariia schizofreniei
5. Boala Alzheimer
=afeciune degenerativ progresiv a creierului, urma de deteriorarea funciilor
de cunoatere, cu pierderea capacitilor intelectuale ale individului i a valorii
sociale a personalitii, asociat cu tulburri de comportament

Bazele neuroanatomice i neurofiziologice ale comportamentului

Exist o mare diversitate a structurilor anatomice i a proceselor fiziologice

cerebrale implicate n comportament:
-activitatea neuronilor din SNC cu funcii motorii
-structuri nervoase cu -rol n afectivitate (sistemul limbic, paleocortex)
-rol integrativ vegetativ (hipotalamus)
-rol volitiv (paleocortex, lob frontal)
Comportamentul alimentar
-hipotalamusul= rol central
- aria hipotalamic lateral
-stimularesenzaie de foame, apetit crescut, pe termen
lung-obezitate
-distrugere absena senzaiei de foame, anorexie, iar pe
termen mai lung-

caexie, moarte
-nucleul ventromedial din aria hipotalamic medial centru al saietii
-stimulat de creterea rezervelor metabolice ale organismului oprirea
ingestiei de alimente
-afectarea (traumatic/ chirurgical) a centrului saietii
supraalimentaie
obezitate
-sistemul limbic septumul i amigdala conotaiile emoionale ale unui aliment
-hipocampul implicat n memorizarea gustului unui aliment
Circuitele hipotalamus- hipocamp iniiaz schie de comportament pt procurarea
hranei i discriminarea ntre diverse alimente
Planul comportamental este transmis la neocortex, care n asociere cu
paleocortexul, l definitiveaz n funcie de posibilitile de procurare a hranei
(n comparaie cu acte anterioare de comportament alimentar) sau n funcie de alte
necesiti de moment.
Planul motor de realizare a actului comportamental alimentar este iniiat de
neocortex, apoi este transmis la cerebel i este influenat i de ganglionii bazali
(rol n motilitatea voluntar i semivoluntar).
Exist un feedback permanent transmis cotexului, ganglionilor bazali i
cerebelului, via talamus.

Comportamentul sexual
Are la baz satisfacerea motivaiei sexuale (cu origine n sistemul limbic).
Structurile implicate:
- poriunea septal a fasciculului median al creierului anterior
-aici este localizat sistemul de recompensare
-este stimulat de procese psihice senzoriale i comportamentale declanate
de
vederea persoanei iubite, mirosul, atingerea, conversaia
creeaz o
ncrctur emoional deosebit ce culmineaz cu actul
sexual
- lobii occipital, frontal, temporal
-amigdala (cu rol i n comportamentul emoional)
-hipotalamusul (unde se realizeaz integrarea ntre componenta nervoas i cea
endocrin)
-mduva sacrat (unde se nchide arcul reflex al actului sexual) care primete
influene de la hipotalamus i de la centrii scoarei cerebrale

Comportamentul n stri emoionale

-emoiile iniiaz comportamente: -imediate (reacia de tip fug sau lupt)
-pe termen lung (ex. sindrom
de stres post-traumatic)
-ariile asociative temporo-occipitale, lobul prefrontal, sistemul limbic, amigdala,
hipocampul sunt implicate n memoria afectiv, care st la baza multor reacii
comportamentale
-emoiile pot determina:
-comportamente pozitive (stenice) ca emoii de plcere, bucurie, etc.
asociate cu
cutarea i meninerea excitantului
respectiv
-comportamente negative (astenice) -ca emoii neplcute, tristee, fric,
furie,
agresivitate i care presupun ndeprtarea sau evitarea
excitantutului respectiv
-comportamente indiferente
- baza neurofiziologic a emoiilor
= sistemul limbic
-circuitul Papez cuprinde structuri cu rol n -procesarea emoiilor,
-reactualizarea emoiilor
-realizarea comportamentelor
generate
de strile emoionale
-structurile implicate sunt: hipocamp, fornix, corpii
mamilari,
fasciculul Vicq-DAzyr, talamus
(nucleii anteriori), girus cinguli
- amigdala -localizat n profunzimea lobului temporal
-rol n -fric,
-nvare, memorare
-interaciunile sociale
-modularea emoiilor, copingul emoional
-leziuni ale amigdalei nucleul central preeminena unei forme active
de coping
-zona bazal efecte inverse
-nucleul lateral anihileaz ambele forme de coping
-procesarea emoiilor primare , alturi de
- hipocamp -unde se depoziteaz memoria afectiv a situaiei
- hipotalamus (unde are loc traducerea emoiilor n manifestri vegetative:
variiile frecvenei cardiace i respiratorii, roeaa, paloare, reacia sudoral,
stimularea motilitii intestinale)
-lobul frontal rol n interpretarea i analiza emoiilor
Complexitatea comportamentului emoional explicat pe baza legturilor nervoase
bilaterale dintre sitemul limbic i lobul frontal

Comportamentul n starea de fric

-efectul fricii 2 comportamente opuse: fuga sau lupta
-frica acut
-hipotalamus posteriorreacii vegetative ce pregtesc organismul pt lupt
sau fug
-amigdala-2 roluri stimuleaz SN somatic i vegetativ s declaneze
sistemele de alarm
-stocheaz amintirea ameninrii
-exist 2 ci neuronale:
-calea joas: semnalele friciimetatalamus amigdala neocortex
- interpretarea incontient i
nnscut a pericolului
-st la baza fricii condiionate (a fricii nvate
incontient)
-calea nalt : semnalele fricii metatalamus cortex occipital,
vizual amigdala
-interpretarea contient i raional a pericolului

Comportamentul n stri emoionale complexe

Ex: anxietatea, depresia
-localizrile cerebrale ale acestora sunt mai puin cunoscute (leziuni la nivelul
hipocampului i amigdalei anxiety-like behavior)
-amigdala implicat n geneza anxietii , depresiei
-amigdala i hipocampul moduleaz emoiile
-lobul frontal rol n procesarea i contientizarea emoiilor complexe

Comportamentele complexe
-generate de evoluia creierului uman, socializare, evoluia gndirii, a
contiinei umane
-rolul principal lobul frontal cel mai important rol n gndire
-planul comportamental este elaborat n lobul frontal
- este modulat de structurile subcorticale i de ariile
de asociaie cerebrale
-este ajustat la realitate prin feedback-uri
primite de la analizatori

Rolul structurilor anatomice cerebrale n diferite comportamente

Cerebel -moduleaz contraciile musculare, punnd n echilibru tonusul

postural cu
contraciile musculare automate, semiautomate i
voluntare
Talamus - intervine n afectivitate
-releu n cile senzitive care merg spre cortex
Hipotalamus -intervine n comportamentele alimentar, hidric, sexual, afectiv
-regleaz comportamentul afectiv-emoional
leziuni la acest nivel manie, melancolie, delir
tumori la nivelul hipotalamusului la copii sub 2 ani
comportament vesel
inadecvat
-implicat n rspusurile la stres de tip fug (hipotalamus ant) sau lupt (nc
ventromedial) considerate ca rspunsuri de
autoconservare
-implicat n secreia de endorfine

Sistemul limbic:
Hipocamp -rol n memoria afectiv i n modularea emoiilor
-leziuni la acest nivel amnezie anterograd (a
evenimentelor recente,
n boala Alzheimer)
Amigdala -n comportamentele alimentar, sexual, n copingul
emoional i n strile
emoionale complexe
-leziuni bilaterale scad comportamentul
agresiv, de atac
-ablaia uni/bilateral a nc amigdalian reduce comportam
agresiv
Corpii striai -adapteaz micrile automate i semiautomate, n strns relaie
cu ariile motorii
Lobul frontal - prin intermediul su sunt aduse la nivel contient comportamentele
instinctive i
emoiile
-se elaboreaz schema comportamental final n diferite comportamente
-sediul personalitii i al gndirii
-asigur integrarea superioar a emoiilor i motivaiilor
-leziuni la acest nivel tulb gndire, memorie, afective, tulb de
limbaj (afazia Broca-
dificultate n formularea cuvintelor)
Lobul temporal leziuni la acest nivel tulb de memorie, afective, tulb de limbaj
(afazia Wernicke
afectarea nelegerii cuvintelor)
Emisferele cerbrale (EC) lateralizare (o funcie psihocomport nu e egal
distribuit ntre EC)
EC stng =dominant controleaz partea dr a corp
-centrul
vorbirii (la maj dreptacilor i la aprox 70% stngaci)
-asoc cu
raiunea, raionamentul,
reconstrucia raional a realit
EC dreapt =non-dominant artistic, impresii, amintiri
afective
-latura afectiv
- localiz spaial, abilit muzicale

-ei i se adreseaz procesele relaxare,

psihoterap
(care activeaz EC dr pt a relaxa EC
stg )
-ipoteza complementaritii
-EC interac i se completeaz reciproc n integrarea i
realizarea
unitii de ansamblu a sist
comportamental
-scindarea celor 2 EC destrmarea unitii activitii
psihice
-sindr deconectare experimentul Sperry (1968)
comisurotomie la

bolnavii epileptici
-postoperator - fr crize epilepsie, fr
modificri ale personalitii,

inteligenei cele 2 EC par s funcioneze independent,

ca 2
creiere separate
-postoperator pacienii au fost supui unor exp
citire, scriere
 -ob n cmp viz dr EC stgPacientul descrie ob
prin vorbire
-ob n cmp viz stgEC dr Pacientul nu poate
descrie

obiectul vzut, dar l recunoate, l poate alege

Plasticitate
Organizarea cerebral este stabilit nc nainte de natere i nu se modific
substanial dup natere, dar cortexul cerebral cunoate o continu dezvoltare.
Creierul este maleabil i educabil n timpul primilor ani de via. Capacitatea de
schimbare este cunoscut sub denumirea de plasticitate.
n anumite limite, sistemul nervos poate fi modificat i perfecionat de ctre
experiena acumulat pe parcursul mai multor ani, iar creierul poate fi antrenat
pentru a renva i imita nvarea anterioar, care poate s-a pierdut n urma
unui accident sau alt traumatism cerebral.
Modificrile la nivel cerebral au loc nu numai la organismele tinere, dar i la
cele mbtrnite.
Odat cu naintarea n vrst, SNC funcioneaz diferit, iar uneori nu chiar att
de bine ca pn atunci. Se produce scderea numrului de neuroni i de receptori,
iar sarcinile de nvare devin mai dificile.
Sunt importante:
-dezvoltarea structurilor neuronale are loc prin extinderea utilizrii structurilor
respective
-plasarea individului n mediu complex, mbogit
-s-au descoperit substane (nimodipina) care pot facilita nvarea la obolanii n
vrst
-la persoanele cu leziuni cerebrale se poate produce o reorganizare cortical

Bazele neurochimice ale comportamentului

Neuromediatorii
= substane care realizeaz transmiterea informaiei nervoase ntre neuroni i de
la neuron la fibra muscular striat sau neted sau la o celul din structura unei
glande
-sunt implicai n comportament cu rol de a inhiba sau stimula comportamentul sau
specifici unui anumit tip de comportament
Clasificare:- neuromediatori cu molecul mic acetilcolin
-amine biogene (dopamin, (nor)adrenalin,

serotonin, histamin)
-aminoacizi (GABA, glicin, glutamat)
-peptide neuroactive -hormoni secretai de hipotalamus (TRH, GnRH,
somatostatin, CRH, STH-RH)
-hormonii neurohipofizei (vasopresin, oxitocin)
-peptide pituitare
-peptide gastointestinale
-neuromediatori cardiaci
-ali neuromediatori (angiotensin II, bradikinin,
peptidele
somnului, calcitonin, neurokinin)
Rolul n comportament
Acetilcolina
la nivel periferic (rol n transmiterea influxului nervos la muchi i n secreia
glandular)
-deficitul de acetilcolin myastenia gravis (deficit motor i
fatigabilitate a
muchilor scheletici
-la nivel cortical implicat n tulburrile de dispoziie (<= din dezechilibrul
acetilcolin
noradrenalin la nivelul sistemului limbic i al cortexului
cerebral):
-raport mare = depresie
-raport mic = manie
(utilizarea antidepresivelor triciclice
(anticolinergice) pt
ameliorarea dispoziiei, dar cu timp mare
de laten i efecte secundare)
-implicat n boala Alzheimer i n sindromul Down (degradarea
neuronilor
acetilcolinergici)
-rol n memorie (receptorii colinergici se gsesc n cantiti mari n
hipocamp)
Adrenalina/ Noradrenalina
-Ad i NAd -rol n -rspunsul de tip fug sau lupt (fight or flight) n faa
unui pericol
-aciune foarte difuz n toate ariile corticale; considerate
modulator de semnal
(codific raportul semnal/ zgomot n SNC: NAd, Ad crescute
=mai mult semnal,
dar mai greu de procesat; NAd, Ad sczute= mai puin
semnal,mai uor de
procesat permite focalizarea ateniei)
-Ad -reglarea temperaturii corpului
-reglarea tensiunii arteriale i a frecvenei respiratorii
-comportamentul alimentar
-NAd ciclul somn-veghe
-strile de anxietate
-tulburrile de dispoziie
(n trat depresiei adm IMAO (inhibitori de monoamoxidaz)
-Ad i Nad prezente n cantiti mari la cei cu tip de personalitate A (indivizi
aleri, concentrai,
ocupai, care din cauza nivelului ridicat de catecolamine
sunt expui unei incidene
mrite a afeciunilor cardiovasculare)
Dopamina
-se gsete n:
-tractul mezostriat (nigrostriat) (face legtura ntre substana neagr i
nucleul caudat i putamen)
-scderea dopaminei din aceste structuri este asociat cu apariia
bolii Parkinson
(deficit dopamin boala Parkinson; trat: L dopa)
-tractul mezolimbocortical (cuprinde sistemul limbic: nc. accumbens,
amigdala,
hipocampul, cortexul cingular)
-aceast structur este stimulat n schizofrenie
-la nivel periferic- implicat n coordonarea motorie
-la nivel central implicat n etiologia schizofreniei
(argumente: -eficiena blocanilor de receptori DOPA n
tratamentul schizofreniei
-prezena unui numr crescut
de receptori DOPA n creierul

persoanelor cu schizofrenie)
(exces de dopamin schizofrenie)
-asociat cu modificri ale dispoziiei : -n cantiti mari stri maniacale
-n cantiti mici
depresie
-este mediator al dependenei de drog (consumul de droguri creterea secreiei de
dopamin n
sistemul limbic susine
motivaia pt consumul de droguri)
Serotonina
-implicat n inhibiia comportamental (receptorii 5-HT 1A localizai n nucleul
rafeului median i dorsal i n hipocamp, septum i unele straturi corticale;
medicamentele anxiolitice i stimuleaz)
-asociat cu depresia (receptorii 5-HT 1B; medicaia antidepresiv i inhib)
-implicat n apariia migrenei (receptorii 5-HT 1D influeneaz vascularizaia
cerebral)
-are efecte duale: inhibitorii (cortexul cerebral) i excitatorii (cortexul limbic)

-rol n mecanismul somnului (alturi de noradrenalin i dopamin)

-serotonina induce somnul lent
-implicat n transmiterea durerii
GABA (acidul gamma-aminobutiric)
-cel mai important neuromediator inhibitor al SNC
-implicat n mecanismul somnului
-asociat cu tulburrile afective (depresie)
-influeneaz comportamentele motivaionale
Enkefalinele i endorfinele
-aparin clasei de neuropeptide denumit opioide endogene
-rol n modularea durerii (scad senzaia dureroas)
-efect imunostimulant
-mediatorii plcerii
-implicai i n echilbrul hidric, comportamentul alimentar
Ali neuromediatori
Histamina rol n -ritmul nictemeral
-ciclul foame-saietate
Glutamat, Aspartat, Hemocisteat excitatori ai SNC
-rol n agresivitate, impulsivitate, tulburrile
schizofrenice
Oxidul nitric (NO) i Prostaglandine influeneaz eliberarea de neurotranmitori
Colecistokinina rol n -atacurile de panic
-tulburrile obsesiv-compulsive
Glicina inhibitor al SNC

SEMINAR 3
BAZELE PSIHOSOCIALE ALE COMPORTAMENTULUI
-Modelarea sociala, de la emularea unor tipuri psihocomportamentale cu
risc(A,C,D), la aprecierea diferita din punct de vedere cultural- a normalitatii
si anormalitatii psihice.
I. Tipurile psihocomportamentale , A, C si D.
1. TIPUL PSIHOCOMPORTAMENTAL A.
1.1. Elemente caracteristice.
Din multitudinea de opinii ale cercetatorilor referitoare la acest tip
psihocomportamental, se desprind unele elemente comune:
Ostilitatea si agresivitatea
Sentimentul urgentei si nerabdarea
Competitivitatea
Nevoie puternica de acumulare (caracteristica workaholismului)
Unele trasaturi fizice care sunt o consecinta a stresului acumulat.
Unele persoane atunci cand trebuie sa astepte in trafic, in magazine, etc. simt
nerabdare, o pierderea inutila a timpului, enervare. De cele mai multe ori,
coreland si cu alte elemente, putem identifica in cazul anterior prezentat, tipul A
psihocomportamental.
Agresivitatea persoanelor care apartin acestui tip psihocomportamental poate fi de
natura cognitiva, verbala, comportamentala.
 Unii cercetatori au criticat modelul tipului A psihocomportamental, descris
initial de Friedmann si Rosenman, din perspectiva a doua directii:
a. Nu s-ar constitui intr-un pattern coerent
b. Nu este un predictor efectiv al bolilor cardiovasculare. (Bates, 2006)
Alti oameni de stiinta au relevat ca ostilitatea ar reprezenta un factor de risc
important pentru afectiunile cordiovasculare.(Wiliams, 2001)
Un studiu prospectiv, la care au participat 3000 de persoane de ambele genuri,
etatea minima fiind 18 ani iar cea maxima 30, a identificat faptul ca si factorul
urgentei timpului ar putea prezice afectiunile cardiovasculare. Aceste persoane au
fost intrebate daca
mananca repede,
se enerveaza cand asteapta,
experimenteaza senzatia presiunii timpului
simt presiune la finalul unei zile obisnuite de munca. Finalitatea
cercetarii, dupa 15 ani, s-a concretizat in relevarea riscului dublu de HTA
(hipertensiune arteriala) la persoanele care au raspuns afirmativ la toate
intrebarile.

1.2. Repercursiuni asupra sanatatii

Datorita ostilitatii si presiunii timpului pe care o resimt persoanele cu tip
psihocomportamental A, sistemul lor nervos este hiperactiv (Friedman et al.,1975).
Consecintele acestor stari in plan hormonal sunt negative- producerea in
exces de noradrenalina si adrenalina.
Si alti hormoni sunt secretati in mod excesiv, cum ar fi testosteronul,
responsabil de aparitia obezitatii si de cresterea anabolismului (Berman, 1993).
De asemenea, nivelul trigliceridelor si al colesterolului este semnificat
ridicat fata de persoanele care nu au acest tip psihocomportamental
Stresul resimtit de-a lungul timpului lasa urme negative asupra sanatatii
individului:
In plan somatic: dificultati cardiovasculare- HTA (risc mai mare -84%, fata
de persoanele fara tipul A) si boala coronariana(risc de doua ori mai crescut la
persoanele cu tip A);
In plan psihoindividual: anxietate, depresie, frustrare, suprasolicitarea
compartimentelor psihice, aparitia unor comportamente patogenetice (fumat,
sedentarism, consumul excesiv de alcool, somn insificient, etc.);
In plan psihosocial: izolare sociala, stresul exacerbat de la locul de munca,
, lipsa suportului social;
In planul relatiei cu institutia medicala: apelarea medicului este amanata,
intarziata, relatia cu medicul este dificila din cauza comunicarii deficitare cu
acesta, complianta scazuta in privinta medicatiei sugerate dar si a restrictiilor
din stilul de viata care se impun.

1.3. Strategii de comunicare, optiuni psihoterapeutice

Punctualitatea medicului- este dezirabila atunci cand are o consultatie a
pacientilor cu tip A (pacientul este nerabdator, simte ca nu are timp, este
iritabil,etc.)
Schimbarea climatului profesional, stilului de munca al pacientului cu tip A
;
Programe de management al stresului optimizarea inteligentei emotionale;
Psihoterapiile cognitiv-comportamentale- potenteaza benefic modalitatea
pozitiva atitudinala, cognitiva. Persoanele sunt ajutate sa perceapa timpul ca
fiind aliatul lor, sa-si exerseze rabdarea, toleranta, etc.

2. TIPUL PSIHOCOMPORTAMNETAL C

2.1. Elemente caracteristice

Comparativ cu tipul psihocomportamenal A (care se manie facil si nu-si poate
ascunde emotiile negative), persoanele care au tipul C isi inhiba trairile
negative, oferind aparenta de calm, rationalitate. In realitate, ele au emotii
puternice (frustrare, disperare, neputinta) pe care le refuleaza.
Putem caracteriza, mai nuantat, elementele psihologice ale personalitatii de tip C
astfel:
Evitarea conflictelor;
Negarea si suprimarea emotiilor(cu precadere a furiei);
Inautenticitatea deschiderii sociale;
Dezirabiliatea sociala exagerata;
Exces de obedienta ;
Nivel elevat de rationalitate;
Reprimarea continua a emotiilor (antiemotionalitate).
Consecintele acestei reprimari puternice a emotiilor negative sunt negative in plan
social, psihologic si somatic (boli, suferinte).
2.2. Repercursiuni asupra sanatatii
Aparitia cancerului prin interiorizarea stresului(scad celulele NK si
limfocitele T helper);
Diminuarea secretiei de catecolamine si hiperfunctia axei hipotalamo-
corticotrope
Asocierea de comportamente patogenetice (consum de substante nocive)
Risc de boli autoimune (artrita reumatoida, lupus, scleroza multipla,
fibromialgie).

2.3. Strategii de comunicare, optiuni psihoterapeutice

Relatia medic- pacient poate sa releveze facil elementele psihologice ale tipului
C, astfel:
- Pare precaut, tacut, formalist;
- Comunicarea lui este lenta, incearca sa evite greselile;
- Vestimentatia este curata;
- Este constiincios, formalist;
- Are standarde ridicate, cu privire la altii dar si fata de propria persoana.
Este dezirabil, in plan psihoterapeutic, sa urmarim flexibilixarea atitudinii,
potentarea asertivitatii, exprimarea emotiilor negative. Psihoterapiile indicate
pentru atingerea acestor deziderate sunt: spihoterapiile cognitiv comportamentale,
art-terapia. Unii cercetatori au avut rezultate medicale pozitive prin aplicarea
interventiilor psihoterapeutice (de ex. ameliorarea prognosticului cancerului de
san).
3. TIPUL PSIHOCOMPORTAMNETAL D

3.1. Elemente caracteristice

Cercetatorul Denollet a stabilit doua trasaturi stabile ale personalitatii de tip
D:
- Afectivitate negativa;
- Inhibitie sociala.
Aceste persoane cu tipul D psihocomportamental au nivele elevate de anxietate,
iritare si stari depresive pe care nu le exteriorizeaza altora din teama
respingerii sociale sau a dezaprobarii. Au o stima scazuta de sine si predispozitii
depresive.
3.2. Repercursiuni asupra sanatatii
- tipul D reprezinta un element de risc asociat cu prognosticul si starea de
sanatate proasta pentru diferite grupuri de pacienti;
- prognosticul unor boli cronice, in special cele cardiovasculare
- stare generala de sanatate mai proasta la pacientii operati cardiovascular.

3.3. Strategii de comunicare, optiuni psihoterapeutice.

Consilierea psihologica ar trebui sa vizeze urmatoarele
obiectivele:amelioararea capacitatii de auto-management, extinderea retelei de
suport, adapatarea optima la conditia de bolnav , potentarea activitatilor sociale.
Efectele scontate sunt urmatoarele: reducerea stresului, anxietatii si depresiei.
Se urmareste imbunatatirea calitatii vietii, in toate domeniile sale.
 Psihoterapia cognitiv-comportamentala, hipnoza, terapia centrata pe
client, pot avea reperscursiuni pozitive asupra persoanelor cu tip D
psihocomportamental.

ELEMENTE DE SOCIOLOGIE I ANTROPOLOGIE MEDICAL, IMPORTANTE IN CONTEXTUL SNTII

I BOLII.
1. Rolul sociologiei i antropologiei n optimizarea nelegerii
comportamentului fa de boal i tratament.
Antropologia i sociologia medical sunt doua discipline care au ca finalitate
perceperea fenomenului medical dintr-o perspectiv mai ampl, oferind domeniului
medical o viziune complex asupra fiinei umane.
Astfel , perceperea unor fenomene, din perspectiva social, n care este
implicat bolnavul (asumarea rolului de bolnav, consecinele acestuia, aderena la
grup, persuasiunea i influena n relaia medic-pacient, relaia dintre sistemul
de valori al pacientului i cel al instiiilor medicale), sunt specifice domeniului
sociologiei medicale.
2. Importana apartenenei la grup asupra reprezentrilor sntii i bolii
Aceast apartenen la un grup social are repercursiuni evidente n planul
reprezentrilor asupra sntii i bolii, de la viziuni tehniciste (credina
neclintit n analize medicale i medicamente) la percepii mistice ale sfatului
medical, echivalente descntecului, magiei albe.
Exist diferene semnificative cu privire la adresabilitatea la medic,
interpretarea unor simptome care sunt regsite ntre populaii care convieuiesc n
acelai areal dar avnd o sorginte cultural diferit. Este important s nelegem
c identitatea de grup nu rmne imuabil; avem de-a face cu anumite procese de
genul aculturaiei (n care un grup preia cu timpul credinele i obiceiurile altui
grup) sau aculturaiei pragmatice (preluarea de la cultura dominant, fr
asimilare, a unor segmente culturale- tehnologii, resurse- exclusiv pentru
realizarea unor nevoi pragmatice ).
3. Relaia ntre stratificarea social i sntatea/mbolnvirea

3.1. Componente ale stratificrii sociale

Statusul ocupaional = asumarea unei profesii
Statusul educaional- educaia ne modeleaz percepia asupra sntii, o
rpofilaxie mai bun, un bagaj informaional important pentru prezervarea sntii
i amelioarea bolii ntr-un mod mai eficient.
Venitul persoanele cu venituri mici vor avea alte prioriti legate de
costurile nevoilor primare, iar medicamentele, serviciile medicale calitative vor
fi situate ntr-un plan secund.

3.2. Mecanismele prin care stratificarea social influeneaz pstrarea sntii

sau susceptibilitatea la boal
3.2.1. Accesul difereniat la resursele medicale
3.2.2. Expunerea la factoriii de risc din mediu
3.2.3. Asumarea de comportamente salutogenetice/predispozante la boal
3.2.4. Expunerea difereniat la agenii stresori
Toate aceste mecanisme, dac le privim n ansamblu, vor releva o diferen
semnificativ n planul prezervrii sntii i recuperrii din starea de boala,
n defavoarea persoanelor la baza piramidei sociale.
4. Diferene culturale n interpretarea i exprimarea suferinei
Sunt certificate de numeroase studii aceste diferene de percepere a suferinei,
tolerana fiind i ea diferit. De asemenea, sensul suferinei este diferit, n
funcie de contextul cultural- sensul este de esen religioas, n orient, sau de
natur progmatic, pur biologic, n societile occidentale.
5. Boli cu specific cultural
- Nu sunt nsoite de anormaliti morfologice pregnante
- Abordarea lor terapeutic se realizeaz n cadrul culturii regionale i nu de
ctre medicina modern
6. Diferene transculturale privind relaia medic-pacient. Conceptul de
competen cultural a medicului
Aceste diferene au o importan deosebit n cadrul relaiei medic-pacient, fiind
considerate ca bariere relaionale care pot prejudicia comunicarea mai pregnant
dect alte diferene (educaionale, economice).

Seminar 4 (partea I-a)

VARIABILE CARE INFLUENEAZ RISCUL DE MBOLNVIRE I COMPORTAMENTUL FA DE BOAL

Particulariti n funcie de vrst

Copilul
Sugarul (0-1 an)
-este participant activ
-relaia dintre copil i mam o legtur special de ataament =bonding.
Sugarul i dezvolt la rndul su ataamentul fa de prini.
Ataamentul =puternic legtur emoional ; favorizat de apropierea direct, de
contactul fizic (piele pe piele).
Bowlby (1969)- ataamentul, dpdv biologic, este un mod de protecie mpotriva unui
mediu ce poate fi periculos. Formarea ataamentului poate fi mpiedicat sau
ntrziat de diferii factori precum: boala sau un handicap al copilului, boala
fizic sau psihic a prinilor, indiferena prinilor la nevoile copilului,
neglijarea sau abuzul. Deprivarea matern, formele slabe i non-securizante de
ataament, mai ales n primul an, au consecine negative asupra comportamentului
copilului i asupra capacitii acestuia de a stabili relaii cu ceilali chiar i
la vrsta adult. De asemenea un efect negativ l are i comportamentul inconstant
al prinilor (disponibili, apropiai ntr-o situaie i distani, ameninnd cu
abandonul n alt situaie) genernd la copil convingerea c va fi mereu rejectat
de ctre ceilali. Dificultile n stabilirea unei legturi ntre copil i mama
sa, precum i lipsa ataamentului pot fi traumatice, avnd drept consecine asupra
personalitii, creterea vulnerabilitii psihice n copilrie i un risc mai mare
de boli psihice la vrsta adult.
-n cazul unei mbolnviri i mai ales dac este necesar spitalizarea, copilul, pe
lng disconfort fizic, durere, team, este confruntat cu separarea i se vede
nconjurat doar de figuri strine. Toate acestea cresc distresul i produc
anxietate, mai ales c la aceast vrst copilul nu este capabil s neleag ce se
ntmpl. Lipsa figurii/ persoanei de ataament poate determina refuzul de a mnca
i tulburri de somn, condiii care fac recuperarea mai dificil, genernd i alte
probleme de ordin medical. De aceea n spitalele de pediatrie se creaz condiii i
se insist pe internarea copilului mpreun cu mama.
Copilul mic (1-3 ani)
Copilul devine mai autonom i independent de prini, aceast vrst fiind
caracterizat de negativism, ncpnare, momente de furie, de criz pentru a i
impune voina Reaciile negative ale copilului devin mai frecvente, mai ales n
ceea ce privete mncarea, mersul la culcare, deprinderea de a fi curat. De reinut
este c un grad de negativism este esenial pentru dezvoltarea independenei i
individualizrii copilului . Se poate spune c pentru copil a spune nu este o
problem de afirmare a propriei personaliti. Astfel nct crizele de opoziie nu
vor fi niciodat pedepsite. Atitudinea prinilor trebuie s fie calm, flexibil,
s ignore crizele i comportamentele nedorite.
-n privina bolii, copiii sunt preocupai de integritatea corporal i au nevoie
de grija i afeciunea prinilor. La unii copii pot apare fenomene de regresie cu
pierderea achiziiilor (de ex. incontinen urinar). Spitalizarea determin
reacii intense la separarea de prini, copiii adoptnd un comportament de
respingere a acestora cnd vin n vizit i fiind agresivi fa de personalul
medical. Unii copii pot refuza s mnnce, pot avea tulburri de somn i chiar
depresie. i n cazul copiiilor mici este util internarea mpreun cu mama.
Comportamentul copilului mic fa de boal poate fi evideniat prin observarea unor
elemente ca:
-faciesul (expresia de team, durere, privirea inexpresiv, tristeea);
-vorbirea (nceat, incoerent, rguit, dificil datorit dispneii);
-micrile (lipsa micrii, poziie anormal);
-micri involuntare (tresriri, ticuri).
Precolarul (3-6 ani)
Spre sfritul acestei perioade gradul de dezvoltare motorie i permite copilului
s execute voluntar micri fine i complicate, limbajul i comunicarea verbal se
mbogesc, comportamentul social se diversific, iar pe plan psihic este o
perioad de stabilizare i armonie.
La aceast vrst copiii merg la grdini, moment n care poate apare o regresie
temporar manifestat prin plns, agatul de prini, refuz de a mnca, udatul
patului noaptea, tulburri de somn .La unii apare anxietatea de separare sau fobia
de coal. Tot acum pot fi evidente nendemnarea, dificulti de nelegere,
memoria deficitar, defecte de vorbire, tulburarea de opoziie sau tulburarea
hiperkinetic cu deficit de atenie.
n cazul unei boli apare regresia i n cazul spitalizrii separarea de prini
este dificil.
colarul (6-12 ani)
Copilul are abiliti cognitive care permit controlul impulsurilor, dar n condiii
stresante poate regresa, emoiile fiind intense i rapid modificate.
Nu mai accept tutela familiei, dezvoltarea social este orientat spre grup unde,
n general copiii amabili, cu performane sportive sau colare sunt mai populari
dect cei agresivi, hiperactivi .Crete importana grupului, dar nu ntotdeauna
influena sa este pozitiv. Un potenial risc l prezint i mass-media.
Boala acut este bine suportat, chiar i spitalizarea, dac copilul primete
explicaii referitoare la boal i dac este vizitat de prini. Totui pot apare
comportamente de opoziie sau imature. Boala cronic interfer semnificativ cu
activitile colare i cu relaiile cu prietenii.

Importana mediului familial

Comportamentul, modul de a se purta al unui copil, n funcie de caracteristicile
sale biologice i de personalitate se poate ncadra n trei categorii, conform
studiului efectuat de Thomas i Chess (1986), i anume:
-copilul uor (easy child): cu dispoziie pozitiv, ritmuri biologice regulate,
adaptabil, prietenos, care abordeaz noutatea n mod pozitiv, fiind o adevrat
bucurie pentru prini i avnd un risc sczut de a dezvolta tulburri emoionale
sau de comportament;
-copilul dificil (difficult child): cu dispoziie negativ, ritmuri biologice
neregulate (mnnc cu dificultate, somn nelinitit i neregulat, deprinde greu
controlul sfincterian), greu adaptabil, dependent, intolerant la frustrare,
agresiv, cu reacii intense i atitudini negative fa de nou, avnd un risc
crescut de tulburri de comportament;
-copilul flegmatic(slow to warm up child): cu rspunsuri negative la stimuli
noi, cu dificulti de adaptare (se adapteaz treptat dup contacte repetate), cu
tendina de a se izola n condiii de stres, avnd risc de tulburri de
comportament, dar care pot fi reduse sau controlate prin intervenia eficient a
prinilor sau/ i educatorilor.

Dezvoltarea copilului trebuie prezentat avnd n vedere contextul familial i

interaciunile care se stabilesc n cadrul acestuia. Copilul crete i se dezvolt,
fiind n permanen influenat de prini i influenndu-i pe acetia la rndul
su. Dezvoltarea armonioas (somatic, psihic i comportamental) se realizeaz n
cadrul unei familii funcionale. Familia dizarmonic, dezorganizat, situaiile
conflictuale, divorul prinilor, boala cronic a unui printe sau a unui frate,
relaiile defectuoase ntre prini i copii, tipurile de dominare parental
(autoritar, hiperprotector, indulgent, sever, agresiv) sunt factori ce pot
determina boli somatice sau tulburri de comportament precum:
-ntrzierea creterii de natur neorganic (nanismul psihosocial);
-disfuncii psihice (tulburri de comunicare, dificulti de nvare, tulburri de
comportament);
-tulburri psihosomatice (somatizarea unor duferine de natur psihic);
-tulburarea ingestiei de alimente (ruminaie, pica, anorexia nervoas, bulimia
nervoas);
-tulburri de eliminare i continen sfincterian (enurezis, encoprezis);
-tulburri ale somnului;
-retardul mintal;
-depresia;
-anxietatea.
Pe de alt parte, copilul, sntos sau bolnav, influeneaz i el relaiile
intrafamiliale i comportamentul prinilor. Cnd ne referim la copil ne referim la
ntreaga famile ca o unitate aflat ntr-o permanent dinamic.

Adolescentul (12-21 ani)

Din perspectiv psihosocial, adolescena este perioada n care se dezvolt
identitatea sexual, relaiile intime, scopurile vocaionale, standardele morale,
comportamentele sanogenetice i are loc separarea de prini
Modificrile pubertare concentreaz atenia asupra propriului corp, muli
adolesceni fiind preocupai de aspectul fizic. Modificrile hormonale, alturi de
factori sociali i culturali cresc interesul privind sexualitatea, iar
televiziunea, filmele, muzica, publicitatea, internetul pot determina o presiune
crescut de a ncepe viaa sexual nainte ca adolescentul s fie matur emoional.
Aceast perioad presupune mult stres i tensiune generate de solicitrile crescute
la coal, mai puin supraveghere, relaiile cu grupul. Dei n adolescen se
produce a adevrat furtun afectiv, tulburrile emoionale sau de comportament nu
sunt specifice, majoritatea adolescenilor fcnd fa solicitrilor
Conform lui Shapiro i Hertzig (1988) urmtoarele aspecte sunt caracteristice
acestei perioade:
-dependen versus independen fa de familie;
-comportamente permise versus control ;
-loialitate fa de familie versus grupul de prieteni;
-mprtirea gndurilor, sentimentelor cu prietenii versus nevoia de intimitate;
-idealizarea versus devalorizarea adulilor;
-formarea identitii, caracterului, adoptarea rolului social versus dezangajare,
neimplicare;
-consolidarea rolului sexual i alegerea unui partener versus ambiguitate,
promiscuitate.
La aceast vrst unii adolesceni ncep s fumeze, s consume alcool i/ sau
droguri, cei mai expui fiind adolescenii rebeli, fr valori morale, nstrinai
de prini, provenii din familii dezorganizate, influenai de prieteni cu
tulburri de comportament.
n ultimii ani, iniierea activitii sexuale n adolescen a devenit aproape
regula. Din ce n ce mai muli adolesceni au raporturi sexuale, dar numai o mic
parte dintre ei folosesc prezervativul sau metode contraceptive, majoritatea
angajndu-se n raporturi sexuale neprotejate. Acestea pot duce la sarcini nedorite
sau la contractarea infeciei HIV i a altor boli cu transmitere sexual.
n ceea ce privete boala, adolescenii sunt capabili s i asume
responsabilitatea pentru tratament. Dar de obicei aderena la tratement este
sczut, adolescentul vznd n medic o figur autoritar creia nu vrea s i se
supun. n cazul bolilor cronice sau care presupun handicap se constat creterea
preocuprii fa de aspectul fizic, stima de sine este sczut, apare senzaia c
nu i pot controla viaa, au sentimentul de lips de speran i devin non-
compliani. Unii sunt stnjenii de boala lor, nu vor s fie privii ca fiind
diferii, doresc s fie acceptai de grup, motive pentru care nu vor respecta
indicaiile terapeutice sau restriciile impuse de medic. La aceasta poate
contribui i grupul ca factor de presiune mpotriva respectrii recomandrilor.
Ali factori ce pot contribui la non-aderen sunt: negarea sau incapacitatea de a
accepta boala, frustrarea determinat de restricii i tratament, nivel sczut de
cunotine, relaii defectuoase cu personalul medical, revolta mpotriva
prinilor, incapacitatea de a rezista presiunii grupului.

Adultul
Adultul tnr (22-44 ani)
La unele persoane, pot exista ntrzieri n iniierea sarcinilor de adult
determinate n special de prsirea casei printeti i separarea de prini.
Astfel de eecuri sunt evideniate sub forma simptomelor anxioase sau depresive i
se observ la unii studeni n primul an n care merg la facultate n alt ora
dect cel de domiciliu. Unii tineri au nevoie de timp pentru a i desvri
procesul de separare- individuare i pot trece printr-o perioad de regresie
(evideniat prin vizitarea familiei ct mai des n week-end i avnd ca scop s
i ncarce bateriile). Exist tineri care au dificulti i n ceea ce privete
cutarea unui serviciu sau n iniierea relaiei cu un partener. Formele mai grave
de regresie au fost denumite sindromul Peter Pan ca i cum persoana este prins
ntr-un trm de nicieri ntre copilrie i vrsta adult
Ali tineri se caracterizeaz printr-o autonomie i independen precoce, ce pot fi
consecina unor diferite aspecte precum deprivarea de afeciunea unor prini
preocupai excesiv de profesie (tipul workaholic), atribuirea rolului de printe i
delegarea responsabilitilor privind fraii mai mici. Aceti tineri sunt
incapabili s se relaxeze, s se bucure.
n aceast perioad se consolideaz rolul profesional sau ocupaional i se
formeaz cuplul. Cstoria presupune un anumit grad de maturitate la ambii
parteneri, astfel nct fiecare s l vad pe cellalt ca un ntreg, cu bune i cu
rele. Uneori criza marital se poate exterioriza prin simptome ce conduc unul din
parteneri la medic
Adultul vrstei de mijloc (45-64 ani) - criza vrstei mijlocii
Majoritatea adulilor cu vrsta ntre 45 i 55 ani realizeaz c au ajuns la
mijlocul vieii, ceea ce are o importan psihologic special: n acest moment al
vieii sunt vizibile att sfritul vieii ct i nceputul acesteia. Apar noi
realiti: semnele mbtrnirii fizice, instalarea menopauzei la unele femei,
diminuarea dorinei sexuale la unii brbai, constrngerile determinate de
responsabilitatea simultan pentru copii i pentru prinii vrstnici, o stare de
stagnare profesional. Nu rareori n aceast perioad poate debuta o boal major
(infarct miocardic) ceea ce aduce ideea c moartea este inevitabil, idee ce poate
uneori deveni realitate dac are loc decesul partenerului de via.
Este o perioad n care apar deziluzii privind fanteziile tinereii i
posibilitile nelimitate. Trecutul i prezentul sunt reaezate, fiecare aspect
al vieii va fi privit innd cont de noile limite privind confruntarea cu propria
mortalitate.
Uneori termenul de criza vrstei mijlocii este utilizat pentru a desemna
blocarea sau unele rspunsuri dezadaptative la tranziia ctre urmtoarea etap de
vrst. Pierderile, reale i imaginare, joac un rol important. O pierdere major
(pierderea partenerului, a unui printe, copil, rud, chiar i a unei pri din
corp) determin persoana s i mobilizeze resursele psihologice astfel nct s
poat tri cu pierderea suferit. Unii reacioneaz prin negare sau resemnare,
alii printr-o real anestezie emoional.
n aceast perioad diferite evenimente stresante majore pot crete riscul de
apariie a unei boli (Holmes i Rahe, 1967), la fel de periculoase fiind ns i
stresurile minore, dar repetate, zilnice.

Vrstnicul
Aceast etap de via poate fi privit din perspectiva bolii, declinului fizic,
dispariiei celor dragi. Vrstnicii folosesc experiena i propriile abiliti de
coping pentru a face fa modificrilor fizice, psihologice i n plan social n
ultimile decenii s-a constatat c durata medie de via a crescut, iar vrstnicii
prezint o stare de sntate mai bun
O sarcin major pentru vrstnici este s menin un sens al integritii
emoionale interioare n faa unor ameninri externe n cretere. De-a lungul
ciclului vieii, sensul identitii este deseori susinut de o varietate de
suporturi externe, inclusiv un corp sntos i atractiv, o reea social i
familial, o oarecare autoritate la locul de munc i productivitate Deseori
pensionarea marcheaz tranziia ctre vrsta a treia. Vrstnicii, nemafiind
constrni de cerinele de la serviciu, pot deveni mai liberi s exploreze noi
domenii, pot vedea societatea din alt perspectiv. Ceea ce au ei de oferit este
suma nelepciunii dobndite prin experien i faptul c reprezint legtura cu
tradiiile trecutului. Ceea ce vrstnicii pierd n realitate pot ctiga n form
simbolic pot fi efi, conductori cu numele (fapt vizibil mai ales n sfera
politic). Tranziia ctre vrsta a treia necesit construcia unei noi reele
sociale care s o nlocuiasc pe cea veche (familia nuclear i profesia): a fi
bunici i poate chiar noi relaii cu alii de aceeai vrst.
Nu toi reuesc s se adapteze. Unii au convingerea c pensionarea nseamn
sfritul muncii, creterii, dezvoltrii. Alii nu vor s renune la putere i
autoritate. Iar alii sunt ambivaleni paseaz responsabilitatea dar nc i
menin poziia de autoritate.
Izolarea reprezint principala ameninare pentru persoanele vrstnice Pierderea
suportului social (venit mai mic, boala sau decesul partenerului, schimbarea
domiciliului) este unul din aspectele asupra cruia trebuie intervenit prin msuri
variate: existena i referirea la grupuri de asisten, vizite frecvente din
partea familiei sau prietenilor.
Prin gsirea unor moduri de a nvinge pasivitatea i neajutorarea (helplessness)
frecvent asociate cu o boal grav, vrstnicii pot nva s vad boala sau chiar
moartea ca experiene care subliniaz umanitatea lor. Religia deseori aduce
consolare, sprijin i alinare, iar acest mecanism de coping poate proteja
vrstnicii (sntoi sau bolnavi) mpotriva depresiei, prin contrabalansarea
sentimentelor de inadecvare
Aprecierea vrstnicului se face din mai multe perspective (Iamandescu, 2008):
-biologic- referitoare la declinul fizic, specific vrstei, i la coexistena unei
patologii somatice (peste 75% din persoanele de peste 65 ani sufer de cel puin o
afeciune cronic (Fadem, 1994), bolile cele mai frecvente fiind artrita,
hipertensiunea arterial, boala cardiac);
-psihic- prezena unor tulburri cognitive (scderea memoriei) i afective (stare
depresiv, anxietate), afectarea imaginii de sine, cu sentimentul inutilitii
sociale i subaprecierea propriei persoane;
-social- caracterizat prin suport social sczut sau chiar inexistent,
singurtate, izolare, abandon;
-autonomie i competene zilnice pstrate sau dependen de alii.
n funcie de gradul de afectare al acestor aspecte, se pot aprecia c
factorii de prognostic favorabil n cazul vrstnicilor sunt (Iamandescu, 2008):
funcii psihice crescute, mobilitate i autonomie, nivel bun de instruire,
pstrarea interesului pentru diferite activiti, stil de via activ, suport
social, siguran material.

Particulariti n funcie de sex

Brbaii -au o speran de via mai mic (cu aproximativ 5-6 ani) dect femeile.
Aceasta se datoreaz patologiei ntlnite la brbai: boli cardiovasculare, cancer,
afeciuni pulmonare cronice, diabet zaharat, boli renale, traumatisme, accidente i
suicidul.
-au rate mai mari de mortalitate (prin boli cardiace, cancer), dar au mai puine
afeciuni acute
Femeile au rate mai mici de mortalitate, dar au rate mai mari de morbiditate:
prezint mai multe simptome somatice i boli cu durat mai lung (hipertensiune
arterial, boli renale, boli autoimune) i o rat mai mare de depresie. A crescut
numrul femeilor care fumeaz, risc mai mare de boli cardiace i hipertensiune.
n rile n curs de dezvoltare diferena ntre sperana de via a femeilor i
cea a brbailor este mai mic: femeile au o mortalitate i o morbiditate mai mari
datorit sarcinilor frecvente, cu scderea intervalului dintre sarcini, cu acces
limitat la serviciile medicale, educaie i alimentaie
Particularitile care influeneaz starea de sntate i boala pot fi explicate
prin:
a)Diferenele biologice ntre sexe:
-estrogenul ntrzie debutul bolii coronariene prin reducerea tendinei de
coagulare i a nivelului sanguin de colesterol,
-testosteronul crete agregarea plachetar. Aceasta poate fi i explicaia pentru
care se observ creterea incidenei bolii coronariene dup menopauz.
Exist diferene i n ceea ce privete rspunsul la stres: brbaii reacioneaz
la stres prin secreie crescut de hormoni i colesterol i tensiune arterial mai
mare comparativ cu femeile Diferenele hormonale explic i comportamentul la risc
la brbai: nivelele ridicate de testosteron cresc tendina de comportamente
riscante: fumat, consum alcool
b)Procesele culturale i sociale:
Brbaii lucreaz n condiii de munc mai grele, fiind mai expui incidentelor i
accidentelor. Brbaii rspund la solicitrile profesionale cu nivele mai mari de
stres i, ca mecanisme adaptative, adopt comportamente la risc: fumat, consum
alcool
La femei dubla solicitare acas i la serviciu i modul de interferen dintre
acestea se repercuteaz asupra sntii. Femeile cu mari responsabiliti la
serviciu i cu trei sau mai muli copii au un risc mai mare de a face boala
coronarian comparativ cu cele fr copii , mai dezavantajate fiind femeile cu
nivel socio-economic i suport social mai sczut. Femeile cu copii sub 15 ani sau
care ngrijesc persoane de peste 65 ani au mai puin timp liber, dorm sub 6 ore/
noapte i au o stare mai proast de sntate sau o boal cronic. Numrul de ore
suplimentare de munc a fost asociat cu risc mai mare de infarct miocardic la femei
comparativ cu brbaii care compenseaz lucrul peste program cu ndeplinirea unui
numr sczut de sarcini acas . Inegalitatea social rezultat din rolurile
sociale are efecte mai ales asupra sntii femeii. Pentru femei venitul mare,
suportul social, norma ntreag de lucru, familia sunt factori predictori pentru
snatate mai buni dect pentru brbai. Stilul de via cu activitate fizic
sczut la femei este mai puin semnificativ comparativ cu consumul de alcool i
fumatul la brbai.
c)Identitatea sexual:
Multe din comportamentele adoptate de brbai pentru a i demonstra masculinitatea
sunt n mare msur nesntoase: fumat, consum de alcool, mod nechibzuit de a
conduce i fr centura de siguran, alimentaie necorespunztoare, abuz de
substane, activitate sexual riscant, violen. Unul din puinele comportamente
sanogenetice n care se angajeaz brbaii este efectuarea regulat de exerciii
fizice . Brbaii ii arat masculinitatea nu doar prin angajarea n comportamente
nesntoase, dar i prin nesolicitarea ajutorului medical atunci cnd este nevoie.
n general, brbaii refuz s accepte faptul c au o problem medical,
considernd aceasta ca fiind un semn de slbiciune.
Femeile sunt mai contiente de valoarea sntii i se ngrijesc mai bine,
solicit mai multe consultaii, sunt mai frecvent spitalizate. Se confrunt cu
aspectele fiziologice ale sarcinii i i asum rolul de ngrijire a copiiilor i
prinilor.
Femeile sunt preocupate de imaginea corporal, adoptnd diete neechilibrate, ceea
ce ar putea explica incidena bulimiei i anorexiei ntlnite mai frecvent la
adolescente

Seminar 4 (partea a II-a)

MODELE TEORETICE PRIVIND ATITUDINILE FA BOAL I TRATAMENT

1.Modele cognitive
-atitudinele pacienilor sunt determinanii majori ai deciziei pacientului de a se
prezenta sau nu la medic ori de a urma sau nu un tratament
1.1. Modelul credinei cu privire la sntate (Health Belief Model, HBM)
-elementele cheie pt o bun complian: - semnificaia simptomelor pt pacient
-nelegerea de
ctre medic a modului n care
pacientul conceptualizeaz boala
Factorii care moduleaz comportamentul sunt:
- percepia ameninrii care cuprinde:
- percepia susceptibilitii (convingerea individului c va suferi mai mult sau
mai puin probabil urmrile unui comportament negativ, de ex. fumatul crete
riscul de cancer pulmonar) i
-percepia severitii (reprezentrile referitoare la consecinele bolii, de ex.
cancerul este o boal grav);
- evaluarea comportamentului sntos care cuprinde dou seturi de convingeri :
-percepia beneficiilor schimbrii (sau eficacitatea unui comportament snatos, de
ex. renunarea la fumat m ajut la economisirea banilor) i
-perceperea barierelor/ limitelor sau costurile adoptrii unui comportament (de ex.

renunarea la fumat m va face iritabil);

- factorii declanatori (triggers) care stimuleaz activarea unui comportament
sntos i
care pot fi interni (de ex. simptomele lipsei de aer) sau externi (de
ex. informaiile
cuprinse n pliantele privind educaia pentru sntate).
Conform acestui model, probabilitatea ca un pacient s urmeze tratamentul crete
dac:
-nivelul ameninrii precepute este mai mare
-raportul riscuri/ beneficii precepute ale tratamentului este mai mic
-exist un trigger (eveniment de via) care determin propriu-zis comportamentul,
la un moment dat.
Sunt importante reprezentrile emoionale ale bolii.
Compliana este mai crescut dac:
-ameninarea perceput de pacient ca derivnd din boal este mai mare
-pacientul apreciaz c beneficiile tratamentului depesc riscurile
-ar exista anumii stimuli favorabili nceperii/ continurii tratamentului
Aceti factori pot fi manipulai (cu succes sau nu) de ctre medic, n funcie de
tipul de personalitate a pacientului, de viziunea pacientului privind beneficiile,
caracterul subiectiv al simptomelor
Limitele HBM (care poate explica doar 24% din variana complianei terapeutice):
-absolutizarea rolului decisiv al unor variabile punctuale (ameninarea perceput,
balana risc-beneficiu, triggerul)
-ignorarea originilor atitudinilor
-ignorarea factorilor sociali care genereaz un anumit comportament
Utilizare practic: pentru evaluarea aderenei la controalele de tip screening,
de exemplu: - screeningul pentru cancerul colorectal
(persoanele au perceput ntr-o mai mare msur
avantajele i ntr-o mai
mic msur barierele, respectiv costurile legate de
acest comportament)
-screeningul pentru cancer cervical.
(persoana respectiv percepe faptul c este la risc pentru cancer
cervical, c aceast boal este sever, c beneficiile examinrii
periodice sunt semnificative, iar costurile acestora sunt reduse).

-comportamente preventive (autoexaminarea snilor, alimentaie sntoas)

adoptate n urma modificrii percepiilor individului privind
susceptibilitatea, severitatea, beneficiile i costurile
1.2. Modelul aciunii de bun sim (Theory of Reasoned Action, TRA)
-comportamentul i credinele care stau la baza formrii atitudinilor sunt
condiionate de factorii socio-culturali (norme i motive sociale)
-plaseaz individul n context social : astfel individul adopt un comportament
privitor la sntate, n conformitate cu ceea ce este acceptat n comunitatea din
care face parte.
-utilitate cnd pacientul aparine unui grup coeziv (minoritate etnic,
religioas, sexual)
-norma grupului (sau presiunea exercitat explicit sau implicit de liderul
grupului) influeneaz atitudinea individului care poate s resping un gest
medical/ terapeutic sau s l adopte necritic
Aplicaie: - n strategia de desfurare a unor intervenii medicale de mas
(vaccinare, carantin, screening) (rezultate superioare se obin cnd personalul
sanitar solict sprijinul liderului)

1.3. Teoria comportamentului planificat (Theory of Planned Behaviour, TPB)

-schimbarea comportamentului presupune existena unui plan de aciune care se
sprijin pe:
- convingeri sau evaluri (pozitive sau negative) ale individului referitoare la
urmrile unui comportament;
-convingerile individului privind modul n care persoanele semnificative din
viaa lui se ateapt ca el s se comporte;
-controlul perceput asupra comportamentului (predominant intern (aptitudini,
abiliti) sau extern (obstacole, oportuniti))
-variabile adiionale
-percepia oamenilor asupra probabilitii de a regreta n viitor un
comportament adoptat (regretul anticipat)
-rolul unui obicei sau comportament din trecut asupra comportamentului
viitor (comportamentul trecut influeneaz comportamentul viitor deoarece
comportamentele bine-nvate se pot repeta n contexte asemntoare, fiind
automate i activate/iniiate incontient)
O variabil important: gradul de control exercitat/ dorit de pacient asupra
simptomului
-msura n care o persoan consider c a se comporta ntr-un anume fel i
garanteaz gradul de control dorit asupra sntii
-gradul de control dorit/ gradul de control oferit de tratament/ gradul de control
perceput de pacient ca fiind rezultatul tratamentului
Utilitate: -explicarea variaiilor complianei
-explicarea adresabilitii la medic
(un exces de control perceput subestimarea unor simptome i
prezentarea
tardiv/ neprezentarea la medic
un control perceput sczut scderea adresabilitii la medic)
Aplicaie:
- pentru a anticipa/prezice comportamente precum consumul de droguri, activitatea
fizic, comportamente sexuale la risc, comportament alimentar.
-de ex. Atitudinile oamenilor, i ntr-o mai mic msur controlul perceput
asupra comportamentului i autoeficacitatea, par a avea influene-cheie n formarea
inteniilor de a participa la activitatea fizic. Interveniile bazate pe
consolidarea atitudinilor fa de activitatea fizic pot conduce la o cretere
concomitent a comportamentului de efectuare a activitii fizice.
-TPB i TRA pentru a explica variaiile complianei terapeutice n bolile cronice
(HTA, astm), bolile acute (infeciile urinare), n programele de exerciiu fizic i
a programelor ditetice
Limite: nu ia n considerare starea emoional
poate explica 30% din fluctuaiile complianei

1.4. Teoria motivaiei pentru protecie (Protection motivation theory, PMT)

-pune accent pe relaia dintre experiena de evocare a amenirii i predispoziia
de a fi motivat pentru msuri de autoprotecie
-susine c n adoptarea unui comportament sntos sunt implicate 4 componente:
- severitatea perceput a bolii
-susceptibilitatea perceput a bolii,
-eficiena rspunsului protector,
-autoeficacitatea,
Iniial, perceperea severitii ameninrii i a vulnerabilitii la ameninare
motiveaz o persoan s adopte comportamente preventive .
Ulterior, eficiena perceput a rspunsului protector l face pe subiect s
persiste n schimbare/ sau s o abandoneze
-uneori aceast faz este o surs de eroare, pacientul persistnd ntr-un
ntr-un comportament ce nu aduce niciun beneficiu sau abandonnd precoce un
tratament viabil, dar nespectaculos n planul efectelor imediate
Variabile cheie pentru nceperea i continuarea unui tratament:
-nivel crescut de eficien al rspunsului
-autoeficacitate
Utilizat pentru explicarea unor comportamente ca activitatea fizic, consum de
alcool, comportament sexual la risc.

2. Modelul autoreglrii (Self-regulatory Model, SRM) (Leventhal)

-este un model cognitiv-afectiv care evideniaz existena componentei emoional-
motivaionale, concomitent cu cea cognitiv, ambele avnd rol (i influenndu-se
reciproc) n percepia ameninrii bolii.
-pune accent pe rolul activ al pacientului, aciunea concret a acestuia n
direcia schimbrii comportamentului oferind premizele unor intervenii eficiente
-comportamentul pacientului depinde de:
-factorii cognitivi (abilitatea de a identifica boala, ideile personale
privind
boala/ tratamentul, durata perceput a bolii,
riscul de evoluie
nefavorabil a bolii, n absena tratamentului,
prerea altora privind
boala/ tratamentul, credina privind posibilitatea
controlului asupra bolii)
-dezvoltarea unui plan de a face fa ameninrii produse de boal
-evaluarea rezultatului acestui plan (dac a fost pus n practic)
-arat c abordarea complianei nu se face strict n plan cognitiv, ci n plan
cognitiv-comportamental, ceea ce poate avea ca efect creterea complianei prin
posibilitile de intervenie ale echipei terapeutice
Aplicaie: sindromul oboselii cronice, artrita reumatoid, aderena la tratament n
programele de reabilitare cardiac.
Studiul lui Moss-Morris et al. (1996) referitor la sindromul oboselii cronice
a evideniat
aspecte precum:
- perceperea evoluiei cronice a bolii a fost corelat cu convingeri negative
privind consecinele
bolii, perceput ca fiind mai puin controlabil;
-capacitatea de identificare a bolii i a consecinelor ei a influenat adoptarea
unor strategii de
coping de tip planificare, pasivitate comportamental i mental,
eliminarea activitilor
concurente, cutarea suportului social emoional;
-considerarea bolii ca putnd fi controlat sau ca fiind vindecabil a determinat
adoptarea unor
strategii de tip coping activ, reinterpretare pozitiv, planificare.
Utilitate: n comportamente curative
-n comportamente preventive (de ex n comportamentele sanogenetice n
diabet: bolnavii care evitau controalele preventive aparineau categoriei celor cu
opinii negative asupra controlului bolii ct i a celor pesimiti privind durata i
urmrile bolii)

Reprezentrile cognitive ale bolii se refer la la 5 componente interrelaionate:

-identitatea - se refer la denumirea bolii, abilitatea de identificare a semnelor
i simptomelor ce sugereaz boala, ca i identificarea acestora cu denumirea bolii;
-durata ct va dura boala i modul de evoluie (acut, cronic, ciclic);
-controlabilitatea i perspectiva vindecrii se refer la convingerile dac boala
poate fi controlat (intern de ctre individ sau extern de ctre profesioniti)
prin tratament sau prin modificarea comportamentului i la perspectiva vindecrii
(boal curabil / incurabil);
-consecinele anticipate ale bolii asupra funcionrii fizice, emoionale, sociale,
economice;
-cauzele atribuite bolii : interne (genetice) sau externe (munc, factori ce in de
supranatural, factori de mediu); se poate vorbi de atribuire intern (comportament
cu risc, de exemplu fumtor de muli ani) sau atribuire extern (contactul cu o
persoan bolnav).

Acest model arat cum oamenii identific i rspund la ameninarea sau instalarea
bolii. Evideniind interaciunea dinamic dintre reprezentrile cognitive ale bolii
i reprezentrile emoionale ale experimentrii simptomelor, modelul intenioneaz
s arate cum un individ i folosete strategiile de coping pentru a aborda
problema i s evalueze rspunsul n ceea ce privete eficiena acestuia (Albery i
Munafo, 2008).

-Acest model este consonant cu paradigma orientrii centrate pe client

iar aceast orientare este dorit de pacieni
cercetrile lui Caress et al.: concordana ntre rolul dorit de pacient n
privina deciziilor terapeutice i rolul atribuit acestuia de ctre medic este
relativ modest (33%) creterea complianei prin mbuntirea satisfaciei n
relaia medic-pacient
necesitatea eleborrii unui plan terapeutic personalizat
-existena a 2 posibiliti de intervenie pentru creterea complianei:
-ameliorarea acurateei percepiilor pacientului cu privire la boal ...
-adoptarea de ctre medic a unei strategii terapeutice personalizate
(adecvare,
flexibilitate, fezabilitate, relevan pentru pacient, realism al
tratamentului)

3. Modelul abordrii aciunii sntoase (Health action process approach)

-afirm c n adoptarea unui comportament sanogenetic exist dou stadii.
-1) stadiul motivaional care cuprinde componente ca:
- autoeficacitate ( de ex. am convingerea c m pot lsa de
fumat),
-ateptrile privind efectele comportamentului (de ex. renunnd la
fumat sntatea mea va fi mai bun) i
-evaluarea ameninrii/ percepia riscului persistenei n vechiul comportament
(convingerile privitoare la severitatea bolii i la propria vulnerabilitate).
Autoeficacitatea crescut pentru adoptarea unui comportament sntos este generat
de dezvoltarea ateptrii unor rezultate mai bune, benefice n privina sntii ,
care sunt privite ca fiind rezultatul percepiei unui risc crescut al ameninrii
sntii.
-2) stadiul voliional sau acional care depinde de:
- ntocmirea unui plan de aciune/ de reacie n situaii cu risc ( de ex.
dac mi se va oferi o igar, iar eu ncerc s m las de fumat, m voi
gndi ct de duntor este fumatul)
-susinerea energetic a aciunii, rolul esenial avndu-l autoeficacitatea (AE)
AE : -iniiaz i susine schimbarea comportamentului).
-emerge n adoptarea unor strategii eficiente de coping i n
comportamente care ntresc convingerea c individul poate

continua cu schimbarea comportamentului

-Exist factori situaionali (suportul social) ce pot contribui la modificarea
comportamentului (de ex. prezena prietenilor care susin individul n ncercarea
de a se lsa de fumat).
Acest model identific dou elemente cheie (motivaia i voina/ iniiativa) care
mpreun descriu procesul prin care
1) individul devine motivat s acioneze ntr-o manier de promovare a snatii
(un mod de protecie a sntii),
2) o intenie se formeaz n aceast direcie,
3) intenia este transpus prin planificarea aciunii n adoptarea unui
comportament,
4) acest comportament este meninut
Utilizat: pentru explicarea adoptrii comportamentelor snatoase/ preventive
precum autoexaminarea snilor, regimul dietetic, limitarea consumului alcool,
activitate fizic

4. Modelul transteoretic al schimbrii comportamentului (Transtheoretical model of

behavior change) (DiClemente & Prochaska, 1982)
-schimbarea comportamentului este un progres al individului de la un punct de
plecare n care nu se gndete la schimbarea comportamentului nociv pn la stadiul
n care i-a schimbat durabil comportamentul n direcia dorit.
Sunt descrise 5 stadii ale schimbrii (primele trei sunt pre-acionale, adic
implic intenii sau obiective fr ca s se produc vreo modificare, iar celelalte
sunt acionale i post-acionale, n care oamenii au fcut modificrile
comportamentale dorite):
-precontemplarea subiectul nu se gndete nc la nocivitatea unui comportament
sau la modificrile necesare; nu exist nicio intenie de modificare a
comportamentului n urmtoarele 6 luni;
-contemplarea apare intenia de a face modificri n urmtoarele 6 luni; aceste
schimbri sunt necesare pentru a evita efectele negative ale comportamentului
actual i pentru a mri/ maximiza beneficiile legate de sntate (indivizii devin
contieni de factorii de risc asociai cu comportamentul lor);
-prepararea individul i face un plan de aciune s fac o schimbare n
urmtoarele 30 zile;
-aciunea individul trece la noul comportament, dar schimbarea este nc foarte
recent (mai puin de 6 luni);
-meninerea- individul este capabil s susin modificrile comportamentale pentru
o perioad mai mare de 6 luni.
Ali autori (Prochaska i Velicer, 1997) au mai descris nc 2 stadii:
-ncheierea- individul rezist tentaiilor de a restabili comportamentul nedorit
anterior;
-recderea/ recidiva- persoana a revenit la un mod anterior / precedent de a se
comporta.
De ex n cazul renunrii la fumat, stadiile prin care trece individul sunt:
-precontemplarea - m simt bine c fumez i nu intenionez s m las de fumat;
-contemplarea- tuesc de ceva timp, poate ar trebui s nu mai fumez;
-prepararea- am s mi cumpr mai puine igri;
-aciunea- m-am lsat de fumat;
-meninerea- m-am lsat de fumat de 6 luni.

n practic pot apare ntoarceri/ reveniri la stadiile anterioare,

conceptualizarea acestui fapt fiind cunoscut ca modelul spiral a stadiilor
schimbrii (the spiral model of the stages of change) (Prochaska et al., 1992).
Factorii care influeneaz tranziia de la un stadiu la altul sunt (Albery i
Munafo, 2008):
---balana decizional (decisional balance)= oscilaia ntre argumentele pro
(beneficiile) i contra (obstacolele) n modificarea comportamentului;
---autoeficacitatea (self-efficacy)
---procesele de schimbare (processes of change) modificrile cognitiv-afective
i comportamentale :
--- sensibilizarea (consciousness- raising) prezena faptelor, surselor de
informaii i sugestii n sprijinul modificrii comportamentale (de ex. prin
campanii de promovare a sntii);
--- descrcarea dramatic (dramatic relief) experimentarea emoiilor negative
legate de probleme (team, ngrijorare) i mptirea acestora cu cineva
semnificativ (prieten, partener, consilier);
---autoreevaluarea (self re-evaluation) vizualizarea noii identiti ce poate
fi construit prin schimbarea comportamentului i a valenelor sale pozitive
--- reevaluarea mediului (enviromental re-evaluation) conientizarea faptului
c problemele de comportament influeneaz mediul fizic i pe ceilali
(recunoaterea efectelor nocive ale fumatului pasiv);
--- eliberare de sine (self liberation) perceprea creterii autonomiei i a
libertii
--- eliberare social (social liberation) perceprea creterii autonomiei
n plan social, produs de schimbarea comportamentului
--- contra-condiionare (counter- conditioning) identificarea unor tehnici de
relaxare sau strategii de coping , ca mijloc de depire a stresului produs de
schimbarea comportamentului
--- controlul stimulului declanator (stimulus-control) identificarea i
evitarea factorilor decalaatori ai comportamentului problematic;
--- managementul mai bun al situaiilor nrudite (contingency management)
cultivarea recompenselor asociate cu modificarea pozitiv a comportamentului i
scderea recompenselor asociate cu comportamentele nocive (pstrarea banilor ca
urmare a renunrii la fumat o lun i/ sau procurarea unei satisfacii personale
cu acea sum);
--- relaii de ajutor (helping relationships) identificarea/ folosirea unei
reele de suport social (familie, prieteni, profesioniti) pentru a facilita
schimbarea i a furniza consolidarea aspectelor pozitive ale modificrii
comportamentului.
Aplicaii: comportamente sanogentice: renunarea la fumat, activitate fizic,
utilizarea prezervativului, limitarea consumului de alcool.
Numitorul comun: -stadiile preacionale greu de iniiat
-stadiile acionale greu de susinut
n derularea acestor stadii sunt utile:
-la nivel individual - intervenii clinice (ex pt renunarea la fumat, metode
farmacologice: substitueni de nicotin), comportamentale (modificarea secvenelor
comportamentale ce favorizeaz reflexul de a fuma, gsirea unor alternative n
cazul situaiilor ce pot genera acest comportament, consilierea psihologic i
tehnici de nvare i aplicare a unor strategii eficiente de coping, printre
predictorii cei mai importani ai sevrajului tabagic fiind controlul perceput
asupra comportamentului (perceived behavioral control) i percepia
susceptibilitii la boal.
-la nivel de colectivitate -interveniile de sntate public (campanii, politici
de stat i comunitare, legi prohibitive/ stimulative).

Seminar 5
Modificri comportamentale n cadrul stresului psihic

n pofida tuturor modalitilor organismului de a contracara efectele devastatoare

ale acestuia, fie ele modaliti contiente de coping sau mecanisme incontiente de
aprare ale Eului, fie ele trsturi nnscute sau dobndite de personalitate
exist totui o vulnerabilitate psihic i somatic la stres.
Vulnerabilitatea psihic la stres
- existena unor trsturi disimunogene de personalitate (anxietate,
nevrozism, depresie)
- lipsa sau prezena diminuat a unor trsturi imunogene de personalitate
(stim de sine, autoeficacitate, optimism, credin religioas, robustee, locus de
control intern, sentiment de coeren)
- lipsa unui suport social solid i constant (emoional, material,
informaional)
- manifestarea unor trsturi psihocomportamentale cu risc pentru sntate
(factori cu risc de mbolnvire: consum de alcool, tutun, sedentarism, lipsa unui
somn suficient, etc)
- nemplinirea unor nevoi psihice umane fundamentale sau stagnarea la
nivelele inferioare din piramida trebuinelor lui Maslow
- eecul n gsirea unui echilibru optim ntre nivelul de posibiliti i
cel de aspiraii al individului
- apartenena la un tip psihocomportamental care predispune la anume boli
psihosomatice (tipurile psihocomportamentale A, C i D)
- fragilizarea individului n urma experimentrii unor stresuri repetate sau
prelungite prin incapacitatea sau capacitatea redus a individului de adaptare i
prin imposibilitatea nvrii din experiene anterioare.

Variabile modulatoare ale vulnerabilitii psihice i somatice la stres

Personalitatea
Afectul negativ
Stilul cognitiv
Factorii psihosociali
Adoptarea de comportamente sanogenetice/ patogenetice
Factori de ordin biologic
Potenialul cumulativ al unor factori

Personalitatea
Variabil cheie, care poate explica diversitatea remarcabil a reaciilor la stres.
Dovezi experimentale i epidemiologice ale legturii ntre anumite trsturi de
personalitate i mbolnvire, via vulnerabilitate crescut la stress
Aceste dovezi sunt oferite mai ales de frecvena crescut a bolilor infecioase la
persoanele care prezint un pattern de incorporare crescut a conotaiilor
emoionale ale evenimentelor de via negative.
Studiul Graham, 1986 evenimentele majore de via i problemele zilnice sunt
predicitive pentru gravitatea simptomelor de grip
Studiu Cohen, 2002, 2003 legtura ntre stresul perceput i susceptibilitatea la
infecii ale tractului respirator superior, legtur tot mai puternic pe msur ce
expunerea la agentul stresor este mai mare

Psihoneuroimunologie
Studiaz influena factorilor pihologici asupra funcionrii sistemului imun
Studiile au stabilit o asociere cert ntre stresorii psihologici i modificrile
n funcia imunitar
Exemplu, Cohen, 1999 - pentru persoanele expuse intenionat la un virus obinuit de
rceal, cu ct mai lung este durata stresului, cu att crete riscul, iar
legtura ntre stres i susceptibilitate poate fi mediat de disrupia indus de
stres n reglementarea citokinelor proinflamatorii.

Afectul negativ
Acesta ar reprezenta calea comun prin care agenii stresori ajung s produc
mbolnvire
Studiile s-au bucurat de un succes limitat n ncercarea lor de a explica rspunsul
imunitar al oamenilor la experienele de via doar pe baza strilor lor emoionale
(Bower et al, 1998; Miller et al., 1999; Segerstrom et al., 1998).
Studiile s-au concentrat pe efectele imunitare de valen emoional (de exemplu,
vesel vs. trist; Futterman et al., 1994), dar sistemul imunitar ar putea fi chiar
mai strns legat de excitarea emoional, n special n cazul factorilor de stres
acui (Cohen et al., 2000).
n sfrit, s-ar putea ca emoia s se dovedeasc a fi de mic importan i ca
alte procese mentale, cum ar fi strile motivaionale sau evalurile cognitive, s
fie mecanismele psihologice cruciale ce leag stresul de sistemul imunitar (Maier
et al., 2003).
Asocierea ntre modificrile cognitive i emoionale secundare confruntrii cu
agentul stresor iniiaz o serie de evenimente ale sistemului nervos i endocrin
care au impact asupra sistemului imunitar.

Stilul cognitiv
Unele variabile care in de stilul cognitiv, de exemplu, robusteea, locusul de
control intern, optimismul pot explica, la anumii subieci, rezistena crescut la
agenii stresori, n condiii de expunere extrem
Mai multe studii au dovedit o corelaie pozitiv ntre optimism i intensitatea
crescut a rspunsurilor neurohormonale adaptative.

Factorii psihosociali
Funcionarea sistemului imun este mediat i de unele variabile de ordin
psihosocial, precum calitatea suportului social i diversitatea reelelor de suport
Multiplele legturi cu prietenii, familia, relaiile durabile i fructuoase de la
locul de munc sau n cadrul comunitii, par s fie mai avantajoase n termeni de
sntate psihic (Berkman, 1995, Seeman, 2001).
Totui, faptul de a avea o reea social divers poate s nu fie ntotdeauna un
factor pozitiv. De exemplu, Hamrick et al.(2002) au relevat efectul potenial
stresant al unui mediu social nesatisfctor sau nemotivant; printre aceia care au
experimentat evenimente de via mai stresante, diversitatea reelei sociale a
fost asociat cu mai multe simptome ale gripei.
Cobb et al. (1996) nu a reuit s gseasc o baz pentru un efect protector al
sprijinului social n relaia stres-sntate. Acest fapt are sens pentru bolile
infecioase, deoarece expunerea la ageni patogeni este mai posibil pentru
persoane cu o reea social mai larg dect pentru persoanele inhibate social.

Adoptarea de comportamente nocive / sanogenetice

Nu trebuie omis influena comportamentului nsui, ca potenial mecanism mediator
al relaiei stres imunitate
Relaia poate s fie biunivoc
Perceperea mai accentuat a stresului poate altera anumite patternuri
comportamentale. Un studiu a demonstrat c indivizii care raportau un nivel mai
ridicat de stres nregistrau comportamente patogenetice mai frecvente (lipsa unui
somn suficient, lipsa unui mic dejun consistent, consum mai ridicat de alcool i
anxiolitice)
Patternu-uri comportamentale disfuncionale, odat fixate, pot contribui la
creterea vulnerabilitii la stres. O serie de cercetri arat c anumite
variabile comportamentale, precum activitatea fizic sczut, tulburrile de somn,
supraalimentaia sau fumatul se coreleaz cu o vulnerabilitate imunitar crescut,
n condiii de stres.

Factori de ordin biologic

Vulnerabilitatea somatic este de cele mai multe ori, legat de o vulnerabilitate
genetic.
Fiecare dintre noi motenim o vulnerabilitate somatic, cu alte cuvinte fiecare
individ va reaciona la aciunea distresului psihic n plan organic, n locul care
se dovedete a fi cel mai fragil.
Acestei fragiliti organice genetice i se poate aduga o fragilitate dobndit de-
a lungul vieii, prin intermediul numeroaselor comportamente patogenetice, care la
rndul lor pot fi generate de stres.
Mai mult dect att, n cadrul vulnerabilitii somatice putem include efectele
instalrii reaciei de distres a organismului la nivel organic i fiziologic prin
compromiterea sistemului imunitar.
Experiment- impactul stresului asupra unor obolani care sufereau de boal
coronarian nnscut. Dac animalul era stresat la nceputul procesului evolutiv
al bolii, infarctul cardiac nu se instala. n schimb, atunci cnd stresul
intervenea n preajma declanrii infarctului miocardic, animalul devenea mai
predispus la deces. Rezultatele experimentului demonstreaz c stresul devine un
trigger adiional la un animal cu vulnerabilitate nnscut, astfel nct efectele
stresului sunt augmentate de existena unei vulnerabiliti biologice anterioare
(nnscut sau dobndit).

Potenialul cumulativ al unor factori

Rolul variabilelor modulatoare n determinismul vulnerabilitii la stres msura
n care modificrile ntmpltoare induse de stresul psihic asupra funcionrii
sistemului imun sunt sau nu cumulative, respectiv dac asocierea lor are consecine
ireversibile n timp, ducnd inevitabil la boal
Rspunsurile n aceast privin sunt contradictorii, cele radical afirmative fiind
susinute numai de prevalena infeciilor de tract respirator superior i
prognosticul HIV
Expresiile modificate ale citokinelor reprezint un exempu ilustrativ. Se tie c
stresul cronic determin o producie prelungit de cortizol, ce conduce la un
mecanism de down-regulation a receptorilor de cortizol la nivel leucocitar, acesta,
la rndul su, reducnd capacitatea celulelor de a rspunde la semnalele
antiinflamatoare i permind proceselor inflamatoare mediate de citokine s
evolueze
Inflamaia nespecific consecutiv poate juca un rol important n progresia
anumitor boli (ex. Scleroz multipl, artrita reumatoid, astm, etc.), crescnd
riscul de mortalitate al acestora.

Modificri psihocomportamentale n cadrul stresului psihic

- tulburri afective - de tip activator (de exemplu: fric, mnie, furie);
- tulburri afective pasive (de exemplu: depresie, paralizie emoional);
- tulburri ale proceselor cognitive - ca de exemplu: dezordine ideativ, blocaj
ideaional, stri confuzionale, scderea ateniei);
- tulburri comportamentale - n plan somato - motor, mimico - gestual. #

Factori de care depinde reacia n sfera comportamental la stres

Gama tulburrilor psiho - comportamentale din cadrul stresului psihic este mult mai
larg i nuanat i depinde de:
natura agentului stresor,
particularitatea personalitii individului stresat,
condiiile concrete conjuncturale n care se instaleaz stresul psihic.

Reacii generale ale organismului la stres

La apariia unui agent stresor potenial se declaneaz o stare de tensiune
emoional generatoare de anxietate;
n cazul n care aciunea agentului stresor persist fr un rspuns adecvat sau
este evaluat ca devenind i mai amenintoare, atingnd aa-numitul "prag de
stres" prin perceperea pericolului i orientarea subiectului se realizeaz pe dou
direcii:
"spre sarcin" (cutnd rezolvarea situaiei create de agentul stresor) i
"spre sine" (tinznd s pstreze echilibrul psihic iniial, ameninat de eventualul
eec).
Dincolo de acest prag al stresului psihic, dac agentul stresor persist, se
nregistreaz, ntr-o prim etap, o mobilizare cu efect adaptativ, caracterizat
prin ameliorarea performanelor.
ntr-o a doua etap, se nregistreaz rspunsuri deteriorate prin scderea
performanelor, rigiditatea actelor adaptative i incapacitatea de valorificare a
experienei anterioare.
Manifestri clinice
Modificrile psiho - comportamentale consecutive unui stres psihic cronic sau
frecvent repetat cu pauze relativ reduse se pot croniciza sub forma unor tulburri
nevrotice, izolate sau sistematizate (veritabile nevroze), instalndu-se un cerc
vicios ntre simptomatologia nevrotic i stresul psihic.
Urmare a acestui cerc vicios, reacia la stres poate conduce la o mulime de tipare
comportamentale inadecvate, precum:
Agresivitate
Delincven
Dependen de droguri
Surplus compulsiv de hran
Manifestri isterice
Stri de anxietate
Reacii depresive

Abordarea psihosomatic a tulburrilor secundare expunerii la stres I

n centrul abordrii psihosomatice se afl ideea conform creia stresul poate
conduce la tulburri psihice i fizice
Posibilitatea ca stresul psihologic combinat cu factori biologici s joace un rol
important n etiologia multor boli depinde n foarte mare msur de felul n care
individul percepe situaia stresant.
Este foarte important o delimitare clar ntre situaia unei viei externe
stresante, precum dificultile ntmpinate n relaiile interpersonale sau
sociale, rezultate din pierderea unei persoane apropiate, boal sau eec la locul
de munc i rspunsul intern la stresul consecutiv acestui tip de eveniment extern,
care depinde de nsemntatea pe care evenimentul respectiv o are pentru acea
persoan.

Abordarea psihosomatic a tulburrilor secundare expunerii la stres II

Acest rspuns poate lua forma anxietii, mniei, tristeii sau depresiei i adesea
implic un conflict emoional, ca de exemplu cel dintre impulsuri agresive sociale
de neacceptat, asociate cu sentimente de vinovie i team de pierdere a
controlului.
Reacia la stres cuprinde o mulime de tipare comportamentale neadecvate, inclusiv
comportament necontrolat agresiv sau sexual, delincven, dependen de droguri,
surplus compulsiv de hran, boal psihiatric evident, de exemplu isterie
conversiv, stri de anxietate, reacii depresive sau ncercri de suicid; sau
orice form de reacii psihosomatice funcionale sau organice.

Abordarea psihosomatic a tulburrilor secundare expunerii la stres III

Pentru a putea nelege rspunsul de stres perceput al persoanei respective la
propria situaie, este esenial cunoaterea sensului evenimentului extern pentru
acea persoan n momentul respectiv; acest aspect depinde de ce fel de persoan
este, care i sunt rspunsurile la mecanismele de coping i de aprare i felul n
care acestea au fost modelate de-a lungul dezvoltrii sale, din copilrie pn n
prezent.
Totui, este nevoie de o biografie detaliat, pentru o nelegere aprofundat a
comportamentului individului.
Comportamentul n cazul unei persoane stresate se poate observa, desigur, cu
uurin, n cazul n care ia forma unei tulburri comportamentale evidente, sau a
unui proces al unei boli, dar multe din schimbrile psihologice provocate de stres
solicit observaii detaliate, utilizndu-se msurtori psihologice i biochimice.
Aceste schimbri psihologice trebuie corelate cu ntrebri simultane despre
experiena pacientului;
n cazul unei boli, atunci cnd se pune problema dac stresul a contribuit la
instalarea sa, alturi de factorii biologici, la debutul sau la agravarea
procesului bolii, relaia de timp ntre evenimentul provocator de stres, natura
reaciei pacientului la acesta i instalarea bolii trebuie analizat n detaliu.
Abordarea psihosomatic a tulburrilor secundare expunerii la stres IV
Aceasta este singura modalitate de a da un rspuns ntrebrii de baz, aceea dac
factorii de stres sunt sau nu implicai i de ce numai la acest pacient s-a
instalat tocmai aceast boal, ntr-o anume perioad din viaa sa.
Astfel, poate rezulta c numeroase boli aparent separate, ce apar la aceeai
persoan, pot s nu fie entiti ale bolii totalmente independente, dar pot
reprezenta tipuri diferite ale rspunsurilor la stres.

Concluzii
Astfel, multiplele i diversele boli psihosomatice s-au dovedit a fi variaiuni ale
rspunsului la stres ale unei personaliti vulnerabile, forma real a bolii fiind
determinat de factori multipli, inclusiv cei de ordin genetic i dobndii de-a
lungul vieii, dar i de un conflict emoional bazat pe o mulime de situaii
cauzatoare de stres.
n final, trebuie menionat rolul stresului n apariia unor modificri
comportamentale cu rol important n mbolnvire.
Este vorba de acele modificri responsabile de adoptarea unor comportamente
patogenetice precum fumatul, consumul de alcool, neglijarea meselor principale ale
zilei, lipsa unui somn suficient i odihnitor, sedentarismul, etc.
Mai mult, stresul determin modificri comportamentale n sensul compromiterii
eventualelor eustresuri din viaa individului. Acesta, sub aciunea agenilor
stresori nu mai reuete s se relaxeze, s se bucure i pierde astfel ansa
redobndirii echilibrului necesar refacerii sale.

LP 6

1. ALCOOLISMUL

1.1. Definiii
n cadrul Manualului de Diagnostic i Statistic al Tulburrilor Mentale IV-
revizuit (DSM-IV-TR), avem doua definiii complementare, care fac referin la
alcoolism: abuzul de alcool i dependena de alcool.
Abuzul de alcool se refer la consumul recurent de buturi alcoolice, n ciuda
consecinelor negative ale acestuia .
A doua accepiune,dependena de alcool, este mai complexa i const n observarea
prezenei, n intervalul temporal de 12 luni, a trei din cele apte criterii:
1) Tolerana la alcool (diminuarea progresiv a efectului scontat, la o doz
constant);
2) Sindrom de abstinen (dou sau mai multe din simptomele urmtoare, generate
de ncetarea sau diminuarea consumului, la un consumtor cronic: potenarea
tremorului extremitilor, hiperactivitatea sistemului vegetativ (transpiraii
profuze, tahicardie), insomnie, grea sau vom, halicinaii, agitaie
psihomotorie, anxietate, crize convulsive de tip grand mal;
3) Consumul de alcool pe durat mai lunga de timp dect cea dorit;
4) Dorina persistent , cuplat cu incapacitatea de a renuna la consumul de
alcool;
5) Cheltuirea disproporionat de resurse materiale, temporale, energetice
pentru procurarea alcoolului sau pentru recuperarea post-consum;
6) Prezena efectelor negative (sociale, profesionale) ale consumului de alcool;
7) Persistena consumului, n pofida contientizrii consecinelor nocive
(somatice i psihice) ale consumului de alcool.

1.2. Forme clinice

O clasificare folositoare a categoriilor alcoolismului, mai ales din perspectiva
tratamentului , este cea conceput de Jellinek:
ALFA (alcoolismul nevrotic sau de stres): individul are o dependen
psihologic de alcool generat de efectul tranchilizant al acestuia n situaii
critice (examene, situaii solicitante, etc.) . Dependena fizic i sindromul de
abstinen nu este instalat, n aceast etap. Consunul de alcool este relativ
neregulat i circumstanial;
BETA (alcoolismul somatic) : prezint trsturi similare alcoolismului alfa,
cu unele diferene legate de afectarea somatic datorat consumului ndelungat:
afectare gastric (esofagit,gastrit, reflux gastro-esofagian, ciroz) i
neurologic (polinevrit), dar nu exist dependena fizic sau sindromul de
abstinen;
GAMMA: apare afectarea somatic, dependena fizic i psihic de alcool i
sindromul de abstinen. Persoana poate s reziste cteva zile fr s consume
alcool, dar revine la acesta n pofida faptului c i dorete s abandoneze acest
comportament patogen. Poate fi catalogat ca toxicomanie, fiind denumit i
psihiatric;
DELTA: are aceleeai trsturi ca i tipul gamma, diferena constnd n
faptul c un poate s reziste mai mult de 24 de ore fr s bea. Prognosticul, n
acest caz, este cel mai nefavorabil din punct de vedere al recuperrii somatice i
psihologice.
EPSILON: este sinonim conceptului de dipsomanie, caracterizat dde nevoia
imperioas de a consuma cantiti mari de alcool (uneori 4-8 sticle de vin/ zi),
aceste manifestri durnd cu aproximaie 7-15 zile sau mai mult uneori, dar
nedepind o lun. Recderile pot fi de 1-2 pe an.

n practica medical, putem ntlni i alte forme clinice de alcoolism:

Beia patologic: datorit unei intoxicaii cronice sau a unei sensibiliti
toxice la alcool, pot s apar manifestri clinice negative i ample, chiar la
consumul unei cantiti insignifiante: violen, halucinaii, faze excitomotorii,
delir. Aceast etap este urmat de un somn profund i amnesia episodului. Recidiva
poate aparea n mod frecvent;
Delirul acut (delirium tremens): manifestarea cea mai agresiv a sindromului
de abstinen la o persoan cronic alcoolic (de tip delta) i se caracterizeaz
prin febr 40-41 grade, tranpiraii, deshidratare, confuzie, manifestri psihotice
cu delir, halucinaii (n special zoomorfe, amenintoare), atitudine auto sau
hetero-agresiv , tendine suicidare;
Psihoza Korsakov : se manifest prin sindrom psihiatric (confuzie oniric,
amnezie i confabulare compensatorie) i prin sindrom neurologic (polinevrit,
abolirea/diminuarea reflexelor osteo-tendinoase, paralizie, hiperestezii algice i
atrifii musculare). Poate evolua rapid spre exitus;
Encefalopata Wernicke: la o persoan consumatoare de alcool n mod cronic,
la vrsta de 40-60 de ani, poate aprea, declanat de un factor acut (traumatism,
boli infecioase, interveniii chirurgicale). Manifestrile debuteaz cu o faz
prodromal (anorexie, tulburri afective, insomnie) urmate de starea encefalopatic
propriu-zis , cu sindrom psihiatric (apatie, indiferen, confuzie oniric,
agitaie, sau somnolen), sindrom ocular (fotofobie, diminuarea acuitii vizuale,
mioz cu anizocorie, paralizii ale muschilor oculari), sindrom motor (hipertonie,
diskinezii, semne piramidale), sindrom neurologic (interesarea nervilor cranieni V,
VII i IX). Evoluia se poate ameliora sub tratament.

1.3. Modalitile de intervenie psihoterapeutic la persoanele alcoolice

1.3.1. PSIHOTERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTAL

Urmrete o schimbare pozitiv a nivelului cognitiv i comportamental.
- Palierul cognitiv este abordat prin tehnicile de schimbare a convingerilor i
ideilor iraionale de genul: alcoolul imi d putere , stresul meu este nvins
de alcool, alcoolul imi genereaza fericirea, etc. n faza cronic, persoan poate
avea alte gnduri : nu am ambiie s renunt la alcool
- Palierul comportamental este modificat prin nlocuirea automatismelor
corelate alcoolului i a contextelor favorizante consumului cu alternative
atitudinale salutogenetice.
Aceasta modalitate psihoterapeutic este eficient dac o privim sub aspectul
raportului investiie-beneficiu (Carroll,20004) : durat relativ scurt de timp i
cu efecte pozitive, durabile, oferindu persoanei afectate, posibilitatea de a gsi
i experimenta alte modaliti de a face fa stresului, de a opta pentru alte
surse benefice de plcere, fericire, etc.

1.3.2. HIPNOZA I RELAXAREA

Cele dou terapii prezint avantajul c pot opera la nivelul incontientului
schimbri care presupun aversiune legat de consumul alcoolului, fr ca
terapeutul s se confrunte cu rezistenele pacientului. Acest gen de intervenii se
preteaz n alcoolismul avansat , la persoanele carea u un grad redus de
contientizare. Dificultatea acestor terapii const n efectele reduse n cazul
deteriorrii majore a compartimentului cognitiv, deoarece atenia pacientului un
poate fi canalizat pe mesajele hipnotizatorului i un poate intra n trans.
Alt beneficiu al acestor metode este legat de starea de relaxare i combaterea
stresului (Spiegel, 1993). Pacientul poate apela mai des la aceste tehnici ca o
modalitate de coping pozitiv , obinndu-se o diminuare semnificativ a nivelului
de stres, acesta putnd fi controlat prin relaxare.

1.3.3. PSIHOTERAPIA DE GRUP

Popularizat sub denumirea de Alcoolicii Anonimi, a fost nfiinat n anul 1935
avnd ca obiectiv principal realizarea abstinenei de durat i a reintegrrii
sociale. Varianta clasic propunea 12 pai care urmreau realizarea
contienizrii c dependena de alcool este o problem care a scpat de sub
control i c este nevoie de un ajutor calificat.
Tehnicile folosite n aceast modalitate de intervenie sunt: modelarea ,
decondiionarea de alcool.

2. FUMATUL
2.1. Prevalen
Este n continuare elevat (20,6%, conform Center for Disease Control, 2007) n
rile dezvoltate, dei s-a nregistrat o uoar descretere. Opus acestui fapt, n
rile n curs de dezvoltare are loc o continu cretere a diseminrii acestui
comportament patogenetic. Cfrele care atest decesele cauzate de fumat sunt extrem
de ngrijortoare, conform statisticii OMS: 4 milioane pe an, cu un trend ascendent
de 8,4 milioane de mori estimai pe anul 2020.
Prevalena este mai ridicat:
- n rndul brbailor,
-la persoanele cu statut socio-economic sczut,
- persoanele tinere.

2.2. Implicaii clinice

Bolile produce direct sau indirect de fumat sunt urmtoarele:
Cancere (bronhopulmonar -80-90% din totalitatea cazurilor de cancere, renal,
faringian, esofagian, gastric, uterin,cervical, de pncreas, de vezic urinar ),
BPOC (bronhopneumopatia cronic obstructiv)- risc de 12-13 ori mai crescut
comparative cu nefumtorii,
Boal coronarian,
AVC (accident vascular cerebral).
Numrul de decese generate de fumat depete numrul cumulat al morilor produce
de alcool, consum de droguri, sinucideri, crimelor i accidentelor de circulaie!

Sperana de via este mai sczut cu 8 ani fa de nefumtori iar apariia de boli
degenerative este mai accelerat cu 12 ani comparativ cu persoanele nefumtoare.
Mortalitatea i morbididatea este corelat direct proporional cu numrul de
igri fumate i timpul de expunere, indicatorul relevant n acest sens fiind
numrul de pachete pe an(PA calculat prin nmulirea numrului de pachete fumate
pe zi cu numrul anilor n care s-a fumat). Dac acest nivel este situat peste
cifra 20, riscul mbolnvirii crete simitor.

2.3. Modalitile de intervenie terapeutic

Eecurile renunrii la fumat destul de ridicate (90%), impun o abordare
multidisciplinar a acestui comportament nociv, de natur farmacologic i
psihologic. Asocierea acestor metode terapeutice dubleaz posibilitatea de
reuit a dorinei abandonrii fumatului, al acestui veridic flagel al sntii.

2.3.1. TRATAMENTUL FARMACOLOGIC

- Tratamentul nicotinic substitutiv (NRT- nicotine replacement theory) este prima
intervenie n acest sens
- administrarea de bupropion i nortriptilin sunt alte dou variante
farmacologice recomandate.
2.3.2. PSIHOTERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTAL
Vizeaz modificarea palierului cognitiv i comportamental, prin
schimbarea modalitii de a gndi, a convingerilor negative i a comportamentelor
devenite automatisme (prima igara de trezire ,la cafea, la socializare, etc.).
Gndurile negative, iraionale de genul : igara m face s art cool,
fumatul m ajut s m concentrez, etc. sunt nlocuite treptat cu gnduri
alternative pozitive, dezirabile.
Eficacitatea acestei intervenii, de scurt durat (dou ore sptmnal,
timp de cinci sptmni) a fost demonstrat ; rata abstinenei s-a situat la 12
luni de 12%, iar combinaia cu NRT, a produs o abstinen de 28% (Richmond et al.,
1997).
Aceast psihoterapie este eficace, comparativ cu alte terapii, i n cazul
acelor fumtori cu un status socio-economic mediocru, grup de persoane cu o
prevalen crescut a fumatului i cu o rat a recderilor crescut.

2.3.2. HIPNOZA
nele cercetri au relevat faptul c eficacitatea hipnozei n renunarea la
fumat este deosebit; eficacitatea medie fiind situat n jurul valorii de 36%,
comparativ cu media abstinenei de 17%, obinut n urma tratamentului
farmacologic.
Hipnoza reuete, n demersul su preponderent incontient, s evite
mecanismele de rezisten ale fumtorului, prin utilizarea de mesaje aversive
fumatului. De asemenea, se urmrete i optimizarea ncrederii n sine i
potenarea dorinei de a reui.

2.3.3. PSIHOTERAPIA DE GRUP

Este o terapie uzitat cu succes mpotriva fumatului.
Avantajele acestei modaliti terapeutice:
Crearea sentimentului de solidaritate
Facilitarea exprimrii, descrcrii emoionale (catharsis)
nsuirea unor strategii de coping , utilizate cu succes de ali participani
la grup.
Aceast intervenie , sub aspectul eficacitii, este superioar strategiilor
educaionale sau counselling-ului, fiind mai puin intensive.
Comparativ cu terapiile individuale, un exist suficiente studii cares s ateste
cert diferenele dintre ele. Unii autori susin faptul c efentele pozitive ale
psihoterapiei de grup sunt potenate de intervenia farmacologic (NRT), cu
precdere la fumtorii nveterai.

2.3.4. COLABORAREA CU MEDICUL CURANT

n ecuaia relaional medic-pacient, tehnicile persuasive ale
doctorului, abilitile comunicaionale sunt elemente cheie n dorina de
abandonare a fumatului.
 Iniiativa formrii de specialiti n acest domeniu (smoking cessation
specialist) a fost un deziderat optimist dar neviabil economic. Din aceste
considerente se uziteaz aciunea n echip a medicului pneumolog (de familie), a
psihologului clinician i altor persoane implcate, abordndu-se n aceast
modalitate chir i cazurile de dependen avansat.

SCU Seminar 8

Comportamentul n situai clinice speciale (bolnavii cronic, chirurgicali,

neoplazici, incurabili i muribunzi

Bolile neoplazice
Cancerul fobie social, a treia cauz de deces pe plan internaional
Bolnavul privete neoplazia drept unul dintre cele mai traumatice i ireversibile
evenimente din existena sa.
Psiho-oncologia subspecialitate a oncologiei abordeaz ntr-o manier
interdisciplinar cele dou dimensiuni psihologice principale ale cancerului:
Psihosocial rspunsul psihologic al pacienilor, familiei, cadrelor medicale la
boala neoplazic
Psihobiologic comportamentul psihologic i factorii sociali care influeneaz
detectarea i supravieuirea n cazul unei asemenea afeciuni.

Impactul n plan psihologic al diagnosticului de cancer

Diagnostic de tumor malign = distres
Palet larg de sentimente, aspecte cognitive i comportamentale:
Senzaia de neputin
Vulnerabilitate
Team
Tristee
Depresie
Anxietate
Izolare social

Obiectiv al psihooncologiei studierea diferenelor atitudinale ale pacienilor,

mecanismele psihogene aflate la baza comportamentelor lor i rezultatele
interaciunii dintre ele.
Pentru a explica impactul cognitiv i afectiv al neoplaziei un termen necesar
este acela de coping
Coping = factor cheie pentru meninerea stabilitii intrapsihice a unui individ n
perioadele de stres acut
Coping explic diversitatea atitudinal a pacienilor n raport cu o boal extrem
de solicitant psihic precum cancerul.

Strategii de coping n cancer

Strategii mai mult sau mai puin voluntare de negociere cu boala i de acceptare a
statusului de bolnav
Dou categorii de coping:
Reacii ce in de adaptarea psihologic pozitiv convingerea n abilitatea de
face fa bolii, optimismul, dorina de confruntare cu provocarea reprezentat de
boal
Adaptarea psihologic negativ sentimente precum cele de resemnare, pasivitate,
evitare, negare, pierdere a controlului sau fatalitate.

Copingul cu boala neoplazic etape parcurse de pacient

Holland trei faze de coping al unei persoane diagnosticate cu cancer:
Prima fazp apro. 1 sptmn, corespunde confirmrii diagnosticului i este
dominat de scepticism i negare. Impactul diagnosticului declaneaz sentimente
haotice; stare iniial de trans, cu un anumit grad de afectare a contienei i
ateniei, dezorientare, incapacitate de a integra i identifica stimulii din mediul
extern sau hiperreactivitate, panic
A doua faz debuteaz la minimum 48 de ore de la diagnostic, dureaz medie 1-2
sptmni stri disforice, multiple reacii emoionale (anxietate, depresie,
lipsa capacitii de concentrare, anorexie, insomnie, incapacitatea desfurrii
activitilor zilnice. Refuz diagnosticu i apeleaz la o nou serie de
investigaii invocnd eroarea medical.
Ultima faz strategiile de coping de durat lung (sptmni, luni), pacientul se
acomodeaz cu diagnosticul i cu tratamentul, descoper (sau nu) noi resurse de
optimism i este capabil de a constru noi rutine

Atitudini de respingere a confruntrii cu boala

Incapacitatea de a lua decizii
Refuzul de a ncepe un tratament sau de a evalua periodic evoluia bolii
Cauza acestei atitudini senzaia d emoarte iminent, cancerul fiind perceput
drept o boal invincibil i terminal.
Boala veritabil condamnare la moarte:
Noncomplian
Insomnii
Comaruri
Tulburri de alimentaie
Lips de speran
Incapacitate de a-i canaliza gndurile spre lucruri constructive
Sindromul neajutoare-disperare
n unele cazuri, refuzul tratamentului curativ este expresia unei opiuni bazate pe
logic i argumente pertinente.
Factori de ordin socio-demografic care pot modula atitudinea de evitare a
confruntrii cu boala:
Nivelul sczut de educaie i de informare
Statusul socio-economic mediocru
Implicaiile financiare ale tratamentului
Tendina de a ine secret diagnosticul de boal neoplazic

Atitudini de acceptare a confruntrii cu boala

Tentativa unor pacieni e a atribui apariiei bolii un sens sau un scop
Unii pacieni se concentreaz nu pe sensul bolii ci pe cauzalitatea ei. atitudine
problematizant se apr de confruntarea mintal cu prezena bolii n primul rnd
prin documentarea cu privire la elemente precum cauzele, factorii declanatori sau
favorizani ai neoplaziei de care sufer, prognoticul maladiei, etc.
Pacientul face diverse asoceiri ntre boal i stilul anteriro de via i poate
imagina posibile schimbri benefice n acest sens.
Atitudine problematizant:
Anumite circumstane exterioar au reprezentat un factor major n dezvoltarea bolii
strategii de deplasare a repnsabilitii n afara lor nii deterioarea
relaiilor cu ceilali i tendina spre noncomplian
Deplasarea responsabilitii pentru boal spre sine tind s se autoblameze -
stigmat social autoizolare tulburri afective - noncomplian

Impactul psihologic al tratamentului din neoplazii

Tratamentul antineoplazic unul din principalel cauze de disconfort fizic i
psihologic, rpin complexitate, multisdiciplinaritate i agresivitate
Terapia chirurgical scop curativ minimizarea diseminrii iatrogene limfatice
i vasculare a celulelor canceroase implic pierderea uni segment sau a unei
funcii consecine dramatice sentimente de pierdere a integritii fizice i
confuzie fa de propria identitate.
Terapia antineoplazic extrem de dificil de tolerat prin multitudinea de efecte
secundare i reacii negative ale organismului solicitnd la maxim resursele
personale de coping ale bolnavului.
Tratamentul multimodal ( chirurgical, chimio, radio, hormono terapie,
imunodepresive, etc.) are efecte redutabile asupra calitii vieii.
Chimioterapia semne de toxicitate cutanat 9alipecie, eritem, fotosensibilitate),
gastrointestinal (grea, vrsturi, constipaie, anorexie), hematologic
( neutropenie, anemie, trompocitopenie), hepatic, pulmonar, cardiac, gonadal,
renal, neurologic consecine psihologice marcate.
Prezena psihologului clinician i asistena psihologic sunt imperios necesare i
pot atenua disconfortul fizic i emoional secundar tratamentului

Consecine psihiatrice ale bolii neoplazice

Fie depresia, fie anxietatea reprezint cel mai prevalent simptom psihiatric n
neoplazii
Apariia depresiei este uor de neles prin deterioarea progresiv a strii de
sntate
n ceea ce privete originea anxietii exist mai multe scenarii:
Tema de intervenii i investigaii dureroase, repetitive
Anticiparea efectelor secundare ale terapiei
Incertitudinea vindecrii
Uneori tratamentul determin per se o anumit comorbiditate psihiatric, de xemplu
tulburri disforice, maniacale, stri confuzionale, paranoide
Pentru prevenirea apariiei tulburrilor psihiatrice este necesar existena unei
reele de suport, precum i meninerea stablitii sociale.
n fazele de remisiune studiile au relevat o accentuat fragilitate emiional,
centrat pe teama de manifetare a unor efcete secundare tardive i de lung durat,
cu instalarea unor defecte iremediabile, de exemplu sterilitatea indus de
medicaie li n special posibilitatea recurenei bolii sau dezvoltrii unei forme
secundare de cancer.

Efectele neoplaziei asupra calitii vieii

Pe lng reactivarea cancerului sau apariia unor tumori secundare medicaiei un
alt obstacol este reprezentat de sechelele terapiei antineoplazice.
Efecte secundare de lung durat altereaz semnificativ calitatea vieii
Exemplu de organe afectate pe termen lung gonadele.
Un numr ridicat de tinere se confrunt cu simptome ale insuficienei gonadale:
Menopauza precoce
Sterilitatea
Osteoporoza accelerat
Ateroscleroza coronarian
Infertilitatea
Frigiditate

Impactul psihologic al intrrii n faza terminal

Etapa n care tratamentul devine paleativ ncetinirea evoluiei bolii, remediere
complicaiiilor sau controlarea simptomelor ce scad calitatea vieii.
Nevoia de aidentifica factorul cauzator al eecului
Trecerea de la terapia curativ la cea paleativ este extrem de solicitant din
punct de vedere psihologic
Succesiunea strilor emoioanle este asemntoare cu cu cea din momentul aflrii
diagnosticului.( negare, ndoial, trguire, resemnare), cu un mai mare sentiment
al pierderii controlului i al neajutorrii.
Pacientul este nevoit s treac abrupt de la copingul direct la copingul centrat pe
emoie (cuma putea accepta asta?)
Unii pacieni reuesc s menin un oarecare control al emoiilor iar alii e
scufund n disperare, pasivitate i demoralizare.
Reacii psihologice comune: iritabilitatea, agitaia, pierderea perspectivei asupra
sunetelor i identitii obiectelor din jur, manifestri halucinatorii.

Factori de risc pentru suicid

Stadiul terminal
Prognosticul nefavorabil
Durerea intens
Depresia necontrolat medicamentos
Delirul
Sentimentul de neajutorare sau de pierdere a demnitii personale
Antecedente de bola psihiatric
Istoricul familial de suicid
Fatigabilitatea marcat
Consumul de alcool i tutun
Izolarea social
Abuzul de substane

Bolnavul chirurgical
Caracterele de ordin psihologic ale actului chirurgical
Relaie tranant, lipsit de echivocuri, bolnavul are perspectiva unei vindecri
rapide i, de regul, definitive (creeaz premisele unor ateptri mari iar
reaciile psihologice consecutive nesatisafcerii acestor ateptri pot fi majore
(depresie, panic, noncomplian).
Este dominat de riscuri, uneori majore ameninnd integritatea i viaa
bolnavului
ncrctura emoional este maxim (transferul este mare, contratransferul mic sau
absent, ceea ce duce la o serie de nevoi emoionale neexprimate/nesatisfcute din
partea pacientului.

Caractere de ordin psihologic ale actului chirurgical

Desfurarea poart pecetea unui dramatism generat de riscul chirurgical percept de
ctre bolnav
Bolnavul poate avea senzaii i sentimente generate de ideea de prejudiciu
corporal n cadrul unor exereze interesnd segmente sau organe ale propriului corp
Anxietatea dominant n plan psihologic - este extrem ncepnd din momentul
internrii. Manifestat necontrolat anxeitatea poate avea consecine nefavorabile
marcate asupra prognosticului. Trebuie gestionat prioritar de ctre chirurg att
n perioada pre ct i postoperatorie.
Att asupra bolnavului dar i asupra medicului, impactul psihologic al bolii
chirurgicale este crescut
Sentimentul responsabilitii la medic nu dispare odat cu sfritul operaiei
Reducerea timpului de contact creeaz n chirurgie, posibilitatea prelurii unei
pri din responsabilitatea relaiei cu pacientul de ctre echipa de asisten
medical dar genereaz adesea pacienilor frustrare i sentimentul insecuritii.
Unii dintre ei gestioneaz aceste stri prin raionalizare sau negare.
Pierderea contactului de ctre pacient cu medicul su, cel mai adesea pe parcursul
anesteziei generale, este perceput diferit, in funcie de tipul de coping al
pacientului:
n copingul direct individul este permeabil la argumente de ordin raional n
perioada preoperatorie, i domin anxietatea prin intelectualism
n copingul indirect pacientul este dominat de anxietate i trebuie s se pun
accent pe mesajele de ncurajare.
Relaia medic-bolnav este asimetric, n sensul poziiei dominante a medicului; se
accetueaz dimensiunea mitic a chirurgului.
Noiunea de complian poate avea un sens diferit unii pacieni tind s devin
neglijeni n perioada postoperatorie.

Relaia medic-pacient n chirurgia de urgen

Timp de contact foarte sczut, mai ales n perioada preoperatorie
Confruntarea cu ocul psihologic al rudelor dar i cu presiunile acestora
Anxietatea pacientului i medicului este maxim innd cont de specificul situaiei
(intempestiv i imprevizibil)
Este necesar o abordare interdisciplinar ceea ce aduce un grad suplimentar de
stres
Riscul crescut de burn out la medici care lucreaz n aceste servicii i care are
adesea consecine redutabile asupra modului de comunicare cu pacienii.

Relaia medic pacient n chirurgia estetic

mprtirea de ctre pacient medicului a unor triri foarte personale care l
determin s-i doreasc intervenia
Medicul trebuie s i cultive abiliti psihologice i trebuie s atrag atenia
pacientului c orice intervenie nu este un panaceu i c aduce cu sine i unele
riscuri
Ambivalena afectiv a pacientului fa de medic dac medicul nu a moderat
suficient ateptrile pacientului fa de intervenie
Medicul trebuie s beneficieze de colaborarea cu psihologul i psihiatrul, mai ales
dac pacientul asociaz tulburri psihice evidente ( ex. Dismorfofobie).
Contraindicaii psihiatrice ale interveniei chirurgicale:
Antecedente psihiatrice semnificative ca gravitate i frecven
Recurgerea repetitiv la chirurgia estetic urmat de nemulumire
Este un surgeon shopper grad mare de indecizie asupra oportunitii
interveniei i asupra celui care ar trebui s o efectueze
Pacientul i imagineaz intervenia ca pe un panaceu
Pacientul a luat decizia sub imperiul unui impuls de moment sau pentru a etala
rezultatele acesteia.

Relaia medic-pacient n chirurgia de transplant

Anxietatea joac un rol mult mai important, att n perioada preoperatorie ct i
postoperatorie, de aceea securizarea emoional a pacientului devine o prioritate.
Prin prisma anxietii de respingere a transplantului, meninerea contactului cu
pacientul de ctre medic n perioada postoperatorie poate avea efecte salutare.

Optimizarea comunicrii medic-pacient n chirurgie

Preoperator
Formarea i consolidarea ncrederii, printr-o anamnez de calitate i timp acordat
pacientului
Grija acordat integrrii i interpretrii feedback-ului verbal i nonverbal al
pacientului
Cultivarea abilitii de a-i pune pacientului ntrebri nzestrate cu sens
emoional
Preocuparea real pentru amnuntele somatice i psihologice relevante din
antecedente
Recunoaterea i adresarea barierelor n comunicare
Luarea n seam a credinelor, valorilor i statusului socio-economic i adaptarea
relaiei terapeutice acestora
Acordarea de timp pacientului pentru a se exprima sau pentru a-i clarifica
nelmuririle.
Postoperator
Meninerea i dezvoltarea relaiei terapeutice
Legitimitatea acordat reaciilor emoionale ale pacientului, evitarea atitudinilor
cinice, brutale sau indiferente
ncercarea de a oferi soluii competente dar i empatice la problemele pacientului
Recunoaterea i evitarea surselor de conflict
Recunoaterea propriilor limite i cutarea asistenei n cadrul echipei
multidiciplinare.
Preoperator i postoperator
Consilierea i negocierea cu pacientul
ncercarea de a umaniza i simetriza relaia medic-pacient
Feedback nuanat neagresiv acordat pacientului asupra comportamentelor care i pot
agrava suferina
Considerarea pacientului ca un partener i nu ca pe un obiect.

Anxietatea n bolile chirurgicale

Simptomul psihic cel mai frecvent
Este influenat de :
Tipul de personalitate al pacientului
Tipul de intervenie chirugical
n interveniile desfurate n situaii de urgen, anxietatea are, de regul, o
intensitate mare imediat naintea interveniei (cauza fiiind expresia zgomotoas a
simptomului i mai puin anticiparea operaiei n sine). La scurt timp dup
operaie, pacientul poate tri un al doilea moment de anxietate, dat de evocarea
momentelor dramatice prin care a trecut i a posibilitii ca acestea s se repete
n viitor.
n interveniile chirurgicale anunate, anxietate are de asemenea o component
preoperatorie semnificativ, tipic cu dou vrfuri, unul care apare n momentul
anunrii necesitii interveniei i un al doilea n vecintatea imediat a
interveniei.
n acest caz, securizarea emoional a pacientului nu poate fi niciodat
redundant.
n chirurgia estetic i de transpalnt, anxietatea poate avea valori importante n
perioada postoperatorie tardiv.

Depresia n bolile chirurgicale

Simptom relativ frecvent, mai ales n perioada postoperatorie, cnd deriv direct
din eecul interveniei dar i din consecinele iremediabile ale acesteia
O problem o constituie depresia preexistent interveniei, simptom corelat adesea
cu un prognostic nefavorabil.
n evaluarea gravitii unei depresii n chirurgie trebuie s se in seama de:
Contextul obiectiv (ex. specificul i prognosticul bolii)
Contextul subiectiv ( ex. ateptrile pacientului, tipul de P, suportul social
perceput)
Recunoaterea circumstanelor predispozante pentru depresie i
prevenia/tratamentul depresiei trebuie s reprezinte o prioritate pentru chirurg.

Bolnavul cronic
Bolile cronice includ grupuri diverse de procese patologice care au n comun:
Asistena medical frecvent i pe termen lung
Cu sperane mici de vindecare
Bolile cronice afecteaz considerabil viaa pacienilor i necesit:
Modificri importante ale stilului de via i uneori de comportament
Reevaluarea prioritilor

Caracteristici ale bolilor cronice

Cele mai frecvente i cu mare impact individual i social (BCV, cancer, boli
pulmonare, diabet, ACV, artrita, Alzheimer).
Principalii determinani ai bolilor cronice sunt factorii genetici i
comportamentele cu risc pentru sntate, dar i factorii de mediu, precum i
elemente ce in de specificul individual sau raportarea la situaie (tip de
coping).
Sunt sistemice, afectnd o gam larg de funcii fizice i sociale.
Sunt de lung durat
Au un caracter insidios
Sunt caracterizate prin faze relativ linitite, ce sunt ntrerupte de instalarea
unor izbucniri episodice severe sau complicaii dramatice
Sunt universale
Submineaz resursele fizice i psihice
Pot genera un nivel crescut de distress emoional
Presupun existena unor sensuri culturale specifice, a unor structuri
instituionale i a unor contacte frecvente cu diferii specialiti.

Modificri comportamentale n bolile cronice

Evoluia cronic a unei boli plaseaz bolnavul ntre spera i resemnare i
genereaz inerente modificri bio-psiho-sociale ale bolnavului, manifestate mai
pregnant n comportament
GERBER
Modificri de personalitate: lentoare psihomotorie, iritabilitate, ipohondrie,
depresie
Modificri comportamentale: manipulativitate, tendine spre drog (alcool, fumat,
psihotrope sau chiar droguri)
Creterea receptivitii (scderea pragului) la durere
Afectare psihosomatic: tulburri de somn, de apetit, obezitate, constipaie
n plan afectiv, simptome majore precum depresia i anxietatea.

Cercul vicios generat de boala cronic

Experiena vieii de bolnav cronic este descris ca o interconexiune ntre stres,
depresie, durere i dizabilitate generate de procesul patologic.
Stresul crescut duce la creterea oboselii, la tensiune muscular i senzaii
psihice de genul depit de situaie
Acestea contribuie la rndul lor la creterea nivelului durerii, prin scderea
pragului de sensibilitate, ceea ce determin un declin al activitii zilnice,
imobilitate i intensificarea procesului patologic
Pacientul devine contient de aspectul dizabilitant al bolii, suferind o scdere a
stimei de sine pn la depresie.

Pentru pacient, contientizarea problemei, fr ns a avea o idee clar a

extinderii acesteia, este adesea frustrant.
Medicul poate de asemenea simi frustrare i team la gndul c a omis date ce ar
putea duc la stabilirea diagnosticului.
Majoritatea pacienilor cu o boal cronic diagnosticat parcurg mai multe etape n
acceptarea situaiei lor:
Negarea
Furia
Negocierea
Depresia
Resemnarea
Compliana bolnavilor cronici este n general, crescut.( dar depinde de
personalitatea pacientului si de faza n care se afl). Este mai crescut la
vrstnici deoarece durerea reprezint simptomul cel mai frecvent la aceti bolnavi.

Adaptarea la boala cronic (BC)

BC este perceput ca agresiune, ca eveniment stresant major
Persoana este nevoit s dezvolte abiliti de realocare a resurselor
Pe fondul resurselor n declin, demersurile necesare pentru diminuarea impactului
sau controlul bolii cronice pot avea efecte secundare ce pot fi la fel de invazive
fizic ca i boala n sine. (ex. chimioterapia n cancer sau schimbri majore ale
stilului de via n diabet sau boala coronarian).

Adaptarea la boala cronic depinde de o serie de factori:

Reprezentrile oamenilor referitoare la boal
Starea emoional generat de boal
Particularitile clinice i evolutive ale bolii
Atitudinea familiei
Contextul socio-cultural

Modele teoretice privind adaptarea la boala cronic

Din perspectiva modelului biomedical
Severitatea bolii estedirect responsabil pentru diminuarea funcionrii fizice i
psihice (deficite cognitive i creterea distresului emoional sunt direct atribuie
compromiterii funcionrii cardiace, extinderii aterosclerozei, HTAsau creterii
nivelului glicemiei)
Compliana terapeutic este puternic influenat de caracteristiciele bolii
Modelul adaptrii la stres
Adaptarea la boal este un proces care se desfoar n trei etape:
Perceperea unei ameninri la adresa strii de sntate, ceea ce creeaz motivul i
scopul spre aciune (ex. evitarea unui ACV prin controlul TA)
Alegerea unui rspuns adpatattiv pentru atingerea scopului ( ex. evitarea
alimentelor srate i administrarea unui tratament antihipertensiv)
Aprecierea eficienei rspunsului adaptativ n direcia atingerii scopului
(valorile TA).
Interpretarea subiectiv a severitii ameninrii bolii depinde de evaluarea
acesteia ca depind sau nu resursele de coping ale pacientului
Strategiile de coping presupun trei etape:
Evaluarea cognitiv a severitii i semnificaiei bolii
Sarcinile adaptative ( legate de boal confruntarea cu diferite simptome i
mediul spitalicesc sau generale echilibru emoional, suport social, redefinirea
viitorului n ali termeni)
Aptitudinea de face fa (stategii de coping propriu-zise).

Strategii de coping
Centrate pe evaluare
ncercrile de a nelege boala (analizarea logic, redefinirea cognitiv, evitarea
cognitiv i negarea)
Centrate pe problem
Cutarea de informaii i suport
nvarea unor procedee i comportamente
Identificarea unor modaliti de gratificare, prin planificarea unor evenimente
care pot produce satisfacie pe termen scurt
Centrate pe emoie
Eforturi de meninere a speranei
Descrcare emoional
Acceptarea consecinelor inevitabile ale unei boli.

Nu toi pacienii reacioneaz n acelai mod, strategiile de coping fiind

influenate de :
Factori demografici i personali (vrst, sex, clas social, religie)
Factori de mediu fizic i social (accesibilitatea la suportul social, acceptarea
mediului fizic spitalicesc)
Factori legai de boal (durere, desfigurare, stigmatizare).

Modelul autoreglrii
Individul cu BC este o persoan activ, care ncearc s rezolve problema
reprezentat de boal
Model dinamic orientat ctre proces
Ogden (2005) descrie trei etape pe care le parcurge pacientul n adaptarea la
boal:
Interpretarea depinde n larg msur de reprezentrile bolii care sunt influenate
de :
Abilitatea de recunoatere a bolii
Abilitatea de a decela cauzele probabile ale mbolnvirii
Abilitatea de a ntrevedea consecinele posibile ale bolii
Percepia duratei posibile a bolii
Perspectiva asupra controlului i vindecrii

Utilizarea strategiilor de coping (activ sau pasiv). Preferina pentru una sau alta
este influenat att de variabile de ordin individual (locus de control,
robustee), ct i variabile de ordin socio-cultural.
Estimarea implic aprecierea eficienei strategiilor de coping, n raport cu
diveri parametri ai bolii.
Modelul autoreglrii arat cum boala influeneaz dispoziia i funcionarea
pacientului, respectiv identific particularitile contextului cultural i social
care limiteaz sau favorizeaz managementul comportamental.

Atitudini de implicare a medicului n relaia terapeutic

Considerarea tulburrii patologice ca fcnd parte din nsui pacientul
Implicarea personal n relaia cu bolnavul cunoaterea impactului cuvintelor i
atitudinilor medicului asupra psihicului bolnavului
Deprinderea cu modul de a-l lsa pe bolnav s-i exprime ideile
Descifrarea unor nevoi psihologice reale ale bolnavului
Menajarea regresiunii psiho-comportamentale
Sprijnirea Ego-ului bolnavului.

Bolnavul incurabil
Particulariti psihologice ale bolnavului incurabil
Teama fa de momentul morii
Degradarea identitii propriei persoane
Constant contientizare a pericolului decompensrii
A fi diagnosticat cu o boal terminal este un eveniment traumatizant i se
manifest iniial prin negare
Negarea este o etap tranzitorie, nlocuit relativ rapid de alte comportamente:
Ideal, pacientul este dispus s ncerce un tratament, nu se las prad dezndejdii
(atitudine combativ- compliant)
n cazul lipsei unui suport psihologic i a unei atitudini indiferente a medicului
curant, pot aprea:
Revolta (de ce eu?, atitudine de tip antisocial, mai a les dac societatea
reacioneaz prin sancionare/stigmatizare)
Panica/disperarea favorizat de existena tipului de personalitate anxios dar i
de anturaj sau chiar de medic.
Depresia/ resemnarea/ abandonul
Regresia n cadrul bolii.

Factori care moduleaz comportamentul n situaii de incurabilitate

Tipul de P ( ex. tip C)
Antecedente psihologice (personale, heredo-colaterale, n planul relaiie medic-
pacient)
Cunotinele medicale
Rolurile sociale i interaciunile familiale ale pacientului
Plasarea pe scara social
Vrsta biologic
Diferenele n privina autocunoaterii i valorificrii propriilor resurse (LCI i
LCE)
Aderena la un model preformat de atitudine fa de mbolnvire i moarte al
societii, familiei, grupului de apartenen.

Particulariti comportamentale ale bolnavului terminal

Atenia bolnavului este deviat tot mai mult asupra siei
Aducerea n discuie a consecinelor care se vor rsfrnge asupra celor dragi,
odat cu dispariia propriei persoane.
Centrare a gndurilor asupra iminenei morii
Probleme legate de lucrurile neterminate
Dorin de a discuta n mod activ i curent despre propria moarte
Dificulti de a se despri de familie i cei apropiai.

Sperana oarb versus sperana realist

Un element important i care poate influena decisiv prognosticul vital al unie
boli incurabile este sperana
Sperana de via relativ ndelungat a unor pacieni incurabili se coreleaz cu
aceast latur concret a speranei.
Nu orice tip de speran este benefic.
Sperana oarb (nerealist) wishful thinking
Unii bolnavi terminali au o capacitate semnificativ de amenine un nivel de
speran oarb, n ciuda informaiei c se afl ntr-un satdiu final,
irecuperabil al bolii.
Sursele acestui nivel de speran sunt miltiple iar numitorul comun este acela c
imprim pacienilor ncrederea nelimitat i hazardat n posibilitatea vindecrii
n ciuda aducerii la cunotin a prognosticului negativ.
Ea poate juca un rol important n deterioarea interaciunii medic-pacient
Pacientul poate ncepe s suspicioneze o lips de profesionalism al medicului
Scade nivelul de credibilitate pe care bolnavul este dispus s l acorde medicului
non-complian.

Sperana realist
Asociat cu conceptul de robustee, include angajarea i persistena n vederea
ndeplinirii scopului propus.
Persoanle cu robustee sau voin de a spera au o secreie crescut de endorfine,
fapt ce duce, prin imunostimularea celulelor NK, la activarea unor resurse latente
de rezisten a organismului.
Laturi ale speranei realiste ar include:
Sperana de tipul oaz n deert concentrarea pe laturile vieii care nc mai
funcioneaz
Sperana vzut ca o punbte ntre dou stri afective o atitudine centrat pe
ideea de ieire din impas exist o cale ntre situaia disperat de acum i o
situaie pozitiv n viitor
Sperana ca intenie durabil gndire pozitiv, centrat n jurul unui eveniment
pozitiv din viitorul apropiat, pe care pacientul i poate propune s l triasc.
Sperana ca performan zilnic posibilitatea de a menine cotidian concentrarea
pe speran.

Variabile modulatoare ale dorinei de eutanasie sau sinucidere asistat medical

Existena suportului familial
Nivelul de educaie (superior / proeutanasie)
Sex (brbai - proeutanasie)
Credina cu privire la utilitatea credinelor religioase
Nivelul de calitate al vieii
Existena disconfortului somatic, dar mai ales psihic
Costul ridicat al recurgerii la un tratament paliativ.

Puncte critice n anamneza bolnavului incurabil

Mijloace de resuscitare
Convingerile pacientului
Incurabilitate
Moarte
Suportul social

Factorii care influeneaz perceperea diagnosticului de boal incurabil

Cunotinele medicale i de cultur general ale pacientului i familiei acestuia
Antecedentele psihologice ale pacientului
Tipul de personalitate a pacientului
Caracteristicele socio-economice ale pacientului i familiei
Specificul rolurilor sociale i interaciunilor familiale pe care le are pacientul
Specificul relaiei doctor-pacient.

Particulariti ale asistenei psihologice a bolnavului incurabil

Prelungirea vieii creterea ncrederii n sine i a autonomiei

O moarte decent oferirea unui mimim de confort, inclusiv spiritual.

Seminar 10

Modaliti psihoterapeutice de modelare a comportamentului

1. Delimitriconceptuale
2. Modele psihoterapeutice
3. Eficiena i limitele consilierii psihologice i psihoterapiei
3. Studii de caz
1.Delimitriconceptuale
Simpla sftuire (SS) intervenie prin mijloace psihologice de tip comptimire,
ncurajri, oferirea unor soluii viabile n vederea restabilirii echilibrului
sufletesc perturbat al unei persoane afectat de anumite evenimente de via.
Consilierea psihologic(CP) este intervenia psihologic n scopul optimizrii,
autocunoaterii i dezvoltrii personale i /sau n scopul preveniei i
ameliorrii problemelor emoionale , cognitive i comportamentale. Acest tip de
intevenie se adreseaza cu predilectie omului sntos aflat n impas existential
reconstruidu-i confortul psihofizic si moral , celui cu dificulti de relaionare
reconfigurandu-i spatiul si calitatea relatiilor si nu n ultimul rnd persoanelor
suferinde somatic crora le ofera alternative realiste la situaia de bolnav .
Indicaii de elecie:
1)asistena psiho-medical a copilului i adolescentului,adultului
2)asistena psihologic a cuplurilor i familiilor
3)asistena psihologic a persoanelor aflate in situaii de criz
4)optimizarea i dezvoltarea personal a copilului,adolescntului,adultului
5)optimizarea i ameliorarea problemelor psihoemotionale i de comportament
6) asistena psihologic a bolnavului somatic
Psihoterapia(PT) ,spre deosebire de consilirea psihologic este o intervenie
implicat n egal masur n situaiile de snatate i boal.Ea se adreseaz:
omului sntos, aflat n dificultate (i confer confort moral i o mai bun
sntate)
celui cu dificulti de relaionare (l ajut spre o mai bun integrare);
celui suferind somaic (i alin suferina);
celui alienat (i dezvolt capacitatea de orientare n via i de resocializare)
Indicaii de elecie:
1)asistena medico-psihologic bolnavului psihic(clinica psihiatric)
2)asistena medico-psihologica a bolnavului somatic(clinica bolilor
somatice:cardiologie,
neurologie,gastroenterologie,dermotologie,endocrinologie,chirurgie,etc.)
2)Modele psihoterapeutice:
Psihoterapia suportiv- psihoterapie de suprafa nu modific personalitatea
bolnavului;obiectivul=activarea resurselor psihice personale ale
pacientului,valorizarea /dezvoltarea a ceea ce s-a conservat)
Psihoterapiile de orientare psihodinamic - obiectivul terapei const n a aduce la
nivel contient coninuturile incotiente( insight) n vederea restucturrii
profunde a personalitaii)
Psihoterapiile cognitiv-comportamentale-obiectivul terapiilor cognitiv-
comportamentale const n identificarea i nlocuirea schemelor,modelelor
iraionale de a gndi,eradicarea comportamentelor problematice i nlocuirea
acestora cu scheme comportamentale adaptative/sanogenetice)
Psihoterapiile experieniale - obiectivul= s-l ajute pe client sa-i descopere
libertatea interioar,s-i contientizeze propriile resurse, identificnd factorii
frenatori ai propriei personalitai
Terapiile de relaxare - obiectivul=realizarea unei decontracturi musculare i
nervoase avnd drept scop economisirea energiei fizice i psihice, creterea
rezistenei la stres a organismului i diminuarea efectelor negative ale stresului
deja instalat; antrenamentul autogen J.H.Shultz. relaxarea neuromuscular
progresiv E.Jacobson, biofeedback-ul
4. Eficiena i limitele consilierii psihologice i psihoterapiei
Eficiena consilierii psihologice i psihoterapiei
n ultimi ani, Medicina Bazat pe Evidene a devenit un adevrat arbitru care
evalueaz pe baza unor indicatori somatici i psihologici succesele diferitelor
forme de psihoterapie aplicate n diverse TPS i BPS.
Astfel, metaanaliza unor cercetri asupra eficienei psihoterapiilor scurte,
ntreprinse de Linden et all (1996) i Dusseldropp (1999), a evideniat la
pacienii cu boal coronarian tratai psihoterapeutic normalizarea frecvenei
cardiace, scderea nivelului de colesterol i diminuarea de 1,7-1,8 ori a
mortalitii cardiace.
De asemenea ,s-a demonstrat tiinific c rspund foarte bine la intervenia
psihoterapeutic depresia i anxietatea care acompaniaz bolile in general dar i
comportamentele patogenetice care produc mbolnviri(ex. fumatul,
sedentarismul,obezitatea,etc.).
Mai mult, o serie de autori germani (Fritzsche, Bauer, Ruegg, Grawe) aduc n
favoarea eficienei diferitelor forme de psihoterapie modificrile evideniabile la
nivelul diferitelor structuri neuronale ale pacienilor tratai prin metode
psihologice; eficiena psihanalizei a fost probat prin utilizarea tehnicilor de
Brain - imaging.
Limite n consilierea psihologic i psihoterapie

1)n prezent exist n lume peste 200 de coli /orientri n consilire i

psihotrapie i peste 600 tehnici(D.David 2006),dar apariia acestora nu a condus n
mod direct la scdrea prevalenei tulburrilor psihice sau la clarificarea
mecanismelor etiopatogenetice
2) Un segment important din cei diagnosticati cu suferinte psihice sau psihologice
nu au acces la serviciile de consiliere si psihoterapie fiind fie prea scumpe(si
nedecontate de casele de asigurari de snte),fie insuficient promovate
informational;
3)Eficienta acestor interventii s-a dovedit a fi mai bine aspectata n tulburarile
de anxietate si mai slab in tulburarile bipolare.
Cine poate oferi servicii de consilire si psihoterapie?
n conformitate cu Legea 213/2004 cu privirea la reglementarea profesiunii de
psihlog/psihoterapeut servicii de consilire psihologic nu pot oferi dect
liceniaii n psihologie pregtiti postuniversitar(3-5ani) n domeniul
consilirerii psihologice de
orientare:cognitivcomportamental.experienialist,psihodinamic,integrativ,etc.Se
rviciile de psihoterapie pot fi practicate n egal msur de ctre psiholog,medic,
asistent social,teolog sub rezerva pregtirii printr-un curs postuniversitar(3-
5ani) n domeniul
psihoterapieideorientarecognitivcomportamental,.experienialist,psihodinamic,int
egrativ,etc.
Concluzii:Consilirea si psihoterapia necesit o pregtire academic i nu poate fi
practicat dect de profesionitii domeniului.
5. Studii de caz
Exemplu de abordare psihodinamic a unui pacient alcoolic: analizarea motivaiile
i conflictelor incontiente care stau la baza comportamentului actual (adictiv)
prin tehnica interpretrilor i asociaiilor libere care vor conduce pacientul la
iluminarea i contientizarea motivelor interioare care au determinat consumul
cronic de alcool =restructurare atitudinal,comportamental i de personalitate.
Principalele tehnici utilizate sunt: interpretrile,asociaiile libere,analiza
viselor,analiza rezistenelor i a trasferului
Exemplu de abordare cognitiv-comportamental a unui pacient fumator:fumatul este un
comportament problematic care are la baz scheme de gndire i comportamentale
condiionate n timp care pot a fi decondiionate prin tehnica identificrii i
monitorizrii strilor emoionale care favorizeaz comportamentul
indezirabil(fumatul);demersul terapeutic se va focusa pe rezolvarea problemelor
emoionale ale clientului fumtor i nlocuirea fumatului cu subtitute de genul
activitate fizic ,implicarea n activiti generatoare de satisfacii
superioare(vizionarea unui film captivant, lecturarea unei cri interesante,etc. )
consumarea unor mici cantitai din alimentele preferate (o mini amandin,o bomboan
delicioas,etc. ) =scheme comportamentale adaptative(sanogenetice) capabile s
nlocuiasc treptat comportamentul problematic.
Strategiile terapeutice utilizate sunt : desensibilizarea,modelarea i
restructurarea cognitiv (prin intermediul dialogului socratic de verificare a
veridicitii gndurilior i convingerilor iraionale i nlocuirii lor cu
alternative realiste),monitorizarea strilor emoionale i a
comportamentelor,elaborarea unor deprinderi de rezolvare de probleme i comunicare
asertiv.
Exemplu de abordare experienialist a unui pacient anxios: demersul terapeutic i
propune s-l ajute pe client sa-i descopere libertatea interioar,s-i
contientizeze propriile resurse, identificnd factorii frenatori ai propriei
individualiti care i mpiedic evoluia spontan i creativ a persoanalitii
prin ncurajarea pacientului anxios s-i exprime nelinitile ,ngrijorrile
,sentimentele fr inhibiii n manier simpl de aici i acum
Tehnici de terapie utilizate sunt nprumutate din alte sisteme terapeutice cu
accent pe atitudinea non-evaluativ a terapeutului pe nelegere ,empatie i
respect fa de client.Demersul terapeutic folosete cu precdere tehnica
ascultrii active,reflecia,ncurajarea clientului s-i triasc experiena
imediat.