ANEXA Nr.

2
Unitatea _______________________________
Telefon .............................
NUMELE SI PRENUMELE LUCRATORULUI: ____________________________________________
CNP:________________________________________________

FIA
de identificare a factorilor de risc profesional

Denumirea postului si a locului de munca: . MONTATOR ___________________________________________________

Secia/Div ...................................................... Dep ............................................................................................................................
NAVETA: da [ ] cte ore/zi? [ ] nu [ ]
Descrierea activitii: > n echip: da [X ] nu [ ]
Nr. 8 ore/zi [ ] Nr. schimburi de lucru [1 ] Schimb de noapte [ ] Pauze organizate da [X ] sau nu [ ] Band rulant [ ]
> Risc de: infectare [ ] /electrocutare [ X ] /nalt tensiune [ ] /joas, medie tensiune [ ] / necare [ ] /asfixiere [ ]
/blocare [ ] /microtraumatisme repetate [ ] /lovire [X ] /muctur [ ] /zgriere [ X ] / strivire [ X ] /tiere [ X ]
/nepare [ X ] /mpucare [ ] /ardere [ ] /oprire [ ] /degerare [ ] /micri repetitive [ ]
> Alte riscuri: ................................................................................................
Conduce maina instituiei: da [ ]; nu [ X], dac da, ce categorie: .............................................
Conduce utilaje/vehicule numai intrauzinal [ ]
Loc de munc: n condiii deosebite [ ] /n condiii speciale [ ] sector alimentar [ ] port-arm [ ]
Operaiuni executate de lucrtor n cadrul procesului tehnologic:
____Montarea parbrizelor ________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Descrierea spaiului de lucru:
> Dimensiuni ncpere: L............l..............H...............m
> Suprafa de lucru: vertical [ ]; orizontal [X ]; oblic [ ]
> Munc: n condiii de izolare [ ] /la nlime [ ] la altitudine [ ] /n micare [ ] /pe sol [X ] / n aer [ ]
/pe ap [ ] /sub ap [ ] /ni [ ] /cabin etan [ ] /aer liber [ ] /altele:....
> Deplasri pe teren in interes serviciu: da [ ]; nu [ ], daca da, descriere:
Efort fizic: mic [ ]; mediu [X ]; mare [ ]; foarte mare [ ]
Poziie preponderent: ortostatic/n picioare [X ]; aezat [ ]; aplecat [ ]; mixt [ ] /poziii forate, nefiziologice: da [ ];
nu [ ], dac da, ce tip: ........................................................................................................................................................................
...............................................................................................
Gesturi profesionale: ..............................................................................................................................
Suprasolicitri: vizuale [ ]; auditive [ ]; suprasolicitari neuropsihosenzoriale [ ], daca da: mentale [ ];
emoionale [ ]; altele [ ]
Suprasolicitri osteomusculoarticulare: micri forate: da [ ]; nu [X ]/repetitive: da [ ]; nu [ ], daca da, specificai zona: coloana
vertebral (cervical: da [ ]; nu [ ]; toracala: da [ ]; nu [ ], lombara: da [ ]; nu [ ]), membre superioare ( umr: da [ X]; nu [ ],
cot: da [ ]; nu [ ], pumn: da [ ]; nu [ ]), membre inferioare (old: da [ X ]; nu [ ], genunchi: da [ ]; nu [ ], glezn: da [ ]; nu
[ ]).
Manipulare manual a maselor: Dac da, precizai caracteristicile maselor manipulate:.
..ridicare [X ]; coborre [ ]; mpingere [ ]; tragere [ ] purtare [X ] deplasare [X ]
Greutate maxima manipulata manual ............................................................................................................................................

Ageni chimici: da [ ]; nu [ X ], daca da, precizai:

Tipul agentului chimic < V.L.E. > V.L.E. Fp C P

Legend: V.L.E. = valoarea-limita de expunere profesionala/Fp = Foarte periculos / C = Cancerigen / P = Ptrunde prin piele
(Putei ataa fiei un tabel separat.)

Ageni biologici: ................................................................................................ Grupa ..................................................................

Ageni cancerigeni: ...................................................................................................................

Pulberi profesionale: da [ ]; nu [ X ], daca da, precizai:

Tipul pulberilor < V.L.E. > V.L.E.
Legenda: V.L.E. = valoarea-limita de expunere profesionala

Zgomot profesional: < V.L.E. [ ] / > V.L.E. [ ] /zgomote impulsive da [ ] /nu [ X]

Vibraii mecanice: < V.L.E. [ ] / > V.L.E. [ ], daca da, specificati zona: coloana vertebrala [ ] membre superioare [ ] actiune
asupra intregului organism [ ]
Microclimat:
Temperatura aer: ........................., variaii repetate de temperatura: da [ ] nu [ ]
Presiune aer: .............................................................................................................
Umiditate relativa: ................................................................................................................................
Radiaii: da [ ]; nu [ ], dac da:
Radiaii ionizante: dac da, se va completa partea special:

PARTE SPECIAL PENTRU EXPUNEREA PROFESIONAL LA RADIAII IONIZANTE:

Data intrrii n mediu cu expunere profesional la radiaii ionizante: Z Z L L A A A A I_I_I_I_I_I_I_I_I

Clasificare actual n grupa A [ ] sau B [ ] i condiii de expunere:

Aparatura folosit: ............................................................................................
Proces tehnologic: .............................................................................................
Operaiuni ndeplinite: ........................................................................................
Surse folosite: nchise [ ]; deschise [ ]
Tip expunere: X extern [ ]; gamma extern [ ]; intern [ ]; extern i intern [ ].
Msuri de protecie individual: .......................................................................
Expunere anterioar:
Perioada: ............................................... nr. ani: [ ][ ]
Doza cumulat prin expunere extern (mSv): I_I_I_I_I
Doza cumulat prin expunere intern: I_I_I_I_I
Doza total: I_I_I_I_I
Supraexpuneri anterioare
- excepionale
- Tip expunere: X extern [ ]; gamma extern [ ]; intern [ ]; extern i intern [ ];
- data: .................
- doza (mSv): .................
- concluzii: ......................
- accidentale
- Tip expunere: X extern [ ]; gamma extern [ ]; intern [ ]; extern i intern [ ];
- data: .................
- doza (mSv): .................
- concluzii: ......................
Radiaii neionizante:
Tipul: ..........................................................................................
Iluminat: suficient [ ]; insuficient [ ] /natural [ ]; artificial [ ]; mixt [ ]
Mijloace de protecie colectiv: ............................................................................................................................
Mijloace de protecie individual: conform nomenclator acordare EIP (bocanci cu talp antiderapant i antiperforaie i bombeu
metalic, salopet, mnui, ochelari protecie)
Echipament de lucru: .............................................................................................................................................
Anexe igienico-sanitare: vestiar [ X ]; chiuvet [ X ]; WC [ X ]; du [ X ]; sal de mese [ X ]; spaiu de recreere [ ]
Altele: ......................................................................................................................................................................

Observaii:
Data completrii: ................................

Angajator,
..

Serviciul extern de prevenire si protecie

Unitatea _______________________________
Telefon .............................
NUMELE SI PRENUMELE LUCRATORULUI: ____________________________________________
CNP:________________________________________________

FIA
de identificare a factorilor de risc profesional

Denumirea postului si a locului de munca: . OFER___________________________________________________

Secia/Div ...................................................... Dep ............................................................................................................................
NAVETA: da [ ] cte ore/zi? [ ] nu [ ]
Descrierea activitii: > n echip: da [ ] nu [ X]
Nr. 8 ore/zi [ ] Nr. schimburi de lucru [1 ] Schimb de noapte [ ] Pauze organizate da [X ] sau nu [ ] Band rulant [ ]
> Risc de: infectare [ ] /electrocutare [ X ] /nalt tensiune [ ] /joas, medie tensiune [ ] / necare [ ] /asfixiere [ ]
/blocare [ ] /microtraumatisme repetate [ ] /lovire [X ] /muctur [ ] /zgriere [ X ] / strivire [ X ] /tiere [ X ]
/nepare [ ] /mpucare [ ] /ardere [ ] /oprire [ ] /degerare [ ] /micri repetitive [ ]
> Alte riscuri: ................................................................................................
Conduce maina instituiei: da [X ]; nu [ ], dac da, ce categorie: ........B.....................................
Conduce utilaje/vehicule numai intrauzinal [ ]
Loc de munc: n condiii deosebite [ ] /n condiii speciale [ ] sector alimentar [ ] port-arm [ ]
Operaiuni executate de lucrtor n cadrul procesului tehnologic:
Conduce maina unitii n vederea ndeplinirii sarcinilor de serviciu___________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Descrierea spaiului de lucru:
> Dimensiuni ncpere: L............l..............H...............m
> Suprafa de lucru: vertical [ ]; orizontal [ ]; oblic [ ]
> Munc: n condiii de izolare [ ] /la nlime [ ] la altitudine [ ] /n micare [ ] /pe sol [X ] / n aer [ ]
/pe ap [ ] /sub ap [ ] /ni [ ] /cabin etan [ ] /aer liber [ ] /altele:....
> Deplasri pe teren in interes serviciu: da [ ]; nu [ ], daca da, descriere:
Efort fizic: mic [ ]; mediu [X ]; mare [ ]; foarte mare [ ]
Poziie preponderent: ortostatic/n picioare [ ]; aezat [X ]; aplecat [ ]; mixt [ ] /poziii forate, nefiziologice: da [ ];
nu [ ], dac da, ce tip: ........................................................................................................................................................................
...............................................................................................
Gesturi profesionale: ..............................................................................................................................
Suprasolicitri: vizuale [ X ]; auditive [ ]; suprasolicitari neuropsihosenzoriale [ ], daca da: mentale [ ];
emoionale [ ]; altele [ ]
Suprasolicitri osteomusculoarticulare: micri forate: da [ ]; nu [X ]/repetitive: da [ ]; nu [ ], daca da, specificai zona: coloana
vertebral (cervical: da [ ]; nu [ ]; toracala: da [ ]; nu [ ], lombara: da [ ]; nu [ ]), membre superioare ( umr: da [ X]; nu [ ],
cot: da [ ]; nu [ ], pumn: da [ ]; nu [ ]), membre inferioare (old: da [ X ]; nu [ ], genunchi: da [ ]; nu [ ], glezn: da [ ]; nu
[ ]).
Manipulare manual a maselor: Dac da, precizai caracteristicile maselor manipulate:.
..ridicare [ ]; coborre [ ]; mpingere [ ]; tragere [ ] purtare [ ] deplasare [ ]
Greutate maxima manipulata manual ............................................................................................................................................

Ageni chimici: da [ ]; nu [ X ], daca da, precizai:

Tipul agentului chimic < V.L.E. > V.L.E. Fp C P

Legend: V.L.E. = valoarea-limita de expunere profesionala/Fp = Foarte periculos / C = Cancerigen / P = Ptrunde prin piele
(Putei ataa fiei un tabel separat.)

Ageni biologici: ................................................................................................ Grupa ..................................................................

Ageni cancerigeni: ...................................................................................................................

Pulberi profesionale: da [ ]; nu [ X ], daca da, precizai:

Tipul pulberilor < V.L.E. > V.L.E.
Legenda: V.L.E. = valoarea-limita de expunere profesionala

Zgomot profesional: < V.L.E. [ ] / > V.L.E. [ ] /zgomote impulsive da [ ] /nu [ X]

Vibraii mecanice: < V.L.E. [ ] / > V.L.E. [ ], daca da, specificati zona: coloana vertebrala [ ] membre superioare [ ] actiune
asupra intregului organism [ ]
Microclimat:
Temperatura aer: ........................., variaii repetate de temperatura: da [ ] nu [ ]
Presiune aer: .............................................................................................................
Umiditate relativa: ................................................................................................................................
Radiaii: da [ ]; nu [ ], dac da:
Radiaii ionizante: dac da, se va completa partea special:

PARTE SPECIAL PENTRU EXPUNEREA PROFESIONAL LA RADIAII IONIZANTE:

Data intrrii n mediu cu expunere profesional la radiaii ionizante: Z Z L L A A A A I_I_I_I_I_I_I_I_I

Clasificare actual n grupa A [ ] sau B [ ] i condiii de expunere:

Aparatura folosit: ............................................................................................
Proces tehnologic: .............................................................................................
Operaiuni ndeplinite: ........................................................................................
Surse folosite: nchise [ ]; deschise [ ]
Tip expunere: X extern [ ]; gamma extern [ ]; intern [ ]; extern i intern [ ].
Msuri de protecie individual: .......................................................................
Expunere anterioar:
Perioada: ............................................... nr. ani: [ ][ ]
Doza cumulat prin expunere extern (mSv): I_I_I_I_I
Doza cumulat prin expunere intern: I_I_I_I_I
Doza total: I_I_I_I_I
Supraexpuneri anterioare
- excepionale
- Tip expunere: X extern [ ]; gamma extern [ ]; intern [ ]; extern i intern [ ];
- data: .................
- doza (mSv): .................
- concluzii: ......................
- accidentale
- Tip expunere: X extern [ ]; gamma extern [ ]; intern [ ]; extern i intern [ ];
- data: .................
- doza (mSv): .................
- concluzii: ......................
Radiaii neionizante:
Tipul: ..........................................................................................
Iluminat: suficient [ ]; insuficient [ ] /natural [ ]; artificial [ ]; mixt [ ]
Mijloace de protecie colectiv: ............................................................................................................................
Mijloace de protecie individual: conform nomenclator acordare EIP (bocanci, salopet, vest reflectorizant)
Echipament de lucru: .............................................................................................................................................
Anexe igienico-sanitare: vestiar [ X ]; chiuvet [ X ]; WC [ X ]; du [ X ]; sal de mese [ X ]; spaiu de recreere [ ]
Altele: ......................................................................................................................................................................

Observaii:
Data completrii: ................................

Angajator,
..

Serviciul extern de prevenire si protecie

Unitatea _______________________________________
Telefon _______________________________________
NUMELE SI PRENUMELE LUCRATORULUI: ____________________________________________
CNP:________________________________________________

FIA
de identificare a factorilor de risc profesional

Denumirea postului si a locului de munca: . _______GESTIONAR______________________________________________

Secia/Div ...................................................... Dep ............................................................................................................................
NAVETA: da [ ] cte ore/zi? [ ] nu [ ]
Descrierea activitii: > n echip: da [ ] nu [ X ]
Nr. 8 ore/zi [ ] Nr. schimburi de lucru [1 ] Schimb de noapte [ ] Pauze organizate da [X ] sau nu [ ] Band rulant [ ]
> Risc de: infectare [ ] /electrocutare [ X ] /nalt tensiune [ ] /joas, medie tensiune [ ] / necare [ ] /asfixiere [ ]
/blocare [ ] /microtraumatisme repetate [ ] /lovire [X ] /muctur [ ] /zgriere [ X ] / strivire [ X ] /tiere [ X ]
/nepare [ X ] /mpucare [ ] /ardere [ ] /oprire [ ] /degerare [ ] /micri repetitive [ ]
> Alte riscuri: ................................................................................................
Conduce maina instituiei: da [ ]; nu [ X], dac da, ce categorie: .............................................
Conduce utilaje/vehicule numai intrauzinal [ ]
Loc de munc: n condiii deosebite [ ] /n condiii speciale [ ] sector alimentar [ ] port-arm [ ]
Operaiuni executate de lucrtor n cadrul procesului tehnologic:
________Asigur gestiunea produselor i bunrilor necesare bunei desfurri a activitii _____________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Descrierea spaiului de lucru:
> Dimensiuni ncpere: L............l..............H...............m
> Suprafa de lucru: vertical [ ]; orizontal [ ]; oblic [ ]
> Munc: n condiii de izolare [ ] /la nlime [ ] la altitudine [ ] /n micare [ ] /pe sol [X ] / n aer [ ]
/pe ap [ ] /sub ap [ ] /ni [ ] /cabin etan [ ] /aer liber [ ] /altele:....
> Deplasri pe teren in interes serviciu: da [ ]; nu [ ], daca da, descriere:
Efort fizic: mic [ ]; mediu [X ]; mare [ ]; foarte mare [ ]
Poziie preponderent: ortostatic/n picioare [ ]; aezat [ ]; aplecat [ ]; mixt [ X ] /poziii forate, nefiziologice: da [ ];
nu [ ], dac da, ce tip: ........................................................................................................................................................................
...............................................................................................
Gesturi profesionale: ..............................................................................................................................
Suprasolicitri: vizuale [ ]; auditive [ ]; suprasolicitari neuropsihosenzoriale [ ], daca da: mentale [ ];
emoionale [ ]; altele [ ]
Suprasolicitri osteomusculoarticulare: micri forate: da [ ]; nu [X ]/repetitive: da [ ]; nu [ ], daca da, specificai zona: coloana
vertebral (cervical: da [ ]; nu [ ]; toracala: da [ ]; nu [ ], lombara: da [ ]; nu [ ]), membre superioare ( umr: da [ X]; nu [ ],
cot: da [ ]; nu [ ], pumn: da [ ]; nu [ ]), membre inferioare (old: da [ X ]; nu [ ], genunchi: da [ ]; nu [ ], glezn: da [ ]; nu
[ ]).
Manipulare manual a maselor: Dac da, precizai caracteristicile maselor manipulate:.
..ridicare [X ]; coborre [ ]; mpingere [ ]; tragere [ ] purtare [X ] deplasare [X ]
Greutate maxima manipulata manual ............................................................................................................................................

Ageni chimici: da [ ]; nu [ X ], daca da, precizai:

Tipul agentului chimic < V.L.E. > V.L.E. Fp C P

Legend: V.L.E. = valoarea-limita de expunere profesionala/Fp = Foarte periculos / C = Cancerigen / P = Ptrunde prin piele
(Putei ataa fiei un tabel separat.)

Ageni biologici: ................................................................................................ Grupa ..................................................................

Ageni cancerigeni: ...................................................................................................................

Pulberi profesionale: da [ ]; nu [ X ], daca da, precizai:

 Tipul pulberilor < V.L.E. > V.L.E.

Legenda: V.L.E. = valoarea-limita de expunere profesionala

Zgomot profesional: < V.L.E. [ ] / > V.L.E. [ ] /zgomote impulsive da [ ] /nu [ X]

Vibraii mecanice: < V.L.E. [ ] / > V.L.E. [ ], daca da, specificati zona: coloana vertebrala [ ] membre superioare [ ] actiune
asupra intregului organism [ ]
Microclimat:
Temperatura aer: ........................., variaii repetate de temperatura: da [ ] nu [ ]
Presiune aer: .............................................................................................................
Umiditate relativa: ................................................................................................................................
Radiaii: da [ ]; nu [ ], dac da:
Radiaii ionizante: dac da, se va completa partea special:

PARTE SPECIAL PENTRU EXPUNEREA PROFESIONAL LA RADIAII IONIZANTE:

Data intrrii n mediu cu expunere profesional la radiaii ionizante: Z Z L L A A A A I_I_I_I_I_I_I_I_I

Clasificare actual n grupa A [ ] sau B [ ] i condiii de expunere:

Aparatura folosit: ............................................................................................
Proces tehnologic: .............................................................................................
Operaiuni ndeplinite: ........................................................................................
Surse folosite: nchise [ ]; deschise [ ]
Tip expunere: X extern [ ]; gamma extern [ ]; intern [ ]; extern i intern [ ].
Msuri de protecie individual: .......................................................................
Expunere anterioar:
Perioada: ............................................... nr. ani: [ ][ ]
Doza cumulat prin expunere extern (mSv): I_I_I_I_I
Doza cumulat prin expunere intern: I_I_I_I_I
Doza total: I_I_I_I_I
Supraexpuneri anterioare
- excepionale
- Tip expunere: X extern [ ]; gamma extern [ ]; intern [ ]; extern i intern [ ];
- data: .................
- doza (mSv): .................
- concluzii: ......................
- accidentale
- Tip expunere: X extern [ ]; gamma extern [ ]; intern [ ]; extern i intern [ ];
- data: .................
- doza (mSv): .................
- concluzii: ......................
Radiaii neionizante:
Tipul: ..........................................................................................
Iluminat: suficient [ ]; insuficient [ ] /natural [ ]; artificial [ ]; mixt [ ]
Mijloace de protecie colectiv: ............................................................................................................................
Mijloace de protecie individual: conform nomenclator acordare EIP (bocanci cu talp antiderapant i antiperforaie i bombeu
metalic, salopet, mnui, )
Echipament de lucru: .............................................................................................................................................
Anexe igienico-sanitare: vestiar [ X ]; chiuvet [ X ]; WC [ X ]; du [ X ]; sal de mese [ X ]; spaiu de recreere [ ]
Altele: ......................................................................................................................................................................

Observaii:
Data completrii: ................................

Angajator,
..

Serviciul extern de prevenire si protecie

Unitatea _______________________________________
Telefon _______________________________________
NUMELE SI PRENUMELE LUCRATORULUI: ____________________________________________
CNP:________________________________________________

FIA
de identificare a factorilor de risc profesional

Denumirea postului si a locului de munca: . _______MANIPULANT______________________________________________

Secia/Div ...................................................... Dep ............................................................................................................................
NAVETA: da [ ] cte ore/zi? [ ] nu [ ]
Descrierea activitii: > n echip: da [ ] nu [ X ]
Nr. 8 ore/zi [ ] Nr. schimburi de lucru [1 ] Schimb de noapte [ ] Pauze organizate da [X ] sau nu [ ] Band rulant [ ]
> Risc de: infectare [ ] /electrocutare [ X ] /nalt tensiune [ ] /joas, medie tensiune [ ] / necare [ ] /asfixiere [ ]
/blocare [ ] /microtraumatisme repetate [ ] /lovire [X ] /muctur [ ] /zgriere [ X ] / strivire [ X ] /tiere [ X ]
/nepare [ X ] /mpucare [ ] /ardere [ ] /oprire [ ] /degerare [ ] /micri repetitive [ ]
> Alte riscuri: ................................................................................................
Conduce maina instituiei: da [ ]; nu [ X], dac da, ce categorie: .............................................
Conduce utilaje/vehicule numai intrauzinal [ ]
Loc de munc: n condiii deosebite [ ] /n condiii speciale [ ] sector alimentar [ ] port-arm [ ]
Operaiuni executate de lucrtor n cadrul procesului tehnologic:
________Asigur manipularea produselor i bunrilor necesare bunei desfurri a activitii cu ajutorul transpaletei________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Descrierea spaiului de lucru:
> Dimensiuni ncpere: L............l..............H...............m
> Suprafa de lucru: vertical [ ]; orizontal [ ]; oblic [ ]
> Munc: n condiii de izolare [ ] /la nlime [ ] la altitudine [ ] /n micare [ ] /pe sol [X ] / n aer [ ]
/pe ap [ ] /sub ap [ ] /ni [ ] /cabin etan [ ] /aer liber [ ] /altele:....
> Deplasri pe teren in interes serviciu: da [ ]; nu [ ], daca da, descriere:
Efort fizic: mic [ ]; mediu [X ]; mare [ ]; foarte mare [ ]
Poziie preponderent: ortostatic/n picioare [ X ]; aezat [ ]; aplecat [ ]; mixt [ ] /poziii forate, nefiziologice: da [ ];
nu [ ], dac da, ce tip: ........................................................................................................................................................................
...............................................................................................
Gesturi profesionale: ..............................................................................................................................
Suprasolicitri: vizuale [ ]; auditive [ ]; suprasolicitari neuropsihosenzoriale [ ], daca da: mentale [ ];
emoionale [ ]; altele [ ]
Suprasolicitri osteomusculoarticulare: micri forate: da [ ]; nu [X ]/repetitive: da [X ]; nu [ ], daca da, specificai zona:
coloana vertebral (cervical: da [ ]; nu [ ]; toracala: da [ ]; nu [ ], lombara: da [ ]; nu [ ]), membre superioare ( umr: da [ X];
nu [ ], cot: da [ ]; nu [ ], pumn: da [ ]; nu [ ]), membre inferioare (old: da [ X ]; nu [ ], genunchi: da [ ]; nu [ ], glezn: da
[ ]; nu [ ]).
Manipulare manual a maselor: Dac da, precizai caracteristicile maselor manipulate:.
..ridicare [X ]; coborre [ ]; mpingere [ ]; tragere [ ] purtare [X ] deplasare [X ]
Greutate maxima manipulata manual ............................................................................................................................................

Ageni chimici: da [ ]; nu [ X ], daca da, precizai:

Tipul agentului chimic < V.L.E. > V.L.E. Fp C P

Legend: V.L.E. = valoarea-limita de expunere profesionala/Fp = Foarte periculos / C = Cancerigen / P = Ptrunde prin piele
(Putei ataa fiei un tabel separat.)

Ageni biologici: ................................................................................................ Grupa ..................................................................

Ageni cancerigeni: ...................................................................................................................

Pulberi profesionale: da [ ]; nu [ X ], daca da, precizai:

Tipul pulberilor < V.L.E. > V.L.E.

Legenda: V.L.E. = valoarea-limita de expunere profesionala

Zgomot profesional: < V.L.E. [ ] / > V.L.E. [ ] /zgomote impulsive da [ ] /nu [ X]
Vibraii mecanice: < V.L.E. [ ] / > V.L.E. [ ], daca da, specificati zona: coloana vertebrala [ ] membre superioare [ ] actiune
asupra intregului organism [ ]
Microclimat:
Temperatura aer: ........................., variaii repetate de temperatura: da [ ] nu [ ]
Presiune aer: .............................................................................................................
Umiditate relativa: ................................................................................................................................
Radiaii: da [ ]; nu [ ], dac da:
Radiaii ionizante: dac da, se va completa partea special:

PARTE SPECIAL PENTRU EXPUNEREA PROFESIONAL LA RADIAII IONIZANTE:

Data intrrii n mediu cu expunere profesional la radiaii ionizante: Z Z L L A A A A I_I_I_I_I_I_I_I_I

Clasificare actual n grupa A [ ] sau B [ ] i condiii de expunere:

Aparatura folosit: ............................................................................................
Proces tehnologic: .............................................................................................
Operaiuni ndeplinite: ........................................................................................
Surse folosite: nchise [ ]; deschise [ ]
Tip expunere: X extern [ ]; gamma extern [ ]; intern [ ]; extern i intern [ ].
Msuri de protecie individual: .......................................................................
Expunere anterioar:
Perioada: ............................................... nr. ani: [ ][ ]
Doza cumulat prin expunere extern (mSv): I_I_I_I_I
Doza cumulat prin expunere intern: I_I_I_I_I
Doza total: I_I_I_I_I
Supraexpuneri anterioare
- excepionale
- Tip expunere: X extern [ ]; gamma extern [ ]; intern [ ]; extern i intern [ ];
- data: .................
- doza (mSv): .................
- concluzii: ......................
- accidentale
- Tip expunere: X extern [ ]; gamma extern [ ]; intern [ ]; extern i intern [ ];
- data: .................
- doza (mSv): .................
- concluzii: ......................
Radiaii neionizante:
Tipul: ..........................................................................................
Iluminat: suficient [ ]; insuficient [ ] /natural [ ]; artificial [ ]; mixt [ ]
Mijloace de protecie colectiv: ............................................................................................................................
Mijloace de protecie individual: conform nomenclator acordare EIP (bocanci cu talp antiderapant i antiperforaie i bombeu
metalic, salopet, mnui, )
Echipament de lucru: .............................................................................................................................................
Anexe igienico-sanitare: vestiar [ X ]; chiuvet [ X ]; WC [ X ]; du [ X ]; sal de mese [ X ]; spaiu de recreere [ ]
Altele: ......................................................................................................................................................................

Observaii:
Data completrii: ................................

Angajator,
..

Serviciul extern de prevenire si protecie

Unitatea _______________________________________
Telefon _______________________________________
NUMELE SI PRENUMELE LUCRATORULUI: ____________________________________________
CNP:________________________________________________

FIA
de identificare a factorilor de risc profesional

Denumirea postului si a locului de munca: . _______MANIPULANT______________________________________________

Secia/Div ...................................................... Dep ............................................................................................................................
NAVETA: da [ ] cte ore/zi? [ ] nu [ ]
Descrierea activitii: > n echip: da [ ] nu [ X ]
Nr. 8 ore/zi [ ] Nr. schimburi de lucru [1 ] Schimb de noapte [ ] Pauze organizate da [X ] sau nu [ ] Band rulant [ ]
> Risc de: infectare [ ] /electrocutare [ X ] /nalt tensiune [ ] /joas, medie tensiune [ ] / necare [ ] /asfixiere [ ]
/blocare [ ] /microtraumatisme repetate [ ] /lovire [X ] /muctur [ ] /zgriere [ X ] / strivire [ X ] /tiere [ X ]
/nepare [ X ] /mpucare [ ] /ardere [ ] /oprire [ ] /degerare [ ] /micri repetitive [ ]
> Alte riscuri: ................................................................................................
Conduce maina instituiei: da [ ]; nu [ X], dac da, ce categorie: .............................................
Conduce utilaje/vehicule numai intrauzinal [ ]
Loc de munc: n condiii deosebite [ ] /n condiii speciale [ ] sector alimentar [ ] port-arm [ ]
Operaiuni executate de lucrtor n cadrul procesului tehnologic:
________Asigur manipularea produselor i bunrilor necesare bunei desfurri a activitii cu ajutorul transpaletei________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Descrierea spaiului de lucru:
> Dimensiuni ncpere: L............l..............H...............m
> Suprafa de lucru: vertical [ ]; orizontal [ ]; oblic [ ]
> Munc: n condiii de izolare [ ] /la nlime [ ] la altitudine [ ] /n micare [ ] /pe sol [X ] / n aer [ ]
/pe ap [ ] /sub ap [ ] /ni [ ] /cabin etan [ ] /aer liber [ ] /altele:....
> Deplasri pe teren in interes serviciu: da [ ]; nu [ ], daca da, descriere:
Efort fizic: mic [ ]; mediu [X ]; mare [ ]; foarte mare [ ]
Poziie preponderent: ortostatic/n picioare [ X ]; aezat [ ]; aplecat [ ]; mixt [ ] /poziii forate, nefiziologice: da [ ];
nu [ ], dac da, ce tip: ........................................................................................................................................................................
...............................................................................................
Gesturi profesionale: ..............................................................................................................................
Suprasolicitri: vizuale [ ]; auditive [ ]; suprasolicitari neuropsihosenzoriale [ ], daca da: mentale [ ];
emoionale [ ]; altele [ ]
Suprasolicitri osteomusculoarticulare: micri forate: da [ ]; nu [X ]/repetitive: da [X ]; nu [ ], daca da, specificai zona:
coloana vertebral (cervical: da [ ]; nu [ ]; toracala: da [ ]; nu [ ], lombara: da [ ]; nu [ ]), membre superioare ( umr: da [ X];
nu [ ], cot: da [ ]; nu [ ], pumn: da [ ]; nu [ ]), membre inferioare (old: da [ X ]; nu [ ], genunchi: da [ ]; nu [ ], glezn: da
[ ]; nu [ ]).
Manipulare manual a maselor: Dac da, precizai caracteristicile maselor manipulate:.
..ridicare [X ]; coborre [ ]; mpingere [ ]; tragere [ ] purtare [X ] deplasare [X ]
Greutate maxima manipulata manual ............................................................................................................................................

Ageni chimici: da [ ]; nu [ X ], daca da, precizai:

Tipul agentului chimic < V.L.E. > V.L.E. Fp C P

Legend: V.L.E. = valoarea-limita de expunere profesionala/Fp = Foarte periculos / C = Cancerigen / P = Ptrunde prin piele
(Putei ataa fiei un tabel separat.)

Ageni biologici: ................................................................................................ Grupa ..................................................................

Ageni cancerigeni: ...................................................................................................................

Pulberi profesionale: da [ ]; nu [ X ], daca da, precizai:

Tipul pulberilor < V.L.E. > V.L.E.
Legenda: V.L.E. = valoarea-limita de expunere profesionala

Zgomot profesional: < V.L.E. [ ] / > V.L.E. [ ] /zgomote impulsive da [ ] /nu [ X]

Vibraii mecanice: < V.L.E. [ ] / > V.L.E. [ ], daca da, specificati zona: coloana vertebrala [ ] membre superioare [ ] actiune
asupra intregului organism [ ]
Microclimat:
Temperatura aer: ........................., variaii repetate de temperatura: da [ ] nu [ ]
Presiune aer: .............................................................................................................
Umiditate relativa: ................................................................................................................................
Radiaii: da [ ]; nu [ ], dac da:
Radiaii ionizante: dac da, se va completa partea special:

PARTE SPECIAL PENTRU EXPUNEREA PROFESIONAL LA RADIAII IONIZANTE:

Data intrrii n mediu cu expunere profesional la radiaii ionizante: Z Z L L A A A A I_I_I_I_I_I_I_I_I

Clasificare actual n grupa A [ ] sau B [ ] i condiii de expunere:

Aparatura folosit: ............................................................................................
Proces tehnologic: .............................................................................................
Operaiuni ndeplinite: ........................................................................................
Surse folosite: nchise [ ]; deschise [ ]
Tip expunere: X extern [ ]; gamma extern [ ]; intern [ ]; extern i intern [ ].
Msuri de protecie individual: .......................................................................
Expunere anterioar:
Perioada: ............................................... nr. ani: [ ][ ]
Doza cumulat prin expunere extern (mSv): I_I_I_I_I
Doza cumulat prin expunere intern: I_I_I_I_I
Doza total: I_I_I_I_I
Supraexpuneri anterioare
- excepionale
- Tip expunere: X extern [ ]; gamma extern [ ]; intern [ ]; extern i intern [ ];
- data: .................
- doza (mSv): .................
- concluzii: ......................
- accidentale
- Tip expunere: X extern [ ]; gamma extern [ ]; intern [ ]; extern i intern [ ];
- data: .................
- doza (mSv): .................
- concluzii: ......................
Radiaii neionizante:
Tipul: ..........................................................................................
Iluminat: suficient [ ]; insuficient [ ] /natural [ ]; artificial [ ]; mixt [ ]
Mijloace de protecie colectiv: ............................................................................................................................
Mijloace de protecie individual: conform nomenclator acordare EIP (bocanci cu talp antiderapant i antiperforaie i bombeu
metalic, salopet, mnui, )
Echipament de lucru: .............................................................................................................................................
Anexe igienico-sanitare: vestiar [ X ]; chiuvet [ X ]; WC [ X ]; du [ X ]; sal de mese [ X ]; spaiu de recreere [ ]
Altele: ......................................................................................................................................................................

Observaii:
Data completrii: ................................
Angajator,
..

Serviciul extern de prevenire si protecie