Recomandri pentru implantarea defribilatorului-cartdioverter??

Implantarea la pacienii cu insufiecien cardiac(continuare)

Recomandri Clasa Nivel

Un defibrilator cardioverter implantabil(ICD) poate fi luat n considerare 2b C

pentru pacienii cu insuficien cardiac care prezint riscul de deces cardiac
brusc pe o perioad limitat de timp sau ca o punte spre un dispozitiv
implantat.

Terapia de resincronizare cardiac (CRT) mbuntete performana cardiac la pacienii selectai

corespunztor i mbuntete simptomele i bunstarea, i reduce morbiditatea i mortalitatea.
Nu toi pacienii rspund favorabil la CRT. Mai multe caracteristici prevd mbuntirea morbiditii i
mortalitii, iar amploarea remodelrii inversate este unul dintre cele mai importante mecanisme de
aciune ale CRT. Pacientii cu etiologie ischemica vor avea o imbunatatire mai mica a functiei VS din cauza
tesutului cicatricial miocardic, care este mai putin probabil sa sufere o remodelare favorabila.
Dimpotriv, este posibil ca femeile s rspund mai mult dect brbaii, posibil datorit dimensiunilor
mai mici ale corpului. Limea QRS, precum i morfologia QRS au fost legate de un rspuns benefic la
CRT. Cteva studii au artat c pacienii cu morfologia blocului de ramur stng (BRS) au o probabilitate
mai mare de a rspunde favorabil la CRT, n timp ce pacienii cu morfologie non-BRS au mai puin
certitudine. Cu toate acestea, pacienii cu morfologie BRS au adesea o durat mai mare a QRS i exist o
dezbatere actual despre faptul dac durata QRS sau morfologia QRS este principalul predictor al unui
rspuns benefic la CRT. Dac pacientul este programat s primeasc ICD i este n ritm sinusal cu o
durat a QRS 130 ms, CRT-D trebuie luat n considerare dac QRS este ntre 130 i 149 ms ,i este
recomandat dac QRS este 150 ms.

Implantarea CRT nu este recomandat dac durata QRS este <130 ms. Testele imagistice pentru
desincronizare nu s-au dovedit nc de valoare n selectarea pacienilor pentru CRT.

Recomandrile pentru CRT la pacienii cu insuficien cardiac cu fracie de ejecie redus(ICFEr) au

fost rezumate n tabelul de mai jos.
 Recomandri pentru terapiei de resincronizare cardiac prin implantare la pacienii cu insuficien
cardiac.

Recomandri Clasa(a) Nivelul(b)

CRT este recomandat pacienilor simptomatici cu IC n ritm sinusal cu o 1 A

durat QRS 150 msec i morfologie BRS QRS i FEVS 35% n ciuda OMT
pentru a mbunti simptomele i pentru a reduce morbiditatea i
mortalitatea.

CRT trebuie luat n considerare pentru pacienii simptomatici cu IC n ritm 2a B

sinusal cu o durat QRS 150 msec i morfologie non-BRS QRS i FEVS 35%
n ciuda OMT pentru a mbunti simptomele i pentru a reduce
morbiditatea i mortalitatea.

CRT este recomandat pacienilor simptomatici cu IC n ritm sinusal cu o 1 B

durat QRS de 130-149 ms i morfologie BRS QRS i cu FEVS 35% n ciuda
OMT pentru a mbunti simptomele i pentru a reduce morbiditatea i
mortalitatea.

CRT trebuie luat n considerare pentru pacienii simptomatici cu IC n ritm 2b B

sinusal cu o durat QRS de 130-149 ms i morfologie non-BRS QRS i cu FEVS
35% n ciuda OMT pentru a mbunti simptomele i pentru a reduce
morbiditatea i mortalitatea.

CRT, mai degrab dect stimularea VD, este recomandat pacienilor cu 1 A

ICFEr, indiferent de clasa NYHA, care au o indicaie pentru stimularea
ventricular i un bloc AV nalt pentru a reduce morbiditatea. Aceasta
include pacienii cu FA(c).

CRT trebuie luat n considerare pentru pacienii cu FEVS 35% n clasa NYHA 2a B
3-4 (d) n ciuda OMT pentru a mbunti simptomele i a reduce
morbiditatea i mortalitatea, dac sunt n FA i au o durat QRS 130 msec,
oferind o strategie care asigur captarea bi-ventricular, sau, se ateapt ca
pacientul s revin la ritmul sinusal.

Pacienii cu ICFEr care au primit un pacemaker convenional sau un ICD i, 2b B

ulterior, se dezvolt o agravare a IC n ciuda OMT i care au o mare proporie
de stimulare VD, pot fi luai n considerare pentru a face upgrade la CRT.
Acest lucru nu se aplic pacienilor cu IC stabil.

CRT este contraindicat pacienilor cu durata QRS <130 msec. 3 A

CRT=terapie cardiac resincronizat;FA=fibrilaie atrial;IC=insuficien cardiac;AV=atrio-

ventricular/;ICFEr=insuficien cardiac cu fracie de ejecie redus;FEVS=fracia de ejecie a ventricului
stng;NYHA=New York Heart Association;OMT=terapie medical optim;BRS=bloc de ramur
stng;VD=ventriculul drept.
(a)=Clasa de recomandare.(b)=Nivelul de eviden.(c)=Pentru detalii vezi Seciunea 10.1 n documentul
principal.(d)= Utilizarea judecii pentru pacienii cu IC n stadiu final, care ar putea fi gestionai n mod
conservator, mai degrab dect cu tratamente pentru a mbunti simptomele sau prognosticul .
 8. Tratamentul insuficienei cardiace cu fracie de ejecie conservat(ICFEc).

Nici un tratament nu a fost nc demonstrat, convingtor, pentru a reduce morbiditatea sau

mortalitatea la pacienii cu ICFEc sau ICFEm(fracia de ejecie ntre 40-50 %). Cu toate acestea, deoarece
aceti pacieni sunt adesea vrstnici i foarte simptomatici i au adesea o calitate slab a vieii, un
obiectiv important al terapiei poate fi ameliorarea simptomelor i mbuntirea strii de bine.
Diureticele vor mbunti de obicei congestia, dac exist, intensificnd astfel simptomele i semnele
IC. Dovezile c diureticele mbuntesc simptomele sunt similare n spectrul FEVS. Evidena faptului c
beta-blocantele i MRA(antagonitii receptorilor mineralocorticoizilor) mbuntesc simptomele la
aceti pacieni lipsete. Exist dovezi incoerente pentru o ameliorare a simptomelor la cei tratai cu
ARB(blocante ale receptorilor de angiotensin 2) (numai pentru Candesartan-un antagonist al
receptorilor de angiotensin II utilizat n principal pentru tratamentul hipertensiunii arteriale, a existat o
mbuntire a clasei NYHA) i ACE-I(inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei). Pentru pacienii cu
ritm sinusal, exist unele dovezi c nebivololul, digoxina, spironolactona i candesartanul pot reduce
spitalizrile cu IC. Pentru pacienii cu FA, beta-blocantele nu par a fi eficace i digoxina nu a fost studiat.
Dovezile n sprijinul ARB sau ACE-I sunt neconcludente.
Rata ventricular optim la pacienii cu ICFEc sau ICFEm i FA este incert i controlul agresiv al ratei
poate fi duntor. Dovezile concludente sugereaz c tratarea hipertensiunii arteriale, adesea
predominant sistolic, este important n ICFEc i ICFEm.

Recomandri pentru tratamentul pacienilor cu insuficien cardiac cu fracie de ejecie conservat

i insuficien cardiac cu fracie de ejecie mijlocie.

Recomandri Clasa Nivelul

Se recomand monitorizarea pacienilor cu ICFEc sau ICFEm att pentru co-

morbiditi cardiovasculare, ct i non-cardiovasculare, care, dac sunt
prezente, ar trebui tratate, cu condiia s existe intervenii sigure i eficiente 1 C
pentru mbuntirea simptomelor, bunstrii i / sau prognosticului.

Diureticele sunt recomandate pacienilor congestionai cu ICFEc sau ICFEm

pentru a atenua simptomele i semnele. 1 B

Recomandrile pentru tratamentul pacienilor cu ICFEc i ICFEm au fost rezumate n tabelul de mai sus.
ICFEc=insuficien cardiac cu fracie de ejecie conservat;ICFEm=insuficien cardiac cu fracie de
ejecie medie.

9.Aritmii i dereglri de conducere.

Aceast seciune se concentreaz asupra aspectelor legate de tratamentul aritmiilor specifice IC.
Fibrilaia atrial (FA) este cea mai frecvent aritmie n IF, indiferent de FEVS. Aceasta crete riscul
evenimentelor tromboembolice i poate afecta simptomele agravrii funciei cardiace. Aceste aspecte
trebuie luate n considerare la pacienii cu IC cu FA, n special cu un prim episod diagnosticat de AF sau
FA paroxistic:
1-identificarea cauzelor care pot fi corectate (de exemplu, hipertiroidismul, tulburrile electrolitice) i
factorii de precipitare (de exemplu intervenii chirurgicale recente, infecii toracice);
2 - evaluarea riscului de accident vascular cerebral i necesitatea anticoagulrii;
3 - evaluarea ratei ventriculare i necesitatea controlului ratei;
4-evaluri ale simptomelor IC i FA.

Multe tratamente pentru IC, incluznd ACE-I, ARB, beta-blocante i MRA, vor reduce incidena FA, dar
ivabradina o poate crete. CRT are un efect redus asupra incidenei FA.

Pentru FA nou,cu debut rapid, controlul ratei este obiectivul tratamentului la pacient, fr simptome
distresive ale IC. Pentru pacienii cu congestie marcat i puine simptome n repaus, se prefer
tratamentul iniial cu digoxin oral sau intravenoas (i.v.). Pentru pacienii cu instabilitate
hemodinamic, un bolus i.v. de digoxin sau amiodaron trebuie administrat. Beta-blocantele sunt
terapia de prim linie n cazul pacienilor de clasa 1-3 din NYHA cu stare euvolemic (normovolemic).

Recomandri pentru managementul iniial al unei rate ventriculare rapide la pacienii cu

insuficien cardiac i fibrilaie atrial n stadiu acut sau cronic.

Recomandri Clasa Nivelul

Este recomandat o cardioversie electric urgent dac se consider c FA

contribuie la compromisul hemodinamic al pacientului, pentru a mbunti 1 C
starea clinic a pacientului.

Pentru pacienii din clasa 4 NYHA, pe lng tratamentul pentru ICA, i.v. bolus de
amiodaron sau, la pacienii netratai anterior cu digoxin, un i.v. bolusul 2a B
digoxinei trebuie luat n considerare pentru a reduce rata ventricular.

Pentru pacienii din clasa 1-3 NYHA, beta-blocantul, administrat de obicei pe 1 A

cale oral, este sigur i, prin urmare, este recomandat ca tratament de prim
linie pentru a controla rata ventricular, cu condiia ca pacientul s fie
normovolemic.

Pentru pacienii din clasa 1-3 NYHA, digoxina trebuie luat n considerare atunci 2a B
cnd rata ventricular rmne ridicat (a) n ciuda beta-blocantelor sau cnd
beta-blocantele nu sunt tolerate sau contraindicate.

Ablaia cateterului nodului AV poate fi considerat pentru a controla rata 2b B

cardiac i ameliora simptomele la pacienii care nu rspund sau au intoleran
la terapia farmacologic intensiv a ratei i a ritmului de control al ritmului,
acceptnd c aceti pacieni vor deveni dependeni de stimulatorul cardiac.

Tratamentul cu dronedaron pentru mbuntirea controlului ratei 3 A

ventriculare nu este recomandat din motive de siguran.

FA=fibrilaie atrial.
ICA= insuf. cardiac acut.
(a)= Rata optim ventricular pentru pacienii cu IC i FA nu a fost stabilit, dar dovezile care predomin
sugereaz c un control strict al ratei poate fi duntor. O rat ventricular de repaus n intervalul 60-
100 bpm poate fi luat n considerare pe baza opiniei curente privind aceast grup de lucru, dei un
studiu a sugerat c o rat ventricular de repaus de pn la 110 bpm ar putea fi totui acceptabil i
acest lucru este n prezent recomandat de instruciunile ESC(European Society of Cardiology) privind
FA.Acest lucru ar trebui s fie testat i rafinat prin cercetri ulterioare.

Frecvena ventricular optim de repaus la pacienii cu FA i IC este ntre 60-100 bpm.La pacienii cu IC
cronic, nu sa demonstrat c o strategie de control al ritmului este superioar unui control al ratei de
scdere a mortalitii sau a morbiditii.

Recomandri pentru o strategie de control a ritmului la pacienii cu fibrilaie atrial, insuficien

cardiac simptomatic (clasa NYHA 2-4) i disfuncie sistolic ventricular stng i nici o dovad de
decompensare acut.

Recomandri Clasa Nivelul

Cardioversia electric sau cardioversia farmacologic cu amiodaron poate fi 2b B

luat n considerare la pacienii cu simptome persistente i / sau semne de IC, n
ciuda OMT i a unui control adecvat al ratei ventriculare, pentru a mbunti
starea clinic / simptomatic.

Ablaia FA poate fi luat n considerare pentru a restabili ritmul sinusal, pentru 2b B

mbuntirea simptomelor la pacienii cu simptome persistente i / sau semne
de IC, n ciuda OMT i controlul adecvat al ratei ventriculare, pentru a mbunti
starea clinic / simptomatic.

Amiodarona poate fi luat n considerare nainte de (i dup) cardioversia 2b B

electric reuit pentru a menine ritmul sinusal.

Dronedarona nu este recomandat din cauza unui risc crescut de admitere n 3 A

spitale pentru cauze cardiovasculare i un risc crescut de deces prematur la
pacienii din clasa NYHA 3-4.

Agenii antiaritmici de clas 1 nu sunt recomandai din cauza unui risc crescut de 3 A
deces prematur.

Pacienii cu IC i AF ar trebui, n general, s fie anticoagulai pentru a pstra echilibrul dintre beneficiul i
riscul de sngerare utiliznd scorurile CHA2DS2-VASc i HAS-BLED.

Pentru pacienii cu FA non-valvular sunt preferai NOAC(Anticoagulante orale noi.EX.:dabigatran,

rivaroxaban and apixaban). Cu toate acestea, la pacienii cu valve mecanice cardiace sau cel puin la
nivelul stenozei mitrale moderate, trebuie utilizai numai antagoniti orali ai vitaminei K (vezi tabelul de
mai jos).