Patologie Chirurgicală

Capitolul 6

Patologia Chirurgicală Toracopleuropulmonară

Aspecte ale patologiei toraco-pulmonare, au fost cunoscute încă din

timpuri străvechi. Astfel, Hipocrat a descris empiemul pleural, abcesele
pulmonare deschise în bronhii sau în pleură. Celsius cunoaşte stabilirea
diagnosticului pneumotoraxului deschis, cu flacără, pana sau puful.
Ambroise Pare descrie emfizemul subcutanat.
În calea dezvoltării chirurgiei toracice au stat de-a lungul anilor: şocul
pleuropulmonar, hemoragia, infecţia. În ultimele decenii s-au făcut
progrese remarcabile datorită anesteziei moderne, reanimării şi
antibioticelor, ducând la diminuarea accentuată a mortalităţii
postoperatorii.

Traumatismele toracelui
Daniela Dinu

Dezvoltarea economică, urbanizarea, intensificarea şi dezvoltarea

circulaţiei în toate domeniile, au făcut ca în ultimele decenii
traumatismele toracice autonome sau asociate în cadrul
politraumatismelor, să ocupe un loc destul de însemnat printre urgenţele
chirurgicale, ele fiind urmate de un mare număr de morţi şi mutilaţi
anatomo-funcţional.
Traumatismele toracice au o serie de caracteristici specifice care
trebuiesc bine cunoscute:
- ceea ce este grav în traumatismele toracice în majoritatea cazurilor sunt
sindroamele fiziopatologice, care pot fi declanşate uneori de leziuni
minore;

152
Patologie Chirurgicală

- gesturi terapeutice minore pot reechilibra funcţiile vitale, salvând

pacientul;
- sindroamele fiziopatologice sunt declanşate deseori de afectarea
funcţiilor vitale – respiraţia şi circulaţia; de aceea este necesară:
rezolvarea cât mai rapidă, cât mai aproape de locul accidentului, cu
competenţă maximă, orice întârziere sau greşeală este grevată de
complicaţii grave şi de o mortalitate ridicată.

Clasificare

Clasificarea traumatismelor după criteriul lezional

Traumatisme toracice închise
Parietale – contuzii simple ale peretelui, fracturi şi luxaţii costale şi
sternale
Endotoracice – cu afectarea organelor endotoracice fără interesarea
peretelui.
Mixte – asociază leziuni parietale şi ale viscerelor
Traumatisme toracice deschise
Plăgi toracice nepenetrante – care interesează doar peretele toracic.
Plăgi toracice penetrante:
- fără leziuni viscerale (este interesată doar pleura parietală);
- cu leziuni viscerale (pleuro-pulmonare, cardio-pericardice,
diafragmatice etc).
Traumatisme toracice la politraumatizaţi
Interesează diferite organe, în ordinea frecvenţei sunt interesate:
abdomenul, craniul, faţa, membrele, bazinul, rahisul, aparatul genito-
urinar.

Clasificarea fiziopatologică
Traumatisme toracice fără tulburări a funcţiilor vitale;
Traumatisme toracice cu tulburări, de diferite grade, ale funcţiilor
vitale: insuficienţa circulatorie, insuficienţa respiratorie sau cel mai
frecvent insuficienţă cardio-respiratorie.

Fiziopatologie

Sindroamele fiziopatologice cu importanţă majoră mai frecvent întâlnite

în practica traumatismelor toracice sunt următoarele:

153
 Patologia Chirurgicală Toracopleuropulmonară

Sindromul de compresiune
Realizat de revărsatele endotoracice cu topografie variată (intrapleural,
mediastinal, pericardic), după conţinut putând fi: aeriene, lichidiene
(hemotorax, chilotorax) sau mixte. Dintre acestea cea mai mare gravitate
o prezintă sindromul de compresiune mediastinală.

Sindromul instabilităţii toracice

Este rezultatul voletelor costale care conduc la pierderea rigidităţii
peretelui ce devine mobil la acest nivel, realizând astfel respiraţia
paradoxală. Dinamica ventilatorie este profund afectată, ducând la hipoxie
şi insuficienţă respiratorie acută.

Sindromul de încărcare traheo-bronşică

Poate avea mai multe cauze: hipersecreţia bronşică, cheaguri de sânge
intrabronşic, hipertensiunea pulmonară, plămânul de şoc (plămânul
umed), atelectazii post-traumatice.

Sindromul de dezechilibru hidroelectrolitic şi acidobazic

Este caracterizat prin:
- deperdiţii mari hidro-electrolitice pot fi produse de: transpiraţie,
tahipnee; la acestea se pot adăuga pierderi mari de sânge prin hemoragii
cu diverse localizări;
- acidoza semnalată la majoritatea traumatizaţilor toracici este rezultatul
insuficienţei respiratorii acute cu hipercapnie, precum şi producţiei
excesive de acid lactic pe care plămânul, aflat în hipoxie, o generează.

Insuficienţa respiratorie acută cunoaşte mai multe mecanisme de

producere.
Deficit de ventilaţie
- perturbări în dinamica peretelui toracic;
- scăderea sau anularea etanşeităţii pleurale;
- perturbări în dinamica diafragmului;
- excluderea de la ventilaţie a unor zone de parenchim comprimat;
- obstrucţia căilor respiratorii.
Tulburări de distribuţie
- respiraţie paradoxală;
- pendulare mediastinală.
Tulburări de difuziune
- prin edem pulmonar acut posttraumatic.

154
Patologie Chirurgicală

La rândul ei, insuficienţa cardiacă acută recunoaşte ca principale

mecanisme de producere:
- deplasarea sau comprimarea marilor trunchiuri venoase;
- emfizemul sau hematomul mediastinal;
- compresia atriilor în hemotoraxul masiv;
- traumatismul cordului;
- tamponada cardiacă.

Semiologie

Examenul clinic complet trebuie făcut la toţi traumatizaţii, chiar şi la cei

în comă; datele de anamneză le vom aduna de la însoţitori.

Anamneza
Stări patologice care ar putea explica producerea traumatismelor, ca de
exemplu: bolnav hipertensiv, bolnav sub tratament cu sedative şi
tranchilizante, alcoolici, epileptici, diabetici, bolnavi în crize de angor etc.
Terenul şi tarele pulmonare: bolnav cu BPOC, tuberculoză cronică.
Împrejurările în care s-a produs accidentul: etiologia (circulaţie, sport,
agresiune); natura agentului vulnerant; poziţia bolnavului în momentul
producerii traumatismului; simptomele pe care le acuză; imunizările
făcute anterior (ser sau anatoxină) mai ales la cei cu traumatisme toracice
deschise; stări alergice la medicamente; ce tratament s-a administrat de la
producerea accidentului şi până la prezentarea la spital.

Examenul clinic obiectiv

Trebuie să fie complet: “din creştet până în tălpi” indiferent dacă bolnavul
are un traumatism toracic autonom sau asociat în cazul unor
politraumatisme.
Inspecţia
Semne tipice ale unor suferinţe respiratorii cronice: ex. degete
hipocratice, teren emfizematos.
Semnele traumatismelor toracice recente: paliditatea sau cianoza
mucoaselor şi a tegumentelor, starea de agitaţie, echilibrul psihic (sau
comă), dispneea, transpiraţia.

155
 Patologia Chirurgicală Toracopleuropulmonară

Semnele locale: echimoze subconjunctivale, cianoza “în pelerină”,

emfizemul subcutanat localizat sau generalizat, aspectul expectoraţiei
(spute hemoptoice), zone de contuzie, plăgi, modul în care se efectuează
respiraţia, modificările toracelui în timpul respiraţiei, gradul de participare
a musculaturii abdominale, prezenţa respiraţiei paradoxale.
Palparea
Poate decela:
- dureri la nivelul de aplicare a forţei;
- crepitaţii osoase la nivelul focarelor de fractură;
- crepitaţii gazoase în emfizemul subcutanat;
- fluctuenţă în regiunea dorso-lombară.
Percuţia
Poate pune în evidenţă, în funcţie de leziunile endo-toracice:
- matitate (în sindromul de compresiune endotoracică de origine
lichidiană)
timpanism (în pneumotorax, în hernierea organelor abdominale în torace,
în leziunile diafragmului);
- asocierea matităţii şi a timpanismului: matitate declivă şi timpanism în
partea superioară a hemitoracelui lezat, în sindromul de compresiune
endotoracică mixtă (lichidiană şi aeriană);
- deplasarea matităţii cardiace spre hemitoracele neafectat de
traumatism, deplasare cauzată de sindromul de compresiune.
Auscultaţia
- decelează modificarea raportului, între inspiraţie şi expiraţie, cu
prelungirea expiraţiei în cazurile de obstacole expiratorii, precum şi
scăderea complianţei pulmonare;
- modificarea raportului dintre inspir şi expir, cu prelungirea inspiraţiei
în cazurile de astm bronşic;
- absenţa murmurului vezicular într-un hemitorace, în toate sindroamele
de compresiune endotoracică (aeriene, lichidiene sau mixte);
- absenţa zgomotelor cardiace în: tamponada cardiacă din hemopericard
şi în stopul cardiac;
- prezenţa unor zgomote anormale: borborisme intestinale în herniile
diafragmatice; raluri traheale şi bronşice, ce se pot auzi şi de la distanţă,
zgomote care indică prezenţa de lichide în arborele traheo-bronşic: sânge,
vomismente gastrice, sindrom de încărcare bronşică.
După examinarea completă a toracelui, vom examina în continuare
restul aparatelor şi sistemelor, chiar şi în cazul traumatismelor toracice
autonome.

156
Patologie Chirurgicală

Un examen clinic corect poate deja orienta diagnosticul care va fi

precizat cu ajutorul examenelor paraclinice. Examenele paraclinice
trebuie să fie cât mai complete dar fără a exagera, în sensul în care
diagnosticul a fost precizat la examenul clinic, îl vom verifica şi îl vom
completa cu ajutorul examenelor paraclinice.

Examene paraclinice

Puncţia
Puncţia exploratorie poate fi practicată pentru toate cele 3 cavităţi:
pleurală, pericardică, peritoneală.
Puncţia pleurală se efectuează pentru a preciza natura sindromului de
compresiune: lichidian, aerian sau mixt.
Lichidele evacuate vor fi examinate în laborator, în funcţie de natura
lichidelor evacuate: numărul hematiilor, cantitatea Hb, colesterolul şi
prezenţa grăsimilor în chilotorax; reacţia Rivalta în lichidele sero-citrine;
flora banală şi antibiograma în cele purulente.
Puncţia nu trebuie să aibă numai un rol de diagnostic; ea poate fi
evacuatorie, dacă adaptăm acul la o sursă de aspiraţie continuă sau dacă
folosim un ac cu robinet, care să permită evacuarea conţinutului fără să
permită intrarea aerului.
Puncţia pericardică este indicată numai atunci când există semne
clinice de tamponadă cardiacă. Puncţia pozitivă evacuează sânge din
pericard, sânge incoagulabil, confirmă diagnosticul şi impune urgent
intervenţia.
Puncţia cavităţii peritoneale este indicată în traumatismele toracice
situate sub coasta 6-a, la accidentaţi care acuză dureri abdominale, iar
examenele clinice ale abdomenului decelează semne de suferinţă a
organelor subdiafragmatice, sau la care măsurile de reechilibrare a
funcţiilor vitale nu au dat rezultate favorabile.

Radioscopia toracică
Este un examen rapid şi arată şi dinamica cuştii toracice dar este indicată
numai la bolnavii cu stare clinică bună şi deplasabili.
Elemente furnizate:
- reducerea mobilităţii diafragmatice;
- tipul sindromului de compresiune endotoracică: pneumotorax
traumatic, hidro-pneumotorax, hemotorax;

157
 Patologia Chirurgicală Toracopleuropulmonară

- poziţia mediastinului (deplasarea lui contralaterală în sindroamele de

compresiune endotoracică masivă);
- stabilirea duratei expiraţiei forţate;

Radiografia
Se practică în poziţie ortostatică pentru cei deplasabili, faţă şi profil, iar
pentru cei nedeplasabili poate fi efectuată în poziţie culcat (la pat) sau
semişezândă; sau pentru urgenţe mari, chiar pe masa de operaţie sau pe
targă.
Poate arăta:
- fracturile costale (nr, tip, poziţie);
- leziuni pleurale (hemotorax, pneumotorax, hemopneumotorax);
- leziuni pulmonare: hematom intrapulmonar, atelectazii, procese
pneumonice;
- prezenţa de corpi străini intratoracici;
- modificările mediastinului;
- modificările diafragmului;
- pneumoperitoneu (în rupturi digestive).

Tomografia computerizată

Bronhoscopia
Evidenţierea şi extragerea corpilor străini, prezenţa unei fistule traheo-
bronho-esofagiene.

Angiografia

Bronhografia

Entităţi clinico-fiziopatologice cu risc vital imediat

Acestea trebuiesc recunoscute rapid şi soluţionate terapeutic cât mai

promt.

Obstrucţia căilor respiratorii

Inspecţie: dispnee inspiratorie importantă, mişcări ample şi ineficiente
ale toracelui, cianoză, tiraj cornaj, uneori stridor laringian.

158
Patologie Chirurgicală

Ascultaţie: dimunuarea murmurului vezicular şi eventual raluri

bronşice groase.
Urgenţă: restabilirea permeabilităţii căilor respiratorii prin aspiraţie
oro-faringiană şi traheo-bronşică.
În cazuri grave – IOT cu respiraţie asistată sau traheostomie.

Instabilitatea toracică severă

Este consecinţa voletelor costale mobile. În timpul inspirului voletul
costal este atras în interior coborând parenchimul pulmonar, iar în expir el
este împins în afară de presiunea pozitivă. În acest fel parenchimul
pulmonar subiacent voletului este hipoventilat. În plus, ca o consecinţă a
gradientelor presionale diferite între plămânul sănătos şi cel afectat, are
loc o “pendulare” a aerului neoxigenat între cele două teritorii pulmonare,
ceea ce duce la o mărire substanţială a spaţiului mort. Aceste perturbări
conduc la creşterea PaCO2 şi scăderea PaO2 faţă de care centrii respiratori
reacţionează prin tahipnee care, agravează şi mai mult insuficienţa
respiratorie.

Pneumotoraxul deschis cu traumatopnee

Este rezultatul plăgilor penetrante mari ale peretelui toracic, prin care
aerul intră şi iese cu zgomot din cavitatea pleurală o dată cu fiecare timp
respirator. Tulburarea ventilatorie este consecinţa colabării plămânului
afectat, a basculării mediastinale şi a fenomenului de “pendulare” a
aerului neoxigenat între cei doi plămâni.
Clinic apare dispnee intensă, anxietate, cianoză pe partea afectată:
timpanism şi abolirea murmurului vezicular.
Prima urgenţă este obturarea plăgii toracice parietale cu pansament
ocluziv.

Pneumotoraxul sufocant (compresiv)

Breşa parietală joacă un rol de valvă unidirecţională, permiţând intrarea
aerului în cavitatea pleurală în timpul inspirului şi împiedicând ieşirea sa
în expir. Rolul de valvă îl poate juca o plagă penetrantă cu traiect oblic, o
ruptură bronşică sau o plagă a parenchimului pulmonar. La fiecare ciclu
respirator, o cantitate tot mai mare de aer se adună între pleure colabând
progresiv plămânul. Deplasarea mediastinală dată de pneumotoraxul
compresiv determină perturbarea ventilaţiei în plămânul controlateral şi
accentuarea insuficienţei respiratorii.

159
 Patologia Chirurgicală Toracopleuropulmonară

Clinic: dispnee cu tahipnee, cianoză accentuată, hemitoracele afectat

destins cu ampliaţii respiratorii reduse, emfizem subcutanat, jugulare
turgescente.
Stetacustic: timpanism şi abolirea murmurului vezicular.
De urgenţă: puncţie pleurală cu un ac de calibru mai gros racordat la
drenaj cu tub sub apă.

Hemotoraxul masiv
Fiziopatologic reprezintă o insuficienţă respiratorie (prin sindrom
compresiv) + hipovolemie acută (datorită hemoragiei).
Clinic: dispnee, cianoză, hemitoracele afectat destins cu ampliaţii
respiratorii reduse.
Stetacustic: matitate şi abolirea murmurului vezicular
Semene clinice ale şocului hemoragic – tahicardie, scăderea TA,
paloare, ameţeli, tendinţă la lipotimie.
Hemotoraxul masiv necesită tratament de urgenţă, în primul rând
pentru rezolvarea hemoragiei.

Tamponada cardiacă
Este rezultatul plăgilor cardiace, mai frecvent ventriculare.
Clinic:
- insuficienţă cardiacă acută hipodiastolică;
- bolnav palid – cianotic;
- puls filiform, TA prăbuşită, jugulare turgescente;
- matitatea cardiacă mult mărită;
- zgomote cardiace asurzite;
- PVC > 18cm H2O.
Tratament de urgenţă: puncţia pericardică.

Traumatisme toracice închise.

Traumatisme parietale
Contuzia toracică
Clinic: durere locală, echimoză.
Tratament: urmărire clinică 3-5 zile. Analgetice obişnuite.

Fracturile costale
După mecanismul de producere:

160
Patologie Chirurgicală

- fracturi directe – se produc la locul de acţiune a agentului traumatic;

- fracturi indirecte – produse prin compresiuni sagitale ce tind să
mărească curbura costală;
- fracturi prin contracţie musculară – rare, interesează în special coastele
inferioare.
Numărul fracturilor are mai mică importanţă atâta vreme cât nu produc
zone de instabilitate toracică.
Fractura izolată:
Clinic, prezintă durere în punct fix, cu prezenţa crepitaţiilor osoase.
Paraclinic - ex.Rx în incidenţe multiple.
Complicaţii:
- lezarea pleurei parietale şi a corticalei pulmonare ce pot conduce la
pneumotorax, uneori compresiv (cu supapă) şi insuficienţă respiratorie
acută;
- lezarea vaselor intercostale – hematom parietal, hemotorax;
- leziuni ale viscerelor subdiafragmatice (ex. ficat, splină).
Tratamentul fracturilor izolate:
- supraveghere clinică 3-5 zile pentru observarea complicaţiilor;
- analgezie optimă: infiltraţia nervilor costali în focarul de fractură cu
novocaină sau xilină 1% în primele zile apoi analgezice obişnuite per os;
- imobilizarea cu bandaje adezive nu se recomandă datorită riscului de
atelectazie a parenchimului pulmonar subiacent;
- fracturile cu deplasare mare şi cele complicate necesită tratament
chirurgical de specialitate (osteosinteză şi rezolvarea leziunilor viscerale).
Vindecare unei fracturi costale durează în medie 20-25 zile.
Voletul costal rezultă în urma unor fracturi multiple uni- sau bilaterale,
asociate sau nu cu fracturi sternale, ce suprimă astfel rigiditatea
scheletului toracic.
Clasificare
- în funcţie de interesarea unuia sau ambelor hemitorace:
 unilaterale;
 bilaterale;
 complexe;
- pe baza criteriului topografic:
 posterioare;
 laterale;
 anterolaterale.
Sindroamele fiziopatologice generate de volete sunt în concordanţă cu
tipul anatomopatologic al voletului:

161
 Patologia Chirurgicală Toracopleuropulmonară

- volete fără deplasare, care datorită angrenării costale la nivelul celor

două focare de fractură nu modifică rigiditatea parietală şi mecanismul
respirator nu este perturbat;
- voletele înfundate, care de asemenea nu generează respiraţia
paradoxală;
- voletele mobile anterioare sau antero-laterale pot declanşa respiraţie
paradoxală cu insuficienţă respiratorie acută;
- voletele mobile posterioare, situate între o linie axilară posterioară şi o
linie paravertebrală, sunt caracterizate prin aceea că nu duc niciodată la
respiraţie paradoxală, chiar volete foarte întinse pe 7 coaste, deaorece
voletul este imobilizat de masele musculare ale şanţurilor vertebrale şi de
masivul scapular;
- voletele mediane sunt cele mai grave: sunt situate între două linii
parasternale, plus fractură bilaterală de claviculă, sau fractură a
manubriului sternal;
- formă de gravitate maximă, cu instabilitate toracică severă, se
realizează când fracturile costale sunt multiple şi diseminate bilateral fără
sistematizare. Această situaţie corespunde conceptului de torace moale la
care respiraţia nu mai poate fi asigurată decât prin IOT şi ventilaţie
mecanică.
Diagnostic
Inspecţie şi palpare: evidenţierea respiraţiei paradoxale.
Rx. th în mai multe incidenţe – localizarea voletului.
Tratament
Tratamentul urmăreşte fixarea voletului pentru anularea flotării parietale
şi a respiraţiei paradoxale asociate. În urgenţă aceasta se poate realiza prin
fixarea în poziţie înfundată a voletului, aplicând un rulou de vată cu
bandaj adeziv ce depăşeşte marginile zonei desolidarizate.
Tratamentul definitiv este chirurgical.

Leziunile viscerale toracice

Leziunile pulmonare
Contuzia pulmonară. Anatomopatologic se caracterizează prin
sufuziuni sangvine şi uneori atelectazie de parenchim pulmonar.
Nu necesită tratament chirurgical, se resorb spontan.
Hematomul intrapulmonar traumatic. Se formează prin ruptura unui
vas intraparenchimatos, fără leziune pleurală viscerală.
Clinic: hemoptizii reduse, dispnee, subfebrilitate.
Radiologic, opacitate rotund-ovalară de câţiva cm.

162
Patologie Chirurgicală

Evoluţie – rezorbţie după 3-4 săptămâni obişnuit sau – pseudochist

hematic cu risc crescut de suprainfectare.
Complicaţii: atelectazie pulmonară secundară obstrucţiei bronşice prin
cheaguri de sânge.
Când hematomul este foarte mare se poate pune problema deschiderii
chirurgicale, evacuării şi asigurarea unei perfecte reexpansiuni
pulmonare.
Rupturile pulmonare. Pot fi determinate de:
- fracturi costale;
- plăgi prin arme albe sau proiectile.
În funcţie de amploarea leziunii pot apare:
- hemopneumotorax, hemomediastin;
- pneumotorax sufocant;
- şoc hipovolemic.
Tratamentul este chirurgical corespunzător leziunilor anatomo-
patologice constatate.
Leziunile arborelui traheo-bronşic
Rupturile traumatice pot interesa traheea, bronşiile mari şi mici.
În funcţie de aspect rupturile traheo-bronşice pot fi:
- axiale;
- circulare;
- complete;
- incomplete.
De regulă sunt asociate cu leziuni de parenchim pulmonar mai mult
sau mai puţin extinse.
Rupturile traheale sunt relativ rare şi se produc prin traumatisme
violente care interesează regiunea cervicală. Leziunile bronhiilor sunt mai
frecvente decât cele traheale.
Simptomatologia:
- nu există un paralelism între gravitatea tabloului clinic şi dimensiunea
rupturii bronşice;
- simptomatologia depinde de bronhie şi gradul de permeabilitate al
bresei;
Elemente de diagnostic:
- hemoptizii însoţite de pneumotorax sufocant;
- pneumomediastin;
- emfizem subcutanat.
Diagnostic de certitudine - bronhoscopia
Evoluţie severă de obicei.

163
 Patologia Chirurgicală Toracopleuropulmonară

Complicaţii:
- suprainfecţia revărsatului pleural;
- stenoze tardive bronşice cu atelectazie secundară sau bronşiectazie.
Tratamentul – se adresează:
- leziunii propriu-zise:
 fisurile longitudinale şi rupturile incomplete sub 1/3 din
circumferinţă se vor trata conservator prin drenaj eficient;
 leziuni grave – sutură, anastomoze, proteze.
- complicaţiilor pleuro-mediastinale.
Obstrucţia căilor respiratorii
Cauze:
- sânge prin rupturi traheo-bronşice sau pulmonare;
- inundarea căilor aeriene cu secreţii;
- astuparea glotei prin căderea limbii.
Tratament:
- aspiraţie orofaringiană sau traheobronşică sau;
- IOT cu lavaj bronşic şi bronhoaspiraţie;
- în cazurile grave: protezare mecanică.
Traumatismele esofagului
Etiologie. Cauzele cele mai frecvente sunt:
- corpi străini;
- manevre endoscopice;
- leziuni prin armă albă sau proiectil;
- sindrom Mallory-Weiss.
Tablou clinic:
- durere bruscă, intensă, localizată retrosternal;
- dispnee cu polipnee;
- emfizem subcutanat cervical;
- disfagie;
- febră;
- stare de şoc.
Diagnostic paraclinic:
Examenul radiologic relevă pneumomediastinul.
Radiografia prin administrarea unei substanţe de contrast hidrosolubile
(Lipiodol) stabileşte topografia leziunii.
Importanţă deosebită prezintă esofagoscopia – stabileşte localizarea şi
dimensiunile leziunii.
Complicaţii:
- mediastinita septică;

164
Patologie Chirurgicală

- piopneumotoraxul.
Tratamentul
Important este recunoaşterea cât mai precoce a existenţei leziunii şi
implicit aplicarea precoce a tratamentului. Precoce se poate practica –
sutura perforaţiei cu repaus digestiv al esofagului prin amplasarea unei
gastrostomii de alimentaţie. Prezentarea tardivă implică tratamentul
complicaţiilor.
Traumatismele canalului toracic
Etiologie:
- traumatisme închise ale toracelui;
- plăgi penetrante tăiate sau împuşcate ce interesează regiunea cervico-
toracică;
- intervenţiile chirurgicale pe lanţul simpatic cervical, arcul aortic,
esofag.
Rupturile canalului toracic determină acumularea de limfă în
mediastinul posterior de unde prin perforarea pleurii mediastinale
determină chilotoraxul.
Evoluţia este lentă timp de mai multe zile sau săptămâni de la
momentul “traumatismului”.
Simptomatologie:
- dispnee în funcţie de volumul chilotoraxului;
- subfebrilitate;
- semne stetacustice de revărsat pleural (matitate, abolire murmur
vezicular).
Diagnostic paraclinic
Puncţia pleurală precizează diagnosticul:
- lichid lăptos gros, pH alcalin, inodor;
- conţinut în proteine > 3g%;
- grăsimi 500 - 5000mg% (colesterol, chilomicroni, trigliceride,
fosfolipide);
- globule de grăsimi ce se evidenţiază prin coloraţia Sudan III;
- citologic: limfocite şi rare eritrocite.
Limfografia – precizează sediul fistulei
Tratament:
- în general conservator: toracocenteze repetate;
- în cazurile de refacere rapidă a chilotoraxului se recurge la intervenţie
chirurgicală pentru ligatura canalului toracic sau reimplantarea sa în vena
azygos.
Traumatismele diafragmului

165
 Patologia Chirurgicală Toracopleuropulmonară

Leziunile traumatice afectează frecvent hemidiafragmul stâng. Pot apare

hernii diafragmatice cu hernia diverselor organe intraperitoneale
abdominale ce pot produce compresiuni pulmonare sau cardiace.
Tratamentul este chirurgical: toracotomie cu reducerea organelor
herniate şi sutura breşei diafragmatice.
Traumatismele cordului
Anatomopatologic se descriu:
Contuzia cordului ce se poate manifesta ca un infarct miocardic acut;
Rupturile cardiace parietale pot evolua cu tamponadă cardiacă sau
hemoragie masivă mediastinală sau pleurală;
Plăgile inimii pot fi:
- ventriculare, atriale, ale elementelor vasculare intrapericardice;
- după gradul interesării parietale:
 nepenetrante (nu străbat întreaga grosime a miocardului);
 penetrante (miocardul interesat în totalitate);
 transfixiante (agentul vulnerant interesează un segment sau o
cavitate a inimii).
Clinica plăgilor cardiace este de un dramatism deosebit, fiind de cele
mai multe ori rapid mortale.
Clinic – semnele şocului hemoragic sau ale tamponadei cardiace dacă
breşa pericardică este mică şi sângele se acumulează în sacul pericardic.
Tratamentul plăgilor inimii este o mare urgenţă chirurgicală. Obiective:
- oprirea hemoragiei;
- eliberarea inimii tamponate;
- sutura plăgii cardiace.
Puncţia pericardică este o soluţie de detamponare temporară a inimii.

Concluzii

În cazul traumatismelor toracice este important:

Evaluarea iniţială
- libertatea căilor aeriene superioare;
- starea pulsului şi tensiunii arteriale;
- controlul hemoragiilor externe importante;
- inspecţia toracelui în totalitate;
- ascultaţia cordului;
- ascultaţia bilaterală a plămânilor;
- palparea pulsului central şi periferic.
Monitorizarea pacienţilor cu traumatisme toracice.

166
Patologie Chirurgicală

- tensiunea arterială;
- ECG;
- presiunea în artera pulmonară;
- debitul cardiac;
- debitul urinar;
- presiunea gazelor arteriale;
- radiografii toraco-pulmonare.

Pleurezii purulente
Daniela Dinu

Peretele toracic, pleura parietală, pleura viscerală şi plămânul reprezintă

un ansamblu anatomo-funcţional unitar. De aceea, orice modificare
patologică a uneia din componente va avea repercursiuni şi asupra
celorlalte, determinând tulburări ale funcţiei respiratorii.

Definiţie

Pleurezia purulentă este un proces inflamator, supurativ al pleurei,

caracterizat prin acumularea de puroi în cavitatea pleurală (empiem).

Clasificare

Etiologic se descriu:
- pleurezii purulente netuberculoase (nespecifice):
 primitive;
 secundare;
- pleurezii purulente tuberculoase (specifice):
 primitive;
 secundare.
- pleurezii purulente mixte.
Patogenic se descriu:
- empieme, complicaţiile unor leziuni parenchimatoase;

167
 Patologia Chirurgicală Toracopleuropulmonară

- empieme, complicaţii ale traumatismelor toracice;

- empieme, complicaţiile unor intervenţii pe torace;
- empieme, complicaţii a unor afecţiuni sau intervenţii chirurgicale
abdominale sau genitale.
Din punct de vedere funcţional:
- pleurezii purulente cu insuficienţă cardio-respiratorie;
- pleurezii purulente fără insuficienţă cardio-respiratorie.

Pleurezii purulente nespecifice.

Se întâlnesc sub 2 forme clinice:

- pleurezii purulente acute;
- pleurezii purulente cronice.

Pleurezii purulente acute

Etiopatogenie.
Cauze determinante:
- traumatisme toracice deschise;
- pneumopatii nespecifice;
- afecţiuni pulmonare periferice supurate (abcese, chist hidatic supurat,
cancer pulmonar infectat), ce se pot deschide în pleură;
- terapii medicale (ex.puncţii pleurale) sau chirurgicale (drenaj,
pneumonec-tomii parţiale sau totale);
- afecţiuni la distanţă: furunculoza, piodermite, apendicită gangrenoasă,
cole-cistită acută.
Cauze favorizante:
- vârstele extreme: se întâlnesc mai frecvent la copii şi bătrâni, datorită
reactivităţii particulare a acestora;
- scăderea rezistenţei organismului: afecţiuni anergizante (gripă, rujeolă,
neoplazii); tratamente cu imunosupresoare, corticozi sau radioterapie.
Pe baza criteriului bacteriologic putem avea pleurezii purulente cu:
- streptococ, rare în era antibioterapiei;
- stafilococ, mai frecvente astăzi, pe terenuri debilitate sau tarate;
- pneumococ, au scăzut odată cu pneumoniile tipice;
- bacilul tific şi paratific, aproape au dispărut odată cu febra tifoidă;
- bacil piocianic, frecvente astăzi datorită rezistenţei acestui germen la
majoritatea antibioticelor (bacil metamorfozat din saprofit în patogen
datorită folosirii necontrolate a antibioterapiei şi chimioterapiei, a

168
Patologie Chirurgicală

imunosupresoarelor, a radioterapiei, respectiv a examenelor paraclinice cu

aparatură greu de sterilizat – ex.endoscopic);
- bacil coli, proteus, etc.;
- germeni anaerobi, rar, foarte sensibili la penicilină.
Căile de transmisie a germenilor la pleură:
- calea limfatică – cel mai frecvent;
- calea hematogenă;
- calea directă.
Anatomie patologică
Pleurezia purulentă trece prin următoarele stadii:
Stadiul de difuziune – apariţia puroiului şi răspândirea lui pe toată
suprafaţa pleurei. Clinic: febră mare, junghi toracic. Radiologic: discretă
matitate. Puncţia este negativă;
Stadiul de colectare (abcedare) – caracteristic: matitate tipică,
opacitate lichidiană caracteristică, puncţia este pozitivă;
Stadiul de închistare – amendarea fenomenelor clinice; stabilizarea
procesului marchează trecerea la cronicizare.
Semiologie clinică
Debutul bolii este în raport cu cauza care a declanşat-o. Perioada de stare,
începe odată cu apariţia puroiului şi evoluează concordant cu stadiile
anatomice descrise.
Semne generale:
- febră (390 – 400C) cu aspect oscilant şi se însoţeşte de frisoane;
- puls accelerat, TA scade;
- stare generală alterată;
- anorexie, adinamie, scădere ponderală.
Semne funcţionale:
- dureri toracice la nivelul hemitoracelui bolnav, uneori sub formă de
junghi, asociat cu tuse uscată, iritativă;
- dispnee în funcţie de cantitatea revărsatului purulent şi interesarea
parenchimului pulmonar
Semne obiective:
- cianoză.
- excursii ventilatorii reduse de partea hemitoracelui bolnav;
- matitate şi abolirea murmurului vezicular.
Explorări paraclinice
Examenul radiologic este obligatoriu în incidenţe de faţă şi profil –
precizează diagnosticul dar numai în faza de abcedare şi închistare.

169
 Patologia Chirurgicală Toracopleuropulmonară

Examenul tomografic poate depista şi eventuale leziuni bronho-

pulmonare asociate sau generatoare de empiem.
Tabloul radiologic este caracteristic – opacitate omogenă lichidiană,
bine delimitată a marii cavităţi sau a hemitoracelui cu deplasarea
controlaterală a mediastinului
Puncţia pleurală – făcută în spaţiul 8-9 intercostal sau în plină
matitate, cu un ac gros se extrage puroi, ceea ce precizează diagnosticul.
Din puroiul recoltat se fac frotiuri şi culturi pentru indentificarea
germenului şi sensibilităţii sale. De asemenea, puncţia pleurală poate avea
şi rol terapeutic în unele cazuri, permiţând evacuarea puroiului.
Examenele de laborator – nespecifice:
- hiperleucocitoză cu neutrofilie;
- creşterea VSH;
- anemie moderată.
Diagnostic pozitiv
Se face pe baza anamnezei, semnelor clinice şi radiologice şi puncţiei
pleurale.
Diagnostic diferenţial cu:
- orice sindrom de revărsat pleural;
- afecţiuni parenchimatoase (pneumonie, chist hidatic supurat, abces
pulmonar);
- cancer pulmonar.
Evoluţie şi complicaţii
Vindecare spontană foarte rară. Sub tratament medical sau chirurgical
corect aplicat, se obţin vindecări. Fără tratament boala evoluează spre
complicaţii.
Complicaţii locale:
- fistulizarea în:
 bronhii – vomică;
 peretele toracic – “empiem de necesitate” cu fistulizarea la
tegumente;
 mediastin – mediastinită acută;
 esofag;
 pericard;
Pleureziile purulente nu trec niciodată diafragmul din cauza
diferenţelor de presiune intercavitare şi direcţiei curentului hemolimfatic.
- închistarea reprezintă faza de cronicizare a supuraţiei;
- difuziunea la organele vecine cu apariţia de abcese metastatice.

170
Patologie Chirurgicală

Complicaţii generale:
- metastazarea la distanţă cu prinderea altor seroase: pericard, meninge,
peritoneu;
- septicemie;
- amiloidoza şi caşexia.
Tratament
Tratamentul profilactic – tratarea corespunzătoare a infecţiilor
bronho-pulmonare şi a celorlalte infecţii ce pot cauza pleurezii purulente.
Tratamentul curativ – trebuie să fie un tratament complet, general şi
local, care să satisfacă următoarele deziderate:
- să fie instituit rapid înaintea apariţiei complicaţiilor;
- să fie în concordanţă cu datele bacteriologice ale lichidului;
- să nu fie toxic pentru organism;
- să ducă la vindecarea clinică, radiologică şi fără sechele sau mutilări
funcţionale.
Tratamentul general
- antibioterapia parenterală cu antibiotice la care germenul este sensibil
sau cu spectru larg;
- reechilibrare volemică, hidro-electrolitică şi nutritivă;
- tratament simptomatic-analgetice, fluidificante ale secreţiilor bronşice.
Tratament local
- toracocenteza de golire se adresează colecţiei purulente şi constă în
puncţie pleurală de evacuare făcută cu aparate sau trocare speciale pentru
a evita instalarea pneumoperitoneului, urmată de spălătură pleurală cu
soluţii antibiotice sau antiseptice;
- tratament chirurgical – este indicat în stadiul de abcedare, când pereţii
pungii sunt destul de rigizi, dar se menţin elastici pentru a permite
apropierea pulmonului de perete şi în stadiul de închistare.
Metode de tratament chirurgical
Pleurotomia “a minima” cu racordarea tubului de dren la un sistem de
drenaj închis tip Béclere sau la un sistem de aspiraţie activă, asigură o
aspiraţie continuă a plămânului spre perete şi permite spălătură largă cu
antibiotice.
Eficienţa tratamentului local şi general este urmărită prin următoarele
elemente:
- controale radiologice zilnice la început, ulterior la 3-4 zile;
- dinamica şi bacteriologia lichidului purulent evacuat zilnic;
- parametrii clinici (febră, starea generală, dispariţia semnelor clinice,
reechilibrarea constantelor biologice);

171
 Patologia Chirurgicală Toracopleuropulmonară

- ameliorarea parametilor funcţionali până la normalizarea acestora.

Pleurezia purulentă cronică

Reprezintă cronicizarea unei pleurezii purulente acute.
Cauzele cronicizării:
- precizarea tardivă a diagnosticului;
- instituirea tardivă a tratamentului şi anume după apariţia
complicaţiilor;
- tratament incorect sau incomplet;
- retenţia de corpi străini intrapleurali (tub de dren, compresă, sechestru
osos);
. apariţia precoce a fistulelor bronşice.
Semiologie clinică
Semne generale:
- febră cu aspect neregulat;
- tuse cu expectoraţie matinală;
- tegumente palide, uscate, edeme gambiere.
Semne obiective
- retracţii ale hemitoracelui respectiv sau cifoscolioze (la copii);
- fistule pleuro-parietale prin care se scurge puroi.
Explorări paraclinice
Examenul radiologic evidenţiază:
- retracţia parietală;
- leziuni de osteită;
- topografia pungii de empiem cu nivel hidroaeric.
Examen de laborator
- ca orice supuraţie cronică;
- examene bacteriologice din materialul recoltat evidenţiază germenul şi
sensibilitatea lui la antibiotice.
Bronhoscopia şi bronhografia stabilesc gravitatea leziunilor bronho-
pulmonare.
Pleuroscopia pe orificiul fistulos poate evidenţia un eventual corp
restant
Diagnostic
Diagnosticul de pleurezie purulentă cronică se poate face pe baza
următoarelor criterii:
- criteriul cronologic (peste 30 zile de evoluţie);
- criteriul radiologic.
Tratament

172
Patologie Chirurgicală

Pleureziile purulente cronice pun probleme terapeutice foarte complexe.

Tratamentul este numai chirurgical în raport cu cauza care a generat-o:
- refacerea drenajului;
- decorticarea pleurală;
- toracoplastii sau toracectomii.

Pleurezii purulente specifice (tuberculoase)

Sunt supuraţii pleurale cu evoluţie cronică produse de bacilul Koch.

Etiopatogenie
Cauze determinante:
- tuberculoza pulmonară sau pleurală primitivă;
- perforarea spontană sau traumatică a unei caverne sau nodul cazeos
cortical;
- contaminarea din vecinătate: carie costală, laree vertebrală, leziuni
tuberculoase corticale, maladie Pott fistulizată în pleură;
- infecţia unor colecţii pleurale serocitrine sau hemoragice printr-o
fistulă bronşică, fie iatrogen.
Căile de infecţie:
- calea limfatică;
- calea hematogenă.

Diagnostic clinic
Debut: lent în formele primitive, brutal cu febră şi stare septică în cele
secundare.
Starea generală: febră, adinamie, scădere ponderală până la caşexie.
Semnele funcţionale sunt cele ale tuberculozei la care se adaugă cele de
suferinţă pleurală.
Semne obiective:
- retracţii ale hemitoracelui respectiv;
- noduli de inoculare tuberculoasă la perete, postpuncţii pleurale
repetate;
- fistule pleuro-parietale;
- sindrom de supuraţie pulmonară asociat cu cel pleural;
- semne de insuficienţă respiratorie.

Explorări paraclinice

173
 Patologia Chirurgicală Toracopleuropulmonară

Examenul radiologic apreciază:

- starea plămânilor;
- aspectul pungii pleurale;
- rigiditatea peretelui.
Examenele de laborator: evidenţierea b.k. în spută sau puroiul obţinut
prin puncţie sau din fistulă

Diagnosticul pozitiv
Se face pe baza:
- antecedentelor tuberculoase;
- semne clinice de revărsat pleural;
- puncţie pleurală cu examen bacteriologic.
Diagnosticul diferenţial în principal cu pleurezia purulentă acută
nespecifică

Evoluţie şi complicaţii
Pleureziile purulente TBC nu au tendinţă spre vindecare spontană şi
tratamentul medical reprezintă deseori doar o etapă pregătitoare pentru cel
chirurgical.
Complicaţii:
- empiemul de “necesitate”;
- fistule bronho-pleurale;
- amiloidoză şi caşexie;
- generalizarea tuberculozei.

Tratament
Pleurezia purulentă tuberculoasă beneficiază de tratament medical şi
chirurgical.
Tratament medical – asemănător cu cel al tuberculozei pulmonare
asociat cu toracocenteze de golire cu introducerea de tuberculostatice în
pleură.
Tratament chirurgical. În funcţie de gravitatea leziunilor se pot
practica:
- decorticări pleuro-pulmonare;
- toracoplastii;
- pleuropneumonectomii;
- toracoplastii cu toracectomii.
Datorită depistării precoce şi tratamentului cu tuberculostatice al
tuberculozei, intervenţiile chirurgicale sunt foarte rare.

174
Patologie Chirurgicală

Chistul hidatic pulmonar

Daniela Dinu

Chistul hidatic este o boală parazitară întâlnită la om şi unele animale

erbivore, produsă prin dezvoltarea tumorală veziculară a larvei viermelui
cestod, taenia echinococcus, la nivelul plămânilor.

Etiopatogenie

Cauza determinantă este parazitul Taenia echinococcus care are un ciclu

dublu de dezvoltare.
Adultul este un plathelmint care trăieşte în intestinul subţire la unele
carnivore: câine, pisică, lup, şacal, vulpe. El este format din:
- scolex (cap);
- gât;
- strobila formată din 3-4 segmente (proglote) ce conţin ouălele.
Oul conţine embrionul hexacant, care are 6 cârlige.
Larva trăieşte şi se dezvoltă sub formă de chist, în viscerele unor
animale gazde intermediare erbivore, rozătoare şi accidental la om.
Ouălele ajunse pe pământ de la animalele purtătoare infestează iarba ce
constituie o parte din hrana unor animale şi legumele ce intră în
alimentaţia omului.
Mecanismul infestării pulmonare la om admite două posibilităţi: una
primitivă şi alta secundară.
Echinococoza primitivă
Se dezvoltă ca urmare a localizării unui embrion hexacant în parenchimul
pulmonar. Căile prin care se presupune că acesta ajunge în pulmon sunt:
-calea portală – din intestin unde ouăle ajung postingestie şi unde se
eliberează embrionul hexacant sub acţiunea sucurilor digestive, aceşti
embrioni printr-o venulă tributară venei porte ajung la ficat; dacă scapă de
filtrul hepatic ajung în venele suprahepatice – vena cavă inferioară –
cordul drept – capilarele pulmonare unde se fixează. Dacă reuşeşte să
străbată şi filtrul capilar pulmonar ajunge în circulaţia mare şi, prin ea,
oriunde în organism;

175
 Patologia Chirurgicală Toracopleuropulmonară

- calea limfatică – embrionul din intestin prin chiliferul central al

vilozităţii – canalul toracic – vena subclavie stângă – cordul drept –
capilare pulmonare.
- calea arborelui bronho-pulmonar.

Echinococoza secundară
Este rezultatul micului ciclu al evoluţiei taeniei echinococcus de la scolex
la hidatilă, evoluţia având loc pe acelaşi bolnav.
Etapele specifice şi obligatorii ale echinococozei secundare sunt:
- ruptura hidatidei primitive;
- eliberarea elementelor fertile ale hidatidei;
- grefarea pe ţesuturi a elementelor fertile;
- evoluţia acestora pe cont propriu, cu dezvoltarea hidatidei în ţesuturile
şi organele gazdei.

Cauze favorizante
Chistul hidatic este mai frecvent la cei din mediul rural, în ţările cu
crescătorii mari de oi (Australia, Islanda, Argentina), la iubitori de
animale.

Anatomie patologică

Aspectul macroscopic al chistului hidatic:

Volumul este în raport cu vechimea sa.
Forma depinde de localizare şi structura ţesuturilor vecine (de obicei
rotundă sau ovalară).
Structură: chistul este alcătuit din perete şi conţinut:
- peretele este format din:
 membrana proligeră (germinativă), se prezintă ca un sinciţiu (masă
citoplasmatică cu mulţi nuclei) – elaborează cuticula spre exterior
şi veziculele proligere şi scolecşii (elementele fertile) spre interior;
 cuticula, membrană albicios-gălbuie, formată din lamele
concentrice, ce se poate destinde, impermeabilă pentru albumine şi
microbi, permite osmoza pentru cristaloide, coloide şi toxinele
germenului;
 membrana perichistică (adventicea) este rezultatul reacţiei
conjunctivo-vasculare, a parenchimului din jurul chistului.
- conţinutul chistului este alcătuit din:

176
Patologie Chirurgicală

 lichidul hidatic incolor, limpede, denumit şi “apă de stâncă”;

 veziculele proligere formate prin îmugurire din membrana
proligeră;
 veziculele fiice;
 scolecşii;
Raportul cu bronhiile determină o serie de leziuni în raport cu lumenul
acestora şi de localizarea chistului, mergând de la compresia până la
ulceraţia lor.
Leziunile parenchimului din vecinătatea chistului sunt reprezentate de
focare congestive (pneumonie, bronhopneumonie, bronşită) care apar de
obicei periodic.
Infecţia chistului
Se produce numai din afară în caz de fisuri sau rupturi ale membranei
proligere.
Infecţia produce moartea hidatidei: lichidul hidatic devine tulbure,
membrana hidatică devine friabilă, apare vomica prin care se evacuează o
parte sau lichidul hidatic în totalitate. Loja chistică devine o cantitate
supurată în care fistula bronşică permeabilă întreţine infecţia. Cu timpul,
regiunea perichistică se transformă într-o zonă de pioscleroză.
Leziunile la distanţă – asemănător oricărei supuraţii pulmonare –
adenopatii masive peribronhovasculare; pleura poate fi simfizată în
întregime sau numai în raport cu topografia chistului.

Semiologia chistului hidatic pulmonar

Ea este cel mai adesea multă vreme foarte săracă. Simptomatologia

depinde de:
- topografia chistului;
- volumul chistului;
- stadiul său evolutiv;
- vârsta (ex.la copii – nanism hidatic);
- profesia, nivel cultural şi starea socială.

Simptomatologia în chistul hidatic necomplicat

Semnele subiective în chistul hidatic necomplicat
Durerea toracică este inconstantă. Prezenţa ei este în legătură cu
topografia chistului, în sensul că cele periferice cu zona de “exteriorizare”

177
 Patologia Chirurgicală Toracopleuropulmonară

mare şi care vin în contact cu pleura parietală irită nervii intercostali şi

generează durerea. Durerea când este prezentă are următoarele
caracteristici:
- are punct fix, este continuă şi progresivă în intensitate, exacerbată în
inspiraţie, fără a fi chinuitoare, cedează la analgezice.
În chistele hidatice apicale periferice, durerea simulează în mic durerea
din sindromul Pancoast–Tobias, iradiind în braţe, spre gât, fără a avea însă
caracterul chinuitor din sindromul Pancoast-Tobias, specific cancerului
bronhopulmonar.
Dispneea – apare foarte rar deoarece creşterea în volum a chistului
hidatic este lentă, timp în care funcţia respiratorie se poate adapta.
În chistele hidatice multiple unilaterale şi mai ales cele bilaterale sau în
“miliara hidatică” numită şi “malignă”, dispneea prezentă e progresivă,
continuă, agravată de efort.
Tusea când este prezentă, are următoarele caracteristici: este seacă,
chinuitoare; când este însoţită de expectoraţie şi stări subfebrile reprezintă
un semn al complicaţiei în evoluţia chistului.
Hemoptizia îşi are originea în vasele de neoformaţie perichistice şi nu
alterează starea generală.
Caracteristicile hemoptiziei din chistul hidatic pulmonar, spre
deosebire de hemoptiziile din tuberculoză, cancer sau supuraţii pulmonare
sunt următoarele: hemoptizii mici, mai frecvent spute hemoptoice,
repetate, fără să fie concomitente cu afectarea stării generale ca în
celelalte afecţiuni enumerate mai sus.
Hemoptizia este un semn favorabil, în sensul că alarmează bolnavul şi
familia, conducând la prezentarea de urgenţă la consult medical; cu
această ocazie se precizează diagnosticul.
Semnele generale
Sunt şterse sau nule:
Reacţii alergice sub forma unor erupţii urticariene sau edem Quincke,
în pusee acute, de scurtă durată, atribuite sensibilizării organismului faţă
de lichidul hidatic transudat prin membrana sa;
Scăderea apetitului
De remarcat faptul caracteristic în chistul hidatic pulmonar
necomplicat că această simptomatologie (durere, tuse, dispnee,
hemoptizie) nu este concomitentă cu afectarea stării generale, cu febră,
astenie, scădere ponderală. În chistul hidatic pulmonar necomplicat, starea
generală este bună, cu excepţie la copii mici, la care se constată un
“nanism hidatic”.

178
Patologie Chirurgicală

Semnele obiective
Sunt variabile în raport de localizare şi volumul tumorii.
Inspecţia: În chisturile voluminoase cu localizare periferică poate arăta
bombarea hemitoracelui, diminuarea ampliaţiilor respiratorii de partea
bolnavă, lărgirea spaţiilor intercostale.
Palparea: - are valoare numai în chisturile hidatice mari cu localizare
periferică – abolirea murmurului vezicular; în zonă se poate percepe şi
senzaţia de “freamăt hidatic” ca urmare a participării pleurei la procesul
de infectare a chistului şi mai puţin a frecării veziculelor de interiorul
chistului.
Percuţia – poate evidenţia un sindrom de densificare parenchimatoasă
sau un sindrom pseudopleuretic.
Ascultaţia – poate înregistra abolirea murmurului vezicular la nivelul
zonei de matitate, raluri bronşice, sufluri de compresiune sau frecături (în
participarea pleurală).
În concluzie, simptomatologia subiectivă şi obiectivă în chistul hidatic
necomplicat este săracă, nespecifică, neconcludentă, ceea ce explică
faptul că multe chiste hidatice pulmonare sunt o descoperire
întâmplătoare, cu ocazia unor examene radiologice de rutină.

Simptomatologia în chistul hidatic complicat

Ruptura chistului hidatic
Complicaţia cea mai frecventă a chistului hidatic pulmonar este ruptura
acestuia şi evacuarea printr-o bronşie. Ruptura membranei hidatice poate
fi parţială sub formă de fisură, situaţie în care numai o parte din lichidul
hidatic este evacuat prin bronşii; evacuarea întregului conţinut lichidian se
face treptat; de aceea nu toţi bolnavii cu chist hidatic supurat pot relata
vomica. În cazurile în care membrana se rupe, complicaţia apare brusc, cu
simptomul tipic de vomică.
Simptomatologia în ruptura chistului este deosebită faţă de cea din
fisura chistului.
Fisura chistului prezintă simptome sunt mai discrete:
- tuse productivă cu o expectoraţie seromucoasă;
- mici hemoptizii;
- tusea şi expectoraţia sunt persistente până la evacuarea lichidului
(membrana hidatică în aceste cazuri este retenţionată în loja chistică care
devine o cavitate infectată).
Ruptura chistului şi evacuarea conţinutului său prin bronşie,
generează o simptomatologie alarmantă, uneori dramatică.
Simptome premonitorii (uneori):

179
 Patologia Chirurgicală Toracopleuropulmonară

- apariţia de hemoptizii mici şi repetate;

- stări febrile sau subfebrile.
Vomica-semn clinic patogenic al chistului hidatic rupt şi evacuat prin
bronşii.
Caracteristici:
- este brutală;
- este însoţită de tuse;
- este rapidă;
- volumul vomicii este în raport cu dimensiunile chistului;
- lichidul eliminat este: incolor; limpede ca apa de stâncă; gust uşor
amărui, sălciu; poate conţine fragmente de membrană hidatică.
Complicaţiile vomicei:
- inundaţia traheo-bronşică cu asfixie şi stop-respirator;
- complicaţii anafilactice de tip urticarie, convulsii, edem Quincke şi
chiar şoc anafilactic;
- complicaţii hemoragice la nivelul lojei chistice;
- supuraţia lojei chistice şi a membranei retenţionată în aceste loji.
Chistele corticale rupte
Se pot evacua pe cale pleurală rezultând hidropneumotorax care se poate
complica cu piopneumotorax.
Perforaţia
Excepţional chistele pot perfora în organele vecine, mai ales în esofag şi
pericard.

Explorări paraclinice

Explorări imagistice
Examenul radiologic
- chistul simplu, necomplicat se prezintă ca o opacitate cu următoarele
caracteristici:
 este omogenă;
 de intensitate subcostală (opacitate de tip lichidian, prin
intermediul ei să se vadă coastele);
 este bine delimitată de restul parenchimului pulmonar (Bèclaire –
“tras cu compasul”);
 îşi modifică diametrele în timpul mişcărilor respiratorii;
 de obicei se prezintă ca o sferă (cele localizate în vecinătatea
bronhiilor mari sau a scizurilor apar ovaidale, piriforme, în bisac);

180
Patologie Chirurgicală

- în stadiul de preruptură apare o imagine aerică în spaţiul perichistic

“semilună clară”, ca urmare a fistulei bronşice constituite sau ca un spaţiu
clar, ce înconjoară chistul;
- în stadiul de ruptură putem întâlni două faze:
 faza precoce a rupturii, în care imaginea este de piopneumochist
hidatic, caracterizat prin prezenţa unei imagini hidroaerice net
delimitate;
 faza tardivă a rupturii chistului hidatic pulmonar – imagine cavitară
cu pereţii foarte fini, subţiri, bine delimitaţi de restul parenchimului
pulmonar; pe fundul cavităţii se observă membrana hidatică
retenţionată, dispusă sub formă ondulată “încolăcită” pe fundul
lojei chistice;
- chistul hidatic supurat se prezintă cu conturul neregulat pe toată
întinderea sau parţial, cu bule gazoase în spaţiul perichistic dar cu
omogenitatea păstrată “aspect de pată de ulei”;
- calcificarea chistului este o raritate şi apare ca o condensare a periferiei
imaginii sale opace.
Tomografia computerizată. Pune diagnosticul de mare precizie,
deosebind chistul hidatic de opacităţi tumorale nelichidiene, respectiv
stabilind foarte precis localizarea.
Ecografia – evidenţiază imagini transonice cu zone ecogene, în plin
parenchim pulmonar.
Scintigrafia pulmonară cu albumina marcată cu 191I sau 99mTc sau
coloizi ferici marcaţi cu 113mIn evidenţiază teritorii hipo- sau
avascularizate cu slabă radioactivitate.

Examene de laborator
- leucocitoză şi VSH crescute;
- intradermoreacţia Casoni. Astăzi prezintă doar valoare orientativă:
 nu este specifică strict chistului hidatic; ea poate fi pozitivă şi în
alte parazitoze intestinale;
 poate fi negativă în cazul în care parazitul este mort, sau bolnavul
are alte afecţiuni asociate, ca de ex.: insuficienţă hepatică, boli de
nutriţie, inaniţie sau la cei care au făcut tratamente
imunodepresive;
 poate fi pozitivă şi în unele tumori bronhopulmonare.;
- testul eozinofiliei provocate. Tehnică:
 cercetarea eozinofiliei sanguine;

181
 Patologia Chirurgicală Toracopleuropulmonară

 efectuarea IDR Casoni;

 cercetarea eozinofiliei la 4 zile după IDR Casoni;
Proba este considerată pozitivă dacă după 3-4 zile eozinofilia este
peste 4%.
- reacţia Weinberg-Pârvu (RFC) este mai puţin fidelă şi rămâne pozitivă
încă o perioadă după moartea parazitului;
- examenul sputei poate pune în evidenţă scolecsi, resturi de membrană
hidatică, vezicule fiice, numai în chistele hidatice rupte sau fisurate.

Diagnosticul pozitiv

Se pune pe baza:
- anamnezei (profesia, domiciliu în zone endemice, contact cu câini şi
pisici)
- semne clinice;
- explorările imagistice au rol primordial;
- examenele de laborator (mai puţin).

Diagnostic diferenţial

Formele tumorale de tuberculoză (tuberculomul şi caverna plină) –

antecedente, prezenţa B.K. în spută, i.d.r. la tuberculină.
Cancerul bronhopulmonar (primitiv şi metastatic) – imagini
radiologice mai puţin nete, tomografia computerizată, bronhoscopia şi
puncţia transtoracică cu ac extrafin certifică diagnosticul.
Tumorile bronhopulmonare benigne (neurinoame, fibroame,
hematom) – rare şi mult mai opace.
Chisturile aeriene congenitale de obicei sunt multiple iar testele
biologice negative.
Chisturile pleuro-pericardice.
Diafragmul “en brioche” – pneumoperitoneul şi scintigrama hepatică
îl diferenţiază de chistul hidatic hepatic cu evoluţie spre torace.
Afecţiuni inflamatorii pulmonare (pneumonii interstiţiale, abcese,
bronşiectazii) sau pleurale (pleurezii scizurale, pleurezii închistate) au
evoluţie clinică mai zgomotoasă şi caractere radiologice specifice.
Anevrismele cârjei aortice – suflu paravertebral radiologic umbră
pulsatilă.

182
Patologie Chirurgicală

Evoluţie

- este continuă şi progresivă;

- vindecare excepţională – calcificarea chistului;
- apar complicaţii (amintite mai sus);
- cu timpul starea generală se alterează şi se ajunge la “caşexia hidatică”.

Tratament

Tratamentul profilactic
Constă în măsuri sanitare de protecţie şi măsuri de educaţie sanitară.

Tratamentul medical
Nu a dat rezultate certe. Se folosesc chimioterapice de tipul
Mebendazolului, clorochinei şi al derivaţilor acestora.

Tratamentul chirurgical
Singurul eficace trebuie să poarte amprenta chirurgiei toracice moderne
funcţionale, a economiei de parenchim, a respectului faţă de ţesutul
pulmonar.
Indicaţiile tratamentului chirurgical:
- chisturile mari, indiferent de localizare;
- chisturile periferice datorită posibilităţii mai frecvente de ruptură;
- cele care produc compresiuni sau hemoptizii repetate;
- chisturile supurate, indiferent de localizare.
Contraindicaţii:
- vârstă înaintată (> 75 ani, contraindicaţie de toracotomie);
- tare organice avansate;
- afecţiuni care contraindică operaţii mari.
Metodele de tratament chirurgical sunt conservatoare şi de exereză.
Metodele conservatoare au drept scop ablaţia parazitului cu
respectarea parenchimului pulmonar. Se pot practica:
- chistotomia iniţială sau după puncţia parazitului cu ac gros, presupune
evacuarea conţinutului şi a membranei proligere;
- chistectomia ideală se adresează chisturilor periferice şi presupune
enuclearea lor prin decolare de perichist.

183
 Patologia Chirurgicală Toracopleuropulmonară

Şi într-un caz şi în altul, trebuie tratate leziunile bronşice (sutura

perforaţiilor) atunci când există şi rezolvată cavitatea restantă prin diferite
procedee (capitonaj, drenaj, etc.)
Metodele de exereză au drept scop extirparea unui segment, lob sau
chiar a pulmonului în întregime atunci când leziunea o impune.
Avantajele exerezelor constau în extirparea leziunii în întregime şi în
controlul hilului segmentului sau lobului respectiv. Ele sunt indicate în:
- chisturi voluminoase sau centrale cu fistule bronşice;
- chisturi care au scos din funcţie cel puţin ¾ din lobul respectiv;
- chisturi multiple;
- chisturi infectate sau calcificate;
- sechele ale bolii hidatice (cavităţi reziduale, bronşiectazii, empieme
cronice, hemoptizii secundare, etc.).

184
Patologie Chirurgicală

185