Sunteți pe pagina 1din 3

BILET DE EXTERNARE / SCRISOARE MEDICALĂ

Nume și prenume: ANGHEL GEORGETA


CNP: 2540109130919 Sex: F
Nr.foaie : FO.45383 Secția: Chirurgie generala 1

Perioada internării :
De la:(zi.luna.an): 16/10/2014 00:00 Până la: (zi.luna.an): 31/10/2014 00:00
Stare la externare: Vindecat Nr zile spitalizare: 15

Diagnostic la externare:C16.8 Tumora maligna leziune depasind stomacul


C25.7 Tumora alte parti ale pancreasului
C26.1 Tumora splina
K81.1 Colecistita cronica

Diagnostic formulare libera:NEOPLASM GASTRIC INFILTRATIV (LINITA PLASTICA) CU ADENOPATII REGIONALE


SI INVAZIE IN CAPSULA PANCREATICA. IN OBS DETERMINARI SECUNDARE PERITONEALE LOJA SPLENICA.
COLECISTITA CRONICA LITIAZICA SCLEROHIPERTROFICA.

Epicriza:Pacienta fara antecedente patologice semnificative, prezinta in ultímele luni dureri necaracteristice la nivel
epigastric insotite de scadere ponderala marcata (20 kg in 6 luni) si astenie fizica, investigatiile imagistice evidentiind
o formatiune tumorala la nivelul corpului gastric, cu caractere histopatologice incerte, motiv pentru care se interneaza
in vederea tratamentului de specialitate.
Examen clinic la internare : abdomen suplu, mobil cu respiratia, dureros la palpare in epigastru, fara semne de iritatie
peritoneala.
Examenele de laborator evidentiaza : Hb = 13.7 g/dl, L = 5.500 / mmc, glicemie = 94 mg/dl, TGP = 17U/L,
TGO = 16 U/L, uree = 33 mg/dl, creatinina = 0,96mg/dl, proteinemie = 6,8g/dl.
EDS vizualizeaza pe marea curbura dar si circumferential incepand de la cardie pana la nivelul unghiului
gastric, formatiune protruziva, neregulata, din care se preleveaza biopsii.
Radiografia esogastrica cu substanta de contrast evidentiaza imagine pseudolacunara situata in ½ inferioara a
corpului gastric, spre marea curbura, ce ingusteaza lumenul, imagini de plus de substanta de contrast cu aspect de
spiculi la nivelul marii curburi, reflux gastroesofagian important.
Examenul CT abdomino-pelvin descrie ingrosare parietala gastrica circumferentiala cu probabil substrat
tumoral, mici adenopatii abdominale, litiaza veziculara, nodul pulmonar drept cu aspect nespecific; fara alte aspecte
patologice intraperitoneale.
Se intervine chirurgical practicandu-se sub AG-IOT gastrectomie totala cu splenectomie si limfadenectomie D2,
anastomoza esojejunala transhiatala T-L mecanica pe ansa in Y a la Roux, colecistectomie retrograda, biopsie
peritoneala, diagnosticul operator fiind de neoplasm gastric infiltrativ (linita plastica) cu adenopatii regionale si
invazie in capsula pancreatica, in obs determinari secundare peritoneale in loja splenica, colecistita cronica litiazica
sclerohipertrofica, conform C.O. 350/ 20.10.2014.
Evolutia postoperatorie a fost favorabila sub protectie antibiotica, tratament intensiv antialgic si de
reechilibrare hidroelectrolitica, energetica, pacientul fiind echilibrat hemodinamic (TA = 125/80 mmHg, AV =
80/min), cu tranzit intestinal prezent, toleranta digestiva prezenta, plaga postoperatorie in curs de vindecare
chirurgicala.
Radiografia esojejunala de control descrie gastrctomie totala cu anastomoza esojejunala larga, tranzit rapid prin jejun,
fara traiecte fistuloase.
Pacienta se externeaza cu stare generala buna, cu urmatoarele recomandari :

Recomandări la externare:
1.-regim igieno-dietetic cf. indicatiilor;
2.-pansament si control in policlinica;
3.-revine peste 3-4 saptamani pentru rezultatul histopatologic;
4.-dispensarizare oncologica.

Analize de laborator
Data document: 16/10/2014 12:41Rezultate analize medicale:
- Numar leucocite.....5.5,[4 - 10]
- Numar eritrocite.....4.64,[3.8 - 5.3]
- Hemoglobina {Hb}.....13.7,[11.7 - 16]
- Hematocrit.....40.4,[35 - 47]
- Volum eritrocitar mediu {VEM}.....87.1,[81 - 101]
- Hemoglobina eritrocitara medie {HEM}.....29.5,[27 - 34]
- Concentratie medie a Hb/eritrocit.....33.9,[31 - 36]
- Numar trombocite.....273,[150 - 450]
- Largimea distributiei eritrocitare.....12.1,[11.6 - 14.8]
- Largimea distributiei trombocitare.....10.8,[8 - 16.5]
- Volum trombocitar mediu {VTM}.....9.5,[7.4 - 13]
- Procente de protrombina.....91,[70 - 120]
- INR.....1.05,[0.8 - 8]
- Timp.....13,[1000 - 6000]
- PTT.....32.6,< 40
- Urea.....33,< 50
- Glucoza.....94,60 - 100
- BIL_D.....0.2,< 0.2
- BIL-I.....0.22,<= 1
- BIL-T.....0.43,<= 1
- ALT.....17,< 31
- AST.....16,< 32
- Na.....137,136 - 145
- K.....4.5,3.7 - 5.4
- Rezerva alcalina.....26,22 - 29
- ALP.....82,35 - 104
- TP.....6.8,6.6 - 8.7
Data document: 22/10/2014 12:50Rezultate analize medicale:
- Numar leucocite.....20.13,4 - 10
- Numar eritrocite.....4.17,3.8 - 5.3
- Hemoglobina {Hb}.....12.4,11.7 - 16
- Hematocrit.....36.1,35 - 47
- Volum eritrocitar mediu {VEM}.....86.6,81 - 101
- Hemoglobina eritrocitara medie {HEM}.....29.7,27 - 34
- Concentratie medie a Hb/eritrocit.....34.3,31 - 36
- Largimea distributiei eritrocitare.....12.6,11.6 - 14.8
- Numar trombocite.....289,150 - 450
- Procente de protrombina.....71,[70 - 120]
- INR.....1.21,[0.8 - 8]
- Timp.....14.9,[1000 - 6000]
- PTT.....44,< 40
- Fibrinogen.....893,200 - 400
- Na.....136,136 - 145
- K.....3.9,3.7 - 5.4
- ALB.....2.4,3.5 - 5.2
- TP.....4.5,6.6 - 8.7
- Urea.....25,< 50
- CREA.....0.75,0.5 - 0.9
- Glucoza.....97,60 - 100
Data document: 25/10/2014 14:15Rezultate analize medicale:
- Numar leucocite.....12.48,4 - 10
- Numar eritrocite.....3.77,3.8 - 5.3
- Hemoglobina {Hb}.....11.1,11.7 - 16
- Hematocrit.....32,35 - 47
- Volum eritrocitar mediu {VEM}.....84.9,81 - 101
- Hemoglobina eritrocitara medie {HEM}.....29.4,27 - 34
- Concentratie medie a Hb/eritrocit.....34.7,31 - 36
- Largimea distributiei eritrocitare.....12.4,11.6 - 14.8
- Numar trombocite.....372,150 - 450
- Procente de protrombina.....93,[70 - 120]
- INR.....1.04,[0.8 - 8]
- Timp.....12.8,[1000 - 6000]
- PTT.....40.6,< 40
- Fibrinogen.....859,200 - 400
- Na.....131,136 - 145
- K.....3.2,3.7 - 5.4
- Urea.....29,< 50
- CREA.....0.52,0.5 - 0.9
- Glucoza.....113,60 - 100
- ALT.....43,< 31
- AST.....37,< 32

MEDIC CURANT:
Dr. Popescu Razvan Catalin