Unitatea Depus decontul (numărul şi data)

__________________ __________________________

Ordin de deplasare (delegaţie) nr.______

Domnul (a) _____________________________________________

având funcţia de ______________________________________________
este delegat pentru ____________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
____________________________________________________________
la _________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Durata deplasării de la ___________________ la ____________________
Se legitimează cu _____________________________________________
Semnătura unităţii şi ştampila

Data __________________

Sosit *) ______________________ Sosit *) ______________________

Plecat *) _____________________ Plecat *) _____________________
Cu (fără) cazare _______________ Cu (fără) cazare _______________

Ştampila unităţii Ştampila unităţii

şi semnătura şi semnătura

Sosit *) ______________________ Sosit *) ______________________

Plecat *) _____________________ Plecat *) _____________________
Cu (fără) cazare _______________ Cu (fără) cazare _______________

Ştampila unităţii Ştampila unităţii

şi semnătura şi semnătura
Ziua şi ora plecării _____________ Avans spre decontare___________

Ziua şi ora sosirii ______________ Primit la plecare_______________

Data depunerii decontului________ Primit în timpul deplasării_______

Penalizări calculate _____________ TOTAL ___________ lei

Cheltuieli efectuate conform documentelor anexate

Felul actului Nr. şi data actului Suma

TOTAL CHELTUIELI
Diferenţa de restituit s-a depus cu primit
chitanţa nr. .....................din Diferenţa de ----------- lei ..............
................. restituit
Sem- Se aprobă, Controlul Verificat Şef Titular
nă- conducătorul financiar decont compartiment avans
tura unităţii preventiv