Psihologie clinică

Complianţa
O acţiune ce concordă cu o cerere sau o recomandare
Adeziunea bolnavului la mijloacele terapeutice necesare ameliorării stării de sănătate (terapie medicamentoasă, regim
alimentar, stil de viaţă, supraveghere medicală şi control periodic)
Complianţa
Depinde de:
 Complexitatea, efectele adverse şi durata tratamentului
 Gradul de satisfacţie şi calitatea relaţiei cu cadrele medicale
 Mecanismele defensive şi coping
Motivaţia de a se vindeca:
 Schimbările necesare în stilul de viaţă
 Inconvenienţa bolii şi valorizarea reducerii bolii
 Dificultatea în înţelegerea şi executarea unor comportamente specifice
 Credinţa că tratamentul dă sau nu roade
 Moşteniri culturale
 Costurile ridicate ale terapiei
Complianţa
Obţinerea complianţei:
 Discuţii 1-1 şi în grup
 Alianţă terapeutică
 Utilizarea datelor privitoare la obiceiurile/ rutinele pacientului
 Susţinerea pacientului în procesul de adaptare
 Materiale educative: liste, orare, jurnale tipizate
 Eşalonarea informaţiilor în timp
 Vizite repetate şi contact telefonic
Calitatea vieţii
Dimensiuni:
 fizică (mobilitate, îngrijire personală, controlul reflexelor, absenţa durerii, vitalitate, energie)
 psihică ( reacţii emoţionale, funcţionare cognitivă)
 socială (relaţii interpersonale, comunicare, roluri)
 comportamentală (somn, alimentatie, recreere, hobiuri)
 economică (financiar)
 independenţă (sexualitate)
Metode de evaluare
Evaluarea clinică
• Centrată pe comportamente/ gânduri/ afecte/ procese
• Caută să răspundă la: De ce? Cum? Ce? afectează/ interferează/ disturbă/ sprijină
• Identifică, descrie, explică, prezice, planifică intervenții
Evaluarea clinică
Metode calitative:
 observația, interviul, probele proiective
Metode cantitative:
 testele,
 check-list-uri
 probe comportamentale
 Inventare
 Auto-monitorizare (poate fi și metodă calitativă)
 Măsurători fiziologice
Metode calitative
 Interviul: presupune conversație, orientată spre scop, deliberată, pentru a culege informații despre acțiuni,
gânduri, emoții, atitudinile, credințele persoanei
 Permite formularea de ipoteze cu privire la problematica persoanei
 Tipuri: interviu inițial, Interviu de explorare a funcționalității mentale, interviul de criză, interviul diagnostic
  necesită abilități de comunicare, ascultare activă, asocierea observației, identificarea momentelor critice și
asocierea corectă a întrebărilor
 Limite: validitatea interviului, caracteristicile intervievatului și ale intervievatorului, contextul
 Metode calitative
 Observația: urmărirea comportamentelor țintă și a modului în care ele se manifestă în mediul natural
 Forme: naturală, automonitorizare, observație controlată (ex. în joc de rol)
 Limite: contextul, înregistrarea datelor, experiența observatorului, reactivitatea persoanei observate
 Metode cantitative
• Chestionare/ inventare/ check- list-uri:
 Metode ieftine și eficiente de colectare a trăsăturilor de personalitate, a preferințelor, atitudinilor, gândurilor și
trăirilor unei persoane
 Valide, obiective, rapide
• Teste de aptitudini și funcționare cognitivă:
 Testează memoria, atenția, procesarea cognitivă
 Calități psihometrice ridicate
• Măsurători fiziologice:
 Puls, tensiune, biofeed-back
 Evaluarea psihologică
 Comparație critică între diferitele tipuri de metode/ ce avantaje și ce limite sunt asociate cu diferite metode
 Există o succesiune a metodelor în consultul psihologic? Cum alegem metodele?
 Cum sunt utilizate datelel culese prin evaluare psihologică?
Interventia psihologica
Consilierea psihologică/ psihoterapia
• Asistarea unei persoane de către un specialist atunci când această persoană experimentează situații problematice/
stresante
• Utilizează teorii si tehnici legate de comportamentul uman
• Vizează modificarea sentimentelor/ gândurilor comportamentelor
• Urmărește îmbunătățirea calității vieții prin facilitarea autocunoașterii/ schimbarea obiceiurilor sau a anumitor
comportamente, activarea mijloacelor coping funcționale și îmbunătățirea relațiilor cu ceilalți
• Presupune aplicarea teoriilor despre comportamentul uman/ personalitate și utilizarea lor pentru a ajuta persoana să
facă față situației particulare care generează problemele
Tipuri:
 Individuale, cuplu, familie, grup
 in funcție de teorie
Domenii de specializare pentru interventie clinică
• Psihologia sănătății: sănătate publică (fumat, obezitate, alcool, droguri, stres management, SIDA, durere cronică, boli
cronice)
• Psihologia copilului: ADHD, autism, abuz, enurezis, fobii, tulburări de comportament, probleme medicale ale copiilor
• Neuropsihologie: relația creier-comportament, suferințe cerebrale
• Gerontopsihologie: îmbătrănirea și consecințele ei
• Psihologie juridică: aplicarea psihologiei în problematica juridică: evaluări , probleme de custodie, martori,
criminologie, violență, etc
• Psihologia sănătății: in instituții medicale, dar si in agentii guvernamentale, institutii de invatamant, practica privata,
asociatii si firme
• Psihologia copilului: școli, spitale, universității, practică privată
• Neuropsihologie: spitale, centre de cercetare, universități
• Gerontopsihologie: spitale, centre de asistare, organizații
• Psihologie judiciară: sistem juridic, firme
Etape in intervenția psihologică
• Întâlnirea inițială: evaluarea problemei, stabilirea obiectivelor
• Implementarea tratamentului
• Evaluarea tratamentului
• Finalizare si follow-up
Problematica psihoterapiei
• Psihoterapia este mai eficientă decât placebo
• Durata medie a intervenției e de 6 ședințe
• Nu s-a dovedit superioritatea unei metode anume comparativ cu alta
• Factorii care conduc la succes sunt: relația cu terapeutul, anticiparea succesului, confruntarea cu problema, oferirea
oportunității de a experimenta succesul
 Cel mai dificil de obținut sunt schimbările comportamentale, chiar și atunci când apare întelegerea rolului
distructiv al comportamentului
 Eficiența terapiei se extinde si la nivel fizic, nu doar psihic (rezultate la bolnavii cronici)
Dificultăți:
 Clientul: anxietate crescută, puțin motivat, cu istoric de relaționare problematică
 Terapeutul: incompetent, care incalcă normele de etică
 Incompatibilitatea dintre cei doi
Metode de cercetare
Cunoștințe despre comportamentul persoanelor cu scopul de a îmbunătăți viața acestora:
• Diferențe între persoane
• Schimbări/ modificări în timp
• Efectul tratamentului/ intervenției (treatment outcome research)
• Asocieri de factori
Procedee
• Cross-sectionale – evaluare la un anumit moment din timp
• Longitudinale – măsurători repetate
Metode de cercetare
• Tipuri de întrebări pentru a cerceta efectul unei intervenții
• Funcționează intervenția?
• Ce aspecte ale intervenției funcționează?
• Ce ar putea fi adăugat pentru a crește eficiența?
• Cum funcționează intervenția?
• Ce tip de terapeut/ pacient beneficiază mai mult?
Experimentul
• Formulare de ipoteze
• Stabilirea variabilelor independente – manipulate (ex. Tipuri de intervenție)
• Stabilirea variabilelor dependente (cele ale căror valori se schimbă)
• Controlarea condițiilor/ factorilor ce pot influența rezultatul:
 Minimalizarea erorilor de cercetare (ransomizarea subiecților, utilizarea asistenților de cercetare, utilizarea de
instrumente valide)
 Maximalizarea validității interne a experimentului (ex. Efectul de maturare, selecția subiecților, a testelor,
pierderea de cazuri)
 Maximalizarea validității externe (ex. Generalizarea rezultatelor)
Experimentul - design
 Randomizare cu grup de control – limitate de considerente etice, comorbiditate și raritatea unor afecțiuni
 Cvasiexperimente
Experimentul - design
 Comparații intre grupuri – Between group design: grupurile sunt distribuite în condiții diferite (matching,
randomizare)
 Pre-post test
 Design factorial (MANOVA)
Experimentul – design
• Comparații intra grup – Within group design: aceiași subiecți comparați la diferite perioade de timp/ momente/
intervenții
 Crossover design
 Multiple-treatment counterbalanced designs
• Mixed Group Designs: comparații între grupuri și testări repetate
Studiul de caz
• Urmărirea/ observarea/ testarea amanunțătă a unui caz (selectat datorită rarității, specificului, noutății sau
neobișnuitului)
• Permite formularea de ipoteze care să contribuie la teorii noi
• Tipuri: single subject design (testare și intervenție, măsurători seriale):
 Succesiv cu/ fără intervenție
 Multiple baseline design
Alte metode de cercetare
Metode corelaționale:
• Asociere între două sau mai multe variabile
• Prelucrări statistice multiple
Studii epidemiologice:
• Incidența sau distribuția unei anumite condiții/ tulburări
Metode de cercetare – dezbateri/ controverse
• Semnificație statistică/ semnificație clinică
• Meta-analize
• Settingul cercetării
• Durata cercetării
• Condiții istorice
• Cercetări cross-culturale
• Finanțarea cercetării
• Aplicarea rezultatelor în practică
Metode de cercetare – dezbateri/ controverse
• Diferențe între diferite tipuri de design/ avantaje și dezavantaje
• Valoarea practică a cercetării?
Abordarea psihodinamică
• Comportamentul este determinat de factori intrapsihici (trebuințe, impulsuri, conflicte)
• Persoana activeaza mecanisme de apărare, conștiente sau inconștiente, adaptative sau dezadaptative
• Experiențele timpurii influențează dezvoltarea psihică de mai târziu
• Sondarea acestor experiențe timpurii și explicarea rolului pe care acesta il joacă îmbunătățesc funcționarea psihică
• Analiza transferului și contratranferului permite rezolvarea conflictelor
• (tranfer= proiectarea dinamicii relațiilor timpurii asupra terapeutului; contratranfer= proiectarea terapeutului asupra
clientului, ca răspuns la transfer)
• Mecanisme de apărare
• Orice apărare reuşită presupune menţinerea in inconştient a conflictului generator de angoasă prin deformarea
realităţii (modificarea reprezentării realităţii in sensul mascarii elemetelor conflictogene).
• Gradul de deformare a realităţii poate fi chiar un indice al caracterului patologic al unei apărări.
• Mecanisme de apărare in teorii contemporane
• Nivelul adaptativ ridicat: cuprinde apărările care permit o adapare optimă la factorii de stres, accentuarea
sentimentului de gratificare, realizarea unei conştientizări a sentimentelor, ideilor, consecinţelor, precum şi
asigurarea echilibrului optim intre motivaţiile conflictuale;
 Nivelul inhibiţiilor mentale: cuprinde apărările care menţin in afara conştiinţei idei, sentimente, amintiri, dorinţe sau
temeri susceptibile de a reprezenta o amenţintare potenţială (deplasarea, disocierea, intelectualizarea, izolarea
afectului, formaţiunea reacţională, refularea, anularea retroactivă);
 Nivelul distorsiunii minore a imaginii: apărările din acest nivel operează unele distorsiuni minore ale imaginii de sine,
imaginii corporale, imaginii celorlalţi, cu scopul reglării autoaprecierii (deprecierea, idealizarea, omnipotenţa);
 Nivelul negării: apărările menţin In afara conştiinţei factorii de stres, precum şi anumite pulsiuni, afecte sau
sentimente de responsabilitate neplăcute sau inacceptabile, ele fiind atribuite eronat unor cauze externe (refuzul,
proiecţia, raţionalizarea)
• Nivelul distorsiunii majore a imaginii: reveria autistă, Identificarea proiectivă, clivajul imaginii de sine sau al imaginii
de ceilalţi;
• Nivelul acţiunii: cuprinde apărări caracterizate prin utilizarea acţiunii sau retragerii in prezenţa unor factori stresanţi
(activism, retragere apatică, plangerea cuprinzand solicitarea unui ajutor şi respingerea ajutorului şi agresiunea
pasivă);
• Nivelul disreglării defensive: apărările cuprinse in această categorie reprezintă semnul eşecului reglării defensive a
subiectului la factorii de stres, ceea ce antrenează o ruptură in raport cu realitatea obiectivă (proiecţia delirantă, refuzul
psihotic, distorsiunea psihotică).
Abordarea biomedicală
• Sistemul nervos controleaza comportamentele cognitive, emoționale, motorii
• Comportamentele deviante si tulburările sunt legate de alterări chimice sau anatomice ale creierului( dezechilibru
hormonal, anomalie congenitală, îmbătrânire, eveniment traumatic, consum de substanțe)
• Ex: noradrenalina – atenție, ciclul veghe-somn, serotonina – depresie
• Factorii psihologici si de mediu pot influenta activitatea neurochimica și transcrierea genetică
• Se intervine medicamentos, dar si prin consiliere si psihoterapie
Abordarea behavioristă
• Comportamentul manifest este învățat pornind de la experiențe
• Comportamentul deviant provine de la condiționări negative
• Intervenția: modificarea contingențelor de mediu pentru a oferi experiențe de învățare potrivite: relaxare, expunere,
confruntare
Abordarea cognitivă
• Distorsiunile cognitive – tipare de gândire nepotrivite si deformate
• Modul in care este tratată experiența conduce la credințe, atribuiri, evaluări, atitudini și emoții care pot întreține sau
favoriza tulburarea
• Schemele cognitive sunt moduri de tratare a informației care se formează de la vârste fragede; interpretările
experienței trăite pot conduce la reacții emoționale adecvate sau patologice
• Intervenția pp restructurare cognitivă și tehnici comportamentale
Abordarea umanistă
• Comportamentul rezultă din percepția pe care fiecare persoană o are despre ea insăși și despre lume, fiind consecința
alegerilor făcute de acea persoană
• Tulburare apare ca urmare a obstacolelor in calea dezvoltării (de natură externă sau internă)
• Condițiile care împiedică conștientizarea valorii personale conduc spre suferință
Abordarea bio-psiho-socială
 Variabile biologice
• Simptome fizice
• Parametri fiziologici
• Patogenie
• Factori favorizanţi/declanşatori: ereditate ± mediu
 Variabile psihologice
• Trăsături de personalitate:
 temperament
 aptitudini
 caracter
• Mecanisme coping (mecanisme de ajustare)
• Locul controlului - LC (Rotter, 1966)
 Variabile psihologice
• Mecanisme coping: "efort cognitiv şi comportamental de a reduce, stăpâni sau tolera solicitările interne sau externe
care depăşesc resursele personale"
• Centrat pe problemă
• Centrat pe emoţie
• Stiluri de coping:
 Cofruntare/ evitare
 Comportamental/ cognitiv/ neurobiologic
 Anticipativ/ proactiv/ reactiv
• Exemple: confruntare, auto-distragere, negare, apelare la medicamente, susţinere emoţională, susţinere instrumentală,
exprimarea emoţiilor, planificare, umor, autoblamare, religie, reinterpretare pozitivă, pasivitate comportamentală
• Stiluri coping:
 Strategii cognitive: negare, focalizare, rationalizare, gandire pozitiva, religiozitate
 Strategii emotionale: exprimare emotionala, suport, relaxare
 Strategii comportamentale: lupta, eviatare, acceptare resemnata
• LC: modul în care o persoană îşi explică succesul sau eşecul prin cauze de tip intern sau extern, controlabile sau
necontrolabile:
 intern implică convingerea că puterea şi controlul personal pot influenţa evenimentele, că succesele proprii se
datorează aptitudinilor şi muncii depuse
 extern se referă la convingerea că puterea personală are un efect minim asupra evenimentelor, acestea fiind
 cauzate de destin, şansă sau puterea altora
Variabile psihologice
• LC intern:
 (a) receptivă la informaţiile utile furnizate de mediu;
 (b) preocupată de aptitudinile sale în succes şi eşec;
 (c) rezistentă la încercările externe de a fi influenţat şi
 (d) va lua iniţiativa în a-şi îmbunătăţi condiţiile de mediu
Abordarea bio-psiho-socială
Variabile sociale
• Mediul familial
• Resurse financiare
• Suport social
Stil de viaţă
• Uzul de substanţe
• Comportament alimentar
• Activitate fizică
• Somn, relaxare
• Alte comportamente preventive (imunizări, controlale medicale periodice, comportament la volan, comportament
sexual, evitarea accidentelor domestice şi ocupaţionale)
Stil de viata
• Totalitatea deciziilor, comportamentelor si actiunilor voluntare care afecteaza sanatatea
• Se bazeaza pe credinte, imagini si reprezentari despre lume si viata
• Comportament repetitiv, habitual, bazat pe nivelul de trai, cultura si resursele persoanei
• Efecte directe asupra sanatatii si mediate (de potentare a celorlalti factori de risc)
Stil de viata
• Factori de risc pt sanatate (fumat, conducerea autovehiculelor cu viteză excesivă şi/sau fără centuri de siguranţă,
relaţii sexuale neprotejate)
• Factori protectori pt sanatate (practicarea regulată a exerciţiilor fizice, alimentaţie raţională, suport social)
• Comportamente în exces
• Comportamente în deficit
Stil de viaţă
Cauzele de mortalitate din ţările dezvoltate
Cauză Procent din total
Stil de viaţă 50
Factori biologici 25
Factori de mediu 15
Sistem medical 10
Sursă: Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS), 1993
Intervenţii la nivel biologic
• Investigaţii paraclinice ± proceduri medicale cu rol investigativ
• Tratament medicamentos
• Intervenţii medicale cu rol curativ
Intervenţii la nivel psihologic
• Mecanisme psihobiologice:
 psiho-neuro-imunologic (sistemul hipotalamo-pituitar-adrenergic)
 psihofiziologic (vagal)
• Identificarea factorilor implicaţi
• Recomandarea intervenţiei psihologice adecvate
Intervenţii la nivel social
• Identificarea factorilor de natură socială cu impact negativ şi a celor cu impact pozitiv asupra recuperării pacientului
• Recomandări pentru adaptarea regimului de viaţă
• Particularizarea intervenţiilor curative la situaţia individuală a pacientului