TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE

Definiție 1999: condiție patologică ce se instalează datorită acțiunii unei forțe mecanice:
 Modificarea stării de conștiență  Tulburări neurologice
 Amnezie  Modificări psihologice
 Fracturi  Leziuni intracraniene

Generalități
Particularităţi craniu:
 Greutate mare comparativ cu dimensiunile
 Relativă instabilitate
 Craniu - cavitate rigidă
Circumstanţe: agresiuni, accidente, suicid
Mecanisme de producere:
I. Directe
1. Acceleraţie - leziuni loc impact
2. Deceleraţie- contralovitură- frecv. mare
3. Mixte- acceleraţie + deceleraţie- leziuni loc impact + contralovitură

II. Indirecte – transmitere mediata a liniilor de forta

1. Acceleraţie/deceleraţie fără impact - fractura whiplash
2. Impact în altă regiune a corpului- picioare/bărbie

Clasificarea traumatismelor cranio-cerebrale

1. În funcție de gravitate:
 Minore;
 Medii;
 Grave.
2. În funcție de natura leziunilor:
 leziuni focale;
 difuze.
3. TCC
 Deschise;
 Închise.
4. După timp
 acute
 subacute
 vechi
Glasgow Coma Scale
Evaluare neurologică unanim acceptată
Parametri: scor între 3-15
 Deschiderea ochilor 1-4
 Cel mai bun răspuns motor al membrelor superioare 1-6
 Cel mai bun răspuns verbal 1-5

Leziuni ale scalpului

 Excoriaţii - posibil marker- impact vertical
 Echimoze - posibil tumefiere/migrarea sângelui.
(Efectul protector al părului)
 Infiltrate sangvine- decedati
 Plăgi (contuză, înţepată/tăiată/tăiată- înţepată/despicată)

Fracturi craniene
Complete- fracturi/incomplete- fisuri- diafanoscopie
1. Fisuri – ecartament intre margini sub 0,5 mm
Rx: linie ingusta, fina, unica, scurta
2. Aschierea craniana: smulgere incompleta de tablie externa
3. Disjunctie suturala- dezangrenare la nivelul suturii
Traumatologic- valoarea unei fracturi
Fracturi ale: calotei craniene, bazei craniene
I. Directe
1. Fracturi lineare - meridionale, ecuatoriale
2. Fracturi cominutive
3. Fracturi dehiscente- in jgheab,
4. Fracturi orificiale
5. Fracturi particulare

II. Indirecte
Fracturi ale bazei craniului
1. Directe - împuşcare în gură, sub bărbie
2. Indirecte - iradiate de la calotă; pe drumul cel mai scurt; urmează curbura craniului cu raza cea mai
mică
3. La distanţă - cădere in vertex; în jurul găurii occipitale- cădere în picioare/ischioane.

Fractura la copil
Fractura progresiva
1. Etapa traumatică - fractura nedenivelata bolta
2 luni - inserarea durei mater, chist leptomeningeal
Lărgirea progresivă a fracturii - edem sau revarsat sangvin intracranian
Aspecte medico-legale
 Nu formează calus
 Marker prețios al intensității traumatismului
 Identificarea obiectului vulnerant
 Direcția de lovire ( fracturi dehiscente)

Hematom extradural
 între os şi dura-mater
Surse:
 Artera meningee mijlocie/ramuri- tunel în tăblia internă TP- sediul cel mai frecvent
 Sinusul longitudinal superior
 Venele diploice
Frecvent asociat cu fractură suprajacentă
100 ml - letal
Clinic - interval liber
 Supraacut/acut- cîteva ore
 Subacut- 1-3 zile
 Cronic- 2-3 săptămîni
TCC  aparitia fortelor dinamice de contact  impingerea oaselor boltii in sensul actiunii fortelor 
decolarea durei de pe tablia interna  ruperea vase durale  acumularea de sânge
Autopsie
 Colecţie de sînge negricios/cheaguri situată sub os
 Suprafaţa creierului adiacentă- aplatizată
 Întotdeauna leziune de lovire
 Etiologia:
o Traumatic- cel mai frecvent
o Patologic- rar- afecţiuni dura-mater

Hematomul subdural
 între dura-mater și leptomeninge
Surse: venele emisare Santorini- cortex/sinusuri durale
35- 100 ml- posibil letal
Clinic - interval liber
 Acut - 1-3 zile - frecvent unilateral și supratentorial
o mecanism dinamic inerțial si cu impact
 Subacut- 4-21 zile- membrană parietală subțire
 Cronic- după minimum 3 săptămâni
 o membrana parietală
o membrană viscerală
Mecanisme
 Impact
 Contralovitură
 Frecvent fără fractură adiacentă/fără impact (shaken baby syndrom/mişcare AP craniu în accidente
trafic)
Etiologie
 Traumatic
 Patologic
o leziuni patologice ale durei-mater
o bilateral
o fără alte leziuni traumatice ale capului
Autopsie:
1) HSD acut
 Sânge lichid+cheaguri sub dura-mater
 Histo - hemosiderină- col. Pearl
2) HSD subacut
 Colecţie de sînge lacat + membrană gelatinoasă
3) HSD cronic
 Membrană dură
 Sînge lacat/maroniu

Hemoragia subarahnoidiană
 Sângerare în spațiul subarahnoidian
 Una dintre cele mai frecvente efecte traumatice primare
 Dublează mortalitatea
Surse:
 Efect postraumatic unic- ruperea vaselor subarahnoidiene
 Ruptura pia mater de catre un focar de dilacerare
 Combinarea celor două mecanisme
Traumatică
 Impact sever
 Leziuni asociate, contuzii, dilacerari, hematoame
Mecanism: dinamic inerțial (mai ales accelerație angulara)

Leziuni cerebrale
1) Leziuni axonale difuze
2) Comoţia cerebrală
3) Contuzia cerebrală
4) Dilacerarea cerebrală
5) Hematomul intracerebral
Leziuni axonale difuze
Definiție: efect postraumatic primar, difuz- prin mecanisme dinamice inerțiale sau cu contact.
 sunt exclusiv microscopice (imagini vizibile după 4 ore)
Aspect AP:
 umflături ovalare sau sferice ale axonilor traumatizați - bulbi de retracție
 transectiuni axonale - swelling axonal
Imunocitochimia:
 fracțiuni proteice ale neurofilamentelor – la 1 ora
 precursor proteic de beta amiloid - 1-2 ore
Clasificare:
Grad I - La nivelul axonilor
Grad II - se adaugă leziunea corp calos
Grad III - + leziune în trunchiul cerebral
Considerații medico-legale:
 Poate fi leziune însoțitoare (pentru contuzii, dilacerari)
 O parte din pacientii cu LAD au si expresie imagistica

Comoţia cerebrală
Definiție: pierderea stării de conştienţă pe o durată scurtă de timp, în urma unui TCC, fără leziuni morfologice,
urmată de amnezie privind momentul traumei.
 efect postraumatic primar difuz
 efect tranzitor (cel mult 6 ore post TCC)
Cauza
 Întrerupere temporară a funcţionării neuronilor SRAA
 Modificări ME în nucleul şi citoplasma neuronilor SRAA
 Inconstant- modificări ale LCR

Contuzia cerebrală
Definiție: leziune cerebrală cauzată de ruperea de vase sanguine în substanţa albă sau cenuşie
Mecanism de producere:
 acceleraţie/deceleraţie
 rotaţie
Clasificare:
I. În funcţie de severitate:
  minoră- sub 1000 hematii/ml în LCR;
 medie- 1000- 10.000 hematii/ml în LCR;
 gravă- peste 10.000 hematii/ml în LCR.
II. În funcţie de localizare
 Localizată
 Difuză
Autopsie
 Puncte roșii-negricioase (în funcție de vechime) în substanța albă sau cenușie sau la limita subst.
albă/cenușie
 Structura parenchimului cerebral - păstrată
 Diagnostic diferențial - staza cerebrală
 MO - formă triunghiulară cu baza spre suprafața cortexului

III În funcție de mecanismul de producere:

a) Contuzie fractura - subjacent focar de fractura - mecanism dinamic cu impact
b) Contuzie directa – în absența fracturii - acelasi mecanism
c) Contuzie de contralovitura - efect la distanta al undelor de soc generate in mecanism dinamic cu contact
d) Contuzie intermediara - leziune unică sau multiplă, mecanism dinamic de contact sau de tip inerțial
e) Contuzia de alunecare + leziuni axonale difuze - pe marginile superioare ale emisferelor cerebrale –
mecanism dinamic inerțial rotator
f) Contuzie de hernie cerebrala – prin angajare 9 in uncus hipocampic și amigdale cerebeloase)

Dilacerarea cerebrală
Definiție: leziune mecanică distructivă a creierului
 La locul de impact/contralovitură
 Superficială/profundă
Autopsie: substanţă cerebrală distrusă amestecată cu sânge/ înconjurată de contuzie cerebrală.
!Contuzia şi dilacerarea cerebrală - leziuni traumatice.
AP:
 macrofage cu rol fagocitar ( la periferie) - după 2-3 zile
 vase de neoformatie
 depozite de colagen si astroglioza- cicatrici cerebrale
Clasificare:
1) Directa (în TCC deschis);
2) Indirecta - prin forfecare, strivire (polii temporali sau reg. fronto-bazale)

Hematomul intracerebral traumatic

Definiție: colecție de sânge în parenchimul cerebral
 efect primar focal
Leziune primara sau secundara (La locul de impact/ contralovitură)
Clasificare:
1) Traumatic - însoţit de contuzie/dilacerare cerebrală sau alte leziuni traumatice CC
2) Patologic
Mecanism:
 dinamic cu impact - undele de soc determina gradienți de presiune intracerebrali;
 formarea de HIT la nivelul traiectelor plăgilor penetrante;
 mecanism dinamic cu contact si fractura înfundată.

Probleme medico-legale în TCC

1) Imprejurarile traumatismului
 Traumatizatul este in viață și lucid
 Traumatizat in coma sau decedat

2) Identificarea și calitățile agentului vulnerant

 analiza leziunilor traumatice
 examenul la locul faptei

3) Specificitatea leziunilor

4) Agentul vulnerant
 Aspectul leziunilor scalpului şi oaselor
 Obiect sub 16 cmp - fractură care reproduce forma

5) Numărul de lovituri:
 Numărul maxim de leziuni ale scalpului - numărul minim de impacte;

6) Succesiunea loviturilor:
 Intensitatea infiltratelor epicraniene
 Fracturile secundare se opresc în cele primare

7) Dg. diferenţial leziuni vitale/postmortem - reacţii vitale

8) Relaţia de cauzalitate leziune- deces
9) Stabilirea intervalului postmortem

Probleme medico-legale în TCC cu decedati

Felul morţii
 violentă (crime, sinucideri, accidente)
 Patologică
Cauza morții
Mecanismul de producere
 Lovire - leziuni la locul de impact
 Cădere - leziuni la locul de impact + leziuni de contralovitură
 Lovire urmată de cădere