1.

Vârsta:

2. Sex:

3. Domiciliu:

4. Ocupaţie:

5. Telefon:

6. Stare civilă:
□ singur(ă)
□ căsătorit(ă)
□ necăsători(ă)
□ divorţat(ă)
□ văduv(ă)
7. Care este ultima formă de învăţământ absolvită?
□ şcoala generală
□ şcoala profesională
□ liceul
□ facultatea
8. Care este venitul dvs. lunar?
□ sub 1000 lei/lună
□ 1000 – 3000 lei/lună
□ 3000 – 6000 lei/lună
□ peste 6000 lei/lună
9. Cât de frecvent mergeţi la controale stomatologice?
□ la fiecare 3 luni
□ la fiecare 6 luni
□ o dată/an
□ când apar dureri
□ când îmi afectează estetica
10. Suferiţi de vreo boală generală?
□ afecţiuni cardiace
□ afecţiuni renale
□ afecţiuni hepatice
1/6
 □ afecţiuni articulare
□ afecţiuni neurologice
□ afectiuni endocrine
□ diabet
□ boli infecţioase
□ alte boli __________________________
11. Suferiţi de boli ale cavităţii orale?
□ gingivită/parodontită/papilită
□ carii
□ leziuni ale mucoaselor limbii/a obrajilor/a buzelor
□ nu sufăr de nicio boală
12. Aţi mai avut vreodată lucrarea protetică?
□ DA
□ NU
13. Câţi dinţi lipsă aveţi?
□ între 1 si 3
□ între 4 si 6
□ mai mult de 6
□ toți
14. Cât timp a trecut până la momentul protezării?
□ câteva luni
□ 1 an
□ între 1 și 3 ani
□ mai mult de 3 ani
15. De cât timp sunteţi protezat?
□ mai puţin de 1 an
□ între 1 si 3 ani
□ între 4 si 6 ani
□ mai mult de 6 ani
16. Ce senzaţie aţi avut după aplicarea lucrării protetice?
□ înălţare

2/6
 □ volum mare
□ arsură
□ usturime
□ hipersalivaţie (salivă multă)
□ hiposalivaţie (salivă putină)
□ niciuna de mai sus
□ altele __________________________________
17. Au apărut complicaţii după protezare?
□ DA (precizaţi în ce fel) ________________________________
□ NU
18. Cât timp a durat adaptarea?
□ câteva zile
□ o săptămână
□ mai multe săptămâni (precizaţi câte) _________
□ mai multe luni (precizaţi câte) ______________
19. A fost nevoie de intervenţia medicului sau a tehnicianului pentru realizarea adaptării?
□ DA (precizaţi în ce fel) ____________________
□ NU
20. Care a fost motivul pentru care aţi optat pentru lucrarea protetică?
□ mi-a afectat estetica
□ mi-a afectat masticaţia
□ lipsa dinţilor mi-a afectat relaţiile cu cei din jur
□ am avut dureri (musculare/articulare/dentare)
□ am avut un aspect îmbătrânit al feţei
21. Care a fost funcţia cu care v-aţi obişnuit cel mai uşor după protezare?
□ masticaţia
□ pronunţia cuvintelor
□ fizionomia
22. Cum s-au schimbat următoarele aspecte după aplicarea lucării protetice?

+ Masticatia
□ dificultăţi la masticarea alimentelor dure □ DA □ NU

3/6
 *daca DA, după cât timp a dispărut dificultatea? _____________________________
□ discomfort la masticare □ DA □ NU
*daca DA, ce tip de discomfort? (ex: presiune, durere) ________________________
în cât timp a dispărut discomfortul? ______________________________
□ probleme ale gingiilor □ DA □ NU
* daca DA, ce tip de probleme? (ex: jenă, durere, sângerare) ___________________
□ alimentele lipicioase se lipesc uşor de lucrare □ DA □ NU
□ îmi musc limba sau obrajii în timpul masticaţiei □ DA □ NU
□ mestec alimentele alternativ, de pe o parte pe alta □ DA □ NU
+ Fizionomia
□ s-a îmbunătăţit aspectul fizionomic □ DA □ NU
□ mă simt relaxat în timpul unei conversaţii □ DA □ NU
□ am un aspect mai întinerit al feţei □ DA □ NU
□ zâmbesc cu mai multă încredere □ DA □ NU
+ Fonaţia
□ dificultăţi de pronunţie □ DA □ NU
□ unele sunete par diferite □ DA □ NU
□ precizaţi cât timp a durat până când aţi pronunţat cuvintele fără dificultate ____________

+ Comfortul
□ lucrarea protetică a fost comfortabilă de la început □ DA □ NU
□ cât timp a trecut până v-aţi simţit comfortabil cu lucrarea protetică __________________
23. Care au fost astepările dvs. cu privire la perioada de adaptare?
□ nu mă aşteptam să întâmpin dificultăţi de adaptare
□ mă aşteptam să întâmpin dificultăţi de adaptare
□ credeam că perioada de adaptare va fi mai scurtă
□ credeam că perioada de adaptare va fi mai lungă
24. Cum vi s-a părut costul lucrării protetice?
□ foarte ieftin
□ ieftin
□ rezonabil
□ scump
□ foarte scump

4/6
25. Care este gradul de satisfacţie în ansamblu al tratamentului?
□ sunt satisfăcut pe deplin
□ nu sunt satisfăcut pe deplin
□ aş accepta acelaşi tip de tratament când va fi nevoie
□ nu aş mai accepta acelaşi tip de tratament
□ aş recomanda acest tip de tratament şi altora
□ nu aş recomanda acest tip de tratament şi altora
26. Pe o scară de la 1 la 10, cât vă mulţumeşte tratamentul care vi s-a aplicat?
□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 6 □ 7 □ 8 □ 9 □ 10

5/6
Lucrare fixă
- închidere marginală
- culoare
- morfologie
- punct de contact
- aspectul şi culoarea gingiei

Proteză mobilă
- inserţia şi dezinserţia protezei
- marginile lucrării (lungi, scurte, rotunjite, ascuţite)
- forma dinţilor artificiali
- adaptarea marginală
- ocolirea bridelor și frenurilor

6/6