Semiologie hematologica

Conf Univ Dr Coralia Cotoraci

Adenopatia
Marirea de volum

Cea mai importanta modificare obiectiva la nivelul ganglionilor este marirea de volum

Durerea

spontana este rara si se intalneste in limfadenita acuta;

provocata:
ex prin ingestia de alcool in boala Hodgkin;
prin palpare in adenopatii inflamatorii.

durerea lipseste complet in adenopatiile tumorale, in adenopatia TBC si luetica.

Mobilitatea

ganglionul patologic isi modifica si mobilitatea.

fixarea ganglionului inflamator din cauza periadenitei sau fixarea de planurile profunde la unele
adenopatii metastatice (ex.: ganglion Wirchow-Troisier sau ganglion din reticulosarcom).
ganglionii tumorali:
aderenta la planurile profunde si superficiale
se explica prin infiltrarea si ruperea capsulei ganglionului prin procesul neoplazic.

Modificari de forma

ganglionii patologici:

devin rotunzi si au suprafata neregulata;

pot conflua intre ei formand mase ganglionare;

Consistenta
consistenta ganglionilor patologici este crescuta;
metastazele epitelioamelor si carcinoamelor sunt dure, lemnoase, ganglionii din boala Hodgkin sunt
fermi, ca si cei din reticulosarcom;
in limfosarcom si leucemia limfoida sunt elastici;
ganglionii supurati sunt adesea fluctuenti.
Modificarile tegumentelor suprajacente

la adenopatiile inflamatorii tegumentele sunt rosii, calde, infiltrate;

in cazul adenopatiilor care fistulizeaza se observa scurgerea continutului ganglionar prin solutia de
continuitate.

Adenopatii localizate specifice unor boli

adenopatia suboccipitala si retroauriculara caracteristica rubeolei se asociaza cu eruptia cutanata si

limfocitoza
adenopatia inghinala uni sau bilaterala dureroasa care fistulizeaza in mai multe locuri, se intalneste in
limfogranulomatoza benigna (boala Nicolas Favre)
adenopatia din mononucleoza infectioasa:
este generalizata dar predomina cervical
ganglionii sunt durerosi, nu au periadenita, nu fistulizeaza
1
 asociaza amigdalita acuta si splenomegalia

Adenopatii localizate specifice unor boli

Adenopaliile metastalice sunt frecvente in epitelioame si carcinoame:

Ganglioni axilari in cancerul de san
Ganglioni laterocevicali in cancerul faringian si laringian
Ggl inghinali in cancerele genitale si rectale
Ggl Wirchow-Troisier in cancerul gastric si pulmonar

Adenopatii localizate specifice unor boli

Adenopatia metastatica este de obicei de dimensiuni mici, dura lemnoasa aderenta de planul profund

Adenopatii localizate specifice unor boli

Adenopatiilc din bolile sistemului limfohematopoietic

Leucemiile acute sau leucozele acute

sunt hemopatii maligne, aparand la persoane tinere;

debutul este brusc, cu febra, astenie, paloare, diverse hemoragii (gingivale, nazale. retiniene,
conjunctivale, digestive, uterine, in SNC, purpura);

Leucemiile acute sau leucozele acute

prezinta marire moderata de volum a ganglionilor, splinei si uneori a ficatului:

frecventa este angina ulcero-necrotica;
modificarile sanguine intereseaza toate cele trei serii celulare;

Leucemiile acute sau leucozele acute

hematiile si trombocitele sunt scazute din cauza blocarii formarii lor prin proliferarea intensa a
precursorilor leucocitelor in maduva;
mielograma: seria alba este reprezentata aproape exclusiv de
celule blastice, cu mitoze atipice;
in sangele periferic numarul leucocitelor este variabil. Cresc mult in formele leucemice, normale sau
scazute in formele aleucemice;
in formula leucocitara predomina celule foarte tinere, alaturi de care se gasesc granulocite batrane,
multisegmentate;
formele intermediare (promielociti, mielociti, metamielociti) lipsesc, ceea ce constitute hiatusul leucemic.

Sindromul de adenita acuta

ganglionii:

sunt mariti de volum, durerosi. spontan si la palpare

adesea se observa poarta de intrare si treneul de limfangita
poate evolua catre supuratie (ganglionul devine aderent la tegument, apare fluctuenta si fistulizarea)

Adenitele cronice nespecifice

sunt foarte frecvente,

2
urmeaza unei adenite acute sau cronice de la inceput,
fiind intretinute de un proces inflamator regional.

Adenitele cronice nespecifice

Ganglionii sunt de consistenta crescuta, neaderenti, usor durerosi.

Cel mai frecvent, adenopatiile cronice sunt submandibulare, subangulomandibulare, inghinale, consecinta
unor afectiuni dentare, amigdaliene sau genitale.

Tuberculoza ganglionara

Tuberculoza ganglionara predomina la copii si tineri.

Focarul rpimar este amigdalian sau gingival, infectarea fiind de regula cu bacil Koch de tip bovin.
Localizarea este subangulara, submandibulara, laterocervicala, supraclaviculara.
Ganglionii sunt fermi, usor durerosi si cresc progresiv in dimensiuni.
Se ramolesc, apare periadenita si fistulizarea.
Se elimina cazeum.
Ramane o cicatrice vicioasa.

Tuberculoza ganglionara

Inocularea tegumentelor produce scrofuloderma.

Poate evolua cu febra, anorexie, transpiratii, si IDR la PPD pozitiv.
La adulti, ggl tuberculosi sunt duri, neaderenti, localizati laterocervical sau axilar.
Diagnosticul diferential se face cu adenopatia tumorala.

Adenopatia luetica

In sifilisul primar:
adenopatia inghinala sau submandibulara infectioasa cu localizarea secundara a sancrului de
inoculare;
ganglionii sunt mici sau moderat mariti. foarte usor durerosi.

In sifilisul secundar:
micropoliadenopatia generalizata
ganglionii sunt fermi, mobili, aproape nedurerosi;
tipici sunt ganglionii supraapitrohleeni si suboccipitali.

Semiologia splinei

Considerata multa vreme ca o ,,ruda saraca a abdomenului”, splina este de fapt un organ cu o larga
participare in patologie, splenomegalia fiind un semn important in bolile sangelui, bolile infectioase,
bolile hepatice etc.

Semiologie clinica

adesea, bolnavul nu acuza nici o tulburare, numai la examenul obiectiv se depisteaza splenomegalie
orice splina palpabila este patologica
splenomegalia putand avea dimensiuni variate, de la splina discret marita la splenomeglie monstruoasa
care ajunge pana sub cresta iliaca.
splenomegalia poate fi mascata de ascita sau meteorismul abdominal.

Falsa senzatie de splenomegalie

3
Falsa senzatie de splenomegalie o poate crea:
un lob stang hepatic hipertrofiat;
o nefromegalie stanga cu dezvoltare anterioara;
ptoza renala stanga la copii;
tumora parietala stanga.
o metoda valoroasa de explorare paraclinica a splinei este
scintigrama splenica care se face cu Crom 51.
Ea precizeaza talia splinei, captarea izotopului in splina.

Hipersplenism

Splenomegalia se asociaza adesea cu hipersplenism, tradus prin:

pancitopenie, adica anemie + leucopenie + trombocitopenie.
pancitopenia se asociaza cu o mielograma bogata si dispare dupa splenectomie.
Patologia hipersplenismului consta dintr-o citoliza splenica excesiva, citoliza intravasculara prin anticorpi
sau tulburari de maturatie a elementelor medulare.

Cauzele splenomegaliilor

inflamatorii;
congestive;
proliferative;
in sindroamele hemolitice;
in tezaurismoze.

I. Splenomegaliile inflamatorii

1. Infectii bacteriene:
se cunoaste rolul splinei in mecanismul de aparare a organismul (organul limfoid cel mai important,
foarte bogat in tesut reticulohistiocitar);

1. Infectii bacteriene

septicemii cu piogeni: splina este moderat crescuta, moale, sensibila;

1. Infectii bacteriene

in febra tifoida si paratifoida intalnim:

splenomegalie cu febra, fenomene digestive, pete lenticulare, hemoculturi pozitive, coproculturi pozitive,
reactia Widal pozitiva;

1. Infectii bacteriene

in bruceloza:

contact cu animale apar transpiratii, adenopatii, atingere osteoarticulara, genitala si febra ondulatorie;

1. Infectii bacteriene

Endocardite:

splenomegalie cu febra la un valvular cunoscut.

4
hemoculturi pozitive

2. Infectii virale

Mononucleoza infectioasa:
angina, adenopatie multipla, brusc instalata si splenomegalie;
hematologic; domina celule mononucleare, hiperbazofile, reactia Paul-Bunnel-Davidson este pozitiva;

2. Infectii virale

Alte infectii virale - splenomegalie hepatita acuta virala, rubeola

3. Splenomegalia din tuberculoza

tabloul clinic: febra mare, spelnomegalie voluminoasa. adeno si hepatomegalie;

argumente clinice: pleurezie serofibrinoasa in antecedente sau
alt focar de diseminare, reactii cutanate la tuberculina pozitive;
diagnosticul de certitudine il pune laparoscopia care evidentiaza
o spina congestiva cu mici granulatii ce apar si pe peritoneu.

3. Splenomegalia din tuberculoza

Leziunea:
apare sub forma unor mici foliculi sau focare limitate exsudative si cazeoase.
Hematologic:
in tuberculoza splinei apare anemie, trombopenie cu purpura si hemoragii, leucopenie cu neutropenie;
pot surveni reactii mieloide si leucemoide sugerand o leucemie acuta

4. Splenomegalii parazitare

Malaria:

acum foarte rara in tara noastra;

in regiunea endemica, splemomegalia este persistenta;
diagnosticul de malarie presupune puseul febril survenind la interval fix de timp, splenomegalie, prezenta
hematozorului in picatura groasa;

4. Splenomegalii parazitare

Toxoplasmoza:

la copil heptosplenomegalie cu icter,

Calcificari in craniu,
test Sabin-Teldman;

4. Splenomegalii parazitare

Leishmanioza:

neintalnita in tara noastra –

splenomegalie giganta,
hepatomegalie, febra, adenopatie,
pancitopenie;
5
4. Splenomegalii parazitare

Chistul hidatic splenic:

este mult mai rar decat cel hepatic,
Cand se infecteaza apare splenomegalie neregulat boselata, dureroasa;
reactia Cassoni este pozitiva.

5. Splenomegalii spirochetozice

Sifilis
- in sifilis congenital - splenomegalia este mare, neteda, asociaza
hepatomegalie, anemie, leucopenie, teste serologice pozitive;
- sifilis secundar - splenomegalia este tranzitorie, prezenta in
formele febrile, asociaza manifestari cutaneomucoase, seroreactie
pozitiva;
- sifilis tertiar -scleroza hepatosplenica, anemie, leucopenie alte
determinari viscerale (aortita), reactii pozitive in sange si LCR.
Spirochetoza icterohemoragica- febra, icter, splenomegalie, la cei
ce vin in contact cu animale.

II. Tumorile splenice

chist adevarat: chist hidatic;

chist fals - hemoragice, seroase, secundare, infarct splenic;
tumorile splinei:
vasculare: hemangioame;
sarcoame splenice.

Splenomegaliile din sindroamele hemolitice:

boala Minkowski-Chauffard: icter, anemie, splenomegalie;

eliptocitoza;
drepanocitoza;
thalasemie.

Splenomegalia din tezaurismoze:

boala Gaucher:
hepatosplenomegalie cu perisplenita;
piele bronzata, galbena;
dureri si fracturi osoase;

Splenomegalia din tezaurismoze:

boala Hand-Schuller-Christian:
splenomegalie,
colesterol crescut,
modificari ale oaselor;

Splenomegalia din tezaurismoze:

amiloidoza:
6
splenomegalie,
istoric de supuratie cronica (TBC, osteomielita);
splenomegalie,
hepatomegalie dureroasa si
determinari amiloidice, renale, intestinale.

Splenomegaliile congestive

Splenomegalia din sindromul de hipertensiune portala

in ciroza alcoolica si nutritionala splenomegalia este inconstanta, moderata, forma fibrocongestiva;
in ciroza posthepatitica, splenomegalia este mai frecventa;

Splenomegaliile congestive

in tromboza portala:
splenomegalia se instaleaza precoce rapid,
este congestiva, dureroasa,
dispare dupa o hemoragie digestiva superioara;

Splenomegaliile congestive

in compresia venei splenice prin tumori, adenopatie, chist pancreatic apare o splenomegalie izolata

Splenomegaliile congestive

in obstructia venelor suprahepatice (sindrom Budd-Chiari) apare:

splenomegalie mare,
absenta circulatiei colaterale abdominale,
varice esofagiene,
ficat mare, neted;
probe hepatice negative;
Splenomegaliile congestive

Exista si o splenomegalie primitiva numita boala Banti, care apare:

probabil din cauza unor tromboze sau anomalii ale sistemului port,
posibil infectii sau parazitoze care,
dupa faza lor de activitate lasa o fibroza splenica ireversibila si cirogena.
In acesta boala, splenomegalia precede ciroza hepatica.

Splenomegaliile proliferative

I. Procese proliferative sistematizate

- leucemia mieloida cronica;
- leucemia limfatica cronica;
- in faza acuta a leucozei acute;
- boala Hodgkin;
-plasmocitom (mielom multiplu);
- macroglobulinemia Waldenstrom;
- limfom giganto-folicular;
- metaplazia mieloida cronica;

Splenomegaliile proliferative

7
boala Besnier-Boeck-Schaumann:
splenomegalie, adenopatii,
afectiuni pulmonare,
anergie la tuberculina.
Reactia Kveim-Nickerson si biopsia ganglionilor sustin diagnosticul.

Boli de colagen

LES:
splenomegalia asociaza manifestari cutaneo-mucoase, articulare. renale, febra;
celule lupice prezente.

Sindrom Felty:
artrita cronica (ca in PR), adenopatie. hepatosplenomegalie, anemie, leucopenie.

Boala Still este echivalentul sindromului Felty la copii.

Splenomegalia este mai moderata, leucograma este normala.

ANEMIA FERIPRIVĂ
DEFINIŢIE

Anemia feriprivă apare prin tulburarea hemoglobinsintezei consecutivă scăderii accentuate a rezervelor
de fier din organism.

Hem (fier + protoporfirina) + globina = hemoglobina

Este cea mai frecventă formă de anemie hipocromă, dar şi cea mai des întâlnită anemie în practica
medicală.
Fierul este un element indispensabil pentru activitatea celulară intrând în compoziţia enzimelor (ex
citocrom oxidaza) şi proteinelor care asigură transportul oxigenului către ţesuturi.
Alimentaţia obişnuită conţine aprox 15 mg de fier din care se absorb 5-10% şi mai puţin de 1 mg de fier
este excretat zilnic

ETIOLOGIE

Cauzele care duc la un deficit de fier pot fi grupate astfel:

Pierderi crescute de fier ( cronice sau repetate)

Cauze digestive (gastrointestinale): ulcer, cancer, hernii hiatale, hemoroizi, colită ulcero-hemoragică,
diverticuloza colonică, polipoza, teleangiectazia ereditară, parazitoze, diverticul Meckel (la copil)
Cauze ginecologice: menoragii, metroragii,(inflamaţii, fibroame, cancer, tulburări hormonale)
Cauze urinare: tumori, litiază, polipi
Cauze pulmonare: hemoptizii în TBC, bronşiectazie, neoplasme
Epistaxis (abundent sau frecvent) repetitiv
Sindroame hemoragice: trombocitare, vasculopatii, tulburări ale coagulării şi fibrinolizei
Donatorii de sânge, în caz de donări repetate, cu rezerve reduse
Hemoliza intravasculară: în hemoglobinuria paroxistică nocturnă, în hemoliza microangiopatică

Consum exagerat sau/şi aport insuficient de fier.

Perioadele de creştere din copilărie şi adolescenţă
Gravide, femei care alapteaza

8
DIAGNOSTIC CLINIC

Debutul este insidios, cu evolutie secvenţială de la un stadiu de deficit latent de fier pînă la unul al
anemiei feriprive manifeste.
Apariţia sindromului anemic se face în luni, chiar ani până la observarea semnelor manifeste de boală.

DIAGNOSTIC CLINIC

Semnele bolii de bază - trebuie căutate întotdeauna (!anamneza).

Semnele anemiei - fatigabilitate, palpitaţii, cefalee, dispnee, paloarea tegumentelor şi mucoaselor.

DIAGNOSTIC CLINIC

Semnele secundare suferinţei tisulare generate de carenţa fierului:

la nivelul epiteliilor: ragade comisurale, glosita hipertrofică, atrofia epiteliului esofagian (sindrom
Plummer-Vinson), gastrită atrofică, enteropatie
modificări ale pielii şi fanerelor: păr friabil, uscat, cu tendinţă de albire precoce, piele uscată şi cu
descuamări, unghii friabile, striate, cu aspect de koilonichie sau platonichie
alte manifestări: ozenă prin atrofia mucoasei nazale, sindrom cu deficienţe imunitare favorizând
infecţiile, tulburări neurologice etc

DIAGNOSTIC CLINIC

Primele simptome apar din partea organelor care suferă cel mai repede prin lipsa oxigenării:
sistemul nervos central (SNC) (cefalee matinală, astenie, fatigabilitate, scadere a capacităţii intelectuale)
organele de simţ (tulburări de vedere - fosfene, tulburări de auz - acufene)
cordul (palpitaţii, tahicardie, hipotensiune arteriala, iar uneori, dureri de tip anginos)

DIAGNOSTIC CLINIC

Examenul clinic remarcă o paloare tegumentară şi mucoasă cu tentă albă şi multiple tulburări la nivelul
fanerelor: păr şi unghii friabile, acestea din urmă putând lua aspect de platonichie (unghii plate) sau
koilonichie (unghii concave).
Examenul tubului digestiv pune în evidenţă ragade comisurale, limbă roşie, cu hipertrofia papilelor
linguale ce induc modificări ale gustului, sindromul Plummer-Vinson, faringită sideroprivă, gastrită
atrofică cu hipoclorhidrie, tulburări intestinale de tipul unei enterocolopatii cronice.
Dacă sideropenia este foarte gravă şi se prelungeşte în timp pot apărea fenomene semnificative din partea
SNC, de tipul migrenelor şi a tulburărilor psihice diverse.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR

Examenul sângelui periferic:

periferic:
Hemoleucograma
anemie - scăderea Hb;
eritrocite cu caracter microcitar, hipocromie accentuată până la anulocitoză, anizocitoză, poikilocitoză
apoi hipocromie,
Reticulocite normale sau uşor scăzute.

DIAGNOSTIC DE LABORATOR

Metabolismul fierului:
sideremie scăzută sub 50 microg%
CTLF crescută peste 360 μg/dl (N 300-350)
coeficientul de saturaţie al transferinei scăzut sub 16% (SaT)
9
 CST = Fe sericx100
CTLF
feritina serică scăzută sub 12 ng/ml
protoporfirina liberă eritrocitară (PLE) crescută peste 100 ug/dl de hematie

DIAGNOSTIC DE LABORATOR

Examenul măduvei osoase:

frotiu celular bogat cu predominenţa eritroblaştilor bazofili şi policromatofili (hiperplazie eritrocitara)
sideroblaşti sub 10% (N 40-60%);
hemosiderina medulară (PERLS) absentă sau scăzută din macrofage în formele severe de anemie
feriprivă.
Studiul fierului medular este testul cu cea mai mare valoare diagnostică în anemia feriprivă

EXPLORĂRILE PARACLINICE

Alte investigaţii (orientativ) în vederea stabilirii etiologiei:

Bariu pasaj / Endoscopie digestivă superioară
Rectoscopie / colonoscopie
Imagistică - ecografie abdominală, computer tomografie
Examen ginecologic, endocrinologic
Examen ORL, stomatologic (Infecţii de focar)
etc
Aceste explorări vizează sediul hemoragiilor.

DIAGNOSTICUL POZITIV
NECESITA EFECTUAREA

TESTE HEMATOLOGICE
Ht, Hb
Reticulocite (ret)
Indici eritrocitari (VEM, CHEM, HEM)
Frotiul periferic cu morfologia eritrocitara
Testul Coombs
Haptoglobina serica
Rezistenţa osmotică eritrocitară

DIAGNOSTICUL POZITIV
NECESITA EFECTUAREA

STUDIUL MĂDUVEI OSOASE: OSOASE:

- celularitate
- examinari citochimice
fier medular
cariotip
culturi de celule stem

DIAGNOSTICUL POZITIV
NECESITA EFECTUAREA

TESTE SERICE/PLASMATICE-Specifice:
SERICE/PLASMATICE-Specifice:
sideremie
transferina, feritina,CTLF
10
vit B12, folaţi
Protoporfirina libera eritrocitară (PLE)
La acestea se adaugă setul de analize uzuale, în funcţie de simptomatologie, ex.clinic general, anamneza.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
TRATAMENTUL

Profilactic
se adresează persoanelor care necesită, în anumite perioade, un aport de fier mai crescut:
femei gravide, copii, bolnavi cu rezecţie gastrică sau alte boli digestive, donatori universali (intervalul
dintre două donări trebuie să fie mai mare de 2 luni).

TRATAMENTUL

Curativ
Igieno-dietetic
Repausul - constă mai ales în limitarea activităţii fizice, impusă de astenia si fatigabilitatea produse de
A; rareori este necesar repausul la pat, ce se datoreşte în special bolilor de bază sau agravării
afecţiunilor cardiace
Dieta echilibrata, bogata in preparate ce contin fier (carne, ficat) si in proteine (este insuficienta)

TRATAMENTUL

tratamentul cauzei A, efectuat în colaborare cu diferiţi alţi specialişti (gastroenterolog, ginecolog,

chirurg etc)

TRATAMENTUL

refacerea capitalului de fier prin administrarea unor medicamente ce conţin fier, fie pe cale orală, fie
parenterală.

TRATAMENTUL

Aprecierea efectului terapiei marţiale

se face prin dozarea Hb şi prin determinarea reticulocitelor, care în caz de răspuns favorabil vor avea o
creştere bruscă, aşa-zisa „criză reticulocitară”, către ziua a 6-a, cu maxim în ziua a 10-a.
Absenţa crizei reticulocitare poate avea semnificaţii multiple:
diagnostic greşit,
necooperarea pacientului sau
împiedicarea absorbţiei fierului.

TRATAMENTUL
TRATAMENTUL

Durata tratamentului
Deşi Hb se normalizează în 4-6 săptămîni după stoparea cauzei AF, durata tratamentului este în
medie dubla fata de refacerea hemoglobinei, timpul necesar pentru refacerea depozitelor de fier.

TRATAMENTUL

Ca mijloc suportiv, transfuzia de sânge -concentrat eritrocitar este necesară extrem de rar pentru terapia
AF şi anume atunci când se asociază cu manifestări grave de tipul hipoxiei cerebrale şi cardiace (mai
ales la varstnici cu afectiuni cardiace)

11
ANEMIILE MEGALOBLASTICE
DEFINIŢIE

Anemiile megaloblastice (AM) sunt afecţiuni celulare sistemice determinate de sinteza deficitară a ADN-
ului şi
caracterizate din punct de vedere hematologic prin prezenţa celulelor precursoare megaloblastice, ca
marker morfologic..
Cauza acestei perturbări este deficitul de ciancobalamină (vitamina B12) sau de acid folic, factori de
maturare,
care determină eritropoieză ineficientă
cu distrugerea intramedulară a precursorilor eritroizi şi asocierea ineficienţei hematopoiezei pe celelate
două linii celulare

ETIOPATOGENIE

Cauze şi mecanisme ale deficitului de vitamina B12

Aport scăzut (la vegetarieni)
Malabsorbţie
producţie redusă de factor intrinsec: anemie Addison-Biermer (AAB), gastrectomie;
boli ale ileonului terminal: boală celiacă şi sprue tropical, boală Crohn, rezecţie intestinală, neoplasme
şi boli granulomatoase (TBC, limfoame)
competiţie ileală pentru cobalamină: infestaţie cu dipyllobothtrium latum, sindrom de ansă oarbă
medicamente: acid p-aminosalicilic, colchicină, neomicină

Deficitul de acid folic

Aport scăzut: dietă, alcoolism, prematuritate, vârdtă înaintată, ciroză hepatică;
Creştere a necesarului: sarcină, copilărie, boli maligne, hematopoieză accelerată (anemii hemolitice), boli
cutanate exfoliative cornice (psoriasis), dializă cronică;
Malabsorbţie: boală celiacă şi sprue tropical, medicamente (fenitoin, barbiturice);
Afectare a metabolismului: inhibitori ai dihidrofolatreductazei (metotrexat, triamteren etc), deficit de
dihidrofolatreductază, alcool;

ETIOPATOGENIE

Alte cauze ce pot induce AM:

droguri care afectează metabolismul ADN antagonişti purinici (6-mercaptopurină, azatioprină),
pirimidinici (5 fluorouracil), procarbazină, hidroxiuree, acyclovir.
Într-un număr de cazuri mecanismul rămâne necunoscut: anemie megaloblastică refractară, eritroleucemie
(sindrom Di Guglielmo), anemie diseritropoetică congenitală, etc.

ETIOPATOGENIE

În AM, maturarea citoplasmei precursorilor megaloblastici este mai rapidă decât cea a nucleului, fenomen
numit asincronism de maturaţie nucleo-citoplasmatic.
nucleo-citoplasmatic.

CLASIFICAREA ANEMIILOR MEGALOBLASTICE

I DEFICITUL DE COBALAMINĂ
aport inadecvat: vegetarieni
malabsorbţie
producţia inadecvată de factor intrinsec
anemia pernicioasă
gastrectomie
12
boli ale ileonului terminal
sprue tropical şi nontropical
enterita regională
rezectie intestinală
neoplasme şi boli granulomatoase
competiţie pentru cobalamină
teniază
sindrom de ansă oarbă
medicamente: acid p-aminosalicilic, colchicină, neomicină

CLASIFICAREA ANEMIILOR MEGALOBLASTICE

II. DEFICITUL DE ACID FOLIC

aport inadecvat: dietă, alcoolism
nevoi crescute: graviditate, copilărie, boli maligne, hematopoieză accelerată (anemie hemolitică cronică),
boli cutanate exfoliative cornice, hemodializă
malabsorbţie
-sprue tropical şi nontropical
-medicamente: fenitoină, barbiturice
afectarea metabolismului
-inhibitori ai dihidrofolatreductazei-metotrexat, triamteren, pentamidină
-alcool
-deficite enzimatice: dihidrofolatreductaza, etc

CLASIFICAREA ANEMIILOR MEGALOBLASTICE

III. ALTE CAUZE

droguri care afectează metabolismul ADN
antagonişti purinici-6-mercaptopurina, azathioprina
antagonişti pirimidinici: 5-fluorouracil, citozinarabinozid
altele: procarbazina, hidroxiuree, acyclovir, zidovudina
b)aciduria orotică ereditară
c)anemie megaloblastică ca răspuns la tiamină

CLASIFICAREA ANEMIILOR MEGALOBLASTICE

ANEMII MEGALOBLASTICE DE ORIGINE NECUNOSCUTĂ

Anemie megaloblastică refractară
Sindrom Di Guglielmo
Anemia diseritropoetică congenitală

TABLOUL CLINIC

Toate formele de AM prezintă, în mare parte, semne clinice comune.

Deoarece anemia se dezvoltă lent, simptomatologia este discretă până la valori foarte scăzute ale
hemoglobinei, boala fiind, deci, bine tolerată.
Simptomele de debut sunt legate în special de anemie (oboseală, paloare, dispnee de efort, cefalee,
palpitaţii), la care se adaugă adesea parestezii la nivelul extremităţilor şi arsuri linguale. Se evidenţiază
paloarea,,gălbui-citrin” a tegumentelor şi mucoaselor, uneori subicter, edeme.
În anemii severe cu hipoxie ,alterarea metabolismului miocardic, sufluri anemice, modificări EKG

TABLOUL CLINIC

13
În perioada de stare sunt prezente:
tulburări digestive - inapetenţă, diaree, balonări, dureri abdominale difuze, vărsături, glosită Hunter
(limba roşie, lucioasă, depapilată);
manifestări nervoase (numai la AM prin deficit de ciancobalamină), subiective şi funcţionale (ameţeli,
mers nesigur, parestezii la nivelul extremităţilor, apatie, somnolenţă, tulburări vizuale şi auditive,
impotenţă sexuală şi chiar psihoză francă - ,,nebunia megaloblastică”) şi obiective (dispariţia
sensibilităţii profunde vibratorii, diminuarea reflexelor osteotendinoase, ataxie, semnele Romberg şi
Babinski pozitive)

TABLOUL CLINIC

Patologia neurologică este rezultatul demielinizării fibrelor nervoase din cordoanele posterioare şi laterale
şi al degenerescenţei nervilor periferici, iar refacerea terapeutică, deşi posibilă, poate fi incompletă sau
absentă din cauza capacităţii reduse de regenerare a ţesutului nervos.
semne cardiace: palpitaţii, dispnee de efort, insuficienţă cardiacă
Examenul clinic general evidenţiază paloarea, uneori vitiligo şi, în formele severe, peteşii şi hemoragii
retiniene; glosita, splenomegalia moderată asociată cu discretă hepatomegalie şi semnele neurologice
completează tabloul clinic.

EXPLORĂRILE PARACLINICE

Sângele
Sângele periferic
anemie macrocitară (VEM >100, HEM 27-31 pg, CHEM <36%), anizocitoză, poikilocitoză, E cu
incluzii (corpi Jolly şi inele Cabot). În formele severe pot apărea megaloblaşti, iar reticulocitele
sunt scăzute;
leucopenie cu prezenţă de neutrofile hipersegmentate (cu 5-10 lobi nucleari) ca semn precoce de
megaloblastoză şi de mielocite cu metamielocite gigante
trombocitopenie moderată, cu macro sau megalotrombocitoză
sideremia, feritina serică pot prezenta valori crescute, la fel şi bilirubinemia, LDH seric

EXPLORĂRILE PARACLINICE

Măduva hematogenă
celularitate crescută, cu raport granulo-eritrocitar de 1/1 sau subunitar (normal: 3-4/1),asincronism de
maturare nucleo-citoplasmatic
seria roşie transformată macromegaloblastic, cu sideroblaşti în număr crescut, iar în cazurile severe,
cu frecvenţi promegaloblaşti în diviziune;
precursori granulocitari cu caracter megaloblastic, predominând mielocitele şi metamielocitele
gigante;
seria megacariocitară prezintă alterări discrete în fazele iniţiale ale AM, megacariocitele fiind uşor
reduse numeric şi cu nucleu polilobat („în exlozie”)

EXPLORĂRILE PARACLINICE

Modificări biochimice:
bilirubina indirectă crescută datorită asocierii unei componente hemolitice;
creştere a urobilinogenului, coproporfirinei I şi sideremiei cu
CTLF normală sau scăzută,
LDH1 şi LDH2 serice în concentraţii moderat mărite (proporţional cu severitatea anemiei)
excreţie urinară crescută de metil-malonat.

EXPLORĂRILE PARACLINICE

14
Testul Schilling este pozitiv doar în AAB.
Acesta măsoară absorbţia de ciancobalamină prin determinarea radioactivităţii urinare. Pacientului i se
administrează oral 0,5 μCi de vitamina B12 radioactivă, iar după 2 ore încă o cantitate de 1 mg, de
această dată neradioactivă, intramuscular. Se colectează concomitent urina. Subiecţii normali excretă
7-28% din substanţa radioactivă în următoarele 24 de ore; dacă excreţia nu depăşeşte 7% se
efectuează partea a doua a testului, când se administrează oral, împreună cu cinacobalamina
redioactivă, 60 mg FI, ceea ce confirmă diagnosticul AAB.
Aclorhidria histamino-refractară- numai în AAB
ANEMIA ADDISON-BIERMER

Definitie

Denumită şi anemie pernicioasă înainte de era terapiei cu cincobalamină, AAB este o boală autoimună,
determinată de defectul de absorbţie al vitaminei B12, produs la rândul lui de reducerea (prin
mecanism imunologic), a FI, o glicoproteină secretată de către celulele parietale gastrice.

Diagnostic clinic

Apare pe fondul unui defect genetic,

cu susceptibilitate crescută pentru dezvoltarea unei atrofii a mucoasei gastrice,
la producerea căreia participă mecanisme autoimune (mediate celular)
cu producerea de anticorpi anticelulă parietală şi antifactor intrinsec.
Boala se instalează lent, manifestându-se prin asocierea a trei sindroame:

Sindromul
Sindromul anemic
apare după vârsta de 45-50 de ani, mai ales la femei
anemia este progresivă şi severă, bine tolerată mult timp, pe fondul căreia pot apărea: oboseală, astenie,
dispnee de efort, tahicardie, ameţeli, angină pectorală
tegumente palide cu nuanţă subicterică
apar edeme declive

Sindromul digestiv
se manifestă prin : mucoasă bucală uscată, dureroasă, limba lucioasă, roşie, depapilată (glosita Hunter);
atrofia mucoasei faringoesofagiene; atrofia mucoasei gastrice şi intestinale, manifestată prin anorexie,
dispepsie, greaţă, vărsături, diaree
hepatosplenomegalie moderată

Sindromul neurologic
este produs prin demielinizarea fibrelor albe şi efectul toxic al acumulării de acid propionic şi al sintezei
deficitare de metionină asupra nervilor periferici şi a cordoanelor medulare
se manifestă prin sindrom de cordon posterior, cu tulburări de sensibilitate (parestezii ale extremităţilor,
simetric şi aspect pseudotabetic), degenerescenţa cordoanelor laterale (cu tulburări în coordonarea
mişcărilor) şi apoi a fasciculelor piramidale (cu tulburări motorii, Babinski pozitiv)
apar tulburări psihice: agitaţie, stari depresive, tulburări afective, amnezie, somnolenţă, halucinaţii

În anemiile megaloblastice cu deficit de folaţi, tabloul clinic este foarte asemănător, cu excepţia
sindromului neurologic care apare foarte rar.

Diagnosticul de laborator

Examenul sângelui periferic

-anemie severă cu Hb adesea sub 6 g% şi eritrocite sub 1 mil/mmc
15
 -macrocitoză (VEM peste 100 şi CHEM normală)
-reticulocitopenie
-anomalii eritrocitare: policromatofilie, poikilocitoză, schizocite
-leucopenie cu granulocitopenie; hipersegmentarea granulocitelor
-trombocite cu valoare normală sau scăzută
-frotiul arată o anemie macrocitară şi aregenerativă

2 Examenul măduvei osoase (efectuat înainte de administrarea vitaminei B12 sau a acidului folic)
-măduvă bogată, cu aspect „albastru”, seria normoblastică fiind înlocuită de seria megaloblastică
-modificări pe celelate linii: metamielocite gigante, polinucleare hipersegmentate, megacariocite
gigante

Diagnosticul diferenţial

Paloarea cu tentă gălbuie este prezentă şi în hipotiroidism, cancere, insuficienţă renală, sindroame icterice
hepatice, etc
Macromegalocitoza este evidenţiată în carenţa de acid folic, sindroame mielodisplazice, leucemii, erori
înnăscute ale metabolismului (aciduria orotică ereditară), etc
megaloblastoza medulară apare şi în alte anemii prin deficit de vitamina B12 şi folat, însă acestea nu se
însoţesc de atrofia mucoasei gastrice

EVOLUTIA SI PROGNOSTICUL

Netratată, AAB duce la deces în 1-3 ani. La bolnavii trataţi corect, supravieţuirea este comparabilă cu cea
a persoanelor nornale de aceeaşi vârstă.
Se asociază frecvent cu cancerul gastric.
Evoluţia şi prognosticul sunt mai severe atunci când terapia cu vitamina B12 a fost tardiv instituită,
deaorece semnele neurologice pot să nu retrocedeze (chiar la doze mari).
TRATAMENTUL

Este specific şi constă din administrarea de vitamina B12.

Cura de atac începe cu o doză de 100 μg/24 ore intramuscular, timp de 7 zile, apoi 100 μg de 3 ori/
săptămână până la normalizarea valorilor hematologice. Alteori se administrează 100 μg la 2
săptămâni timp de 6 luni.
Dacă dispar semnele neurologice, terapia de întreţinere se efectuează cu 100 μg/lună, tot restul vieţii.
În cazul unor tulburări neurologice importante, tratamentul este mai susţinut (100 μg/săptămână sau
1000ug la 2-3 zile)şi apoi 100 μg la două săptămâni până când se obţine o ameliorare neurologică
evidentă sau atâta timp cât se speră acest lucru.

TRATAMENTUL

Reticulocitele încep să crească în primele 48 de ore, ating un maxim între a 5-a şi a 9-a zi (criza
reticulocitară), iar în 5-8 săptămîni de tratament corect efectuat tabloul sanguin se normalizează.

Vitamina B12 per os, în doze zilnice de 50-1000 μg/zi, este indicată numai în cazuri excepţionale şi
anume numai la pacienţii cu hipersensibilitate faţă de ea sau din cauza prezenţei unui sindrom
hemoragic sever, ce contraindică în mod absolut injecţia.

Administrarea concomitentă de acid folic se face în cazurile cu deficit concomitent de folaţi deoarece
acesta administrat singur poate precipita instalarea sindromului neurologic prin scăderea
B12.Administrarea de glucocorticoizi poate determina creşterea tranzitorie de B12.Transfuziile de
masă eritrocitară sunt necesare în cazurile cu hipoxie anemică severă concomitent cu tratamentul
specific.
16
ANEMIILE HEMOLITICE
Definitie

AH sunt boli determinate de distrugerea (liza exagerată a E în organism) ce depăşeşte capacitatea maximă
de compensare a măduvei.
Doua mecanisme:
intravascular, respectiv prin deversarea conţinutului lor în plasmă
extravascular
Hemoliza zilnică fiziologică de 25-30 ml E/zi este compensată fără probleme;
dacă aceasta este mai mare, se instalează o hiperactivitate compensatorie a măduvei ce nu permite apariţia
anemiei (stare denumită boală hemolitică)
dacă şi aceasta este depăşită (eritropoieză de peste 8-10 ori mai mare faţă de normal şi durata medie de
viaţă a eritrocitelor mai mică de 20 de zile),
apare anemia hemolitică.
Liza intravasculară
mai rară, poate fi determinată de factori mecanici sau toxine exogene care acţionează asupra eritrocitelor
sau de fixarea şi activarea complementului la nivelul membranei eritrocitare.
Liza extravasculară
se poate produce când eritrocitele sunt învelite de anticorpi pentru a căror regiune Fc monocitele au
receptori de fagocitoză
sau când membrana celulară prezintă anumite caracteristici fizice care alterează deformabilitatea
eritrocitelor alterând abilitatea lor de a traversa sistemul filtrant al splinei.

Etiopatogenie

etiologia este foarte variată, recunoscând atât cauze congenitale cât şi dobândite,
cu sediu

extracorpuscular (extraeritrocitar) şi
intracorpuscular (intraeritrocitar).

Etapele investigării unei anemii hemolitice

Evidenţierea hemolizei
direct: durata de viaţă eritrocitară scăzută
indirect

Markeri morfologici si markeri biochimici

Etapele investigării unei anemii hemolitice

marker biochimic = distrucţie eritrocitară excesivă:

creşterea
BI serice,
UBG fecal şi urinar,
LDH,
sideremiei;
scăderea
haptoglobinei, proteină de fază acută care transportă hemoglobina către sistemul monocito-macrofagic
şi
hemopexinei plasmatice care leagă specific hem-ul după care este rapid absorbită tisular;
17
Hb-urie şi hemosiderinurie

Etapele investigării unei anemii hemolitice

Markeri morfologici:
regenerare medulară crescută cu
reticulocitoză;
eritroblaşti în sângele periferic,
hiperplazie eritroblastică medulară
Etapele investigării unei anemii hemolitice

Stabilirea tipului de hemoliză:

modificări de formă eritrocitară: sferocite, ovalocite, drepanocite, hematii în ţintă, incluzii eritrocitare
(corpi Heinz)
Etapele investigării unei anemii hemolitice

Stabilirea diagnosticului cauzal:

-rezistenţa osmotică a hematilor
-testul de autohemoliză
-teste de siclizare
-electroforeza Hb
-testul HAM
-testul cu sucroză
-determinarea enzimelor eritrocitare (G6_PDH)
-testul Coombs (direct şi indirect, cu ser antiglobulinic şi ser anticomplement)
-testul aglutininelor la rece
-determinarea de anticorpi bifazici (Donath-Landsteiner)

DIAGNOSTICUL AH
Parcurge mai multe etape:
1. Suspiciunea clinică (anamneză, paloare gălbuie, febră, splenomegalie, tulburări de creştere)
2. Confirmarea anemiei ( scăderea valorilor Hb, Ht, numărului de eritrocite)
3. Evidenţierea caracterului regenerativ şi a unor eventuale modificări morfologice ale E. (reticulocitoză
peste 100000/mmc, hiperplazie eritroidă medulară cu bogăţie de eritroblaşti, frotiu periferic)
4. Confirmarea hemolizei (bilirubina neconjugată crecută, urobilinogenurie, hemoglobinurie, creşterea
rezistenţei globulare osmotice, creşterea sechestrării splenice a eritrocitelor marcate cu Cr, scăderea
haptoglobinei serice)
5. Cercetarea naturii imunologice (test Coombs) + investigaţii „ţintite” (electroforeza Hb, testul de
siclizare la sucroză etc)

Investigaţiile „ţintite” specifice vor fi prezentate în cadrul descrierii fiecărei forme de boală.
Clasificarea anemiilor hemolitice

I. AH intracorpusculare

Defecte de membrană
Defecte enzimatice (enzimopatii)
Defecte ale globinei

Clasificarea anemiilor hemolitice

Defecte de membrană
-sferocitoza ereditară
-eliptocitoza ereditară
18
-poikilocitoză ereditară
-stomatocitoza ereditară
-acantocitoza ereditara
-xerocitoza ereditară
-deficienţa de lecitin-colesterol aciltransferază
-hemoglobinuria paroxistică nocturnă

Clasificarea anemiilor hemolitice

Defecte enzimatice (enzimopatii)
enzime ale glicolizei anaerobe: pivat kinază, aldolază, hexokinază, etc
enzime ale şuntului pentozelor: glucozo-6-fosfat dehidrogenază
enzime ale metabolismului glutationului: glutation-reductaza, glutation-peroxidaza, glutation-sintetaza
altele: adenilat-kinaza, adenozintrifosfataza

Clasificarea anemiilor hemolitice

Defecte ale globinei
Anomalii structurale
hemoglobinopatiile S, C, D, E, O...
AH cu hemoglobine instabile (Koln, Zurich)
sindroame talasemice
stari dublu heterozigote: S/Tal, S/C, S/D, C/Tal
Clasificarea anemiilor hemolitice
II AH extracorpusculare

Prin anticorpi
Prin agenţi infecţioşi: malaria, toxoplasma, leishmania, bartonella, clostridium Welchii
Prin medicamente
Prin agenţi fizici: arsuri întinse, radiaţii ionizante
Prin agenţi chimici: Pb, Cu, Zn, arsenic, apă
Prin factori traumatici
Hipersplenism
Clasificarea anemiilor hemolitice
Prin anticorpi
Alloanticorpi (posttransfuzionala, boala hemolitica a nounascutului)
autoanticorpi (AHAI) cu anticorpi la cald şi la rece
AHAI idiopatice
AHAI secundare: infectii (Mycoplasma, viris Epstein-Barr, cytomegalvirus), colagenoze, boli
limfoprolifertaive, alte neoplasme (ovar), medicamente (alfa-metildopa)

Clasificarea anemiilor hemolitice

Prin medicamente:
mecanism prin complexe imune (mecanismul „spectatorului inocent”): chinidină, fenacetină, tiazide,
clorpromazină, izoniazidă, sulfonamide
mecanism „haptenic”: peniciline, cefalosporine
alloanticorpi

Clasificarea anemiilor hemolitice

Prin factori traumatici:

proteze valvulare
HTA malignă
coagulare intravsculară diseminată,
sindrom hemolitic uremic,
19
purpura trombotică trombocitopenică,
hemoglobinuria de marş
ANEMII HEMOLITICE AUTOIMUNE
(AHAI)
Definitie
AHAI sunt
boli induse de ruperea toleranţei imunologice,
ce determină apariţia auto-Ac contra antigenelor (Atg) eritrocitare şi hemoliză consecutivă, produsă de
aglutinarea şi sechestrarea E.

Auto-Ac compleţi, la rece sau la cald, reacţionează cu Ag de pe suprafaţa eritrocitelor, cu sau fără fixarea
complementului (C'), determinând un efect citotoxic, cu liză intravasculară acută sau cu aglutinare şi
distrugere a eritrocitelor în splină (hemoliză extravasculară).
Consideratii generale AHAI
Mecanismele intime ale distrucţiei premature eritrocitare sunt:

scăderea raportului suprafaţă-volum eritrocitar: forma sferică cu plasticitate scăzută împiedică trecerea
prin lumenul capilar şi eritrocitele vor fi reţinute de sistemul monocito-macrofagic splenic

Modificări structurale ale membranei eritrocitare: alterarea permeabilităţii prin scăderea fluidităţii
lipidelor dim membrană, a elasticităţii proteinelor, prin fixarea de imunoglobuline (Ig) şi complement
pe receptorii specifici de membrană

Creşterea vâscozităţii interne prin agregate hemoglobinice, precipitări de Hb, deshidratare celulară şi
distrucţie mecanică a eritrocitelor

Aspecte rezultate în funcţie de sediul hemolizei:

Consideratii generale AHAI
Hemoliza extravasculară:

are loc în splină sau ficat

similară celei în care este interesat eritrocitul senescent
sunt eliberate: fierul, bilirubina, aminoacizii
caracterizează hemoliza cronică
Consideratii generale AHAI
Hemoliza intravasculară

are loc in circulaţia sistemică în cazul compromiterii severe a viabilităţii eritrocitare

Hb este eliberată în plasmă şi va fi legată de haptoglobină, albumină sau hemopexină (nivelul lor scade)
apare hemoglobinuria şi hemosiderinuria
caracterizează hemoliza acută

Consideratii generale AHAI

Hemoliza compensată

durata de viaţă scurtă a hematiilor

hiperregenerare medulară echilibrând hemoliza
uneori lipseşte anemia
reticulocite crescute
Consideratii generale AHAI

Peste 90% din AH sunt reprezentate de AHAI

20
care rezultă din distrugerea eritrocitelor proprii
ca urmare a formării unor anticorpi
ce interacţionează cu antigenele de grup sanguine de pe suprafaţa eritrocitelor (autoanticorpi).

Clasificare
După temperatura la care acţionează autoanticorpii cu eritrocitele, AHAI se împart în
AHAI cu anticorpi la cald şi
AHAI cu anticorpi la rece.

După evoluţie se cunosc forme acute şi forme cronice ale AHAI.

Clasificarea etiopatogenetica
A. Prin agresiune imunologică (AHAI imună)
B. Prin agresiune neimunologică

După tipul de anticorpi

AHA cu autoanticorpi reactivi la cald
AHA cu autoanticorpi reactivi la rece
AHA mixte

După apariţie:
primare(majoritatea) ,
secundare(asociate mai frecvent cu afecţiuni limfoproliferative, colagenoze, neoplazii, inflamaţii
cronice, unele medicamente)
Clasificarea etiopatogenetica
A. Prin agresiune imunologică (AHAI imună)
1. AH izoimună: reacţie de incompatibilitate transfuzională, boala hemolitică a nou-născutului
2. AH autoimună (AHAI) : idiopatică, simptomatică (colagenoze, limfoproliferări maligne, neoplazii,
ciroză hepatică, boli virale)
3. AH imunoalergică prin consum de droguri: tip haptenă (penicilina); reacţie prin complexe immune
(chinidina); anticorpi antieritrocitari (alfa-metildopa)

Clasificarea etiopatogenetica
B. Prin agresiune neimunologică

agenţi infecţiosi:
paraziţi (malarie, toxoplasmoză);
virusuri (mononucleoză, pneumonie);
bacterii (stafilococi hemolitici, streptococci, clostridium)
2. agenţi chimici-solvenţi organici - cu acţiune de membrană şi efect dependent de doză: pesticide,
antimalarice, sulfonamide, fenacetină, penicilină
3. agenţi vegetali şi animali: ciuperci otrăvitoare, venin
4. agenţi fizici: arsuri , iradiere; factori mecanici în CID, boli angiopatice, proteze valvulare.

MANIFESTĂRI CLINICE ŞI DE LABORATOR ALE HEMOLIZEI

Anemie hemolitică
A. Forme acute: Hb plasmatică scăzută pînă la stare de şoc, dureri lombare, febră, frison,
hemoglobinurie, oligurie, IRA
B. Forme cornice:
anemie moderată, hiperregenerareamedulară nu poate echilibra hemoliza crescută, bilirubina
formată este conjugată în ficat, neapărând icterul, creştere moderată a BI neconjugate în sânge şi a
UBG urinar
21
 Icterul hemolitic
hemoliza importantă cu imposibilitatea conjugării cantităţii totale de bilirubină cu creşterea BI în
ser
urini hipercrome şi scaune hipercolorate
modificari ale craniului şi scheletului datorită debutului în copilărie.

Tabloul clinic
a) AHAI cu AC la cald (la temperatura corpului)
afectează mai frecvent femeile,
boala are tablou polimorf, de la forme asimptomatice la altele cu crize hemolitice fulminante şi anemie
severă, icter, febră, dureri osoase, urini hipercrome, splenomegalie
Tabloul clinic
b) AHAI cu Atc la rece
În boala aglutininelor la rece pot apărea fenomene Raynaud, necroze ale degetelor când episoadele
hemolitice sunt severe
In hemoglobinuria paroxistica la rece, episoadele de hemoliză masivă cu hemoglobinurie apar după
expunerea la frig (de pildă, în luesul terţiar)

Tabloul clinic
c) AHAI medicamentoase
indusă de penicilină, care se fixează pe mem,brana E, actionând ca o haptenă; hemoliza se remite la
întreruperea tratamentului
provocată de chinidină, ce are ca mecanism formarea unor complexe circulante Ac-medicament
declanşată de alfa-metildopa, cu tablou asemănător cu acela al AHAI cu anticorpi la cald

EXPLORARILE PARACLINICE
1. Sânge periferic:
anemie normocromă, uneori cu sferocitoză,
reticulocitoză crescută,
uşoară leucocitoză,
trombocite normale;

2. Măduvă osoasă:
hipercelularitate cu reducerea raportului granulo-eritrocitar (normal 4/1) la 1-2/1;
macro-megaloblastoză

EXPLORARILE PARACLINICE
3. Alte teste:
a) testul Coombs-este esenţial pentru diagnostic. Acesta se efectuează atât cu ser antiglobulinic total
(global), cât şi cu seruri specifice anti IgG, M, C' împotriva diverselor componente ale E, la 37 grade
şi, dacă este negativ, la 25 grade, 20 grade până la 4 grade C.
T Coombs direct evidenţiază Ac fixaţi de pe suprafaţa E; E spălate se pun în contact cu serul anti Ig
(global, G, M, C'). Dacă se produce aglutinarea, testul este pozitiv.
T Coombs indirect evidenţiază Ac din ser şi se efectuează astfel: E grup OI normale se incubează cu ser
de bolnav, apoi se pun în contact cu seruri imune. Apariţia aglutinării semnifică test indirect pozitiv.

b) teste biochimice: creşterea bilirubinei indirecte, a urobilinogenului, hemoglobinemie şi

hemoglobinurie, LDH etc.

Tratamentul
Obiectivele sale principale sunt:
ameliorarea anemiei,
scaderea distrugerii eritrocitare,
22
înlăturarea cauzei şi
anularea producerii de Ac.

Tratamentul
Mijloace:

transfuzia cu eritrocite spălate, în şocul hemolitic

glucocorticoizii:
prednison 40-200 mg/zi, uneori hemisuccinat de hidrocortizon, 300-600 mg/zi iniţial. Efectul este
favorabil în 80% din cazuri, iar după obţinerea acestuia doza de atac se reduce lent (săptămânal)
Tratamentul
splenectomia se indică la
cei care nu suportă sau
nu răspund la corticoizi sau
necesită o doză mare ca medicaţie de întreţinere (sub 300 mg/zi),
în leucopenie (sub 2000/mmc) şi
trombocitopenie (sub 50000/mmc).

Dă rezultate favorabile la 40% din cazuri, cele mai bune fiind la pacienţii cu sechestrare splenica mare
a E şi care au Ac tip IgG; dacă Ac sunt de tip IgM (ce induc sechestrare hepatică), efectele sunt
nesatisfăcătoare; este grefată de riscul recidivelor cu necesitatea reluării corticoterapiei şi de cel al
infecţiilor post-operatorii severe

Tratamentul

imunosupresoarele:
imunosupresoarele:
azathioprina, de exemplu 50-100 mg/zi, în cazurile care nu răspund la corticoterapie şi splenectomie.

Doze mari de imunoglobuline administrate i.v. pe perioade scurte

Plasmafereza, în şocul hemolitic

Evolutie, prognostic
AHAI sunt foarte dificil de tratat şi în general prognosticul lor este rezervat, cele primare au evoluţie
cronică alternantă iar la cele secundare evoluţia depinde de cea a bolii de bază.

Prognostiul este imprevizibil, cu risc de hemolize severe, accidente trombotice sau complicaţii ale
corticoterapiei.

23