Prelegere: HEMORAGIA: definiţie, reacţia de compensare a organismului în hemoragie,

clasificare, semiologie, diagnostic. HEMOSTAZA: fiziologică, artificială.

HEMORAGIE (haemorrhagia) – este revărsarea sângelui din patul vascular ca rezultat al

lezării traumatice sau dereglarea permiabilităţii peretelui vascular.

Clasificarea hemoragiilor:
• După principiul anatomic:
o Arterială – revărsarea sângelui în jet pulsativ, de culoare purpurie roşie. Volumul
pierderii de sânge este determinat de calibrul vasului şi caracterul lezării
(completă sau laterală);
o Venoasă – revărsare continue a sângelui de culoare vişinie. La lezarea venelor
regiunii gâtului este pericol de embolie gazoasă;
o Capilară – hemoragie mixtă, determinată de lezarea capilarelor şi a venelor şi
arterelor de calibru mic;
o Parenchimatoasă - hemoragie din organe parenchimatoase: ficat, lien, rinichi,
plămân. După esenţă sunt hemoragii capilare, dar sunt mai periculoase, din cauza
particularităţilor anatomice.
• După mecanismul de apariţie:
o Haemorragia per rhexin – hemoragie la lezare traumatică al vasului. Se
întâlneşte cel mai des;
o Haemorragia per diabrosin - hemoragie la erodarea peretelui vascular
(distrucţie, ulceraţie, necroză), ca rezultat al unui proces patologic (inflamaţie,
proces canceros, peritonită fermentativă);
o Haemorragia per diapedesin – hemoragie ca rezultat al dereglării permiabilităţii
peretelui vascular la nivel microscopic (în avitaminoza C, vasculita hemoragică,
uremie, scarlatină sepsis şi alt.).
• Dupa locul producerii hemoragiei:
o Externă – revărsarea sângelui în mediul extern. Asemenea hemoragii este uşor de
diagnosticat;
o Internă – este hemoragia când sângele se revarsă în cavităţi interne sau
intratisular;
 Propriuzis interne – hemoragiile în cavităţi ce nu comunică cu mediul
extern (hemoperitoneum, hemotorace, hemopericardium, hemartroz);
• Cavitare;
• Intratisulară;
o Pitehie – hemoimbibiţii îtradermale;
o Purpura –hemoibibiţii submucoase ;
o Hematom – hemoragie în ţesuturi cu formarea unei cavităţi
în interiorul cărea se determină sânge cu chiaguri;
 Hemoragii interne exteriorizate – hemoragii în cavităţi interne ce
comunică cu mediul extern (HGI, hemoragii pulmonare, haemobilie,
haematurie, metroragie);
• După timpul apariţiei:
o Primare – hemoragia ce apare la momentul traumei;
o Secundare – hemoragia care apare peste un interval de timp
de la momentul traumei şi poate fi:
 Precoce – de la câteva ore de la traumă până la 4-5 zile, cauza fiind sau
alunicarea ligaturii de pe vas, sau deplombajul vasului din cauza ruperii
trombului primar;
o Unitară – hemoragia ce sa repetat într-un singur epizod;
 o Recidivantă – hemoragia ce se repetă mai mult de un
epizod;
 Tardivă – determinată de distrucţia peretelui vascular ca rezultat al unui
proces purulent în plagă;
o Unitară;
o Recidivantă;
• După evoluţie:
o Acută – hemoragia are loc într-un scurt interval de timp;
o Cronică – hemoragie lentă în cantităţi mici (ocultă);

o
• După gradul VCS pierdut:
o Gradul I (uşoară) – pierderea până la 10-12% VCS (500-700 ml);
o Gr. II (mediu) – pierderea până la 15-20% VCS (1000-1400 ml);
o Gr. III (gravă) – pierderea până la 20-30% (1500-2000 ml);
o Gr. IV Hemoragie masivă – pierdere mai mult de 30% (mai mult de 2000 ml).

RECŢIA ORGANISMULUI LA HEMORAGIE

În hemoragii cronice pierderea chiar a unei cantităţi mari al VCS (50%) poate să nu
provoace pericol pentru pacient, pe când într-o hemoragie acută pierderea unimomentană a unei
cantităţi al VCS de 40% este considerată incompatibilă cu viaţa.

HEMORAGIA

Scăderea VCS + Anemie

Hipotonie (şoc hipovolemic)

Hipoxemie
Hipoxie tisulară (SNC, Cord).
 REACŢIA COMPENSATORIE DE RĂSPUNS AL
ORGANISMULUI LA HEMORAGIE

I. Faza iniţială:
spasmul primar II. Faza de com- III. Faza
vascular venos; pensare: terminală:
mobilizarea Hemodiluţie; dereglări de
sângelui din Centralizarea microcirculaţie;
depozite; hemodinamicii; acidoză;
tahicardie; (spasmul toxemie;
spasmul vasului secundar) paralezia centrului
lezat + tromboza mărirea contra- de respiraţie şi
lui; cţiilor cordului; stopul cardiac;
hiperventilare; decentralizarea
mecanismul renal hemodinamicii.
de compensarea
pierderilor
lichidelor;

Reţeaua venoasă poartă 70-75% de sânge din VCS. Spasmul primar vascular venos ce se
dezvoltă în hemoragie restabileşte 10-15% din VCS pierdut.
Tahicardia instalată în hemoragie se datoreşte acţiunii sistemei adrenalin-simpatce şi
contribuie la menţinerea debitului sistolic (debitului cardiac/min).
În urma hemoragiei cu hipovolemia declanşată se dezvoltă deminuarea ejetului sistolic şi
a spasmului arteriolelor, care duce la micşorarea presiunii hidrostatice la nivelul capilarelor.
Aceasta la rândul său contribuie la translocarea lichidului intercelular în patul sanguin –
hemodiluţia. Aşa mecanism de compensare în primele 5 min de la hemoragie poate îndestula
fluxul de lichide în patul vascular până la 10-15% VCS.
Indicii de bază al hemodiluţiei sunt: densitatea sângelui, hematocritul, hemoglobina şi
numărul de eritrocite.
Autohemodiluţia declanşată în hemoragie contribuie la:
- compensarea hipovolemiei;
- ameliorarea funcţiei reologice a sângelui;
- restabilirea abilităţii de transport de oxigen al sângelui;
- contribuie la scoaterea din depouri al eritrocitelor.
La depourile fiziologice ale organismului se referă capilarele nefuncţionale (90% din toate
capilarele) ale musculaturii scheletare, ficatului (20% din VSC) şi lienului (16% din VSC).

DIAGNOSTICA HEMORAGIILOR
 Pentru diagnosticarea hemoragiilor este important de cunoscut care este semiologia lor.
Există semne clinice locale şi generale ale hemoragiilor.
Semnle clinice locale
Într-o hemoragie externă stabilirea diagnozei este destul de simplu şi rămâne de stabilit
numai apartenenţa anatomică - este o hemoragie arterială, venoasă sau capilară. Mai complicat
este stabilirea diagnozei de hemoragie într-o hemoragie internă. Tabloul clinic local într-o
hemoragie internă propriu zisă va fi alcătuit de semnele clinice ale acumulării de lichid într-o
cavitate internă închisă şi de semnele clinice ale dereglării funcţiei organului comprimat cu
sângele revărsat. De exemplu: în hemotorace vor fi semnele de acumulare al lichidului în
cavitatea pleurală – diminuarea respiraţie, sunet mat percutor şi dereglarea funcţiei plămânului
comprimat –dispnoe; în hemartrosis – bombarea reliefului articular, balotarea patelei şi
dereglarea funcţiei articulaţiei date; în hemopericard – dilatarea hotarelor percutării ale cordului
şi dereglarea funcţiei lui – tamponada cordului ş.a. Semnele locale ale unei hemoragii interne
exteriorizate vor fi acele ce denotă exteriorizarea sângelui exterior: hematomezis – vomă cu
sânge (care poate fi sub formă de „zaţ de cafea sau sânge neschimbat cu cheaguri); melenă –
scaun lichid de culoare neagră ca păcura – caracteristic unei hemoragii GI; hemoptozis –
hemoragie din căile respiratorii; epustaxis – hemoragie nazală; metroragie – hemoragie uterină;
hematurie – hemoragie din căile urinare.
Semnele generale ale hemoragiei:
- paliditate;
- Tahicardie; semnele clasice
- Scăderea presiunii arteriale;
- Slăbiciune;
- Vertijuri;
- Întunicare şi steluţe în faţa ochilor;
- Senzaţia de insuficienţa a aerului;
- Greţuri.

Parametrii de laborator:
- numărul de eritrocite în sângele periferic (N – 4,0-5,0x10¹²/gr);
- hemoglobina (Hb) (N – 125-160 gr/l);
- hematocrita (Ht) (N – 44-47%);
- densitatea sângelui (1057-1060).

Componentele VSC şi repartizarea lor:

Elemente Volumul circulant

sanguin (VSC) Plasma
figurate 40-
55-60%
45%

Sist. card. Org. Vene Arterii Capilare

vasc. parench. 70-80% 15-20% 5-7,5%
80% 20%

Pentru diagnosticarea hemoragiilor pe lângă simptomatica locală şi generală, parametrii

de laborator există şi metode speciale de examinare cum ar fi:
 - puncţii diagnostice;
- examinări endoscopice (FGDS, bronhoscopia, colonoscopia);
- angiografia;
- examinări ecografice;
- radiologia;
- tomografie computerizată;
- RMN.
Este important de menţionat că utilizarea lor este necesar de aplicat în cazurile neclare, sau
pentru precizarea sediului şi gradului de activitate a hemoragiei. În cazul când diagnoza este
clară se apreciază tactica curativă şi se recurge la îndeplinirea mai rapidă a ei.
Puncţiile diagnostice se aplică în unele cazuri de hemoragii interne propriu zise ca puncţia
cavităţii pleurale în hemotorace, puncţia articulaţiei în hemartroză, puncţia cavităţii peritoneale
(laparacenteza) în hemoragii intraabdominale, puncţii lombale în suspecţii la hemoragii
intracraniene.
Examinările endoscopice sunt utilizate în hemoragiile interne exteriorizate: în hemoragia
tractului digestiv – FGDS, colonoscopia; în hemoragii pulmonare – broncoscopia.
Angiografia este o metodă mai sofisticată de examinare şi din această cauză se aplică numai
în cazurile dificile şi în cazuri nepronunţate de hemoralii (oculte) – în hemoragii retroperitoneale,
hemobilii...

Stabilirea volumului de sânge pierdut

În normă volumul circulant sanguin la un adult alcătuieşte 5-6 l. Pentru precizarea concretă al
VCS se utilizează coloranţi (metilenul Evans), sau metoda radioizotopică cu utilizarea Iodului
131 şi 132. dar în clinică aceste metode nu se utilizează

După indicii TA maximale:

100 mm Hg ≈ 500 ml
100 – 90 mm Hg ≈ 1000 ml
90 – 80 mm Hg ≈ 1500 ml
80 – 70 mm Hg ≈ 2000 ml
< 70 mm Hg > 2000 ml

După numărul de eritrociţi:

4,5 – 3,5 mln ≈ 500 ml - grad uşor (până la 10% de la VCS)
3,5 – 3,0 mln ≈ 1000 ml - grad mediu (10-20% de la VCS)
3,0 – 2,5 mln ≈ 1500 ml - gravă (21-30% de la VCS)
< 2,5 mln > 1500 ml - masivă (> 30% de la VCS)

Conform hematocritului (după Mour)

V = pq (Ht1 – Ht2)/ (Ht1)

V – volumul hemoragiei (ml), p – greutatea bolnavului (kg), q – coeficient empiric (bărb. = 70,
fem. = 60), Ht1 – hematocritul în normă, Ht2 - hematocritul la momentul investigării (cel mai cu
certitudine > 12 – 24 ore)

Sarcinile ce sunt ataşate chirurgului în hemoragie:

- într-un timp scurt, măcar şi temporar, de stopat hemoragia;
- să obţină o hemostază definitivă cu pierderi minimale pentru funcţia diferitor organe şi
sisteme ale organismului;
- să restabilească în organism dereglările, care sau dezvoltat ca consecinţă a hemoragiei.
 HEMOSTAZA
- Hemostaza fiziologică(spontană);
o Primară; (formarea trombului trombocitar)
o Secundară (formarea trombului roşu );
- Artificială:
o Provizorie;
o Definitivă.

Hemostaza fiziologică spontană este determinată de următorii factori:

- Factorul vascular;
- Factorul celular (trombocitar);
- Factorul plasmatic (sistema de coagulare şi anticoagulare).
La trauma vasului are loc vasoconstricţia cu dereglarea hemodinamicii şi crearea condiţiilor
mai favorabile pentru crearea trombului. Anume dereglarea integrităţii vasului startează
următoarele mecanisme de coagulare: celular şi plasmatic.
În mecanismul celular al hemostazei se deosebesc trei faze:
- I - adhezia trombocitelor – este determinat de modificarea potenţialului electric al
vasului lezat şi în acest proces participă colagenul, glucoproteina Ib, factorul van
Vilibrant, ionii de calciu şi alt. Această fază durează câteva secunde;
- II – agregarea trombocitelor;
o Faza iniţială – iniţierea eliberării substanţelor biologic active: ADF, adrenalina,
trombina;
o Faza de agregare secundară – are loc activarea trombocitelor, formează metaboliţi
cu acidul arahidonic şi secretează serotonin, care deminuiază fluxul sanguin către
aria afectată;
o Faza de formare a eucozanoidelor (nişte compuşi ce întăresc agregarea
trombocitelor);
- III – formarea cheagului trombocitar – ca rezultat al interacţiunii trombocitelor
agregate, trombinei şu a fibrinei.

Sistema de coagulare (mecanismul plasmatic)

Sistema de coagulare a sângelui este realizată de 13 factori ai coagulării. Cu excepţia a
ionilor de Ca²+, factorului VIII, tromboplastinei şi a factorilor trombocitari toţi factorii de
coagulare sunt sintezaţi în ficat.
Procesul de coagulare a sângelui este format din trei faze:
- faza I – faza de formare a tromboplastinei tisulare şi al sângelui;
- faza II – trecerea protrombinei în trombină;
- faza III – fomarea fibrinei.
 Plasma
sânge Trombo-
ţesut
XII XI IX VIII X cite

I
VII

Ca Tromboplastina
tisulară
V
Tromboplast.
serică

Protrombin Trombin
II

XIII

Fibrinogen Fibrin- Fibrin-

monomer polimer
III

În aşa fel se petrece hemostaza plasmatică. Dar sistema dată ar face posibil apariţie
coagulării intravasculare al sângelui. Pentru prevenirea acestui fapt există câteva mecanisme:
- în stare obişnuită toţi factorii de coagulare se află într-o stare neactivă. Pentru iniţierea
acestui proces este necesar activarea factorului Hageman (XII);
- în afară de procoagulanţi există şi inhibitori ai procesului de hemostază. Inhibitorul
universal ce acţionează la toate fazele hemostazei – heparina este sintezat de către
monocite (din ficat);
- sistema fibrinolitică – este o parte componentă al sistemei de anticoagulare, ce e
responsabilă de liza chiagului de fibrină.
Balanţa armonioasă al acestor sisteme contribuie la faptul că sângele în normă circulă prin
vase în stare lichidă şi cheaguri intravasculari nu se formează, necătând la faptul că permanent
are loc formarea fibrinei parietale.

ea poate fi ajutata prin aplicarea unor produse care activeaza procesul de coagulare:
*trombina sub forma de pulbere
*pulbere de fibrina
*pelicula de fibrina
*refrigeratie locala
*aplicare local de adrenalina,adrenostazin
*adm. de sange ,plasma proaspata

Hemostaza provizorie
-Compresiune locala
a)directa-cu unul sau mai multe degete direct pe plaga
b)tamponamentul plagilor-cu ajutorul meselor in sangerari mari ce nu pot fi oprite altfel la locul
accidentului
-Compresiunea digitala se face pe traiectul principal al arterei superficiale in amonte si la
distanta de plaga pe planul osos al regiunii astfel:
-carotida comuna-margine ant. a SCM
-subclavia-fosa supraclaviculara pe prima coasta
-axilara-in axila pe capul humeral
-brahiala-fata int a bratului pe diafiza humerala
-femurala-in triunghiul Scarpa sau 1/3 medie a coapsei
-poplitee-fosa politee
-aorta-cu pumnul paraombilical stg spre planul osos al CV

-Compresie prin garou

-tub de cauciuc sau tub Esmarch
-manseta pneumatica
-bandaj compresiv cu fasa elastica
*garoul nu trebuie sa depaseasca 2 ore
*trebuie slabit la fiecare 20 min
*trebuie notata ora aplicarii garoului

Hemostaza definitiva
-obliterarea permanenta si definitiva a vasului care sangereaza
Ligatura vasului-dupa pensarea perpendiculara pe traiectul vasului cu pensa hemostatica.
Hemostaza cu pensa pe loc-cand nu se poate efectua ligatura.Pensa se tine 2-4 zile.Incepand cu
ziua a 2-a se poate face slabirea treptata.
Tamponarea-in hemoragii in masa cand vasele care sangereaza nu pot fi ligaturate.
-pentru cavitati naturale(nazala,uterina)
-plagi hepatice,loja prostatica,chirurgia pelvina
*se face cu comprese mari,mese,sac Miculicz la care se pot adauga solutii hemostatice.
Capitonajul consta in apropierea peretilor zonei sangerande profunde prin fire de sutura
resorbabile care se trec de la un perete la altul bine stranse.

Obliterarea vasului prin introducerea in lumen de corpi straini(ceara speciala,burete

resorbabil,catgut,mic fragment osos).

Cateterizarea
-electrica(cu sursa unipolara/bipolara)
-chimica(nitrat de Ag,acid cromic)