ALEXANIJRU GRIGOROVICl VALERHJ GAVR!

LOVICI
AUTORI:
Alexandru Gri),orc,vici
Valeriu Uav'DlOV!CI

1Je1:crn~rea C.I.P. a Bibliotecii Nat10riale

GRIGOROVICI ALEXANDRU, GAVRILOVICI VALERIU
(j:l{J']) :NfJl:J,['Eo/2\,'E 'EL'E'M'E:A['Tf4!J('E,
Editura « Pandorei »,
80 pg.; cm.
I.S.B.N. 973-8049-51

COLABORATORJ :
Lucian Malanca
Marius Moruzi
Mircea Costache

2
CUPRINS:

Introducere
L si ant1serisia 9
2.
3. Anestezia locala si re.12:1on1a1a 14
4. Tehnici chirurgicale de baza 23
5. Abordul vascular 30
6. Sistemul respirntor 49
7. Cavitatea peritoneala 57
8. Tubul digestiv 61
9. Aparatul urogenital 68
10.Sistemul nervos 73
11.Biopsii 76
80

3
la S.C. ODEON S.R.L. Vas!ui
Tel.: 0235-312552
Fax: 0235-312692
E-mail: odeon@elnet.ro
lntroducerc

Acest ghid 'incearca sa vina in studentilor medicini~ti din anul II! de

studiu,momentul in care acestia vin in contact pentru prima oara cu bolnavul,dar ~i medicilor
aflati la inceputul carierei lor care ..... nu au avut norocul sa gaseasca o astfel de carte
cand erau studenti.

A.Grigorovici

5
6
Eficacitate fi siguranta
Armonie deplina .....

Clivarin
J
8
1.
De la introducerea de catre Lister a conceptului de rafinarea
ulterioara !n asepsie, doctornl $i-a urrnat intotdeauna rolul sau de a riscurile
introducerii de agenti infectio$i in timpul unei care de aparare a
organismului. S-a adaugat totu~i o noua prin crescanda a faptului ca
secretiile corpului in general ~i in mod special pot fi operatorului $i-l pot
transmite boli precum hepatita $i SIDA. Se vor discuta ln continuare precauµile ce trebuie avute
1n legatura atat cu pacientul cat $i cu echipa operatorie.

MANAGEMENTUL PAC!ENTULUI

in mod ideal orice procedura, oricat de mica, ar trebui efectuata intr··un mediu care este la eel
mai inalt nivel de curatenie $i cu eel mai bun standard posibil al tehnicii chirurgicale
Totu$i acest grad de perfectiune nu este nici pragmatic justificat de rise, nici logistic
<listing trei nivele:
1. Proceduri foarte mici - cum ar fi punctia venoasa, montarea unei perfuzii pe1·1tenc,e,
aspiratia cu ac subtire ~i biopsia cu acul a leziunilor suprficiale.
Mediul necesar: o camera sau o incinta curata
Izolarea zonei: minima, astfel ca obiectele sterile sa nu poata fi la.sate jos dupa voie
Pregirea chirurgicala: Maini curate, dar nu sterile; fara ma.nu~i (doar in circumstante
speciale)
Tehnica chirurgicala: "nu atinge", adica adica mainile nu trebuie sa intre 1n contact cu
suprafete ori instrumente sterile
2. Proceduri cu rise minor sau de sala de tratamente care au un rise crescut daca apare
sepsisul
- de exemplu punctia lombara, punctia percutana a marilor vene, flebotomia periferica
Mediul necesar: o sala de tratamente sau o sala de operatii cu lumina de calitate
Izolarea zonei: izolare completa cu campuri
Pregatirea chirurgicala: scrub;manu~i, boneta ~i masca
Tehnica operatorie: "nu atinge" cat mai mull posibil
3. Toate celelalte proceduri trebuie efectuate in blocul operator unde exista posibilitati de
sterilizare, iluminare buna eyi, eel mai impo1tant, $i posibilitata interventiei rapide daca survin
complicatii.

Pregatirea pielii
E acum general recunoscut faptul ca pielea nu poate fi sterilizata datorita
microorganismelor rezidente in glandele sudoripare §i 1n foliculii pilo$i sau cele care se afla sub
stratul protector epiderrnic.TotU$i acesta nu este un rnotiv de neglijentit Ariile cutanate imlicate
!n micile intervent.ii trebuie curaj:ate fizic $i rase imediat inainte de procedura ( $i nu cu cateva ore
1nainte ). Trebuie curataUl o arie suficient de mare astfel incat leucoplastul folosit la sfiir$itul
procedurii sa nu fie plasat pe o zona cu par. Apoi se antiseptizeaza o singura data cu una din
urrnatoarele substante:
C!orhexidin gluconat ( 1.5%) I cetrimida ( 0.5%) solutie apoasil.
Povidon ioduril. ( l 0%) solutie alcoolica - betadina

9
 1n alcool 70%

decat antiseptic.

PREGA TIREA OPERATORULUI

Medicul trebuie convins sa se vaccineze impotriva hepatitei B datorita faptului ca riscul

de a contracta aceasta boala potential fatala de~i e mic, totu~i exista.Momentan nu exista un
vaccin disponibil contra SIDA luarea de masuri suplimentare pentru proteqia de
sau alte secretii ale pa,:1er1t1l<)r
1. Au SIDA
2. Sunt ctmoscu1i ca seropozitivi pentru HIV
3. Sunt inclu~i in grupul de rise ( barbati homosexuali, cei dependen\i de droguri
intravenoase)
Aceste masuri speciale sunt purtarea de manu~i la orice contact cu pacientul ~i ochelari de
protec\ie. Aceste precau(ii nu trebuie sa alarmeze pacientul.

Mainile curate

Un studiu la un important spital universitar din SUA a aratat ca doar 20% din personalul
AT! i~i spala miiinile dupa orice fonna de contact cu pacientii. Trebuie deprinsa regula spalarii
mainilor dupa orice contact cu un pacient. 1naintea unei mici interventii se sapunesc miiinile timp
de un minut, apoi se usuca cu un prosop de hiirtie.
Pregatirea completa a mainilor cupr.inde:
1. Se verifica daca unghiile sunt curate
2. Se spala sub jet de apa 30 de secunde
3. Se perie unghiile un minut cu o perie aspra
4. Se spala miiinile ~i antebra1ele timp de l .5 minute
S. Se usuca miiinile ~i antebra\ele cu un prosop steril ~i se 1mbraca halatul ~i manu~ile
Masc a

Exista divergente privind necesitatea de a purta masca pentru orice interven1ie

chirurgicala. Nu exista nici un dubiu asupra existen(ei portajului oronazal de patogeni de catre
unii oameni. Inca se mai discuta daca, 1n afara stranutului, tusei sau scuiparii ln campul operator,
aceste organisme au acces la plaga sau cauzeaza infectia ei. Cea mai buna atitudine este de a privi
purtarea ma~tii ca pe un semn de ritul chirurgical, o indicatie absoluta a nevoii de a men(ine
standarde inalte.

SFATURI GENERALE ASUPRA PROCEDURILOR MINO RE

Micile interventii care operatorul le prive~te ca minore pot fi totu~i foarte dificile
pentru pacient. Acesta sa stea cat se poate de confortabil ~i sai se spuna ce se
intentioncaza 1n continuare. Se vor evita cat mai mult posibil campurile plasate 1n jurul capului
pentru a nu declan~a o senza(ie de c!austrofobie ~i se va purta pe cat posibil o conversa(ie care sa
distraga pacientul de la interven(ie. Medicul va sta 1ntr-o pozi(ie relaxata, chiar a~ezat atunci cand
e posibil. Se va avea in vedere o buna iluminare ~i posibilitatea de a avea la indemiina tot
instrumentarul de care va fi nevoie. Trebuie mare aten(ie fa(a ·de instrumentele ascupte -- ace,
bisturie ~i foarfeci - pentru a evita ranirea accidentala a tat a medicului cilt ~i a pacientului.
10
 , u,,u,u~, cu celor foarte fine, trebuie acoperite cu
1m1Jen11e11b1l care trebuie 48 de ore,
lnciziile, cu exceptia celor localizate la fa\a care mai bine se lasa descoperite,
cu o compresa uscata care sa lase sa se usuce, Excep\ia o constituie
situate ln zone care se vor uda ~i care acopcrite cu pait1SDtm1:nt im1perme:abiL
Exisla putine indicatii pentru un pansament neadeziv, o zona cruda gramllata
care are nevoie sa fie frecvent pansata dar la care pansamentul se uda de la sine c011st1trn1e ln sine
un pansament neaclerenL Ariile donoare de conventional
pai1saime:nt unp1cegnat cu ulei de ca asistentele
respe;:tn1a 111ainte de a se fi vindecat sa se foloseasea
un pansament uscat ~i sa se pe Joe pana ce cade zile. Unii
plasticieni folosesc un film de plastic. dar care e clestul de greu urmarit fara o mare exJJerier,ta
Fi!mul de plastic aclerent este de asemenea folositor pentru zone care bine sa fie
observa1;ie, cum ar fi punctul de inser(ie al unui catetcr venos central.

SPECIMENELE PENTRU EXAMENUL ANATOMOPATOLOGIC

Toate 1;esuturile extrase de la un trebuie trimise in vederea examenului h1s:tolog1c

oricare ar fi natura aparenta a leziunii.

FIXAREA

Dupa prelevare specimenele trebuie de obicei puse lntr-o solutie fixatoare a carei natura
depinde de examenul histologic cernt Penlru sec1iunile standard este folosita o solutie 10% de
formalina in ser fiziologic, dar pentru anumite tesuturi ~i teste e nevoie de un alt fixator sau se
trimit eel mai bine proaspete ori inghetate, De aceea e important de avut o legatura stransa cu
dcpartarnentul local de histopatologie pentru a alege cea mai buna metoda de a
diferitelor specirnene, Daca se folose~te soluj:ia standard de formalina in ser atunci
volumul de lichid trebuie sa fie de 10 ori rnai mare decat volumul
O cantitate insuficienta de lichid va duce la o fixare sau a
specimenului ~i va intilrzia examinarea.

PREPARAREA

Fragmentele mici de mucoasa cum ar fi cele obtinute prin biopsie rectala trebuie recoltate
de pe pens a de biopsie cu varful unui ac de 2 l G ~i intr-o bucata de inainte de imersia in
fixator pentrn a evita distorsiunea probei care poate face dificila ulterioara.
Specimenele la care se cer informatii In ceea ce trebuie orientate ~i etichetate
adecvat prin fixarea cu ace pe o bucata de ata~area unui fir pe o parte a sa
inainte de fixare.

ETICHET AREA
E responsabilitatea sa se asigure ca atal containeru! cat ~i formularul insotitor
sunt etichetate corespunzator. Ar trebui intotcleauna incluse un scurt istoric clinic ~i toate detaliile
cerute pentru a ajuta patologul In diagnosticul san,

ll
 inaintea oricarei irrjeqii mainile trebuie spalate bine iar aria !n care se va face injectia
antiseptizata. lntotdeauna se verifica de doua ori solutia de administrat, mai ales daca e preparata
de o alta persoana.

LOCUL INJECTARI!

Intravenos

Se plaseaza un garou !n jurul bratului ~i se o vana potrivita Ill fosa antecubitala. Se

introduce in vena acul montat la siringa, se aspira sange pentru a verifica pozi1ia ~i apoi se
inlatura garoul ~i se injecteaza substanta. Administrarea de cantitati mai mari de medicament este
facilitata de insertia unei flexule care poate fi fixat temporar !n pozitie cu banda adeziva.
Medicamentele ce trebuie administrate !ntr-o perioada lunga de timp se infuzeaza cu ajutorul unui
set de perfuzie eonectat la o flexula venoasa.
Dupa injectarea printr-o flexula siringa ~i acul trebuie aruncate, administrarile ulterioare
facandu-se cu alta siringa ~i cu alt ac, ceea ce anuleaza etapa de reintroducere a acului 1n teaca
pentru injectari ulterioare, ferindu-1 pe medic de riscul unei leziuni de inoculare prin ac.

Intradermic

Fig.2.1

Fig. 2. I Aceasta tehnica e jolosita in special pentru administrarea anumitor vaccinuri !ji
pentru introducerea unei bule de aneste::ic local. Se introduce acul de 25G fn denn dupa o
directie oblica !fi, cdt inca se mai simte o re::istenfa, se opre!jte :;i se introduce aneste::icul.

12
Subcutanat

Fig. 2.2 Ca lea subcutanata e folosita pentru administrarea de aneste:::ic local, heparina :;i
insulina. Acul de 25G conectat la o siringa potrivita se introduce perpendicular ln piele cu o
mi$care rapida, pentru a produce cat mai putina durere.

Intramuscular
Aceasta tehnica este de obicei utilizata pentru administrarea intermitenta de amilg(:zH:e
antibiotice. ca pentru unele vaccinuri. Se folose$te un ac de 21 G pentru
inlramusculare In ~i coapse ~i de 23 G pentru injectii intradeltoidiene.
Fig. 2.3A Coapsa - se injecteaza 1n masa musculara a mu~chiului cvadriceps pe fata
anterolaterala la unirea treimii superioare cu treimea medie.
Fig. 2.3B Fesa se injecteaza in cadranul superoextem al fesei.
Fig. 2.3C Deltoid - se injecteaza in partea carnoasa a mu~chiului deltoid la 5
cm sub acromion. Procedura este facilitata daca pacientul sta cu mana in ~old.

Fig.2.3A Fig2.3B Fig2.3C

13
L
PR!NCIPll
Anestezia locala nu trebuie folosita in tesuturile inflamate sau infoctate deoarece
apare absorb\ia sistemica cu efecte secundare toxice ale substantei utilizate ~i ter:mn1an,a
locale. local se poate prelungi prin vasoconstrict.ie (folosind adrenalina) sau
"1'''~"1"" unui garou.
ALEGEREA ANESTEZJCULUI

1.Lidocaina este de departe eel mai cea mai folosita substanta folosita ~i este recomandata
pentru procedurile minore. Se poate combina cu adrenalina pentru a reduce (in
operatiile fet.ei ~i scalpului). Aceasta combina\ie nu trebuie folosita niciodata chirurgia
extremitatilor (ureche, degete ~i penis) deoarece vasoconstric(ia poate duce la ischemie.
Solutii: 0.5% (5 mg/ml)
1% (10 mg/ml)
2% (20 mg/ml)
cu adrenalina 1:200000 (500 µg/100 ml)
Doza maxima pentru un om de 70 kg este de 200 mg daca se folose~te ca atare ~i 500 mg
daca se combina cu adrenalina. Doza maxima sigura de adrenalina este de 500 µg.
2.Bupivacaina este utilizata pentm anestezie prelungita care se cere in blocajele ref:im1al,e,
epidurale ~i anestezia spinala. Actiunea sa dureaza pana la 4-8ore iar doza maxima este 150
mg/4 ore/70 kg greutate corporala.
3.Prilocaina are ac\iune scurta cu o doza maxima de 400 mg/70 kg cand se folose~te
singura ~i de 600 mg cand se combina cu adrenalina.

EFECTE TOXICE

Daca se depa9e~te doza maxima ori agentul scapa \'n circulatia generala pot apare agitatie,
convulsii ~i aritmii cardiace (inclusiv stop cardiac). Cand apar convulsii se pot administra 10-20
mg de diazepam intravenos ca o prima masura, iar daca aceasta nu controleaza convulsiile se
administreaza intravenos 50-100 mg de clorpromazina. Convulsiile generalizate prelungite
refractare pot necesita administrarea de tiopenton.

CAI DE ADMJNISTRARE

Unfiltratia locala
2.Blocajul nervos
3.Epidurala ~i
4.Blocajul lui
5.Topica: spray folosit pentru a anestezia orofaringele ~i corzile vocale
!naintea intuba1iei endotraheale ~i endoscopiei digestive
superioare
gel - folosit pentru a anestezia uretra masculina inaintea cateterizarii
ere ma - aplicata pe mucoasa bucala sau pe piele foaintea cateterizarii la copii

14
TEHNICI

Fig.3J

Fig. 3.1 Se introduce un ac de 23(] in tesutu/ subcutanat pdna la ambou pe directia liniei
de inci:::ie. Dupo. ce se aspira pentru a verifica daca acul nu lntr-un vas,
aneste:::icul local in limp ce se retrage acuf acuf conectat fa s1ringa. Daca lungimea e maz
mica decdt lungimea p/anificata a plagii, se reintroduce acul prin pie/ea aneste::.iata 5i se repeta
procedura. Daca e necesara o arie intmsa de aneste:::ie, dupi:i. injecfia initialc'i se acul
cu unu[ mai mare.

lnfiltratia pentru o inci::.ie eliptica

Fig. 3.2

Fig. 3.2 Se introduce un ac de 23G de-a lungul fiecarei laturi a elipsei planificate :ji se
in;ectea::i:i aneste::icul fa retragerea acului. Reintroducerea acului prin piele aneste:::iata la
;umatatea elipsei defiecare parte permite aneste:::ia celei de-a douajumatafi a inci:::iei.

!nfiltrarea une1 plagi

Fig. 3.3 Dupi'I ce marginile pli:igii au curi:ifate cu grija cu un antiseptic bland, se

infiltrea:::a aneste:::ic local in fiecare margine a plagii de la un capat la altul. lntotdeauna se
injectea:::a aneste:::icul doar dupi:i ce se introduce comp/et acul, in timp ce acesta este extras lent.
lnainte de a injecta se verifica daca acul nu e intr-un vas. Daca plaga e intens comaminata, se
injectea:::a mai degraba prin intacta deceit prin marginile plagii.
15
Rea!izarea

Fig. 3.4 Sefolose§Le o siringa de insulina cu un ac de 25G. Se introduce cujermitate acul

in derm dupa o directie oblica pentru a evita patrunderea in tesutul subcutanat. Se impinge
pistonul cu o oarecareforta pentru a ridica o papula de 2-3 mm in diametru care i$i va modiftca
culoarea devenind alba.

BLOCAJUL NERVOS LA PUMN

Se pot anestezia toti cei trei nervi carte deservesc mana prin infiltratie la nivelul pumnului.
Pentru acest lucru e necesara cunoa~terea temeinica a distributiei anatomice a nervilor. Parestezia
care apare este un simptom valoros care semnaleaza faptul ca acul e plasat corect. Daca nu apare,
anestezicul trebuie injectat in evantai pe traiectul nervului.

lnstrumentar
I. ac de 23G
2. siringa de 5 ml
3. 3-5 ml de lidocaina

Complicatii
(1) Injectarea direct in nerv
(2) Injectarea vasculara ~i lezarea vasului cu gangrena ~i necroza distala

BLOCAJUL NERVULUI CUBIT AL

Po:::itie
Membrul superior este mentinut 1n abductie ~i cu antebratul in supinatie. Operatorul va sta
de partea ulnara.

Anatomie
Nervul cubital se gase~te la pumn proximal de osul pisiform sub tendonul flexorului ulnar
al carpului.

Fig. 3.5 Se identiftca tendonul jlexorului ulnar al carpului Ia pliul proximal de jlexie a
pumnului cerand pacientului SCI jlecte:::e pacientului sCI jlecte:::e pumnul contra unei re::.istenfe.
Acul se introduce intr-un punct situat sub tendon, pe marginea ulnara a antebratului la nivelul
pliului proximal de jlexie a pumnului. Se indreapta acul ori::.ontal spre marginea radiala a
pumnului ~i se introduce 1-1.5 cm, pana ce apar pareste::ii, apoi se retrage lent acul injectdnd 3-
5 ml de lidocaina.

16
 Fig.3.5

Fig.3.6
Fig. 3.6 Daca e necesara anestezia tota!a a pie/ii, se retrage acul pdna sub piele, apoi se
introduce prin stratul subcutanat dupa o directie dorsala Ji se ily'ectea:::a lidocaina de-a lungul
marginii externe a cubitusului. Ulterior se fndreapta acul anterior de tendonul flexorului ulnar al
carpului $i se in)ecteaza aneste::ic. In acest /el se blochea::a ramurile cutanate pa/mare Ji
dorsale.

BLOCAJUL NERVULUI MEDIAN

Po::ifie
Membrul superior se pozitioneaza a~a cum este descris la blocajul nervului cubital.
Operatorul sta de partea ulnara a milinii drepte ~i de partea radiala a milinii stilngi.

Anatomie
Nervul median se gase~te sub fascia profunda 'intre tendoanele palmar ~i al
flexorului radial al carpului, U$Or acoperit de lungul palmar.

Fig. 3. 7 Se identifica tendoanele lungului pa/mar §i flexorului radial al carpului

jlexie cu contrare::istenfa. Se marcheaza punctul de insertie acului pe marginea a
lungului pa/mar la 2 cm proximal de pliul de jlexie a pumnului; Daca lungul pa/mar lipse.yte, se
marchea:::i:i acela$i punct la I cm medial de margineajlexorului radial al carpului.

17
 \ \
)i: \
Fig.3.7

Fig.3.8
Fig. 3.8 Se introduce acul perpendicular pe piele Ji se avansea::a 0.5-1 cm in profim::ime
pana ce pacientul are pareste::ii, ceea ce marchea::a trecerea de fascia profundti ~i apoi se
injectea=ti 3-5 ml de lidocaina.

BLOCAJUL NERVULUI RADIAL

Po::itie
Membrul superior e ~ezat lateral cu palma in jos ~i policele 1n extensie. Operatorul sta de
partea radiala.

Anatomie
Ramurile cutanate ale nervului radial merg superficial spre tendonul lungului extensor al
policelui unde sunt u~or palpabile $i de-a lungul tendonului scurtului extensor al policelui.

Fig.3.9
Fig. 3.9 Prin extensia policelui se identifica tabachera anatomicti ~i tendoanele lungului
fji scurtului extensor ai policelui. Se palpea::ii ba::a primului metacarpian ~ acesta e locul de
insertie a acului. Se introduce acul fn lungul tendonului lungului extensor al policelui §i se
18
indreapta subcwi1nat injectea:::a 2-3 ml de aneste:::ic retra,rdn·du-se acul care
se redirecrioneaza de de insertie perpendicular pe scurtului extensor al
policelui. Se mjecteaza ml de lidocaina retragandu-se acul.

BLOCADA NERVOASA DIGITALA.

Infiltrarea nervilor digitali la baza degetului este o tehnica frecvent utilizata. Totu$i
poate cea mai periculoasa metoda de anestezie a degetului datorita riscului de ischemie
necroza. Tehnica blocarii nervoase 1n spatiul intermetacarpian este mai
nu trebuie utilizati NICIODATA in aceste proceduri ..

BLOCAJUL MET ACARPIAN

Po::ifie
Mana e a~ezata cu palma in jos ~i cu degetele rasfirate.

Anatomie
Nervul digital palmar se indreapta dorsal spre ligamentul palmar superficial intr-un
neurovascular.

BLOCAJUL DIGITAL LA BAZA DEGETULUl

Pozitie
Mana e a~ezata cu palma in jos ~i cu degetele u~or rasfirate.

Anatomie
La baza degetului nervul digital palmar se indreapta 1ntr-un pachet neurovascular de-a
lungul tecii flexorilor. Cei mai subtiri nervi digitali dorsali merg pe marginea dorsolaterala a
degetului.

Precaufii

1.Degetul lezat edematiat.

2.Pacienti cu boala arteriala periferica sau fenomen Raynaud.
3.Nu se utilizeaza niciodata vasoconstrictoare.
4.Nu se injecteaza niciodata mai mult de 2 ml pe fiecare parte a degetului.
5.Timpul de mentinere a garoului trebuie sa fie de maxim 15 minute.

Complicafii

Injectarea sau leziunea vasculara pot duce la gangrena ~i necrozli.

Fig. 3. JO Se introduce acul direct intre capetele pentn.1 un bloc
metacarpian !ji la ba::a degetului de-a lungulfalangei pentru blocul digital.
Fig. 3.11 Blocajul metacarpian. Se avansea::a acul perpendicular pdna se atinge u~or
pie/ea palmara ( aprecia::a plasdnd un deget sub palma). Se acul 5mm !fi se injectea:;ii 2-
3ml de lidocaina. Dacii trebuie anesteziate ramurile dorsale, se acul fn timp ce este
scos spre nervii dorsali la baza falangei proximale. Aceasta procedura se executa de ambele
par/i ale degetului ce trebuie aneste:;iat.

19
 Fig 3.12 Bloca;uf la fapt
simfit cu ajutoru/ de,,et~1lui acului. Se retrage acul 2-3mm 1i
se mfectea:::ii I ml de am,ste:::1c. afara din piele 1i se injecteaza fnca
0.5ml.

Fig3.10

/
Fig.3.11 Fig.3.12

BLOCUL NERVOS AXILAR

Aceasta tehnica faciliteaza efectuarea pe membrul superior de proceduri incluzand

manevre de mica chirurgie ~i manipularea fracturilor. Anesteziind membrul suprior se poate
aplica unui garou fara a cauza disconfortul adesea asociat folosirii acestuia.

Po:::ifie
Pacientul este in decubit dorsal, cu braµil in abducµe la 90°. Daca e posibila, a~ezarea
antebraµilui sub cap e folositoare.

20
lnstrumentar

l.acde21G
2.siringa de lOml cu tub de extensie
3.40ml de lidocaina 1% cu adrenalina 1:200000 (pentru un barbat de 70 de
kilograme, vezi p. 23
4.garou
5.canula venoasa de 18

Precaufii

I.Pacientul nu trebuie sa. fi mancat.

2.Accesul venos trebuie obtinut la miina opusa inaintea efectuarii acestei
proceduri.
3.Blocul axilar nu trebuie efectuat in prezenta vreunei infecfii sau malignitati.
4.Pentru a se instala analgezia e nevoie de 25-30 de minute dupa injectare. Un
indiciu al succesului blocului este blocul simpatic ce se instaleaza, membrul
superior devenind cald ~i uscat.

Complicafii
I .lnjectarea intravasculara
2.Leziunea nervoasa

Fig 3.13

Fig. 3.13 Artera axilara $i ramurile plexului brahial care inconjoara artera sunt invelite
intr-o teaca fascia la solida in care trebuie facuta injecwrea. Cu braful fn abducfie se palpeaza
artera axilara comprimdnd-o pe humerus ~i se face un semn deasupra celui mai proximal punct
in care poate ft simtita in axila. $e aneste::ia::a pie/ea in acest punct. $e aplica un garou imediat
distal de punctul de injectare ~i se mentine timp de JO minute dupa injectarea agentului aneste:;ic
pentru a asigura blocada nervului musculocutanat.

21
 Fig.3.14A Fig.3.14B

Fig. 3.14A Se introduce acul prin punctul marcat :;i se direcfionea:::a in sus spre artera. Se
va simti trecerea prin fascia a;xi/ara (sen::atia intrarii in teacii este ajutatii dacii se toceJte U!jor
acul inainte de a incepe). Acul poate transmite pulsatii !ii pacientul poate avea parestezii, ambele
indicdnd ca varful acului e corect amplasat (jig. 3.14B). Se conecteaza siringa prin intermediul
tubului de extensie !ii se aspira pentru a certificafaptul ca acul nu e in artera; apoi se injectea:di
solutia aneste::icii (ve::i p.23 pentru volume !ii concentratii). 0 metoda alternativa este injectarea
deasupra :Ji dedesubtul arterei.

Fig.3.15
Fig. 3. J5 La extragerea acu!ui se injectea::a subcutanat 2-3ml de solutie analge::ica dupii
o linie perpendicu!ara pe axu/ bratului, de ambele parti ale locului de injectare pentru a bloca
nervul intercostobrahial cu scopul de a evita orice disconfort datorat garoului aplicat pe brat

22
 Multe carti descriu etapele unei operaµi sau proceduri dar mai greu se instructiuni
asupra w1or lueruri de baza cum ar fi tehnica manevrarii instrumentelor Aceasta e de
obicei dobandita prin observatie ~i imitatie, ceea ce poate duce la achizitionarea unor
obiceiuri. Intotdeauna trebuie studiatil propria tehnica a incerca eliminarea mi~ciliriliJr
inutile ~i repetitiei, pentm a realiza manevrelc de la prima incercare.

INSTRUMENTE

Pentru manevrele simple se utilizeaza doar cateva instrumente: bisturiul, pensele de

disectie, foartecii, pensele arteriale ~i portacul.

Bisturiul

Sunt doua tipuri de prize: extema (Fig. 4.1) ~i intema (Fig. 4.2). Pentru mica chirurgie
priza interna • care este similara celei folosite pentru manuirea un stilou - este delicata ~i u~or de
controlat. Totu~i o incizie se incepe folosind priza extema pentru a intepa pielea cu varful lamei
pana la derm. Pentru a le putea taia, tesuturile trebuie tinute in tensiune cu cealalta mana sau cu o
pensa.

4.1

Pensele anatomice de disecfie

Sunt de doua tipuri: cu dinti - se mai numesc ~i pense chirurgicale (Fig. 4.3A) - pentru
apucarea tesuturilor cum ar fi pielea ~i fasciile, care contin o mare cantitate de colagen $i sunt
astfel rezistente la trac~une; plane - anatomice, fara dinti (Fig. 4.3B) pentru tesuturi delicate
cum este intestinul. Pensele de se tin aproape intotdeauna ,n mana stanga printr·o
intema triangulara (Fig. 4.4) §i se pot tine in pa!ma cand nu se folosesc (Fig. 4.5).

23
 Fig4.3A Fig4.3B Fig.4.4 Fig4.5

Instrumentele preva:::ute cu inele

Toate aceste trebuie folosite cu mana in supinatie Partialii. sau completa (Fig. 4.6A); dac!\
mana se intoarce in pronatie (Fig. 4.68) e mai greu de vizualizat aria de lucru ~i exist!\ mai putin!\
flexibilitate in controlul pozitiei varfului instrumentului. Pentru a pne cele doua inele se folosesc
intotdeauna policele ~i inelarnl deoarece ofera eel mai bun control. Foarfecele taie datorita
apozitiei celor doua lame la punctul unde se intersecteaza. Pentru a asigura funqionalitatea
trebuie apasat in sus cu policele bratul din dreapta ~i cu inelarul trebuie tras in jos brat:ul din
stanga (Fig. 4. 7); Un stangaci trebuie sa procedeze invers daca foarfecele nu este special construit
(rar). Toate instrumentele cu inele se pot tine ~i in palma (Fig. 4.8).

Fig4.6A Fig4.6B

24
 Fig4.7 Fig.4.8

lndepartarea instrumentelor prevea::ute cu ine!e Ji cremaliera

Aceasta manevra e frecvent folosita cand se asista operatorul. Trebuie cunoscute ambele
tehnici ilustrate (Fig. 4.9A $i B). Degetele nu trebuie introduse profund in inele. Trebuie exersat
pana la obtinerea dexteritatii pentru ambele maini.

Fig.4.9A Fig.4.9B

Strangerea nodurilor

Aceasta manevra se 1nvaµ mai bine de la un chirurg cu experienta decat din d121gn:un,e.
Chirurgii buni pot face nodurile atat cu o mana cat $i cu doua maini, folosind fiecare din ca
mana activa $i acesta ar trebui sa fie standardul la care sa se tinda. Etapele efectuarii de noduri cu
un portac sunt i!ustrate in fig 4.1 OA-E.

25
! '

Fig.4.lOB
Fig.4.lOA

Fig.4.10D
Fig.4.10C

Fig.4.10E

26
 Majoritatea plagilor aparute pe timp de pace in accidente ~i ori intemarea
pacientilor cu traumatisme minore sunt u~or de tratat totu~i va face sa se
bcerce ob(inerea unui rezultat cat mai bun. Inainte de a tratamentul trebuie bineinteles
efectuat examenul fizic cu atentie speciala asupra inervatiei ~i vascularizatiei

l .Se rade zona din imediata a plagii folosind o lama de bisturiu sau de barbierit
(Fig. 4.l 1) nu doar pentru vizualizarea mai buna, ci ~i pentru u~urinta de a obtine o apozitie mai
bun a.
2.Se curata ~i se izoleaza zona. Murdaria trebuie indepartata de pe pielea inconjmatoare cu o
perie fina ~i prin spalare cu apa ~i
3.Se infiltreaza zona cu am:stez1c local.
4.Se exploreaza cu grija plaga folosind un instrument bont cum ar fi varfol unui foarfece de
disectie sau o pensa fara dinti. Se inventariaza toate leziunile elementelor nervoase, tendinoase ~i
osoase. ln acest stadiu nu trebuie ezitat in a cere ajutorul unui mai daca este
nevoie.
5.Se excizeaza tesuturile rasoase ~i musculare afectate, devitalizate sau murdare (Fig. 4. 12).
Grasimea care e moale, cenu~ie ori murdara se vede u~or ~i trebuie taiata pana in tesut sangerand
folosind fie un bisturiu, fie un foarfece curb de disectie, dar fara a cauza ~i alte leziuni. Mu~chiul
strivit sau mort e cenu~iu ~i nu se contracta cand e ciupit u~or cu cu o pensa; trebuie rezecat
in tesut sangerand, viabiL Pielea de obicei trebuie taiata doar pentru a scapa de marg1111!e
neregulate ~i pentru a permit o sutura etan~a. Se verifica intotdeauna viabilitatea oricarui lambou
care e mai putin intins decat lung, mai ales daca baza sa e situata distal pe un membru. El mai
frecvent exemplu este lamboul de piele deta~at de pe fata anterioara a tibiei la femeile in varsta
care au cazut peste o margine relativ ascutita ~ cum ar fi treapta unui vehicul de transport public.
Daca lamboul e albastru-cenueyiu sau daca nu sangereaza cand ii sunt regularizate marginile,
inseamna ca nu e viabil ~i pielea trebuie taiata pana ciind sangera. Inainte de a acoperi un
asemenea defect trebuie cerut sfatul cuiva cu mai multa experienta.

Fig.4.11 Fig.4.12

6.Se pactica hemostaza prinzand cu o pensa hemostatica vasul de sange cu cat mai putin
tesut fnconjurator. Se ligatureaza cu fir sintetic absorbabil 3/0 sau se rotesc dupum se poate
observa mfig.4. 13.
7.Se sutureaza plaga intr-unul sau 1n doua planuri. Este necesar:
~ sa se oblitereze spaµul mort;

27
 > sa se refaca structura!e cum sunt aponevroza la sau
mu~chiul la fata. Stratul profund se inchide eel bine cu nodul spre interior
4.14) eel mai bine cu un fir sintetic absorbabil. unele cazuri stratul profund se
poate a ~eza astfel incat sa ridice stratul profuns al dermului ~i sa ajute astfel la
inchiderea pielii pentru care e necesara doat banda adeziva (Fig. 4.15).
8.Pentru inchiderea pielii se folose~te de obicei nylon 4/0 sau prolen fie ca fire separate, fie
ca fire Blair-Donatti (Fig. 4.14 ~i 4.16).

Fig.4.13 Fig.4.14

Fig.4.15 Fig4.16

FOLOSIEA SUTURILOR SI A PORT ACULUI

Majoritatea suturilor simple e bine sa fie efectuate cu un ac tritmghiular jumatate de cerc
montat intr-un portac. Dacli circumstantele permit suportatea costului, se vor folosi ace
atraumatice. Altemativa e reprezentata de folosirea unui ac 3/8 tinut in mana, dar este
nerecomandabila.
I .Se ridica $i se everseaza larnboul cutanat cu o pensa chirurgicala(Fig. 4.17).
2.Se µne portacul fie intr-o maniera standard prinzilndu-! prin inele fie, pe masura
capatarii de experienta, intr-o priza palmara (fig. 4. 18A ~i B).
3.Se introduce acul initial vertical prin lamboul cutanat ~i apoi printr-o mi~care circulara
(Fig. 4.19) µnilnd tesutul pe loc cu pensa.
4.Se prinde varful acului fie cu pensa, fie cu portacul (Fig. 4.20A $i B) Sise extrage. Daca
e posibil, se pot prinde cu pertsa ambele margini ale plagii dintr-o mi~care dar la foceput e
mai u~or de trecut separat prin fiecare larnbou.
28
 Fig.4.17

Fig.4.1 9
Fig.4.20A
Fig.4.20B

29
1.PUNC'fIA VENOASA
Aceasta este o procedura standard pentru obtinerea unei probe de sange. Vena femurala
trebuie folosita doar daca e imposibil de recoltat sange din orice al!a vena de la ambele membre
superioare.

Pacientul trebuie sa fie ln decubit dorsal, cu membrul superior a§ezat confortabil alaturi.
Pentru punctia femurala regiunea inghinala trebuie expusil prin extensia ~i u~oara abductie a
coapsei.

fnstrumentar
l.ac de 21G
2.siringil. de capacitate adecvata
3.flacoane pentru probe
4.garou sau man~etil. de tensiometru

Precautii
Pacientul nu trebuie sa flecteze cotul dupil. extragerea acului deoarece se poate forma un
hematom. Riscul inteparii in ac scade daci.\ acesta se arunci.\ imediat, raril. a-I reintroduce in teaca.

Complicatii
1.Lezarea de structuri locale
2.Formarea de hematoame
3.Tromboza

PUNCTIA UNEI VENE ANTECUBITALE

Fig.5.1
Fig. 5.1 Se aplica garoul pe membrul superior !fi se identifica o vena superficiala vi:::ual !fi
palpator. Se antisepti::ea::a pie/ea ~; se introduce o bu/a de aneste::ic local daca pacientul este
emotiv.

30
 Fig.5.2 Fig.5.3

Fig. 4.2 Cu policele stdng se intinde pie/ea de la plica cotului printr-o tractiune Uffoara.
Fig. 4.3 Se insera acul cu bi::oul indreptat in sus prin piele ldnga vena $i apoi se indreapta
spre vena §i se inteapa cu o miffcare rapida. Daca pie/ea e subtire aceste mi:;cari se pot combina
odata cu experienta, la un pacient rela:xat. Se utili::ea::a mdna stcinga pentru a sus/ine siringa :;i
dreapta pentru a aspira sdngele. Se eliberea:::a garoul :;i, cu o mi:;care brusca, se aplica
tamponul cu a/cool pe locul punc{iei :;i se retrage acul, apascind timp de 30 de secunde pentru a
preveni sdngerarea. Se acopera locul punctiei cu un plasture.

31
PUNC'flA VENEI FEMURALE

Fig.5.4 Fig.5.5 Fig.5.6

Fig. 5.4 Se identijica po::ifia venei femurale la 2cm sub ligamentul inghinalprin palparea
artereifemurale care se gase$te imediat lateral de vena. Se antisepti::ea:::a pie/ea $i se reali::eaza
o bula de aneste:ic daca pacientul este emotiv.
Fig. 5.5 Cu mediusul stdng pe pulsul femural se insera acul pana la ambou perpendicular
pe piele la viirfal degetului.
Fig. 5.6 Tinand cu mdna stanga siring.a §i aspirdnd cu dreapta se retrage lent acul pdna ce
stingele intra U$or fn siring.ii. Cand se aspira e foarte important sa ~e finii siring.a stabili:i
deoarece poate ie$i U$Or din vena. Se retrag acul ~i siring.a ~i se comprima locul punc,tiei timp de
2 minute, apoi se acopera cu un plasture.

RECOLTAREA DE SANGE CAPILAR

O tehnica frecvent folosita la nou-nascuti pentru obtinerea de silnge capilar este recoltarea
din c!l.lciii. Silngele capilar poate fi obtinut de asemenea din pulpa degetului la adult, mai frecvent
pentru testarea glicemiei. Tehnica intep!l.turii in c!l.lciii la nou-nascut este descrisa aici.

Instrumentar
l.lanteta
2.tuburi capilare
3. plastilina
4.vaselina

Fig.5.7 Fig.5.8

Fig. 5. 7 Se prinde calcdiul copilului fn pa/ma. Dupa antisepti:area pie/ii se aplicii

vaselina J'i se lnfeapii caltiiul.

32
 Fig. 5.8 Vaselina perrnite sdngelui sii
recoltea:::ii cu un tub capilar,
insertind capatul tubului capilar

Aceasta este o tehnica standard pentru administrarea de izoosmolare. Canulele

trebuie schimbate la intervale de maxim 72 de ore.

Po:itie

Pacientul trebuie sa fie in decubit dorsal cu braµil canulat in lateral Un camp 1mj,enne,1bll
se pune dedesubt pentru a nu pata cearceafurile cu sange.

Jnstrurnentar

1.canula venoasa de 14-220. Cu cat debitul trebuie sa fie mai mare,

cu atat canula trebuie sa fie mai mare; pentru perfozii obi~nuite o canula de
18 este suficienta in timp ce pentru transfuzii de sange e necesara una de
160 sau de 140.
2.solut:ie pentru administrare venoasa:cu un set de perfuzie de
conectare
3.banda adeziva taiata la lungimea potrivita
4.anestezicul local aspirat intr-o siringa de insulina
5.robinet .cu 3 cai daca se administreaza mai mult de o sau mai mult
de un medicament

Precaufii

Daca 'in orice moment devine aparent faptul ca acea canula nu e in vena, trebuie luat totul
de la capat in alta parte. Nu e indicat a 'incerca reinserarea acului de metal in canula deoarece
canula de plastic se poate taia ~i exista pericol de embolizare. La copii e bine de aplicat o crema
cu anestezic local la locul potential de cateterizare cu 60 de minute 1nainte.

Complicafii

1. E§ecul cateterizarii
2.Perfozarea extraluminala. Este bine, daca exista dubii, sa se inainte de
a pomi mai ales daca se administreazl'l iritante.
3.Flebite superficiale care se pot transfomia in celulite
4.Tromboze
5. "Canula in Jesut" eand varful a erodat venei ~i in
tesutul subcutanat

33
 Fig.5.9

Fig. 5.9 Se alege o vena, se umjla o man§eta de tensiometru imediat deasupra tensiunii
arteriale diastolice la membrul superior. Se folose!jte o vena de pe fata dorsala a antebrafului
daca este posibil. Se evitii foseta antecubitala daca nu e o mare urgentii §i nu se folosqte miina;
ambele !ocali::iiri aduc disconfort pacientului. Se rade piirul dacii este ca::ul §i se injectea::a o
bu/a de aneste:::ic local la locul intrarii.

Fig.5.11

5.10 Se tensionea:::a pielea supraiac,mtii venei prin aplicarea de tractiune cu mdna

stdnga. insera canula prin pie/e avdnd grija ca acul sa nu fie impins fnapoi :;i, cu o mi§care
brusca, se intra in vena. Un flux de sange indica faptul ca vena a Jost punctionata. Se mai
impinge acul 3-5mm pentru a introduce §i canula de plastic in lumenul vnei.
Fig. 5.11 Se extrage acul cu grija §i se culisea::a canula peste ac in lungul venei. Se
e!iberea:::a garoul.

34
 Fig.5.12 Fig.5.13

Fig. 5.12 Extragerea acului aplicc1nd presiune pe vena !medial proximal de vdrful canu!ei.
Se ata§ea::a setul de perfuzie.
Fig. 5.13 Se jixea::a canula §i setul de pe1fu::ie cu banda ade::iva. Poate fi necesara
crestatura ln ca::ul in care canula traversea::a o articula1ie.

3.DESCOPERIREA UNEI VENE

Atunci cand trebuie instalata o perfuzie venoasa, ,n sau electiv, accesul venos
punctie directa poate fi dificil si poate fi necesara o incizie, ales la copii mici $i la
obezi. Pentru resuscitare 1ntr-o urgenta o linie centrala este foarte nimerita. Foseta antectibi1:ala
este aria de electie pentru descoperirea unei vene mari $i, In caz de e~ec, poate fi cateterizata vena
safena lunga prin descoperirea jonctiunii safenofemurale. 0 mica incizie la acest nivel poate
salva viata dupa cum o atesta multi chirurgi. Piciorul nu trebuie folosit deoarece reprezinta o zona
cu flux sanguin scazut care are un rise crescut de gangrena, mai ales la copii.

Po::itie
Pacientul stain decubit dorsal, cu fosa antecubitalli expusa.

Instrumentar

1. departator autostatic daca exista

2. bisturiu cu lama de 10
3. foarfece curb de disectie
4. pensa de disectie fara dinti
5.canula intravenoasa (l 6G sau mai mare)
6.material de sutura 3/0, preferabil absorbabil
7.daca pacientul e con~tient trebuie utilizat un anestezic local

Complicatii

l. Ulceratie ~i infectie locala

2.Trombotlebita superficiala

35
 Fig.5.14 Fig.5.15 Fig.5.16 Fig.5.17

Fig. 5.14 Se practica o inci::ie transversala in mijlocul fosei antecubitale si se addnce§te in

grasimea superficiala.
Fig. 5.15 Dupa po:::itionarea unei departator autostatic se explorea:::a grasimea cu disecfia
atenta a marilor vene. Odata gasita, se eliberea:::a vena de fesuturile incor/juratoare pe o lungime
de 1 cm iji se trece cdte un fir de sutura atdt proximal cat §i distal care se leaga mai tdrziu.
Fig. 5.16 Se introduce canula prin lamboul cutanat distal §I se ridica vena cu o pensa flira
dinti. Daca vena este de calibru mare se introduce canula prin punctie directa §i ulterior se
extrage acul. Daca e de calibru mic, se secioneaza u:Jor cu foa,fecele :Ji se extinde venotomia
intr-o parte prin introducerea uneia dintre lamelejoarfecelui, apoi se insera canulafara ac.
Fig. 5.17 Acum se innoadafirul proximal pentru afixa canula in vena :Ji se inchide pie/ea
cu fire separate de nylon 3/0. E prudent sa se coase canula la pie le inainte de pansarea plagii.

4.CATETERIZAREA VENOASA. CENTRALA

TEHNICA SELDINGER PENTRU CA TETERlZAREA VASCULARA

Aceasta tehnica de acces vascular a fost descrisa 1n 1953. Metoda se poate folosi atat pentru
cateterism arterial cat ~i pentru cateterism venos.

Po::itie
Pozitia pacientului va fi diferita 1n funqie de procedura de efectuat.

lnstrumentar
Instrumentarul necesar se gase~te adesea intr-o varietate de kituri preimpachetate.

1. canula cu ac
2.fir ghid spiralat
3.cateter vascular
4.robinet cu 3 cai
5.bisturiu
6.perfuzie venoasa pregatita

36
Complicatii

2.Lezarea structurilor locale

3.Tromboza
4.Infeqia

Fig.5.18

Fig. 5.18 Se practice; punctia vasului in maniera specifica categoriei acestuia; se va

folosi intotdeauna o siringa ata§ata acului pentru a aspira sdnge in vederea po:::i{iondrii corecte
a vdrfului acului. 0 inci::ie cutanata cu vdrful bisturiului poate Ji utilil

Fig.5.19

Fig. 5.19 Aceastii etapa varia:::a tn jitnctie de kitul utili::at. Se introduce firul ghid in vas
ori direct prin ac ori printr-o teaca. Cea din urmd implied introducerea tecii peste ac in vend ca
pentru o punctie periferica urmatd de extragerea acului lasdnd doar teaca in lumenul vasului.

Fig.5.20

Fig. 5.20 Odatii p/asal jirul ghid se retrage acu/ sau teaca cu grijd pentru a nu scoate
acCTdental §i ghidul.

·~\\

Fig.5.21

Fig. 5.21 Cu jirul ghid po::itionat se trece cateterul peste jirul ghid in vas, se
po::ifionea:::ii §i apoi se extrage jirul ghid finand cateteru! pentru a prevent scoaterea sa
accidentala. (Uneori kitul contine §i un dilatator tisu!ar care se folose;;te fnainte de a introduce
cateterul dejinitiv.) La sfdrvit se conectea;;a perfu:::ia sau dispo::itivul de monitori::are.

37
 SUBCLAVII

vena subclavie o cale adecvata pentru cateterizarea

Po::ifie
Pacientul este in decubit dorsal, cu patul ridicat la 10 15 °, cu rotat partea
Un sacule\ cu nisip sau o pema pot fi plasate intte omoplati pentru a capul ~i
umerii.

Instrumentar
l .cateter venos central care poate fi o canula venoasa periferica lunga sau un
cateter (care necesita tehnica Seldinger pentru plasare ). In urgente e
preferabila pnma varianta.
2.anestezic local
3.lama de bisturiu
4. perfuzie venoasa pregatita pentru instalare
5.fir de sutura

Precautii

1.Dupa insertie se face o radiografie toracica pentru a verifica pozitia

cateterului ~i pentru a exclude pneumotoraxul.
2.Se va folosi o tehnica aseptica la schimbarea perfuziei.

Complicatii

lPneumotorax
2.Hemotorax
3.Punctia unei artere
4.Embolie
5.lnfoc\ie
6.Tromboza venei centrale

38
 spre articul:atia acn)miocl,:ivi,:ulara
cm sub marginea a c!aviculei. Se infiltreaza cu anestezic locul
Fig. 5.23 Se practica o mica incizie teg,unientara.
indreapta foseta suprasternala, pana ce mtillm:ste marginea mfi,ric,:.r~
apoi se directia paralel cu aceasta, µntind in continuare foseta suprastcmala ~i
continuu. Acul trebuie sa mearga paralel cu planul patului, deviat 15' cap;
necesara angularea acului initial superior pentru a asigura contactul cu inferioara
a claviculei. Cand se aspira pe ac, se mai avanseaza cativa milimetri pentru a introduce
canula in lumenul venei §i se gliseaza cateterul peste ac in vena. Sc retrage acul
conecteaza imediat perfuzia pentru a preveni riscul emboliei gazoase. Se fixeaza loc,
posibil printr-o sutura in jurul ei.

CANULAREA VENEI JUGlJLARE INTERNE

Exista cateva metode pentru vena jugulara intema - am ales pentru descriere doua dmtre
cele mai folosite. Canul area vcnei jugulare inteme este de catre
anestezi§ti si este nevoie sa se favete in sala sub fodrumarea !or inainte
manevra.

Po:::ifia

Pacientul este a~ezat in decubit dorsal cu capul in hiperextensie de aproximativ

(daca se poate). Capul este agezat pe pat, fara nici un sprijin §i rotat in cat de mult
este posibil. De multe ori este posibil sa observam pulsatiile ·~··~·, ..f,""M~,
insertie.

Materiale necesare
1. On cateter venos central - este indicat a se folosi un ac 14G ~i canula mai flexibila
penru manipularea mai u~oara
2. Anestezic local
3. Solutie pentru perfuzie intravenoasa ce trebuie conectata imediat
4. Catgut .... nylon 3/0

Conduita
1. Asepsie riguroasa la schimbarea perfuziei pentru ca leziunile din regiunea gatului ~i
conexiunile intravenoase sunt potentiale surse de
2. Radiografie toracica pentru a verifica pozitia ~i pentru pneumotorax

Punctele speciale

l. Acul nu trebuie introdus mai mult de 5 cm in

2. Aspirarea ar trebui sa fie dificila dupa ce eyi avanseaza in vena; se retrage
aspirand ~i ciind exista un flux liber in seringa se avanseaza din nou cu canula Aceasta ar
trebui sa inlature orice rasucire in canula
3. Abordul inferior a venei este ciiteodata mai u~or daca punctele de reper sunt u~or de
identificat; oricum este mai riscant deciit abordul superior
4. Daca din este punctionata artera carotida, acul si canula trebuie de
nu inseamna remmµirea la canularea venoasa pe aceasta parte.
39
Complicat1i

l. Tromboza venoasa cemrala

2. liniei centrale
3. Pneumotorax
4 . Leziuni ale structurilor locale
5. Hematom

Fig.5.25

Fig 5.24 Pentru abordul superior se repereaza mijlocul liniei dintre incizura stemala ~i
mastoida ; aici este locul de insertie. Pentru abordul inferior se repereaza varful triunghiului
fo1mat de capetele sternal ~i clavicular al mu~chiului stemocleidomastoidian $i clavicula inferior.
Pulsatia venoasa este adesea vizibila pentru a ne ghida.

Fig.5.25 Pentru abordul superior, se plaseaza varful degete!or pe carotida intema. Se

identiflcajugulara interna care se lateral. lnsertia cateterului se face 1n prelungirea liniei
ce une~te mamelonul cu degetele, acid ,c introduce lateral de stemocleidomastoidian. Se
introduc acul ~i canula printr-o incizic . 1:·1 cu o lama de bisturiu, cu mana dreapta. Cu mana
stanga se tine acul bine ~i se avanseaz:1 ··. :. " 1 mi§cari, fo timp ce cu mana dreapta se aspira la
fiecare mi~care de avans. Acul trebui~ 111, 11:1dl maxim 15-20°- o eroare frecventa ester
patrunderea profunda 111 gilt. Dupa ce s-a patruns in vena se rote~te acul cu seringa la 180°. Se
verifica daca sangele poate fi aspirat !iber. Apoi, cu mana dreapta tinand acul §i cu stanga canula
se lnai11teaza pana la centm. Aici nu trebuie sa fie nici un fol de rezistenta §i se poate schimba
unghiul intregului sistem. Se conecteaza apoi solutia pentru perfuzie.

Pentru abordul inferior se utilizeaza acee~i metoda de avansare ~i aspiraµe. Inser(ia se

face pe acee~i linie dar inclinarea acului trebuie sa fie de 20-30°. Aici vena este superficiala ~i
nu trebuie avansat cu acul mai mult de 2 cm. 0 gre~eala frecventa este directionarea acului prea
111 lateral.

40
CATETERIZAREA VENOASA CENTRAL A CU UN CATETER CILINDRIC

Aceasta metoda este folosita pentru plasarea unei linii venoase centrale abordul unei
vene periferice. Se evita astfel riscuri!e cateterizarii directe a unei vene centrale.

Po:::itia
Pacientul este In decubit dorsal cu membrul superior a~ezat confortabil.

Materiale necesare

1. Halat
2. Setul ce conj:ine cateteru! cilindric
3. Soluµe pentru perfuzie

Conduita

Se verifica pozitia varfului cateterului printr-o radiografie toracica. Daca se gase~te intr-un vas al
gatului, se retrage pana la baza giitului. Cateterul nu trebuie NICIODATA ~i apoi se
avanseze din nou.

Complicatii
l . Hematom la locul inserarii
2: Flebita la locul inserarii
3. lnfectie venoasa central a
4. Tromboza venoasa centrala
5. Pozij:ionarea defectuoasa a cateterului

Fig.5.26

41
 brat vend mare dinfosa antecubitaia. Distanta
3 intercostal este masurata
care cazeterul inaintea::.a prin ba::ilica. Se pregatefjte fosa
in~illrea:.;tumeste.:1c local. Se canulea:a vena aleasa prin metoda standard 9i se
introduce la nivel central. Se desface garoul. Se retrage acul fji se aplica o
presiune uijoara peste vend la capatul proximal al cateterului.

Fig.5.27

Fig 5.27 Se conecteazli cateterul asigurandu-ne ca este suficient de lung. Cateterul se

desfdfjoara in sensul ace/or de ceasornic in vena. Adesea se poate vi::.ualiza direct progresia
cateterului la nivelu! bratului.

Fig.5.28 Fig.5.29

Fig. 5.28 Dupa una sau doud desfa$urari se oprqte progresia ~i bratul este menfinut fn
abducfie la 90°. Se avansea::a cateterul cu bra{Ul in aceasta po:::ifie pdna se q}unge cu vdrfu! in
vena cav'a superioara. &te posibil ca po:::ifia bratului sa fie modificata daca exista dificultafi la
avansul cateterului.

42
 Se cilindrul pe care
jos, eliberdnd restul cateterului. Se retrage apoi canula din vena an1'eC1,tbUala
presiune peste locul unde a Jost plasata pentru a preveni sdngerarea. Trebuie avut fn vedere
jixarea prealabila a catetetrului pentru a prevem retragerea sa in timpu/ acestei manevre.

Fig.5.30

Fig 5.30 Se retrage stiletul din cateterul central. Se introduce solutie salina he11ar·ini.:ata
" important sa se reali:::e:::e acest lucru rapid deoarece cateterul se poate obstrua cu trombi. Se
conectea:::a solufia pentru perfu:::ie ~i se acopera locul de abord, fixdnd cateterul pe loc.

MASURAREA PRESlUNil VENOASE CENTRALE

In majoritatea cazurilor linia venoasa centrala se monteaza pentru masurarea presiunii

venoase centrale ca metoda suplimentara de monitorizare a balantei fluidelor bolnavi
foarte grav. Pentru a realiza acest lucru, la sistem se conecteaza un manometru.

Pozitia

Pacientul este in decubit dorsal sau semi~ezand. Cel mai important lucru este ca
masurarea sa se faca cu pacientu! 1n pozitie de fiecare data, iar punctul zero sa fie
de fiecare data.

Materiale necesare

L Robinet cu trei ie~iri

2. Manometru cu scala in cm
3. Un picurator
4. Un marker
5. Tub pentru extinderea intravenoasa

43
Puncte specia!e

Exista materiale ce se picuriitor. Acestea sunt

marcate iar tuburile sunt un sistem telescopic care
ne asigurii ca cele doua zerouri sunt la

Complicafii

l. Rezultate din cauza pozitiei defectuoase a pacientului sau acuratetii

echipamentului
2. Embolism gazos in timpul setiirii echipamentului
3. Complicatii ale cateterului venos central

Fig 5.31 Cu pacientul in decubit dorsal se marchea=a punctul de pe linia medio-axilara la

nivelul de la nivelul mamelonului (A). Acest punct vaji arbitrar desemnat zero ca indicator al
presiunii din atriul drept a carui presiune este de 0-5 mm Hg. Daca pacientul se ajla in
semi9e:::iind la 45°, punctul de =ero poate fi aleasa articu!atia manubriosterna!a. (B)

Fig.5.32

Fig 5.32 Golim tubu!atura de aer si apoi inchidem cateterul.Conectam perfu=ia,tubul

manometru/ui si extensia sa la cele trei cai.Reconectam la cateterul venos cu perfu:::ia
megind,jixati tubulatura manometrului cu un leucoplast la perfuzor.Nivelul zero se fixeaza la IO
cm astjel lnctit sa se inregistre:::e -1i presiunile negative.

44
 Fig.5.33
Fig 5.33 Pentru citire robinetul cu trei. capete se rasuce$le astfel incdt manometrul este
umplut pdna aproape de vdrf din solufia pentru pe1fu:::ie.

Fig.5.34

Fig.5.34 Se rasuce§te robinetul asifel incdt sci exL~te comunicare intre manometru :ji
cateterul venos. Lichidul din manometru se scurge pdna se obtine stabili::area nivelului. Se
cite!jte apoi valoare fn cm apii (nivelul lichidului trebuie sa se modifice cu re.1piratia).

Fig.5.35

Fig.5.35 Dupa citire se rasuce!jte din nou robinetul astfel incdt solufia pentru perfii:::ie sa
fie dirijata spre cateter pdna la urmatoarea citire.

5.PUNCTIA ARTERIAL\
Punctia arteriala este folosita pentru masurarea gazelor sangvine ~i a

Po::itia

l. Artera radiala: Pacientul in decubit dorsal cu bratul intins. Asistennil sustine articulatia
pumnului §i policele in extensie. Un prosop rulat sub articulatia pumnului poate fi
folositor.
2. Artera femurala: Pacientul JU decubit dorsal cu membrul inferior in extensie ~i u~oara
abductie

45
Materia!e necesare

l. Un ac tlumre 23G pentru punctia radia!ei sau un ac 230 pentru punctia femuralei
2. o seringa de 2 ml, hepannizata. Se aspira I ml de heparina lOOOU/ml. Se descarca
seringa repede pana cand ramane o mica cantitate la capat. Ne ca nu exista aer
ln seringa.
3. pentru capatul
4.

Conduita

I. Dupa extragerea acului se mentine peste locul punc~ei o presiune timp de 5 minute
2. La capatul seringii se monteaza dopul ~i se introduce 1ntr-un recipient ce contine gheata ~i
se trimite la laborator

Complica.tii

l. Tromboza
2. Embolismul
3. Spasmul
4. Gangrena
5. Hematomul
6. Infectii
7. Fistule arterio-venoase
8. Formarea de anevrism

Fig5.36

Fig.5.36 Se repereazii prin pa/pare artera radiala. Se a!ege locul puncfiei la 1 cm

proximal fata de pliul de jlexie al pumnului, unde artera este u1or de abordat.

Fig.5.37

46
 Fig.5.37 Se introduce cu un unghi 45°.
ce cu indexul mdinii stdngi se reperea:;a pulsul proximal pentru a
jluxului de sdnge in tubul acului indica succesul manevrei. Se conectea;a
cantitatea necesara de sange. Se va evita pre:::enta aerului in sistem.

Fig.5.38 Fig.5.39

Fig.5.38 Se palpea:::a arterafemurala 2 cm sub ligamentul inghinal lajumatatea distantei

dintre spina iliaca antero-superioara $1 simfi:::a pubiana. Puncfia se face direct intre doua degete
deoarece aici artera este U§or de palpat. Se fixea::a artera lntre indexul 11mediusu! mdinii stangi.
Fig.5.39 Se introduce perpendicular pe piele acul heparini;at adaptat la seringa. Se
avansea:::a u~·or pana cand apare flux de sange in seringa, ceea ce demonstrea.:a succesul
punctiei. Daca vr.em sane asiguram ca este sange arterial se indepartea:::a sertnga :fl se observa
ca sdngele curge pulsatil.

CANULAREA ARTERIALA
Canularea arteriala se folose~te pentru a monitorza presiunea sau pentm masurarea
gazelor din siinge. Cel mai frecvent folosita este artera radiala.

Po:::itia
Pacientul este pozitionat la fol ca pentru punctia arteriala. Pentm punc[ia arterei pedioase,
piciorul este mentinut intr-o u~oara flexie plantara. Artera se gase$te lateral de tendonul
extensorului halucelui ~i este incruci~ata de extensorul scurt al halucelui.

Materiale necesare

1. 0 canula arterial1i de 20G

2. Solutie salini\ heparinizati'.1500U in 500 ml
3. Un sistem de perfuzie continua cu debit mare
4. Robinet cu trei capete
5. Tuburi externe
6. Leucoplast

Puncte speciale

I. fnainte de canulare trebuie realizat testul Allen pentru a ne de integritatea

circulatiei la mana prin artera cubitala

47
 2. folosi ~i tehnica modificata utilizarea unui set de cateterizare ce
un sistem de ghid3c1 metalic. Artera este canulata iar firul ghid avanseaza fa
lumenul arterei; apoi canula este avansata de-a hmgul firului ghid
3. Tehnica pentru artera pedioasa este acee~i ca pentru artera radiala

Complicatiile sunt acelea~i ca cele de la punctia arteriala

Fig.5.40 Tehnica este aceea~i ca ~i la punctia arteriala cu e;,cceptia faptului ca pielea trebuie
incizaU\ cu o lama de bisturiu. Cilnd este punctionata artera cu acul, ca Ju figura, se introduce
canula de plastic peste ac pilna la miiner. Este bine sil ne asiguram ca am intrat in lumenul arterial
aspiratie, inainte de a introduce canula deoarece acul poate penetra peretele posterior al
arterei. Dacil nu se aspira siinge, se retrage acul pilnil apare flux liber de silnge.
5.41 Se conecteaza apoi sistemul de monitorizare ~i sistemul de perfuzie. Este
preterab1l sil se foloseas.cil un sistem de tuburi extern pentru a mentine la distanta de locul
robinetul ~i conexiunile sale.

Fig.5.40 Fig.5.41

48
 Traheostomia realizata in graba in circumstante de obstructie completa sau
completa a cailor aeriene superioare salveaza rar Ori de cate ori este posibil
reahzata intubatia,sau daca nu este posibil, se reahz;:aza l,tringo1lorr1ia.
O decizie rar luata este aceea di, a stabiliza imediat traheostomia intuba 1ie ceea ce
duce la succesul manevrei. Aceasta procedura nu trebuie efectuata de persoane neantrenate sau de
personal medical incepator nesupravegheat.

Po:::ifia
Pacientul in decubit dorsal cu un saculet de nisip sub umeri §i cu gatul in extensie.

Materiale necesare

1. Bisturiu cu lama de l O
2. Departator de dinti
3. Un tub de traheostomie ~i o seringa pentru a umfla balonul

Complicatii

l . Sangerare, uneori din istmul tiroidian

2. Inserarea gre~ita a tubului de traheostomie

Conduita
Odata efectuata traheostomia trebuie sa stabilizam tubul printr-o banda adeziva fo
gatului. intre partea externa a tubului ~i piele trebuie montat un filtru care se va schimba
Daca traheostomia este necesara mai mult de l O zile, odata ce pacientul devine coneytient ~i
respira spontan, tubul se poate inlocui cu un ,,tub de argint". Acesta este schimbat ~i curatat in
fiecare zi. lnainte de a indeparta tubul trahea este aspirata de secretiile de mucus iar tubul de
aspiratie trebuie sa ramana in mana. Dupa aproximativ o saptamana se va forma tesut de fibroza
prin care tubul poate trece.

Fig.6.1

49
 6. I pac1e.ntulw in ex1ens1c rea/i::ea::a o inct::ie de la marginea inferi<cJa1·a a
inci::ura supras1crnala. Se recomanda o inci:::1e verticala.

Fig. 6.2 Fig.6J Fig.6.4

Fig. 6.2 Se continua inci::ia in profun:::ime, se sec.fioneaza fascia cervicala, mu;;chii lojei
anterioare a gatului ce trebuie sectionati pe linia mediana pentru a expune tesutul fiber din jurul
istmului tiroidian §i/ata anterioara a traheei.
Fig. 6.3 Cu ajutorul unor instrumente nufoarte ascufite se diseca in continuare ;;i se expun
toate structurile atat superioare cat Ji iriferioare. Prin aceasta manevra se va indeparta istmul
tiroidian din aceasta arie; rar, daca este necesar, se poate diseca :;i acest tesut. Se identifica
inelul 2 sau 3 traheal prin numaratoare de la cartilajul cricoid §i se reali:::ea:::a o inci:::ie informa
de U inversat.
Fig. 6.4 Se apuca varful inci::iei traheale cu o pensa :;i se introduce tubul de traheostomie.
Dupa ce se umfla balonul :Ji se cor{firma venti!a{ia, se ligaturea:::a toate punctele de unde sangera
iar capatul inciziei in Use suturea:::ii la tesutul subcutanat. Se menfine astfel accesu! la trahee in
ca::: de expul;:;ie a tubului. Pentru suturafasciei profunde se folose:;te fir absorbabil iar pie/ease
apropie cu fire intrenipt de nylon3!0.

Aceasta se efectueaza in caz de urgent:a pentru a mentine permeabilitatea cailor aeriene. De

asemenea poate fi de ajutor $i disectia membranei cricotiroidiene cu ajutorul unui ac de 16G,
chiar daca exista un schimb minim de gaze printr-un orificiu ingust. Daca nu avem la dispozitie
materialul necesar se poate folosi un briceag $i un tub go! (pasta de pix). Toti pa$ii descri$i mai
jos trebuie efectuati cu prudenta ~i repede. Tubul trebuie sa se mentina 111 pozitie pana se va fixa
mai sigur.

Po:::itia

Pacientul in decubit dorsal cu gatul in extensie

Materiale necesare

l. Un bisturiu cu lama de 10
2. Un tub traheal pediatric

50
 Fig.6.5
Fig. 6.5 Fara aneste::ie se palpea:::ajoseta dintre cartilajul tiroid !Ji cricoid. Se plasea:::a un
deget pe oricare parte o fosetei.
Fig 6.6 Se apuca cartilajul tiroid cu policele Ji mediusul iar cu
gropifa. Se reali:::ea:::a o inci:::ie ori:::ontala peste Jose ta la vdrjul indexului !Ji apoi printr-o mi:jcare
de strapungere se impinge lama bisturiului in laringe.
Fig. 6. 7 Se intoarce bisturiul !Ji se introduce mdnerul in laringe. Se rote!jte apoi mdnerul cu
90° pentru a /argi inci:::ia.
Fig. 6.8 Se insera imediat tubul prin inci:::ie !Ji se conecteaza la o punga.

Fig.6.6 Fig.6.7

Intubarea de urgenµ\ trebuie facuta cu precautie deoarer:e pacientii pot avea stomacul
~i exista posibilitatea regurgitatiei ~i aspirarii continutului ln arborele De aceea
fiecare data cfind se realizeaza intubatie in urgenta trebuie sa se asigure o asupra
cartilajului cricoid care va obstrua capatul superior al esofagului prevenind regur~;itat1a.

51
 Fig.6.9

Fig. 6.9 lnainte ca pacientul sa fie aneste:iat, asistentul locali:ea:;a cartilajul cricoid
printr-o palpare bldnda §i apoi ii prinde intre police :;i celelalte patru degete. Dupa aneste:ia
pacientului se impinge cu fermitate cartilajul cricoid. Aceasta manevra duce la obstruct/a
esofagului.

2. TORACENTEZA
Lichidul din cavitatea pleurala este aspirat atiit pentru diagnostic cat ~i in scop terapeutic.

Po::itia
Pacientul in ~cziind, cu bratele relaxate ~i sprijinite pe o masa (ca in fig. 6. 10 ). Locul
aspiratiei este de obicei intre rnarginea media!a a omoplatului ~i coloana vertebra!a, nivelul
punqiei depinziind de nivelul Jichidului ce se evalueaza clinic §i radiologic.

Materiale necesare

1. 0 canula larga pentru abord intravenos ( 140 sau l 6G ) cu un ac ~i o seringa

2. Un robinet cu trei ie§iri

Complicatii

l. Pneumotorax
2. Lezarea parenchimului pulmonar
3. Lezarea structurilor intraperitoneale daca acul se introduce prea inferior (ficatu! pe partea
dreapta $i splina pe partea stiinga sunt cele mai vulnerabile)

Conduita
Odata terminata procedura, se indeparteaza canula ~i se aplica un pansarnent peste locul
puncjiei. 0 solutie coloidala ne ajuta se prevenirn intrarea aerului. Lichidul poate fi trimis la
laborator pentru ana!ize biochimice, bacteriologice sau citologice.

52
 Fig.6.10

Fig.6.10 Po::itia pacientului. Abordul se face posterior la jumatatea distantei dintre

marginea media/a a omoplatului $i coloana vertebra/a. Dupii am'ise,pti::ar,w
infiltrea::a aneste::ic local in partea mferioara a spafiului intercostal
pana cdnd /ichidul poate Ji extras.

Fig.6.11 Fig.6.12

6.11 Se insera canula Ji acul cu seringa pe marginea superioara a coastei inferioare a

spatiului intercostal ales pana cand se poate extrage /ichid. Se avansea::a cu canula peste ac §i
apoi se extrage. Seringa trebuie sci fie fndepartata un timp pentru a permite acului sa fie retras
cu aten,tie pentru a nu patrunde aer in cavitatea pleura/a.
Fig 6.12 Daca exista o cantitate mare de lichid, se ataJea::a robinetul cu trei ie$iri
fmpreuna cu un tub extern, permif{md drenajul lichidului direct intr-un vas colector.

3. BIOPSIA PLEURALA
Biopsia pleuralli se poate efectua simultan cu toracenteza, cu obtinerea de tesut pleural in
prezenta Jichidului pleural cu rezultate satisfaeatoare. Aceasta manevra nu trebuie efectuata de
personal medical focepator nesupravegheat.

Po::itia

Este aceea~i ca pentrn toracenteza (fig. 6. 10)

Materiale necesare

I. Ac tip Abram pentru biopsie pleurala

53
 [::::::] 0

Fig.6.13

6.13 Dupa antiseptizarea tegumentului ti infiltrarea de anestezic local se realizeaza

o inci::ie cu un ac 11 de bisturiu in spatiul intercostal ales, prelungind inci:::ia printre mu9chii
intercostali aproximativ 1cm.

Fig.6.14 Fig.6.15

6.14 Se insera acul Abram pdna simtim ca am patruns in cavitatea pleura la

Se retrage trocarul interior incet prin rotatie antiorara, expundnd partea pentru

Fig.6.16

6.16 Se expune mecanismul pentru biopsie (A}; Se rote[fte ast.fel lncdt mecanismul de
biopsie este oriental inferior (B). Aceasta previne posibilele leziuni ale pachetului vasculo-nervos
intercostal care se ajla superior de mecanismul pentru biopsie. Se retrage UffOr acul panii simtim
ca am .,prins" pleura parietala. Se inchide trocarul in sensul ace/or de ceasornic ti se
lndeparteaza lntregul ac printr-o singura miffcare (CJ. Procedura trebuie efectuata de doua- trei
ori pentru a obtine probe relevante pentru examenul histopatologic.

54
4.
Leziunile spontane sau traumatice de la nivelul toracelui ducand la pneurno1tor::1x sau
hemotorax necesita drenaj. Atat 1n urgenta cat ~i 1n situatiile cronice, se realizeaza sub
control vizual direct prin metoda invaziva.

Po::i.tia

Pacientul poate fi a:;;ezat atat 1n decubit dorsal cat ~i 111 pozitie serni~ezanda cu bra\ele
relaxate ~i sprijinite pe o masa ( ca in 6.17).
Locul de introducere poate fi:
1. Spatiul 2 intercostal pe linia medio-claviculara
2. Spatiul 5 intercostal pe linia medio-axilara

Spatiul 2 intercostal este de obicei folosit pentru evacuarea pneumotoraxului in timp ce linia
medio-axilara poate fl folosita atat pentru drenarea sangelui cat eyi drenarea aerului, acest
lucru depinzand de unghiul tubului de dren la locul de introducere 6.19).

Materiale necesare

l. Bisturiu cu lama de 10
2. Un tub de dren; cand se folose$te pentru leziuni traumatice se alege tubtil eel mai gros
3. Sistem de drenaj lntr-un vas cu apa
4. l 00 ml de apa pentru vasul de drenaj

Complicatii

1. Leziuni ale parenchimului pulmonar prin folosirea imprudenta a trocarului

2. Leziuni ale pachetului vascu\o-nervos intercostal
3. Lezarea nervului lui Bell care inerveaza mu~chiul din1at anterior

Conduita

1. Verificarea dupa introducere printr-o radiografie toracica

2. Capatul tubului de dren trebuie sa fie lntotdeauna sub apa pentru a preveni intrarea aerului
in cavitatea pleurala iar lichidul din tub trebuie sa urmeze mi~carile respiratorii
3. Sistemul de colectare cu tub sub apa trebuie sa fie sub nivelul pacientului, de obicei pe
podea. Daca pacientul se va deplasa, tubul se va clampa.
4. Se poate aspira prin capatu\ de sub apa al tubului de dren daca este necesara
reexpansitmea dupa un pneumotorax rezistent sau drenarea colectiilor lichidiene in
chirurgia toracica

Scimbarea
Tubul de dren este scos dupa un inspir profund care reduce potentialul spatiu dintre foitele
pleurale. Firele de pe marginea plagii, plasate la insertia tubului se strang bine.
Dupa scoaterea tubului de dren trebuie confirmat printr-o toracica daci\. nu exista
pneumotorax.

55
 Fig.6.17

Po:;ifia pacientului. Se iY!)ectea::a aneste::ic local pe linia de inci::ie. Aici inci::ia

este de aproximativ 3 cm in partea inferioara a spafiului 5 intercostal pe linia medio-axilara

Fig.6.18 Fig.6.19 Fig.6.20

Fig6. l 8 Se prelunge$1e inci::ia in Jos printre mu$chii intercostali pana vi::uali::am pleura
parieta!a. Se deschide pleura cu o lama de bisturiu Ji daca este necesar se introduce un deget
pentru a verifica dacci plamdnu/ nu este aderent de pleura parietala. Jntroducem tubul de dren
retragand uJor trocarul de;a introdus; odata ajuns in cavitatea pleura/a, trocarul se retrage
comp/et iar tubu/ de dren se clampea::a. Nu se efectuea::a introducerea oarba a unui tub de dren
in cavitatea pleura/a.
Fig. 6.19 Odata introdus tubul de dren este directionat ln sus pentru pneumotorax sau in
jos pentru hemotorax, conectcindu-l la vasul cu apa ( sub apii ).
Fig.6.20 Plaga se inchide intr-un singur strat cujir intrerupt. Tubul se fixea::a prin sutura
la piele de fiecare parte. in .final in jurul plagii se trece un fir in bursa care se lasa nelegat.
Acesta permite inchiderea plagii dupa scoaterea tubului. Peste plaga se aplica un pansament
absorbant.

56
 PERITONEALA

Paracenteza este o procedura efectuata atat in scop cat terapeutic

pacientii cu ascita. Este o procedura relativ invaziva care se poate efectua in condi\ii
sterile.

Po:::itia

Pacientul i11 decubit dorsal, u~or inclinat pentru acumularea Hchidu!ui decliv, fo
locul unde sc va ekctua punctia, existand astfol riscuri ( fosa iliaca dreapta sau stanga).

Materiale necesare

l. 0 canula abord intravenos (14-160 )

2. 0 seringa
3. Robinet cu trei ie~iri
4. Tub de cauciuc
5. Vas pentru .colectat lichidul

Complicatii

l. Lezarea tesuturilor subiacente este putin probabila prin folosirea unui ac de aceste marimi
2. Daca se evacueaza o cantitate mare de lichid, se poate reface din nou in cavitatea
peritoneala prin extravazarea lichidului extrace\ular. Pentru a evita acest lucru se aspira
cantitati bine stabilite in fiecare zi, mai multe zile la rand sau mai bine se administreaza
simultan lichid prin perfuzie intravenoasa.

Fig. 7.1 Se antisepti:::e:::ii pie/ea la locul puncfiei ( punctul ajlat la unlre a doua treimi
interne cu treimea externa a liniei spinoombilicale) Ji se injectea:::a aneste:::ic local spre
peritoneu.

57
 Fig.7.2 Fig.7.3 Fig.7.4
Fig. 7.2 Se introduce perpendicular pe pie/e canula ;Ji acul ata;Jat la o sering.a
Fig. 7.3 Cand se aspira ltchid de ascita, se avansea:;a U:JOr cu canula fn timp ce acul se
retrage
Fig. 7.4 Daca exista o cantitate mare de lichid, se ata;Jea:;a robinetul cu trei ie:;iri lmpreuna
cu tubul de cauctuc. Aceasta permite drenajul cavitatii pentru mai mult timp. Este mai bine sci se
eJectue:;e aspiratii repetate decat aplicarea unui cateter pentru ( descrL~ la
capitolul lavajul peritoneal).

2.LAVAJUL PERITONEAL
Lavajul peritoneal este in prezent inlocuit de paracenteza ca investiga1ie aleasa fo
eontuziile abdominalc. Are un grad 1nalt de sensibilitate pentru detectarea sangerarilor
intraperitoneale $i trebuie realizat atat !11 arnbulatoriu cat $i in urgenta in conditii de sterilitate.
Pacientul trebuie intotdeauna cateterizat inainte de a incepe procedura.

Po:;ifia
Pacientul trebuie sa stea in decubit dorsal cu capul mai jos

Materiale necesare

1. Cateter cu trocar
2. 1000 ml solutie salina.cu setul pentru administrare
3. BisturiuculamadelO
4. Departator autostatic

Complicatii

1. Sangerarea din plaga

2. Lezarea structurilor subiacente: colon, colecist, mezenter, vase mari.

lndicafii spetiale

58
 l. Se analizeaza lichidul pentrn prezenta hematiil.or si numarul de leucocite, continutul 111
amilaza ~i prezenta bacteriilor
2. Indicatiile laparotomiei dupa o contuzie abdominala sunt:
> Hematii > l 00 OOO/mm3
> Leucocite> 500/mm3
> Conc~ntratia amilazei > 200 unit/JOO mrn 3
3. Daca rezultatele sunt la limita, lavajul trebuie repetat dupa doua ore ( hernatii 50 l 00 000/
rnm3; leucocite 100-500/ mm3; amilaza 75-200/ 100 mm3 ).

Fig.7.5 Fig.7.6

Fig 7. 5 Se irifiltrea:a aneste:::ic local spre peritoneu pe linia de inci:::ie. Se practicii o inet:;ie
subombilicala de aproximaliv 5 cm pe linia mediana
Fig. 7. 6 Utili:::iind un departator autostatic, se prelunge§te incizia inferior linia alba.
Dupo. ridicarea peritoneului intre doua pense arteriale, se face o mica incizie se introduce
cateterul, retragdnd incet trocarul

59
 Fig7.7

Fig. 7. 7 Se retrage m;or trocarul iar cateterul se impinge pdntt in pelvis. Se fixeaztt
cateterul la pie le prin suturtt $1 se conectea:::a solutia pentru !avqj: se administrea:::a imediat 1000
ml solutie salintt izotontt.

Fig.7.8

Fig. 7.8 Dupii mobili:::area U$Oara a pacientului ( pentru ca lichidul sci ajunga in tot
peritoneul ), punga solutiei de perfu::ie ( dupa golire) se plaseaza pe podea pentru a permite
lichidului sa revina fn punga. Dupa terminarea procedurii plaga se sutureaza lasdnd cateterul pe
loc dacti se va mai efectua un nou lava) ulterior sau indepttrtand cateterul.

60
 8.

Este o procedura frecventa efectuata de personal calificat. De asemenea este procedura

sensibila ~i trebuie efectuata mai 111tai in circumstante mai u~oare. Trebuie sa explicam
pacientilor care este tehnica ~i ce trebuie sa faca ei.

Po:::ifia
Pacientu1 sta relaxat in ~ezand pe un pat. Se intreba pacientul daca fosele nazale sunt
permeabile sau daca are dificultati in respiratia nazala.

Mctteriale necesare

l . 0 sonda naso-ga~trica
2. Un pahar cu apa
3. Lubrefiant
4. 0 seringa de 50 ml
5. Leucoplast

Conduita
Daca exista dub ii in ceea ce prive 9te pozitia sondei, se verifica printr-o radiografie. Pozitia
sondei trebuie venlfoata in fiecare zi.

Complicatii
1. Introducerea in trahee
2. Aspiratia
3. Esofagita
4. Lezarea mucoasei nazale
5. Sangerari nazale

Fig8.l

Fig. 8.1 Tubul se masoara pe pacient $i se aproximea::a lungimea necesara pentru a ajunge
fn stomac ( aproximativ 50 cm).
61
 Fig8.2 Fig8.3

Fig. 82 Se lubrefia:::a sonda. Se impinge tubul ori:::onta! prin fosa na:::ala cerand
pacientului sa ne anunte cdnd simte ca sonda a ajuns in gdt. Nu se impinge sonda in sus. Se
avansea:::a sonda in esofag. La fiecare miJcare se cere pacientului sa inghitti; acest lucru este
facilitat de sorbirea Ji inghifirea unor mici cantitati de apa de catre pacient. Daca pacientul
simte case sufoca ii mdidim sa inspire profund pe gura in limp ce avansam sonda.
Fig. 8. 3 Dupa ce s·a introdus !ungimea necesara se ver/fica dacti este In stomac prin
introducerea a 50 ml de aer cu seringa prin tub in timp ce ascultam cu stetoscopul sub rebordul
costal stdng. Daca tubul ester corect introdus se aud borborisme. Daca este corect introdusa,
sonda se fiwa:::a cu leucoplast pe nas Ji pe frunte. Se marchea::;a nivelul sondei la care este
introdusa pentru a detecta uJor orice modificare a po:::ifiei. Se aspira continutul din stomac iar
sonda se conectea:::a la un vas pentru colectarea acestuia.

2.LAVAJUL GASTRIC
Lavajul gastric se practica atat in ambulatoriu cat ~i in urgenta la pacientii ce au luat o
supradoza de medicamente. Se efectueaza ~i ln clinicile de chirurgie la pacientii ce sunt supu~i
unei interven\ii chimrgicale pentru stenoza pilorica. Am descris mai jos lavajul efectuat la
pacientii cu supradoza medicamentoasa. Procedura necesita doua persoane. Dael! pacientul este
incon~tient iar reflexul de respiratie este diminuat se va efectua mai 1ntai intubatia endotrahea!A.

Po=itia
Pacientul 1n decubit lateral stang sau drept cu capul aplecat in jos aproximativ 20°. Atat
pacientul cat ~i personalul trebuie protejati cu materiale impermeabile!

Materiale necesare

l . Sonda gastrica
2. Seringa de 140 ml
3. 0 galeata umpluta pe jumatate cu apa ~i cu robinet pentru apa
4. Campuri de plastic
5. Aspirator
6. Vas de 250 ml de apa

62
 1. Intubarea traheala
2. Pneumonii de aspiratie

Fig.8.4

Fig. 8.4 Cu pacientul po::ifionat corect, se trece sonda gastricii prin gurii in stomac. Dacii
pacientul cooperea::d fi cerem sa inghita in timp ce introducem sonda prin esofag. Ctind sonda a
ajuns in stomac se aopira cu seringa o mica cantitate de /1chid. Acesta se veriflca pe o hartie de
turnesol pentru a Ji siguri ca este con{inut gastric. Restul se pas1rea:::i'i pentru anali:::a daca este
nevoie.

Fig.8.5 Fig.8.6

Fig. 8.5 Se scoate seringa ~i se umple vasul de 250 ml cu apa, apoi se ridica pentru a
permite apei sa qjunga in stomac; se repetd cu vasul umplutjumi'itate.
Fig 8.6 Se coboara sonda ,;i se plasea::a in galeata ptina cdnd se gole,;te stomacul de
continut. Se continua lavcg·ut pdna stomacul va fl curatat, lucru indicat de confinutul !impede ce
se exteriori:::ea:::a din stomac. Sonda poate Ji folosita in continuare pentru administrarea de
medicamente sau carbune.

63
 Hemostaza varicelor esofagiene rupte prin aceasta metoda
elinica. Procedura nu ester lipsita de riscuri, de aceea nu trebuie decat de personal
medical calificat ~i experimental. Tehnic este dificil de realizat ~i poten1ial periculos ~i de aceea
eel mai bine este sa fie efectuata de un endoscopist. Pacientul trebuie sedat cu diazepam iar
clinicianul trebuie sa fie sa efectueze manevra sub anestezie a pacientului, de~i
aceste cazuri sunt rare.

Po=itia
Pacientul in decubit lateral stang ca pentru endoscopie digestiva superioara.

Materiale necesare
l. Sonda Blakemore. Aceasta are 4 canale: 2 pentru balonul gastric respectiv esofagian ~i 2
pentru aspiratie gastrica respectiv esofagiana.
2. Sistem de aspiratie

Conduita
Pentru confirmarea pozitiei corecte se va efectua intotdeauna o radiografie toraco-
abdominala. Pacientul va fi apoi a~ezat cu capul sus aplecat la 45° pentru a preveni aspiratia.
Canalul de aspiratie din esofag se conecteaza la aspirator $i se mentine aspirand continuu.
Canalul de aspiratie gastric este drenat continuu.
Dupa ce sonda este fixata de obraz, intre sonda $i pielea obrazului se introduce un
pansament pentru a preveni ulcera(iile comisurii bucale.

Complicatii
l. Pozitionarea defectuoasa
2. Aspirarea de sange in trahee

fig8.7

Fig 8. 7 Asigurati-va ca sonda Blakemore afost tinuta infrigider pentru a-~i men{ine
rigiditatea care simplifica introducerea. Sepotfolosi §!fire ghid meta/ice la introducere dar sunt
d/ficil de scos, de aceea nu se recomanda. !nainte de introducerea sondei se verificafunctionarea
baloane!or prin umflarea acestora.

64
 Fig. 8.8 Se a!jea:::6. pacientul in Se imroduce piesa
faringe!ui cu aneste:::ic local se sonda Ji se introduce i.n
oo::t.tt,,mcinct indexul Ji mediusul mdinii stingi pe comisurile bucale, inti'oduccind
esofag.

Fig.8.9 Fig.8.10
Fig. 8.9 Odata ajunsa in stomac, se umjla balonul gastric
Fig. 8.10 Se retrage sonda pdna simtim ca balonul ajunge lajoncfiunea eso-gastrica. Se
mentine in aceasta pozifie :;i se umjla balonul esofagian. fn t1mpul umjlarii balonului esofagian
pacientul poate acu:::a dureri toracice de aceea se impune sedare suplimentara. Capo.tu! sondei
ce se exteriori:ea:::a se fixea:::a mentindnd balonul gastric tracfionat care va comprima varicele
de-a lunguljonctiunii eso-gastrice. In aceasta po:ifie, canalele pentru aspirafie se conectea::a la
aspirator.
4.EXAIVIENUL RECTAL
Examinarea rectului se poate realiza prin trei metode: tu§eu rectal, recto ~i
sigmoidoscopie.
Po:itia
Este aceea~i pentru oricare din metode. Pacientul stl'I 1n decubit lateral stang cu flexia
coapselor pe abdomen ~i flexia u§oara a gambelor pe coapse. Cu mana stanga examinatorul ridica
fesa stanga a pacientului, expunand regiunea perianala care trebuie examinata cu atentie i'nainte
de examinarea intema. Examinatorul trebuie sa poarte man~i.

Fig. 8.11 Pozitia pacientuiui

Fig8.l 1
65
 A. Tu~eul rectal

Fig.8.12

Fig. 8.12 Se lubrijiazii. indexul drept # se introduce 111 canalul anal prin mi$care dinspre
anterior spre posterior. Se.palpeazii. toate cele 4 cadrane, urmiirindu-se fn special:
1. Conditiile locale
2. Tonusul sfincterului anal
3. Prezenta durerii acute la introducerea degetului care fisurii anale
4. Materiile fecale • prezenta ~i consisten1a
5. Mucoasa rectala • polipi ~i tumori
6. Prostata la barbati ~i cervixul la femei
7. Masele extrarectale anterioare ~i laterale
8. Ariile sensibile la atingere
9. Culoarea materiilor fecale, observand prezenta sangelui sau a mucusului

B. Rectoscopia

Fig.8.13

Fig, 8.13 Se lubrifiaza rectoscopul ~i se introduce inclinat anterior spre ombilicul

pacientului. deoarece canalul anal se fntinde dinspre anterior spre posterior. Odata introdus se
indepartea:::a capacul, se ataJea:::a sursa de lumina !Ji se examineaza partea inferioara a rectului
:Ji canalul anal. Apoi se retrage u:jor !Ji se observa daca exista prolaps ori sdngerari ale
mucoasei rectale.

66
 C. Sigmoidoscopia

Fig8.14

Fig. 8.14 Se introduce instrumentul prm canalul anal la fel ca la rectoscopie. Odata
depa§it canalul anal se indepartea::a capacul, sigmoidoscopul se inclina posterior spre axa
longitudinala a rectului distal !ji se insujla aer pentru destinderea peretelui rectal. Se pot intdlni
adesea materiifecale. Dace! sunt solide se poate trece peste ele. Daca !umenu! este ltber se poate
avansa cu instrumentul. Traversarea Jonctiunii recto sigmoidiene poate ft d/ficilii. Se insujla
aer permi{dnd avansul.

D. Biopsia rectala

Fig8.l5

Fig. 8.15 Daca este nevoie de biopsie rectala se introduce pensa pentru biopsie prin
sigmoidoscop §i se apuca mucoasa rectala, tragdnd incet pentru a ne asigura ca am prins numai
mucoasa rectala. Se inchide pensa de biopsie U§Or §i se retrage piesa de biopsie. Se pune pisa de
biopsie pe bucata de sugativa apoi se introduce fntr-o solufie salina izotona. Sugativa are ro!ul
de a prevent deformarile piesei de biopsie, ajutdnd astfel examenul histopato!ogic.

67
 9.

.._.,_,,,._,."'"' ,Lll.'.J.L-.LLJ,:-1...nr,n. URJNARA.

Montarea unei sonde urinare (vezicale) se realizeaza in mai multe Ea poate
servi la drenarea urinei in caz de retentie urinara, permite monitorizarea diurezei (esentiala pentru
aprecierea functiei renale ~i a volumului sangvin circulant) atat perioperator cat ~i tn terapie
intensiva; de asemenea, este indicata dupa operatiile care au comportat diseqie pelvina extensiva
(datorita posibilei afectari a mecanismelor neurologice ale micturitiei) ca ~i dupa operatiile in
cares-a deschis vezica urinara, accidental sau de necesitate.

Materiale necesare:
1. manu~i sterile, comprese sterile
2. sonda urinara (de preferinta de tip Foley) marimea 16-18 G pentru barbati, 14 G pentru
femei
3. solutie anti~eptica/dezinfectanta: betadina, cloramina, clorhexidina
4. lubrefiant steril (seringa preumpluta cu gel cu lidocaina $ilsau recipient in care se va
introduce varful sondei)
5. seringa cu ser fiziologic, pentru umflarea balon~ului sondei (cantitatea necesara este
marcata pe bratul lateral si variaza intre 5 si 30 de mililitri)
6. punga colectoare

Pozitia pacientului:
In decubit dorsal; la femeie trebuie plasate coapsele 1:n abductie, genunchii flectati iar
plantele lipite una de alta

Remarci speciale:
Sondarea vezicala poate fi mai dificila Ill cazul stricturilor uretrale, spasmului uretral $i
hipertrofiei benigne (adenom) de prostata. Cu o pregatire buna · sedarea ~i linistirea pacientului,
lubrefiere corespunzatoare, manevre blande, alegerea unei sonde mai rigide, "cu cioc" • de cele
mai multe ori sondajul se realizeaza cu succes. De retinut: nu se sondeaza pacientii cu suspiciune
sau evidenta de ruptura uretrala, chiar incompleta; la ace$tia se va recurge la cateterizare
suprapubiana!

Complicatii:
Crearea unei "cai false", adica a unui traiect extramucos terminat 111 fund de sac (sursa
posibila a unei infectii), mai ales cand se folosesc instrumente rigide $i in cazul stricturilor; se
insoteste adesea de sangerare.

Fig.9.1

68
 Fig 9.1 !Ji al ::onei adiacente cu solutie ant1septica.
cdmpurilor sterile, glandului 9i acestuia; introdu~uea
in uretra ijilsau lubrefierea vdrfi,lui sondei

Fig9.2 Fig9.3

Fig 9.2 lnserarea sondei se face po::itiondnd penisul "la ::enit"; ambalajul de plastic se
retrage progresiv, pe masura ce sonda este introdusa cu miJcari bldnde lji constante
Fig.9.3 La nivelul prostatei unghiul dintre uretra prostatica :;i cea peniana opreJte
progresia sondei
Fig. 9.4 Pentru reduce re a angulatiei se coboarii penisul, manevra permitand avansarea
sondei in ve::icd. Se ump/e balonmJu! cu cantitatea de lichid inscripfionata (pentru afi siguri ca
balonaljul se ajla in ve::ica, sonda se introduce pdna curg cdteva picaturi de urind pe lumenul
central), apoi se retrage Uljor sonda ptina se simte re::istenta orificiului uretral intern.

Particularitiiti ala sondajului ve::ical lafemeie.

Uretra este mult mai scurta ~i, eventual, se poate renunta la introducerea gelului
anestezic; sonda este reeomandabil sa fie totu$i lubrefiata.

69
 Lavajul labiilor mari ,;i pielii din jur, w;e:area cdmpurilor §i identificarea
or1tmrull~1 uretral, situat anterior de vagin, dupa indepartarea labiilor mici. Lavajul oriflciului
uretral si introducerea sondei pana la aparitia urinei
2.CATETERIZAREA SUPRAPUBIANA
Aceasta manevra trebuie efectuata numai sub supravegherea unui chirurg, in conditii de
sterilitate. Pacientul este pozitionat in decubit dorsal, pentru realizarea manevrei fiind necesare:

cateter suprapubian (inclus , de obicei, intr-un set comp let de cateterizare a vezicii -
Cysto-Cath)
2. lama de bisturiu (nr. 15)
3. punga colectoare

Complicaµi:

Punqia altui viscer intraabdominal (de exemplu intestin subtire) poate fi evitata daca se
insera cateterul numai cand vezica este plina. Astfel peritoneul abdominal anterior este deplasat
catre in sus ~i nu se mai interpune nimic intre pielea pubiana ~i partea inferioara a peretelui
anterior al vezicii. Structurile de la baza vezicii (precum prostata) sunt in pericol numai daca
trocarul este introdus In unghi prea apropiat de verticala.

Fig9.7 Fig9.8

Fig.9.6 Dupa pregatirea pie/ii ~i a~e:::area cdmpurilor, se injecteaza anestezicul la 1-2

centimetri deasupra pubisului pe linia mediana. Se face apoi o incizie de 0, 5-1 cm a pie/ii si
fesutului celular subcutanat
Fig. 9. 7 lntroducerea trocarului cu cateterul suprapubian se face la un unghi de 90 de
grade cu pie/ea. Se simt doua "re:::istente" la inaintare -una la trecerea prin linia alba, cealalta
la patrunderea fn ve:::ica
Fig.9.8 Se retrage trocarul ~i se aspira pentru conj)rmarea po:::ifionarii corecte a
cateterului, care este indicat sa se ajle cat mai in interiorul vezicii, (pentru ca altminteri la
golirea acesteia Ji retracfia in pelvis cateterul poate ajunge in spatiul prevezical ). Sanda se
jixea::a la pie le cu banda adeziva sau, mat bine, cu unfir de ata

70
 I
Examinarea pelvi-perineala la femeie trebuie fa.cuta cu tact si blandete, cu pacienta
~i relaxata, fie pe masa ginecologica, fie in decubit dorsal, cu apropiate,
gcnunchii 1ndoiti coapsele 1n abduc\ie. Se admite ~i examinarea in decubit stang,
examinarea rectala.
M21teriale necesare:

1. manu~i $i lubrefiant (gel sau crema ginecologica)

2. specul vaginal, cu una sau doua lame

Fig.9.9

Fig.9.9 Daca pacienta este fn decubit dorsal se departeaza labiile mari cu mdna stdnga Ji
se introduc in vagin mdexul $i mediusu/ mdinii drepte, lubreflate in prealabil

Fig.9.10 Fig.9.11

Fig.9.10 Palparea bimanuala: dupa identificarea colului uterin cu vdrfurile degetelor

introduse fn vagin, se examinea:;a anexele mi§cdnd degetele infornixurile laterale §i presdnd
concomitent cu mdna stc?nga fnfosele iliace corespunzatoare. Ambele ovare sunt palpabile prin
aceasta metoda §i se pot remarca relativ UfiOr modificarile patologice ale tube/or uterine
Fig. 9.11 Daca pacienta este in decubit lateral stdng mdna stdnga trebuie sa ridice fesa ii
labia tnare. dupa care introducerea degetelor !ii celelalte manevre de pa/pare (ii compresie a
abdomenului sunt similare cu cele amintite mai sus. Peretii vaginali $i prolapsul uterm se
aprecia:::a eel mat bine din aceasta po:::itie, Jolosind un specul Sim, de care se trage spre i'napoi
pentru vi:::uali::area peretelui anterior $i spre lnainte pentru eel posterior

71
RECOLTAREA UNUI FROTIU

Fig9.12

Fig.9.12 Dupa exammarea vagina/a se retrag degetele examinatoare. Se lubrefia::a

lamele unui specul vaginal (Cusco) $i se introduce inchis, cu lamele inspre lateral

Fig 9.13 Fig 9.14

Fig.9.13 Dupii introducerea comp/eta a speculului se rote$te mdnerul cu 90 de grade

antiorar $i se deschide, permitdnd vi::uali::,area colului uterin. Se introduce o spatula prin vagin
fn orificiul colului $i se role:jte tn sens orar 360 de grade

72
 Fig. 9.14 Dupii retragere spatula se "de o lama, care trebuie imediai m11·o<iiis/1
(pentru a evita uscarea) intr-un recipiem ~w ..,M,.. -, solufie de alcool 95% Ji
examenul citologic

Examinarea lichidului cefalorahidian(LCR) este uti!a 111 unor variate

afoctiuni neurologice. Cea mai des fotalnita indicatie este de Alte
le constituie: scleroza multipla, hemoragia subarahnoidiana, procese inlocuitoare spatiu cu
tulburari in circulatia LCR, terapia intrarabidiana. 0 contraindicatie absoluta o reprezinta
prezenta unei hipertensiuni intracraniene erescute.
Aceasta manevra presupune o tehnica atenta de asepsie, iar operatorul va purta obligatoriu
halat, masca si manu~i.

Pacientul va fi a~ezat in decubit lateral stang ,cu genunchii flectati la piept ~i spatele
drept. 0 pozitionare corecta u~ureaza procedura; se recomanda prezenta unui <\iutor care sa
mentina pozitia.

Materiale necesare:

I. ac spinal( 18 G)
2. cateter spinal cu trei cai;
3. eprnbete pentru :citologie, biochimie, bacteriologie

Consideratii speciale:

1. acul nu trebuie introdus mai mult de l cm dincolo de dura mater

2. nu se aspira LCR cu seringa
3. daca acul intalne~te masa osoasa se retrage pana fo tesutul subcutanat $i se incearca din
nou
4. daca nu se reu~e~te la nivelul L3-L4 se incearca la nivclul L3-L3

Incidente ~i complicatii:

l. cefalee post-punctionala
2. "punctie alba'
3. fistula durala
4. meningita
5. hematoame(subdurale, epidurale, tecale)
6. angaJare cerebrala (creierul hemiaza prin foramen magna ~i decesul survine rapid) ca
rezultat al decompresiunii rapide prin punctia lombara. De aceea punctia trebuie evitata in
cazul suspiciunii de hipertensiune intracraniana.

73
 Fig!O.l

Fig. JO. 1Linia care uneJte puncte!e cele mai inalte ale crestelor iliace intersectea:::ii
procesul spinos al L4. Acul trebuie sii treadi prin ligainenlul interspinos L3-l4.Se de:::irrfectea:::ii
tegumentul 1i se a!jea:::ii campurile; se ir!filtrea:::ii pie/ea fji tesutul subcutanat cu aneste::ic local
sub un unghi de 5-10 grade ciitre cap, anticipand directia de punctie.

Figl0.2

Fig.10.2/ntroducerea acului spinal 18 G prin piele la unghiul deserts infig.11.1.urmiirind

ca acul sii fie para/el cu procesele spinoase !ji cu solul. Deoarece acul este jlexibil fji se poate
indoi sau rupe. acesta se frx.ea::.ii cu 'police le fil indexul .La trecerea acului prin ligamentul galben
Se simte prima "re:::isten(a";'se avansea:::a UfjOI' fnt{t/nind a doua "re:::istenfa" /a nive/uf durei
mater. Din acest moment se dvansea:::a joarte fncet !ji se retrage stile tu! acului spinal panii la
aparitia LCR. ceea ce mdi¢a o·po:::itionare corecta a acului.
1., '... ' ,···

74
 Figl0.3

Fig.10.3 Dupii aparifia LCR pe ac se ata:;ea::a cateterul cu 3 cai preva::;ut cu manometru

care arata variatia nivelului LCR cu mi~carile respirator/I. Se colecteaza aproximativ !ml de
lichid in fiecare din cele trei eprubete. Se retrage acul $1 se aplica un pansament compresiv,
urmat de repaus la pat timp de 1-2 ore.

75
1.ASPIRA'flA CU AC FIN
Citologia produselor obtinute prin punctie aspirativa cu ac fin este o metoda de diagnostic
utila in special pentru a diferentia o afectiune benigna de una maligna. Orice formatiune nodulara
situata intr-o pozitie accesibila se preteaza la acest tip de investigatie (ex: ggl. limfatic,nodul
mamar,tiroidian,etc.)

Pacientul este a~ezat in decubit dorsal, lntr-o pozitie confortabila ~i care faciliteaza
totodata ~i accesul operatorului la formatiune.

Materiale necesare:
1. seringa de 20ml;
2. ac 23 G (21 G pt.san);
3. lame la de sticla sau recipient, !n functie de cerintele laboratorului de citologie;
4. seringa cu man er (daca este disponibila)

Consideratii speciale:

Pentru obtinerea unor preparate adecvate se va aplica pe lamela o singura picatura de

aspirat langa capatul lamei; aceasta picatura se intinde apoi de-a lungul lamelei cu ajutorul unei
suprafete netede sau cu alta lamela.ln mod obi~nuit se efectueaza cinci astfel de specimene pe
care citologistul le prepara prin fixare cu alcool sau prin uscare in aer. Une\e laboratoare folosesc
produsul de aspiratie solid ejectat intr-un recipient conµnand o soluµe de alcool 95%.

Incidente §i complicatii

I. "Punctie alba"· produs de aspiratie acelular;

2. formare de hematoame;
3. lezarea structurilor vecine

Fig! 1.1 Fig! 1.2

Fig .If.I
Dupa de=infectarea tegumentului se fixea=aformatiunea intre police!e si indexul mciinii
stcingi §i se punctionea=a in p!in centrul formatiunii cu mdna dreapta

76
 Se aspira Tn catre inapoi; mentindnd conlinuu aspiralia se efectuea::a
cdteva mi!jcari de "du-te in diferite d1recfii pentru afi siguri de obtinerea unui
celular. Dacaformatiunea este chistica se trimite aspiratuljluid mtr-un rec1p1ent direct
laborator. Se eliberea::a U§Or pistonul acul la egali::area
presiunii dupa care se extrage seringa.

Fig! l.3 1.4

Fig. I 1.3 Se deconectea::a acul !fi corpul seringii se ump le cu aer.

Fig. 11.4 In.final se reconectea:;a acul :Ji se exprima continutul aspiratfie pe lame/a ,fie
mtr-un mediufluid adecvat, infunctie de cerintele departamentului de citologie.

2.BIOPSIA CU
Acul de biopsie cunoscut sub denumirea de Tru-cut este instrumentul de biopsie eel mai
des folosit pentru obtinerea unor specimene histopatologice adecvate. Orice tesut accesibil se
preteaza la acest gen de biopsie, fiind necesare insa precauµi speciale in cazul anumitor organe
cum ar fi de exemplu ficatul cand biopsia se va realiza numai dupa o decizie avizata.
in continuare se vor descrie principiile generale ale biopsiei cu ac si ciiteva situatii
speciale(siin, ficat). Se recomanda dobandirea manualitatii in utilizarea acului tnainte de
efectuarea primei biopsii.

Po::.itie
Pacientul in decubit dorsal, fotr -o pozitie confottabila care permite accesul u~pr al
operatorului la formatiunea de biopsiat.

Materiale necesare:

1. ac de biopsie Tru-cut;
2. recipient cu solutie fixatoare;
3. bisturiu cu lama nr.11
4. ac 21G

Complicafii:
1. hemoragii sau hematoame
2. infectii locale
3. lezarea structurilor vecine

77
 cu ac gros

Fig.11.5

Fig.11.5 Dezinfectarea tegumentului :;i anestezia locala ;fixareaformatiunii cu degetele

mdinii stdngi. Se efectueadi o incizie a tegumentului de 2-3 mm cu ajutorul bisturiului deoarece
construC{:ia acului nu permite penetrarea pie/ii.

Fig! 1.6 Figl l.7A Figl l.7B

Fig. 11.6 Se patrunde cu trocarul informatiune avdnd partea tiiietoare in pozitie fnchisii. Odatii
ce acul a penetrat, nodulul se eliberea:a din mdna stdnga ( sau revine in sarcina ajutorului
operatorului), deoarece continuarea manevrei necesita ambele mdini.
Fig. 11. 7 Se prelevea:di biopsia prin retragerea mandrenului, expundnd astjel incizura
taietoare; mandrenul este imp ins apoi inainte catre po:itia inifialii. Se retrage acul in po:itie
inchisa(ca la insertie).Se extrage specimenul de biopsie cu un ac de sering.a !ji se pune in solufia
fixatoare. La locul inci:iei se aplica un pansament compresiv.

78
Biopsia unui nodul mamar

Fig! 1.8 Figll.9 Figl l.l O

Fig 11.8 Se penetrea::.a cu acul fn nodul .fn pozitie inchisa.

Fig.11.9 Se inaintea::.a cu trocarul in interiorulformafiuni!
Fig I I.JO Se executa mi;;carea de taiere cu ajutorul mandrenului ,$i se retrage acul fn
pozitie fnchisa.

79
1. McLatchie G.R.: Oxford handbook of Clinical Oxford Medical
Publications 1996
2. Dudley H.A.F.: A Guide to practical in medicine and surgery,
Heinemann Medical Books, 1989
3. Courtney Townsend M. Jr.: Sabiston Textbook of Surgery. The b10log1rcal
basis of modern surgical practice, 16th ed., W.B. saunders Company, 2001
4. Schwartz Seymour I.: Principles of Surgery, 7th ed. McGraw-Hill, 1999
5. Sarbu V.: Elemente de propedeutica chirurgicala, Ed. Europolis, 1993
6. Cuschieri Alfred, Gilles G.R. : Esential Surgical Practice, 2nd ed.,
Butterworth-Heinemann, 1998
7. Forrest A.P.M.: Principles and practice of surgery, 2nd ed., Curchill-
Livingstone, 1991
8. Ellis Harold, Sir Roy Caine: Lecture notes on general Surgery, gth ed.,
Blackwell scientific, 1993

80