Obiective educaţionale.

Examenul clinic are în vedere ca să surprindă toate elementele

clinice ce se constituie în semne evocatoare ale distrucţiei parodontale. Dorim să furnizăm
viitorilor practicieni o abordare clinică logică, folosind elemente şi tehnici exacte de cuantificare
ale parametrilor clinici monitorizaţi. Evidenţierea semnelor ce se constituie în elemente de
sănătate sau de afectare gingivală, precum şi a factorilor locali de risc sunt elemente esenţiale ale
examenului clinic.
7.1.Anamneza
În parodontologie, anamneza relevă relaţii despre afecţiuni generale ale organismului,
care ele sau tratamentul lor pot să influenţeze evoluţia bolii parodontale sau planul de tratament
şi rezultatele terapiei parodontale. Se obţin date legate de istoricul stării de sănătate orală şi
despre eventualii factori de risc. Anamneza se poate efectua pe de-o parte cu ajutorul unui
chestionar pe care pacientul îl completează, urmat apoi de întrevederea propriu-zisă cu pacientul.
Vârsta este un element de luat în considerare şi poate fi considerat un factor de risc.
Evaluarea factorilor de risc urmăreşte dacă: aceştia sunt ereditari (boală genetică) sau
dobândiţi (afecţiuni, obiceiuri nocive), deci dacă sunt reversibili. În această etapă se caută
următorii factori de risc: ►ereditatea vi-a-vis de afectarea parodontală, ►fumatul, ►stresul,
►boala cardio-vasculară, ►diabetul, ►deficitele imunologice (sindrom Papillon-Lefevre,
infecţia cu HIV), ►alte afecţiuni ce pot contraindica alegerea intervenţiilor chirurgicale sau care
necesită antibioprofilaxie (Lemaître 2002a)(1). Aprecierea factorilor de risc reprezintă o parte
integrantă a diagnosticului datorită influenţei lor asupra expresiei boli, cât şi asupra
prognosticului şi tratamentului.
Anamneza specifică, legată de sfera orală ne permite aprecierea statusului dentar şi
parodontal într-un context specific, care va facilita aprecierea terapeutică şi prognostică.
Practicianul va obţine informaţii legate de: ►frecvenţa vizitelor la stomatolog, ►eventualul
diagnostic şi tratament specific anterior pentru boala parodontală, ►informaţii legate de igiena
orală: numărul de periaje cotidiene, durata acestora, tipul de perie de dinţi şi intervalul de
înlocuire al acesteia, tehnica de periaj, mijloacele de igienă interdentară (Lemaître 2002a)(1).
Mucoasa gingivală. Aspect macroscopic normal. Examinarea se realizează prin inspecţie
şi palpare. Gingia normală, neinflamată are următoarele caracteristici: 1)culoare roz pal, 2)un
aspect de suprafaţă de „coajă de portocală”, 3)marginea gingivală liberă se termină ca o muchie
de cuţit ascuţită, ferm adaptată coletului sau discret rotunjită, cu extremitatea coronară la 0,5-2
mm deasupra JAC, 4)papile interdentare umplu nişa parodontală, până la nivelul punctului de
contact, 5)consistenţă fermă, 6)nu sângerează la sondare.
Inflamaţia gingivală
Inflamaţia se traduce printr-o modificare de culoare, de volum, de aspect al suprafeţei
(textură) şi o creştere a tendinţei de sângerare. Semnele obiective, observate prin inspecţie
asociate inflamaţiei gingivale sunt: modificarea de culoare sau congestia, modificarea de volum
sau edemul (sau creşteri de volum cu caracter hiperplazic), dispariţia aspectului de “coajă de
portocală” şi gingivoragie.
Congestia poate fi localizată sau generalizată, poate implica numai gingia marginală
sau/şi papilele inderdentare sau se poate extinde şi la nivelul gingiei fixe. Mucoasa gingivală
devine roşie, chiar violacee şi nu se mai distinge diferenţa de culoare cu mucoasa mobilă. Dacă
congestia nu implică decât gingia fixă, se va bănui o altă cauză a acesteia: lichen plan, gingivită
pemfigoidă (Lemaître 2002a)(1).
Modificarea de volum gingivală se datorează edemului; gingia capătă un aspect lis,
lucios. Edemul gingival începe cel mai adesea la nivelul papilelor. Marginea gingivala nu mai
este ascutita, ci ca un colac, rotunjită. Un edem foarte important asociat unor pungi profunde
poate fi la originea migrărilor secundare (Lemaître 2002a)(1).
Creşterea volumului gingival de tip hiperplazic poate să apară asociat inflamaţiei
gingivale, fie în contextul unei simple reacţii inflamatorii, fie ca şi consecinţă a unui dezechilibru
hormonal. O hiperplazie importantă poate să apară asociată cu o anumită terapie
medicamentoasă.
 Sângerarea gingivală este consecinţa unei fragilităţi a epiteliului gingival şi a unei
alterări a ţesutului conjunctiv subiacent infiltrat, parţial distrus şi hipervascularizat (Page et
Schroeder 1976)(7). Sângerarea gingivală este crescută de terapia cu anumite medicamente
(anticoagulante).
Gingia marginală poate apărea sănătoasă la inspecţie, în timp ce solicitările mecanice
(periajul, masticaţia) pot provoca sângerare. Sondajul permite evaluarea cantitativă a inflamaţiei,
prin apariţia sau nu a sângerării după sondarea uşoară a şanţului gingival.
Absenţa sângerării la sondare ar fi semnificativă pentru o leziune stabilă în timp (Lang et
al. 1990)(8).
7.3.2. Mucoasa gingivală. Aspecte practice ale examinării.
Înălţimea gingiei keratinizate şi fixe şi mărimea recesiunii se măsoară cu sonda
parodontală şi sunt notate în fişa de examinare (fig.7.1).
Linia muco-gingivală, necesară a fi ştiută pentru a determina înălţimea gingiei fixe şi
keratinizate se evidenţiază prin tehnica ruloului. Sonda parodontală orizontală este plasată pe
mucoasa alveolară în dreptul dintelui de examinat şi este deplasată coronar. Deplasarea
ţesutului se opreşte la nivelul liniei muco-gingivale acolo unde gingia devine aderentă de periost
(Lemaître 2002a)(1).
Sângerarea la sondare rămâne cea mai obiectivă modalitate de a evidenţia inflamaţia
gingivală. Pentru cuantificarea inflamaţiei recomandăm realizarea indicelui de sângerare
gingivală al lui Ainamo et Bay (1975)(9). Indicele evaluează absenţa (minus) sau prezenţa
sângerării (plus).
7.5.Evaluarea igienei orale
Obiectiv, placa dentară poate fi evidenţiată cu ajutorul soluţiilor colorante sau
revelatorilor de placă.
Recomandăm realizarea indicelui de igienă IHI a lui O’Leary et al.(1972)(12). Astfel, se
badijonează toate suprafeţele dentare cu revelator şi pacientul clăteşte. După clătire, se vor
evalua locurile rămase colorate, deci cu placă. Prezenţa plăcii se va aprecia deci în patru zone ale
fiecărui dinte: mezio-vestibular, centro-vestibular, disto-vestibular şi centro-oral. Semnul plus va
nota prezenţa plăcii. Diagrama utilizată pentru identificarea locusurilor cu placă conţine câte un
pătrat pentru fiecare dinte; fiecare faţă dentară este reprezentată de un triunghi. Scorul mediu al
plăcii este exprimat în procente (fig.7.2).
7.6.Evaluarea factorilor de risc locali
7.6.1.Aspecte teoretice.
Factorii locali ca tartrul, factorii iatrogeni, respiraţia orală favorizează retenţia de placă şi
împiedică eliminarea ei corespunzătoare de către mijloacele de igienizare personale. Astfel, este
favorizată migrarea sub-gingivală a plăcii şi este împiedicată pătrunderea factorilor anti-
bacterieni salivari.
Aceşti factori locali sunt capabili să rupă echilibrul local şi să favorizeze distrucţia
parodontală prin creşterea acumulării de placă. Factorii de risc locali sunt definiţi ca „orice
aspect care influenţează starea de sănătate parodontală, în anumite zone specifice, fără efecte
sistemice cunoscute”(Mattews et Tabesh 2004)(13). Este vorba fie despre factori anatomici,
funcţionali sau iatrogeni
7.6.2.Aspecte practice.
Recunoaşterea factorilor de risc locali este posibilă printr-o examinare clinică atentă (în
condiţii de curăţare şi izolare a dinţilor) şi cu ajutorul examenului radiografic (evidenţierea
furcaţiilor, obturaţii deficitare, înghesuiri dentare). Concavităţile radiculare trebuie „căutate”
atent în timpul detartrajului sub-gingival şi în cursul intervenţiilor chirurgicale, pentru a asigura
o igienizare optimă. Prezenţa perlelor de smalţ sau a şanţurilor palatine poate fi bănuită în
situaţia unor pierderi parodontale localizate.
Corectarea iatrogeniilor se face în timpul terapeuticii iniţiale, folosind protocoale de lucru
precise, bazate pe evidenţe şi instrumentar adecvat (Roman et al.2006)(21).