Manifestari orale: pasi catre o diagnosticare precoce

Introducere:
Tuberculoza este o boala cronica granulomatoasa cauzata de variate
tulpini de mycobacterii, de obicei Mycobacterium tuberculosis la
oameni. Robert Koch, un fizician german, a descoperit bacilul
tuberculozei in anul 1882. A fost o problema de sanatate majora la nivel
global pentru secole. Chiar daca prevalenta bolii s-a redus cu zeci de ani
in urma, ea inca are o prevalenta extrem de crescuta in tarile asiatice.
India reprezinta aproape o treime din povara globala a tuberculozei.
Poate lua orice forma clinica, dar cu scaderea numarului, aceste leziuni
orale ale tuberculozei au devenit atat de rare incat ele sunt frecvent
omise in diagnosticul diferential al leziunilor cavitatii orale.

Desi manifestarile orale ale tuberculozei sunt rare, sunt considerate ca

reprezentand intre 0.1 si 5% din aceste infectii TBC. Aceste leziuni sunt
de obicei inoculate in sputa infectata sau din cauza raspandirii
hematogene.

In prezent, manifestarile orale ale TBC reapar odata cu numeroase

infectii extrapulmonare si ca o consecinta a izbucnirii si aparitiei
rezistentei la medicamentele anti-Tuberculoza, precum si dobandirii
sindromului imuno-deficientei.

Aceasta revizuire este o incercare de a evalua nevoia de diagnosticare

precoce a manifestarilor si simptomelor TBC la nivel oral, asa cum sunt
inscrise in arhivele publicate pana in prezent. Nu este o exagerare daca
spunem ca identificarea dentara a leziunilor Tuberculozei are potential
de a servi drept ajutor important, in prima linie de control pentru
aceasta boala periculoasa si, de obicei, fatala.
Istoric

Istoria tuberculozei merge pana la 15000-20000 de ani in urma. S-a

gasit in relicvele din Egipul Antic, China si India. Arheologii au identificat
tuberculoza spinala cu boala lui Pott in mumiile egiptene. Era stiuta
drept raul Regelui. In secolul al 18-lea, ea a atins varful prevalentei, in
jur de 900 morti la 100.000 si a fost denumita ciuma alba. A fost
considerata drept un stigmat al societatii si chiar comparata cu un
‘dragon devorator’ in unele parti ale Europei.

Dupa ce Robert Koch a demonstrat organismele cauzale in 1882,

Edward Livingston Trudeau, in anul 1884, a inceput conceptul izolarii
pacientilor din societate, tratandu-i cu odihna si nutritie. In anul 1904 a
intervenit Asociatia Nationala de Tuberculoza.

Mai tarziu, Bacillus Calmette Guerin a fost inventat de Albert Calmette

si Camille Guerin in Lille, Franta, anul 1908. Dar a fost pentru prima
data folosit pe oameni in 1921.

Acest lucru a fost revolutionar si acest vaccin se numara, in prezent,

printre medicamentele esentiale din lista OMS (Organizatia Mondiala a
Sanatatii).

In ciuda faptului ca incidenta Tuberculozei este in scadere in prezent,

eradicarea completa a acestei boli pare dificila din cauza infectiilor
concomitente cu HIV si dezvoltarii sporite a tulpinilor rezistente care
provoaca Tuberculoza.

Povara globala a bolii si Prevalenta

Conform celor mai recente rapoarte OMS (2013), aproape 8,6 milioane
de oameni din jurul lumii au fost infectati cu Tuberculoza. Au fost in jur
de 1.3 milioane de morti cauzate de Tuberculoza la nivel global.

In jur de 1.1 milioane oameni (13%) dintre cele 8.6 milioane de oameni
care au dezvoltat TBC in 2012 erau infectati cu HIV. Aproape 75% dintre
aceste cazuri au fost in regiuni africane.

Asocierea dintre TBC si HIV a ajuns la proportii epidemice in multe tari

africane. Prevalenta si incidenta TBC sunt similare atat la indivizii HIV-
pozitiv, cat si HIV-negativ, dar riscul tuberculozei active a fost ridicat
doar la subiectii seropozitivi. Problemele in crestere legate de TBC pot
continua din cauza aparitiei neintrerupte a tulpinilor tuberculozei
multirezistente la medicamente, care reprezinta o amenintare majora,
in special la pacientii infectati cu HIV si SIDA, printre care rata
mortalitatii este mare.

Majoritatea cazurilor la nivel global, in 2012, au fost in regiuni precum

Asia de Sud-Est (29%), Africa (27%), Pacificul de vest (19%). Doar India si
China au numarat impreuna 26% si 12% fiecare din totalul cazurilor.

Leziunile orale ale tuberculozei apar relativ rar. A fost raportata o

incidenta mai mica de 0,5-1% din toti pacientii cu tuberculoza, conform
diferitelor studii.

Saliva este considerata ca avand un rol semnificativ, care explica

numarul mic de leziuni orale in ciuda numerelor mari de bacilli prezenti
in sputa care sunt in contact cu mucoasa orala intr-un caz obisnuit de
tuberculoza pulmonara. Alti factori care se atribuie rezistentei relative a
cavitatii orale la tuberculoza sunt prezenta saprofitelor, rezistenta
muschilor striati la invazia bacteriana si grosimea protectoare a
epiteliului de acoperire. Se crede ca organismele intra in mucoasa prin
micile brese de la suprafata epiteliului care reprezinta un loc favorizant
pentru colonizarea bacteriana. Factorii locali care pot facilita invazia
mucoasei orale includ igiena orala deficitara, leucoplazia, trauma si
iritatiile locale etc. Auto-inocularea de catre pacient rezulta, de obicei,
din sputa infectata sau de diseminarea hematogena sau limfatica.

Conditiile care predispun la boala includ aglomeratia vietii urbane,

abuzul de droguri, sanatate si igiena precare, saracie. Infectiile virale cu
HIV, cu sau fara dezvoltarea SIDA, cauzeaza imunosupresie care, in
ultimul timp, au aparut ca un factor de risc semnificativ pentru
dezvoltarea tuberculozei.

Leziunile orale din TBC pot aparea primar sau secundar. Leziunile
primare sunt neobisnuite, vazute la pacienti tineri si prezente ca o
singura ulceratie nedureroasa cu adenopatie regionala. Leziunile
secundare sunt comune, deseori associate cu boala pulmonara, de
obicei este prezenta o ulceratie unica, indurata, neregulata si
dureroasa, acoperita cu exsudat inflamator la pacienti din orice grup de
varsta, dar usor mai comune la varsta mijlocie si inaintata.

Tuberculoza orala poate aparea in orice loc pe mucoasa orala, dar limba
este cel mai des afectata. Alte locuri include palatul, buzele, mucoasa
bucala, gingia, amigdalele palatine si planseul bucal. Glandele salivare,
amigdalele si uvula sunt de asemenea frecvent implicate. Leziunile
primare TBC pot fi prezente ca ulceratii nedureroase de lunga durata si
adenopatie loco-regionala.

Leziunile orale pot fi prezente intr-o varietate de forme, cum ar fi

ulceratii, noduli, tuberculoame si granuloame periapicale.

Manifestarile orale ale TBC pot avea forma de ulceratii superficiale,

petesii, leziuni indurate ale tesutului moale sau chiar leziuni
mandibulare care pot avea forma de osteomielita tuberculoasa sau
doar radiotransparente osoase. Dintre toate aceste leziuni orale, forma
ulcerative este cea mai comuna. Este de obicei dureroasa.

Leziunile orale din TBC sunt nespecifice in prezentarea clinica si de

obicei sunt omise in diagonsticele diferentiale, in special cand sunt
prezente inainte ca simptomele sistemice sa devina vizibile.

Implicarea primara a mucoasei gingivale este mai des intalnita la copii si

adolescenti decat la adulti. De obicei este prezenta o ulceratie unica,
nedureroasa, care se extinde progresiv de la marginea gingivala pana in
sacul vestibular si se asociaza deseori cu adenopatie loco-regionala.
Ulceratia poate fi unica sau multipla, dureroasa sau nedureroasa si de
obicei apare ca fiind bine delimitate cu eritem inconjurator, fara
indurare, iar leziunile subcutanate sunt des intalnite.

Cand tuberculoza orala apare sub forma leziunilor primare, ulceratia

este manifestarea cel mai des intalnita, devoltandu-se de obicei de-a
lungul marginilor laterale ale limbii care se sprijina pe dinti ascutiti sau
fracturati sau la locul altor factori iritativi. Pacientii cu leziuni orale TBC
au de obicei un istoric de trauma preexistenta. Orice zona de iritatie
cronica sau inflamatie poate favoriza localizarea Mycobacterium cu
care se asociaza boala. Ulceratiile TBC profunde ale limbii apar de obicei
cu o portiune groasa de mucoasa la baza. Aceste leziuni ale limbii sunt
caracterizate de durere continua si progresiva care interfereaza
profund cu nutritie si odihna adecvata. Clasic, ulceratiile tuberculoase
ale limbii pot implica varful, marginile laterale, fata dorsala, linia
mediana si baza limbii. Ele sunt neregulate, pale, cu margini inversate si
granulatii pe podea cu umezirea tesutului.

O data cu cresterea numarului de cazuri TBC,forme neobisnuite ale

bolii, in cavitatea orala sunt mult mai predispuse sa apara si sa fie gresit
diagnosticate. Chiar daca rare, doctorii si dentistii, ar trebui sa fie
constienti de prezenta leziunilor orale din TBC si sa faca diagnosticul
diferential cu ulceratii orale suspecte. Tuberculoza cavitatii orale poate
semana frecvent cu leziunile canceroase sau cu altele precum ulceratii
traumatice, aftoase, actinomycosis, ulceratii din sifilis sau granulomul
lui Wegener. Ulceratiile traumatice, care apar in zonele de iritatie
cronica provocata de cuspizi ascutiti sau proteze, sunt acute in
prezentare si deosebit de delicate. De asemenea, sursa iritatiei este de
obicei evidenta la examinare. Ulceratia cronica indurate trebuie sa fie
diferentiata cu grija de un carcinom, ca de altfel si cu alte leziuni TBC
ale capului si gatului. Ele se pot asemana si frecvent coexista.

Rolul unui patologist oral

Clinicienii gasesc dificil a diferentia leziunile TBC cu alte boli bazandu-se

doar pe semne si simptome clinice. In timp ce evalueaza o ulceratie
cronica, indurata, clinicienii ar trebui sa tina cont de diagnosticul
diferential ale proceselor infectioase precum sifilisul primar, boli
fungice profunde si procese neinfectioase precum ulcerul cronic
traumatic si carcinomul celular scuamos. Daca nu exista implicare
sistemica, clinicianul ar trebui sa aleaga efectuarea biopsiei pentru
diagnosticarea tesutului si examinarea bacteriologica pentru un
diagnostic definitiv. Eficienta demonstrarii in probe histologice a
bacililor este scazuta si exista o raritate relativa a bacilului tuberculos in
biopsia orala.

Biopsia unei leziuni orale este cea care confirma, dar in majoritatea
cazurilor o singura biopsie s-ar putea sa nu fie suficienta din cauza
faptului ca schimbarile granulomatoase pot sa nu fie evidentiate in
leziunile recente. Leziunea este eventual descoperita cu ajutorul a
numeroase biopsii. Diagnosticul diferential se face prin identificarea
unui granulom necazeificat cu celule epiteliale associate si celule gigant
de tipul Langerhans in timpul evaluarii histologice a tesutului prelevat.
Biopsii mai profunde sunt intodeauna sustinute pentru ulceratiile limbii;
o biopsie superficiala ar putea sa nu descopere etiologia din cauza
hiperplaziei epiteliale.

Istoricul pacientului, precum si examinarea clinica, dar si radiologica

joaca un rol important in diagnosticarea TBC. Cu toate acestea,
confirmarea laboratorului si examinarea histopatologica sunt definitorii
pentru diagnosticare, culturile de microorganisme reprezentand
dovada absoluta a bolii.

Tratamentul leziunilor orale din TBC este acelasi cu cel al tuberculozei

sistemice. In prezent, cele mai eficiente tratamente necesita o
combinare a 4 medicamente (Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida si
Etambutol) administrate zilnic, in primele 2 luni, urmate de alte 4 luni
cu doar 2 medicamente (Isoniazida si Rifampicina). Complexitatea
acestui tratament a determinat OMS sa lanseze o noua strategie
globala pentru controlul TBC cunoscuta ca ‘terapia direct observata’ in
1997. Componenta centrala a acestei strategii este observarea directa,
de catre personal instruit care asigura pacientului complianta fata de
tratamentul medicamentos si reduce probabilitatea rezistentei la
medicamente. Cu toate acestea, strategia creste de asemenea costul
tratamentului si face terapia TBC mai problematica.

Controlul tuberculozei este dificil din cauza a 2 factori primari:

persistenta si rezistenta. In ciuda faptului ca antibioticele sunt
disponibile, M. tuberculosis este inalt rezistent, posibil din cauza ca
bacteria induce inflamatia cronica care ramane in interiorul tesuturilor,
protejand impotriva expunerii la medicamente. Prin urmare,
tratamentul medicamentos trebuie extins pentru a distruge in
intregime bacteria si a preveni recidiva.

Rezistenta la medicamente este rezultatul mutatiilor genetice care

cauzeaza o pierdere ereditara a sensibilitatii medicamentoase. Desi
rezistenta la un singur medicament nu face ca terapia sa fie ineficienta,
tulpinile rezistente la multiple medicamente fac TBC-ul mult mai
costisitor si dificil de tratat. Din acest motiv, nevoia pentru medicatie
mai noua si mai eficienta care atinge multiple obiective cu privire la
imbunatatirea controlului TBC este imperativa.

Exista doua tipuri de rezistenta de obicei observata in contextual TBC-

ului: multirezistenta la medicamente si rezistenta extinsa la
medicamente.

Rezistenta la multiple medicamente anti TBC este definita ca rezistenta

Mycobacterium tuberculosis la cele mai potente medicamente anti-TBC
din prima linie, Isoniazid si Rifampicina, in timp ce rezistenta extinsa
presupune rezistenta la multiple medicamente de linia a doua,
injectabile (aminoglicozide, kanamicina si amikacina) si
fluoroquinolone.

Evident, nevoia momentului este de a extinde gama tratamentelor fie

prin imbunatarirea aplicarii agentilor existenti sau prin introducerea de
noi medicamente.

Noi potentiali agenti ar trebui sa reduca durata tratamentului, sa aiba

un profil de toleranta acceptabil, sa fie activi impotriva rezistentei la
multiple medicamente sau rezistentei extinse anti TBC, sa poata fi
folositi la pacientii infectati concomitent cu HIV si TBC si sa fie activi
impotriva tuberculozei latente.

Precautii pentru personalul stomatologic

Clinica practicii dentare are un potential de transmitere a numeroaselor

infectii de la pacient la medicul dentist, de la pacient la pacient sau de
la medicul dentist la pacient din cauza apropierii de cavitatile orale si
nazale ale pacientului.
Prin urmare, ar trebui sa fie create o bariera pentru prevenirea
transmiterii infectiilor si pentru a face procedurile clinice sigure fata de
amenintarea aparitei infectiilor incrucisate.

O istorie detaliata a tuberculozei ar trebui sa il atentioneze pe medicul

dentist in vederea stabilirii daca o persoana reprezinta un caz activ sub
tratament, un caz activ fara tratament sau anterior infectat dar
momentan sanatos. Aceste cazuri netratate expun personalul
stomatologic la risc maxim.

Personalul stomatologic este constant expus unui risc de imbolnavire cu

TBC prin improscare, aerosoli sau sange infectat. Tratamentul
stomatologic pentru cei cu tuberculoza active ar trebui sa fie limitat la
proceduri de urgenta.

Cum numeroase afectiuni severe sunt transmise prin aer, sange sau se
pot transmite prin contactul cu alte fluide corporale si este imposibil sa
stii cu siguranta ce pacienti sunt infectati, este pertinenta evitarea
contactului direct cu sange, fluide corporale sau membrane mucosae.
Standarde inalte ale dezinfectiei operatorii si sterilizarii
instrumentarului ar trebui mentinute.

Pentru pacientii ce se stiu cu tuberculoza activa, ar trebui folosite

camere de izolare echipate cu sisteme de evacuare a aerului eficiente,
presurizte negativ fata de coridoare, cu sisteme de aspirare puternice
indicate pentru a micsora producerea de aerosoli.

Sistemul de diga poate fi folosit pentru a micsora contactul cu aerosolii.

Cu toate acestea, daca pacientul tuseste, diga nu ar trebui folosita.

Mentinerea unei igiene adecvata a mainilor, purtarea de echipament

protector (viziere, masti, capeline, manusi si halate chirurgicale) si
procedure de sterilizare adecvate ar trebui urmate. Mastile chirurgicale
strandard nu protejeaza impotriva transmiterii TBC; personalul
stomatologic ar trebui sa foloseasca masca pentru protective
respiratorie impotriva TBC. Mastile ar trebui schimbate la intervale
regulate, intre programari (intre pacienti) si in timpul tratamentului
daca devine umeda.

Orice obiect contaminat este o sursa potentiala de expunere, asa ca

pentru a limita contaminarea cat mai bine posibil, echipa stomatologica
trebuie sa limiteze riscul de expunere la materiale infectate, scazand
potentialul de transmitere a infectiei.

Echipamentul protector facial refolosibil ar trebui curatate si

dezinfectate intre pacienti. Piesele de mana si alte instrumente oral ear
trebui curatate si autoclavate regulat.

Ar trebui purtate manusi in timpul expunerii si manuirii radiografiilor,

transportarea probelor pentru biopsie, a protezelor.

Scopul programului de control al infectiilor dentare este de a oferi un

mediu de lucru sigur care reduce riscul atat infectiilor intre pacienti cat
si intre membri echipei stomatologice.

Discutii

Un numar mare de dentisti si ORL-isti din India au limitat experientele

cu tuberculoza tractului superior aero-digestiv deoarece leziunile orale
sunt nespecifice in prezentarea lor clinica si sunt de obicei ignorate in
diagnosticul diferential. Acest lucru este obisnuit in cazurile in care
leziunile orale sunt prezente inainte ca simptomele sistemice sa fie
prezente.

Leziunile orale tuberculoase pot sa fie primare sau secundare

tuberculozei pulmonare, leziunile secundare fiind mai comune.
Majoritatea locurilor obisnuite pentru aparitia leziunilor sunt limba,
gingia, planseul bucal si mucoasa bucala. Fata dorsala a limbii este cel
mai favorabil loc, unde aceste leziuni apar ca ulceratii stelate. Pot fi
prezente pe limba ca macroglosie, in jurul tractului aero-digestiv
superior ca parotidita, leziuni intra-osoase, inflamatii preauriculare si
trismus, traheite si laringite.

Diagnosticul acestor leziuni devine uneori dificil din cauza primului gand
in diagnosticul diferential, care poate duce la leziuni precum ulceratii
aftoase, ulceratii traumatice, sifilitice sau carcinomul cellular scuamos,
in locul tuberculozei, ceea ce conduce spre un diagnostic gresit. Chiar si
intr-o examinare histologica unde vedem o leziune granulomatoasa
putem sa consideram prezente alte entitati precum sarcomul, boala lui
Crohn, sifilis tertiar si sindromul Melkersson Rosenthal.

Investigatiile de laborator au rolul principal care ofera dovezi clare si

confirma boala.

Diagnosticul de certitudine al tuberculozei este dat de prezenta bacililor

acido-alcoolo-rezistenti in proba sau poate fi confirmat de cultura
bacililor TBC. Cultura sputei si proba radiografica sunt alte moduri de
sustinere a diagnosticului.

Un protocol de efectuare a multiplelor biopsii poate de asemenea sa

faciliteze munca. Pasi obligatorii ar trebui urmati pentru a evidentia o
tuberculoza sistemica, precum radiografie pulmonara si testul de piele
Mantoux.

Administrarea de terapie standard anti-TBC, cu antibiotice precum

Isonazida, Rifampicina, Pirazinamida si Etambutol pentru 6 luni este
esentiala pentru vindecarea completa a leziunilor tuberculoase.

Concluzii
Incheiem prin a preciza ca incidenta leziunilor orale in tuberculoza este
foarte scazuta, asa ca fiecare leziune orala atipica si persistenta trebuie
examinata cu atentie pentru a intercepta si preveni boala precoce.
Acest lucru va scadea rata de mortalitate a pacientilor.
Asa ca devine datoria medicului dentist de a include tuberculoza in
diagnosticul diferential al leziunilor orale suspecte pentru a evita
intarzierea nerecomandata in tratamentul acestei boli.