1

INGRIJIRI CALIFICATE IN COLECISTITA ACUTA

Asistenta medicala este persoana care poate acorda ingrijiri calificate, cu devotament, posedand
conostinte tehnice necesare si avand un simt al responsabilitatii foarte dezvoltat.

Functiile ei se concretizeaza in acordarea acestor ingrijiri competente persoanelor a caror stare o

necesita, tinand cont de nevoile afective, spirituale si fizice si in observarea si comunicarea catre ceilalti
membri ai echipei de ingrijire a conditiilor ce exercita un efect important asupra sanatatii pacientului.

Rolurile asistentei medicale constau in:

· rol de ingrijire;

· promovarea igienei spitalicesti;

· organizarea si gestionarea ingrijirilor;

· pregatirea si perfectionare elevelor asistente medicale, asistentelor medicale debutante si cadrele

auxiliare;

· educarea sanitara a pacientilor si persoanelor sanatoase, avand ca scop promovarea sanatatii,

prevenirea imbolnavilor, ajutorul vindecarii si recuperare.

1. Participarea asistentei medicale la examenul clinic

Asistenta medicala participa la examenul clinic al bolnavului cu colecistita acuta. Ea va realiza de la

inceput un climat de intelegere intre medic si bolnavi.

Va pregati psihic bolnavul, linistindu-l, explicandu-i cu solicitudine si fermitate in ce consta examenul

si importanta lui. Il ajuta sa se dezbrace, cu mult tact si finete, pentru a nu provoca miscari inutile si
dureroase. Ea are grija ca in timpul examinarii geamurile sa fie inchise si sa nu se circule prin camera.
Pentru a tine seama de simtul pudorii bolnavului ea va izola patul unde are loc examenul cu un paravan.

Inaintea palparii va sfatui bolnavul sa urineze. Asistenta medicala il va aduce in pozitia adecvata
examinarii: decubit dorsal cu bratele intinse si relaxate de-a lungul corpului, membrele inferioare indoite
din genunchi, cu musculatura abdominala relaxata. La cererea doctorului il va rasuci in decubit lateral
drept si decubit lateral stang, aducand in acelasi timp mana la ceafa. Ea va sta in fata doctorului, de
cealalta parte a patului si il va servi cu tot ce are nevoie. La terminarea examenului va ajuta bolnavul sa se
imbrace si sa se aseze in pozitia preferata (antalgica).

2. Conduita de urgenta a asistentei medicale la internarea unui bolnav cu colica biliara

Asistenta medicala va aseza bolnavul in repaus la pat. Va recolta sange pentru examenele urgente:
numaratoarea leucocitelor, bilirubinemia, TGO, TGP, ionograma sanguina, rezerva alcalina, amilazemie,
glicemie si urina pentru urobilinogen si pigmenti biliari.
 2

Va pregati medicamente pentru calmarea durerii si instrumentarul steril necesar, dar nu va administra
bolnavului nici un calmant fara indicatia doctorului, pentru a nu masca evolutia acuta a bolii sau o
perforatie.

Asistenta medicala va administra:

· antalgice: Algocalmin 4 fiole/zi sau ½ fiola Fortral. Daca colica nu cedeaza va administra Mialgin
100-150 mg la 6-8 ore;

· antispastice: Scobutil compus 2-3 fiole/zi, sulfat atropina 0,5 mg s.c. de 2-3 ori/zi, Papaverina 4
fiole/zi, Nitroglicerina sublingual sau injectabil 1-2 mg (2-4 tablete) la 15-20 minute;

· antiemetice: Emetiral supozitoare, Torecan si Plegomazin injectabil;

· antibiotice pentru combaterea infectiei: Ampicilina injectabila 2 g la 4 ore.

Pentru corectarea tulburarilor hidroelectrolitice si acidobazice (in functie de rezultatele de laborator)

asistenta medicala va administra lichide per oral in formele usoare (ceai de musetel, sunatoare) si in
formele medii si grave va instala perfuzie cu glucoza 5% sau 10%, tamponata cu 1 U insulina ordinara la
2 g glucoza, in care va introduce: vitaminele B1, B6, C500, 2 fiole/zi si solutii de electroliti (K+, Na+, Cl-).

Deoarece bolnavul aflat in criza acuta de colecistita este foarte agitat, asistenta medicala va administra
sedative: Hidroxizin, Diazepam, barbiturice, bromuri, iar pentru reducerea inflamatiei va aplica punga cu
gheata la nivelul hipocondrului drept.

3. Rolul asistentei medicale in recoltarea produselor biologice

Produsele biologice sunt examinate la laborator, iar rezultatele obtinute au o mare importanta in
confirmarea diagnosticului clinic si aprecierea: gravitatii evolutiei, aparitiei complicatiilor, eficacitatii
tratamentului si confirmarea vindecarii. De aceea asistenta medicala care lucreaza la patul bolnavului
trebuie sa aiba cunostinte teoretice precise si manualitatea corespunzatoare.

Asistenta medicala va pregati psihic bolnavul, explicandu-i ca orice recoltare se face in interesul lui si
dandu-i informatii asupra modului de desfasurare a tehnicii. Ea va avea o evidenta precisa a bolnavilor
care urmeaza sa faca recoltari si ii va urmari indeaproape sa respecte conditiile necesare: sa nu manance,
sa nu fumeze.

La recoltarea produselor asistenta medicala va respecta strict toate masurile de asepsie, folosind un
instrumentar steril: seringi si ace de unica folosinta, sonde sterilizate, eprubete curate cu dop sau capac
steril. Orice produs va fi recoltat in cantitate suficienta. La fiecare eprubeta asistenta medicala va face un
bon care va contine: numele bolnavului, numarul salonului si patului, diagnosticul clinic, natura
produsului, analiza ceruta si data recoltarii. Toate produsele le va transporta cat mai rapid si cu mare grija
la laborator.

Recoltarile efectuate de asistenta medicala Produsul si modul de

 3

recoltare
Hemoleucograma completa sange, punctie venoasa: 2 ml in sticluta EDTA
VSH sange, punctie venoasa fara staza: 1,6 ml pe 0,4 ml
citrat de sodiu
Enzimele serice TGO si TGP sange, punctie venoasa: 5 ml sange simplu
Amilaze serice sange, punctie venoasa: 5 ml sange simplu
Bilirubinemie sange, punctie venoasa: 2 ml sange simplu
Colesterol + lipide totale sange, punctie venoasa: 5 ml sange simplu
Fibrinogen sange, punctie venoasa: 4,5 ml sange pe 0,5 ml citrat
de sodiu
Amilaze urinare 50-100 ml urina de dimineata
Pigmenti biliari, urobilinogen
Tubaj duodenal probe bila A, B, C

4. Rolul asistentei medicale in pregatirea explorarilor functionale

Asistenta medicala va pregati psihic bolnavul explicandu-i ca aceste examene nu-i fac rau si sunt
importante pentru confirmarea diagnosticului si instituirea unui tratament corespunzator.

Asistenta medicala ii va explica in ce consta fiecare examen si ca va trebui sa stea linistit in timpul
desfasurarii lor. Il va insoti la sala unde au loc, il va ajuta sa se dezbrace si sa se intinda comod pe masa
de examinare. La sfarsit il va ajuta sa se imbrace si-l va insoti inapoi la salon.

Pentru realizarea colectografiei, asistenta medicala va pregati bolnavul administrandu-i cu doua-

trei zile inainte carbune medicinal 2-3 tablete/zi si ii va efectua doua clisme evacuatoare cu ser fiziologic
cu 12 si respectiv 3 ore inainte de examen (la indicatia doctorului). Asistenta medicala va testa toleranta
pacientului la Razebil si daca nu sunt probleme il va pune sa inghita tabletele cu putin ceai. A doua zi
pacientul va face primul film radiologic, asistenta ii va servi la ora 12 pranzul Boyden (5 g ciocolata cu
doua galbenusuri de oua frecate cu zahar). Il va insoti la sala de radiologie unde pacientul va face restul
de filme la intervale de 30-60-90 minute.

Pentru realizarea colangiografiei asistenta ii va face pacientului doua clisme evacuatoare cu 12 si

respectiv 3 ore inainte. Va testa toleranta pacientului la Pobilan, urmarind cu atentie aparitia unor efecte
secundare si avand pregatite la indemana: glucoza, hemisuccinat de hidrocortizon, romergan, noratrinal si
aparat de oxigen. Daca pacientul tolereaza substanta asistenta o va administra in perfuzie lenta,
supravegand permanent starea pacientului. Il va conduce la sala de radiologie unde va face 4 filme la 30-
60-90-120 minute. Apoi asistenta ii va servi pranzul Boyden dupa care pacientul va face ultimul film.

Pentru realizarea tubajului duodenal asistenta va pregati psihic pacientul cu deosebita atentie,
obtinand colaborarea lui in timpul tehnicii. De asemenea il va pregati si fizic, recomandandu-i sa nu
manance cu 12 ore inainte, iar in dimineta examenului sa scoata proteza dentara si sa ocupe pozitia
sezand pe marginea patului.

Asistenta va pregati si materialele necesare: sonda Einhorn, doua seringi sterile de 10-20 ml, stativ
cu eprubete sterile, tavita renala, musama si traversa, o perna cilindrica, solutie de sulfat de Mg 33%,
Novocaina 2% si 20 ml Bicarbonat de sodiu.
 4

Asistenta va efectua tubajul duodenal, supravegand permanent comportamentul fizic si psihic al

pacientului: la aparitia accidentelor sau incidentelor va interveni prompt.

Daca examenul nu reuseste in maxim trei ore, asistenta va reprograma pacientul pentru doua zi. Dupa
tehnica asistenta va indemna bolnavul sa-si clateasca gura cu apa, il va conduce inapoi la salon si ii va
recomanda sa stea restul zilei in repaus la pat. Asistenta medicala isi va reorganiza locul de munca,
ducand probele de bila la laborator si pregatind instrumentele folosite pentru sterilizare.

5. Rolul asistentei medicale in realizarea unui protocol educativ pacientului cu colecistita acuta

In timpul spitalizarii si la externare asistenta va explica faptul ca pentru prevenirea aparitiei

complicatiilor si a recaderilor el trebuie sa detina o suma de cunostinte care ii vor permite sa se
ingrijeasca singur si sa-si rezolve astfel problema de sanatate.

Initial asistenta va evalua cunostintele pe care le are pacientul in momentul respectiv, discutand cu
acesta. Apoi va evalua motivatia pe care o are bolnavul si va gasi un moment propice pentru realizarea
unui plan de educatie.

Asistenta medicala va stabili cu pacientul obiective foarte precise pe care, pana la iesirea din
spital, acesta le va atinge in intregime. Pentru aceasta asistenta medicala va utiliza discutia cu pacientul si
familia, pliante, reviste si demonstratia practica.

Pacientul cu colecistita acuta va cunoaste:

· evolutia, tratamentul si complicatiile bolii;

· regimul dietetic in cursul spitalizarii;

· regimul dietetic de crutare dupa externare cu durata de 6 luni 1 an si necesitatea unei cure de

balneoterapie de 2 ori/an;

· respectarea unui program de odihna de 8 ore/noapte;

· evitarea efortului fizic prelungit;

· renuntarea la fumat si la alcool;

· revenirea la control de doua ori/an si ori de cate ori starea lui o necesita:

Asistenta medicala va comunica si pacientilor ce nu sufera de colecistita acuta modalitatile si conduita de

prevenire a acestei afectiuni.
 5

6. Rolul asistentei medicale in administrarea medicamentelor

Asistenta medicala va respecta intocmai toate medicamentele prescrise de doctor. Ea va cunoaste

medicamentele pe care le administreaza dupa inscriptie, culoare, forma; fiolele ramase goale de la injectii
le va pastra pana la desfasurarea efectelor lor.

Inainte de administrare, asistenta medicala va verifica calitatea fiecarui medicament, aspectul,

termenul de valabilitate si integritatea ambalajului.

Asistenta va respecta cu strictete calea de administrare, dozajul prescris si va evita

incompatibilitatea intre medicamente. Ea va administra bolnavului doze mici din orice medicament, pe
care acesta le va lua in prezenta ei. Il va informa pe bolnav asupra efectului si reactiilor adverse ale
medicamentelor pe care le are de luat.

La administrarea parenterala asistenta va lucra in conditii de stricta asepsie, folosind materiale si

instrumente de unica folosinta sau sterilizate. Asistenta va taia si va aspira in seringa toate fiolele in fata
bolnavului. Ea va semnala orice intoleranta si reactii adverse medicului.

7. Rolul asistentei medicale in pregatirea preoperator a pacientului pentru colecistectomie

Asistenta medicala va pregati psihic pacientul, explicandu-i cu cuvinte simple tot ce se va

intampla cu el in timpul transportului si la sala de preanestezie, unde va fi dus dupa operatie, cand va
putea manca, primi vizite, parasi patul. Asistenta va linisti bolnavul, asigurandu-l ca anestezia si operatia
sunt benigne si ii va da exemplu de bolnavi operati cu evolutie favorabila. Ii va comunica lui si familiei
data si ora exacta a operatiei si il va asigura pe pacient de prezenta ei permanenta langa el.

Asistenta medicala va pregati bolnavul prin:

a) Pregatirea generala

Asistenta medicala va nota in foaia de observatie bilantul clinic si paraclinic al bolnavului.

· Bilantul clinic va contine: antecedente familiale, patologice si chirurgicale, varsta, greutatea,

temperatura, starea de hidratare, starea diferitelor aparate, afectiunile prezente, valoarea tensiunii
arteriale si a pulsului.

- Bilantul paraclinic reprezinta explorarea tuturor aparatelor.

Explorare/Analiza Mod de realizare Valori normale

Sistemul de coagulare: - Punctie pe fata anterioara a 2’-4’
lobului urechii
Ø Timp de sangerare 6’-12’
- Punctie venoasa 3 ml sange
Ø Timp de coagulare simplu 12’’-16’’

Ø Timp Quick (de - Punctie venoasa 4,5 ml sange pe60’’-120’’

protrombina) 0,5 ml oxalat Na

Ø Timp Howell ‘’ ‘’
 6

Elemente figurate ale sangelui: - Punctie venoasa 2 ml sange in4.000-10.000/mm3

sticluta EDTA
Ø Leucocite 4-5 mil./mm3

Ø Hematii 250.000-400.000/mm

Ø Trombocite 36-46%

Ø Hematocrit
VSH
Grup si Rh sanguin
Aparat respirator:
- Punctie venoasa fara staza 1,63-5 mm la 1 ora
ml sange pe 0,4 ml citrat de Na
5-10 mm la 2 ore
- Punctie venoasa 2 ml sange
simplu sau pe fluorura de Na

- Radiografie pulmonara
Aparat renal: - Punctie venoasa 4,5 ml sange pe20-40 mg%
0,5 ml fluorura de Na
v Uree 0,6-1,3 mg%
- 50-100 ml urina de dimineata
v Creatinina 3-7 mg%

v Acid uric

v Glicemie

v Sumar urina
Aparatul cardiovascular:

- EKG
Functie hepatica: - Punctie venoasa 5 ml sange4-13 U.I.
simplu
v TGO 5-17 U.I.
- Punctie venoasa 2 ml sange
v TGP simplu 1,5 U.MacLagan

v Timol 10-40 U.Vernes

v Sulfat Zn
Electroforeza proteinelor - Punctie venoasa 3 ml sangeAlbumine 60%
simplu
Globuline: α1= 3-4%

α2=9-11%
 7

b=12-14%

g=15-18%
v Fibrinogen - Punctie venoasa: 9ml sange +200-400 mg%
1 ml citrat de Na
v Colesterol total 150-250 mg%
- Punctie venoasa: 5 ml sange
v Lipide totale simplu 400-800 mg%

v Tubaj duodenal - Bila A, B, C.

v Ecografie hepatoabdominala

v Colecistografie

v Colangiografie
Alte constante: - Punctie venoasa Na+=135-150mEq/1

v Ionograma sanguina - Punctie venoasa fara garou:K+=3,5-5 mEq/1

sange pe heparina in conditii
v pH-ul sanguin de stricta anaerobioza sau inCa+2=5-5,5 mEq/1
seringi perfect etanse aduse pe
v rezerva alcalina ulei de parafina. Cl-=95-110 mEq/1

- Punctie venoasa: 10 ml sange7,3-7,4

pe 50 mg oxalat de K
57-75 vol CO2%

b) Pregatirea locala

Cu o zi inaintea interventiei, asistenta medicala va obliga bolnavul sa stea in repaus la

pat, sa consume un regim usor digerabil, bogat in lichide. Seara asistenta medicala ii va efectua o clisma
evacuatoare dupa care el va face un dus. Asistenta va rade regiunea abdominala, daca este paroasa si o va
badijona cu antiseptic colorat sau alcool iodat. La indicatia medicului va administra bolnavului un sedativ
(Diazepam, Fenobarbital). In ziua operatiei asistenta va verifica ca dosarul bolnavului sa fie corect: foaia
de observatie, analize, radiografie. Va supraveghea bolnavul sa nu bea, sa nu manance, sa nu fumeze. Il va
pune sa urineze sau il va sonda vezical (la indicatia medicului). Va rebadijona regiunea rasa cu antiseptic
colorat, dupa care il va ajuta sa se imbrace o camasa si sosete in picioare. Va verifica daca bolnavul si-a
scos protezele si bijuteriile. Ii va verifica pulsul, tensiunea arteriala, temperatura si-l va instala confortabil
pe brancarda, cu perna

sub cap si acoperit cu patura. Asistenta medicala verifica a doua oara daca are plicul cu toate documentele
si va insoti bolnavul la sala de preanestezie.
 8

8. Rolul asistentei medicale in supravegherea postoperatorie a bolnavului colecistectomizat

Dupa terminarea operatiei, asistenta se va interesa cum a decurs interventia. Va supraveghea

trezirea bolnavului dupa anestezie si functiile vitale: masoara la fiecare 15 minute pulsul, tensiunea
arteriala, de asemenea respiratia (ritm si amplitudine), temperatura, culoarea mucoaselor si a
tegumentelor, diureza si le noteaza in foaia de observatie. Permanent va observa aspectul si
comportamentul bolnavului.

Asistenta va supraveghea sonda nasogastrica. La sosirea bolnavului de la sala, ea va bransa sonda

la sursa de aspiratie continua si la borcanul gradat. Va verifica buna functionare a sursei de aspiratie, daca
sonda este bine fixata si aspectul narinei, permeabilitatea sondei (aspira cu o seringa lichid din cavitate:
daca este infundata asistenta va introduce ser fiziologic pe sonda dupa care aspira). Ea va nota in foaia de
observatie volumul si aspectul lichidului aspirat. Va observa permanent confortul fizic si psihic al
bolnavului.

Asistenta va supraveghea sonda vezicala a bolnavului: sa fie bine fizata cu leucoplast pe coapsa si
tubul sa nu fie comprimat de membrele inferioare ale bolnavului, sacul colector va fi plasat sub nivelul
vezicii. Ea il va goli la 6-8 ore, notand in foaia de observatie cantitatea si aspectul urinii, anuntand
doctorului orice semne ale unei eventuale infectii (hematurie, urina tulbure, temperatura).

Asistenta va efectua de mai multe ori pe zi toaleta genitala externa, respectand conditiile de
asepsie. La indicatia doctorului asistenta va scoate cat mai precoce sonda pentru a preveni infectia
urinara.

Asistenta medicala va supraveghea tubul de dren si plaga operatorie. Va verifica tubul sa nu fie
cudat si sa fie permeabil, notand in foaia de observatie volumul si aspectul lichidului scurs. Dupa 3 zile
asistenta medicala va lua tubul si-l va retrage cativa cmm/zi pana in ziua 6 cand il va scoate complet la
indicatia medicului. Asistenta medicala va observa zilnic plaga, semnaland doctorului orice semn de
complicatie si va efectua pansamentul steril al plagii si al orificiului din jurul tubului.

Asistenta va observa de mai multe ori pe zi starea venelor si va recolta sange, menajandule pentru
a repeta: hemoleucograma, VSH, probele hepatice si in functie de starea bolnavului ionograma saguina.

Asistenta medicala va prepara toate substantele medicamentoase ce intra in cadrul tratamentului,

executa injectiile si monteaza perfuziile. Va urmari ca perfuzia sa nu se opreasca, sa aiba un debit in jur de
30-40 picaturi/minut, va observa starea bolnavului in timpul perfuziei, aparitia unor accidente locale sau
fenomene generale, intervenind prompt in functie de situatie. Asistenta va calcula bilantul hidric al
bolnavului.
 9

DOSAR

DE

INGRIJIRE

DATE SE IDENTITATE

NUMELE: E PRENUMELE: M
VARSTA : SEXUL: DOMICILIUL: LOC. :
STRADA :
JUDETUL:

DATE DE SPITALIZARE

DATA INTERNARII: ANUL: 2009 LUNA: ianuarie ZIUA: 9 ORA: 20, 30

DATA EXTERNARII: ANUL:2009 LUNA: ianuarie ZIUA:19 ORA: 11,20

MOTIVELE INTERNARII:
- Pirozis –post prandial;
- Balonari-post prandial;
- Gust amar si senzatie de rau diminata la trezire;
- Oboseala ,constipatie;

DIAGNOSTICUL LA INTERNARE:
COLECISTITA ACUTA

SITUATIA FAMILIALA SI SOCIALA

SITUATIA FAMILIALA: NR. COPII:

SITUATIA SOCIALA: PROFESIA:

CONDITII DE LOCUIT:

PERSOANE CU CARE SE TINE LEGATURA

NUME : PRENUME:
ADRESA:
NUME: PRENUME:
ADRESA:
 10

ANTECEDENTE

HEREDO-COLATERALE:

PERSONALE: FIZIOLOGICE ------------

PATOLOGICE:

FACTORI DE RISC LEGATI DE MODUL DE VIATA

-
-

ISTORICUL BOLII SI EXTRAS DIN

EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE

Pacientul in varsta de ...... se prezinta la camera de gardafiind ulterior internat pe

Sectia de Boli Interne a Spitalului Judetean pe data de ...ora....
Prezentand urmatoarele simptome :
-gust amar si senzatie de voma dimineata la trezire
-arsuri la stomac si balonari datorita alimentatiei necorespunzatore
-oboseala si extenuare fizica datorata profesiei de facotr postal
-constipatie care s-a manifestat si cu cateva zile in urma
-insomnie datorata stresului
Pacientul nu s-a prezentat la medicul de familie ci s-a automedicamentat .Starea sa s-a
Inrautatit in urma unei mese copioase , fapt pentru care S-a prezentat la camera de garda .

PRESCRIPTII MEDICALE LA INTERNARE

TRATAMENTUL: 1) Perfuzii cu glucoza 5% - 1500 ml/zi; 2) Algocalmin 3f/zi;

3) papaverina4f/zi; 4) Scobutil 1f la 8 ore; 5) Vitamina B1, B6 ,C200 cate 2f/zi ;

EXAMINARI: HLG-FL; T.G.O; T.G.P; bilirubina totala , bilirubina directa , bilirubina indi-
recta,colesterol total,glicemie, fibrinogen, VSH, uree, creatinina,acid uric, amilaze serice ,
amilaze minore.
Ex paraclinice : echografie abdominala , tubaj duodenal .
REGIMUL:-De crutare hepatica, hidric .
 11

OBSERVAREA INITIALA

SITUATIA LA INTERNARE: I-1,70 G-70Kg T.A. 140/70mm/Hg PULS: 62/batai/min.

Temperatura: 36,8 grade; respiratii 23/min. VAZ:bun, AUZ:bun

NEVOI FUNDAMENTALE:

1) A RESPIRA:- usoara dificultate in respiratie datorita durerii ;

-nu tuseste , nu expectoreaza , nu prezinta secretii;
-23 respiratii pe minut;

2) A MANCA,A BEA: -Pacientul prezinta dureri in hipocondrul drept, gust amar,balonari

arsuri epigastrice,senzatie de voma, datorita alimentatiei necorespunzatoare.
3)A ELIMINA:- diureza normala la internare;
- constipatie care genereaza discomfort;
- eliminarile prin transpiratie sunt normale;

4)A TE MISCA: -pacientul se misca normal fara dificultate;

5)A DORMI, A TE ODIHNI: -doarme cu intermitente;

- se trezeste noaptea deoarece nu se poate adapta la statutul de bolnav si a stresului de la servici;

6) A TE IMBRACA, A TE DEZBRACA:- nevoie satisfacuta

-pacientul se imbraca si se dezbraca singur ;

7) A-TI MENTINE TEMPERATURA IN LIMITE NORMALE

-Temperatura corpului pacientului se mentine normala, variatiile intre temperatura matinala
si cea inregistrata seara fiind normale. Este afebril.
8) A FI CURAT, A-TI PROTEJA TEGUMENTELE: - respecta normele de igiena proprie;
-prezinta cicatrice postapendicectomie ;

9) A EVITA PERICOLELE:
-pacientul are abilitatea de a se proteja dar nu are cunostinte suficiente despre boala si moda-
litati de ingrijire .

10) A COMUNICA:
 12

-de obicei este sociabil si vorbaret , comunica cu usurinta atat cu cadrele medicale cat si cu
familia.
11) A TE RECREEA:
- ii place sa citesca presa, citeste toate ziarele pe care le primeste, urmareste emisiuni de divertisment la
televizor.

12) A FI UTIL: - pacientul se simte multumit alaturi de familia fiicei lui .Incearca sa isi ajute
colegii de camera mai grav bolnavi cu diferite servicii.

13) A INVATA: - pacientul este interesat de evolutia starii sanatatii lui si doreste sa invete sa
traiasca dupa un nou regim de viata pentru a usura munca copiilor lui care il ingrijesc.

14)A-TI PRACTICA RELIGIA: - este de religie crestin-ortodox, dar nu prea merge la bise-
rica ori de cate ori are ocazia .

ALERGIC LA: - pacientul nu prezinta alergii.

ASPECTE PSIHOLOGICE

STARE DE CONSTIENTA: prezenta

COMPORTAMENT: normal pentru varsta sa , este cooperant.

MOD DE INTERNARE: adus de familie

PARTICULARITATI: -nu prezinta particularitati.

ASPECTE SOCIOLOGICE

MOD DE VIATA : locuieste cu ....

MEDIUL: urban
OCUPATII: locuieste la casa si ii place sa se ocupe de gradina , citeste ziare si reviste.
PARTICULARITATI:---
PROBLEME SOCIALE: - nu sunt semnificative

INTERPRETAREA DATELOR

NEVOI NESATISFACTE. DIAGNOSTICE DE NURSING INITIALE:

 13

1) A manca , a bea- deficit alimentar cantitativ si calitativ datorat necunoasterii principiilor

alimentare manifestata prin consum de alimente grase.
- inapetenta datorita afectarii patologice a ficatului
2)A elimina- tulburari de eliminare digestiva datorate alimentatiei necorespunzatoare manifes-
tata prin balonani, satre de discomfort.
3) Imposibilitatea de a se odihni datorita afectiunii patologice a ficatului manifestata prin
insomnie tranzitorie.
4) Nevoia de a evita pericolele- vulnerabilitate in fata pericolelor legate de boala manifestata
prin lipsa de cunostinte.
5)Nevoia de a respira- deficit respirator datorita durerii manifestat prin marirea numarului
de respiratii.

POSIBILITATI DE EVOLUTIE

VINDECARE: Colecistita se vindaca daca urmeaza indicatiile medicului.

STABILIZARE, AMELIORARE: boala se vindeca prin respectare regimului igieno-dietetic
si medicamentos.
AGRAVARE: daca nu se respecta regimul de viata, alimentar, daca nu se efectuiaza corect
tratamentul medicamentos.
DECES: -

COMPORTAMENT ASPECT, IN CE INTERVAL

-Pacientului sa-i cedeze durerea din hipocondrul drept in 2-3 ore.

-Pacientul sa aiba un somn odihnitor si continu in timp de 24 de ore.
-Pacientul sa se poata alimenta corespunzator in 24-48 ore.
-Pacientului sa-i dispara tulburarile de tranzit intestinal in 24 ore.
-Pacientul sa cunoasca alimentele permise si interzise bolii ce il afecteaza .

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZARII

Pacientul X, se interneaza la data de.... pe sectia......

Medicala a spitalului ..... cu diagnosticul de colecistita acuta .

-9.01.09-internare, se efectueaza examen medical , examene biologice.

-10.01.09- se efecueaza tubajul gastric
-12.01.09- Echografie abdominala.
-13.01.09- stare generala ameliorata.
-16.01.09-stare generala stabila, se propune externarea
-19.01.09- se externeaza
 14

OBIECTIVUL GLOBAL

Prin interventiile asistentei medicale si a medicilor se urmareste obtinerea unei stari

generale stabile si ameliorarea bolii.
Indepartarea posibilitatii aparitiei complicatiilor si posibilitatea indepliniri rolului social de
tata si bunic.

CONCLUZII GENERALE

Evolutia nevoilor fundamentale, tratamentul si efectele, evolutia valorilor examenelor medicale,etc.

Pacientul E.M. in varsta de .... se interneaza in data de ....pe sectia

medicala a spitalului judetean cu diagnosticul de colecistita acuta
La internare se instituie tratament cu : Glucoza , algocalmin,papaverina, scobutil,vita-
minele B1, B6, C 200 si se fac urmatoarele investigatii : HLG-FL,,VSH, glicemie,colesterol,
Scobutil, Papaverina, Ampicilina si se fac urmatoarele investigatii(examene): HLG-F.L,
T.G.P,T.G.O,fibrinogen,bilirubina totala,bilirubina directa, bilirubina indirecta, uree, creatinina
,acid uric,amilaze serice, amilaze minore , sumar de urina.
Se mai efectueaza si ECHOgrafie abdominala in urma caruia se observa colecistul inflamat..
Datorita interventiilor medicale, a respectarii regimului alimentar de crutare al ficatului si a odihnei
pacientului, starea generala s-a ameliorat treptat ,avand o evolutie favorabila.
Prin efectuarea tubajului duodenal cu scop explorator s-a extras lichid cu continut biliar (bila
C –hepatica) in cantitate mica ce releva hipertonie biliara.
La externare starea pacientului este ameliorata si i se recomanda mentinerea si respectarea
regimului alimentar si de viata impus de boala si recomandat de medici.

OBSERVATII/EVOLUTIE

Data Ora OBSERVATII SI INTERVENTII

9.01.09 20,30 Pacientul la internare prezinta stare generala alterata ,stare de voma , gust
Amar in gura , arsuri in epigastru, constipatie , oboseala, insomnie .
TA=140/70 mmHg , AV=62 batai/min.,respiratie=23 respiratii/min.

10.01.09 9.00 Stare generala alterata. Dureri in hipocondrul drept. Pacientul afebril.
Tranzit intestinal absent , T.A=130/80mmHg, AV=70batai/min.
Se efectueaza consult medical in urma caruia se recomanda :
1. Tubaj duodenal
12.01.09 10.00 Se efectueaza o ECHOgrafie abdominala unde se observa:
- colecist inflamat , hiperton
Stare generala ameliorata .Durerile scad in intensitate , diureza normala ,
Scaun prezent. TA=130/70mmHg,AV= 72batai/min.
 15

13.01.09 Stare generala buna. Afebrilitate, diureza normala. Scaun prezent . Paci-
entul doarme bine .
T.A.=120/70mmHg, AV=78batai /min.

14..03.09 Starea generala buna . Durerile in hipocondrul drep nu mai sunt prezente ,
Pacientul este afebril,prezinta respiratie usoara,tranzit .

Ta=120/70mmHg

15.01.09 Starea generala se mentine si evolueaza bine spre ameliorare.

16.01.09 Starea pacientului se mentine stabila, afebril, tranzit prezent.

17.01.09 Stare generala ameliorata cu evolutie multumitoare.

18.01.09 Dureri in hipocondrul drept inexistente stare generala stabila,ameliorata.

Se recomanda externarea in data de 19.01.09.
19.0109 Stare generala ameliorata. Se externeaza cu urmatoarele recomandari:
- regim alimentar
-repaus si odihna suficienta
-examen periodic la medicul de familie

NUME: E. SECTIA: MEDICALA

PRENUME: M. DIAGNOSTIC : COLECISTITA ACUTA

PARAMETRII FIZIOLOGICI

DATA ORA TEMP. PULS RESP. T.A. DIUREZA SCAUN

batai/min resp/min mmHg

09.01.09 21,00 36,8C 62 23 140/70 1,2 litri absent

10.01.09 7,00 36,5C 70 19 130/80 normala absent

10.01.09 19,00 36,3C 72 19 135/90 normala absent

11.01.09 7,00 36,7C 73 18 125/80 normala absent

11.01.09 19,00 37C 74 18 130/80 normala absent

12.01.09 7,00 36,5C 72 17 130/70 normala normal

12.01.09 19,00 36,8C 72 17 130/70 normala

13.01.09 7,00 37C 78 18 120/70 normala normal

13.01.09 19,00 36,4C 78 18 120/70 normala normal

14.01.09 7,00 36,3C 76 17 120/70 normala normal

14.01.09 19,00 36,5C 77 17 120/70 normala normal
 16

15.01.09 7,00 36,4C 75 18 130/80 normala normal

15.01.09 19,00 36,7C 78 18 125/70 normala normal

16.01.09 7,00 36,8C 75 17 125/70 normala normal

16.01.09 19,00 36,7C 76 18 125/70 normala normal

17.01.09 7,00 36,7C 76 18 130/80 normala normal

17.01.09 19,00 36,6C 77 17 138/80 normala normal

18.01.09 7,00 36,2C 74 19 130/70 normala normal

18.01.09 19,00 36,8C 75 18 130/70 normala normal

19.01.09 7,00 37C 77 19 125/70 normala normal

NUME: F. SECTIA: MEDICALA
PRENUME: S. DIAGNOSTIC: CIROZA HEPATICA

EXAMENE BIOLOGICE

Data Ora EXAMENE CERUTE MEDIC SEMNATURA

9.01.09 21,00 -HLG-FL
-TGO, TGP, glicemie,colesterol total
Fibrinogen, bilirubina directa si indi-
recta ,uree,creatinina,acid uric,amila-
ze serice,amilaze minore.

EXAMENE PARACLINICE

Data Ora EXAMENE CERUTE MEDIC SEMNATURA

9.01.09 21,00 Examene biologice

10.01.09 9,00 Tubaj duodenal

12.01.09 10,00 ECHOgrafie abdominala

NUME: F. SECTIA: MEDICALA
PRENUME: S DIAGNOSTIC: COLECISTITA ACUTA

TRATAMENT

Data Ora PRESCRIPTII MEDIC SEMN.

9.01.09 1.Glucoza 5% 1500ml
2.Algocalmin 3 fiole/zi
3.Papaverina 4fiole/zi
4.Vitamina B1,B6,C200 cate 2fiole/zi
5. Scobutil 1fiola la 8 ore
 17

10.01.09 Se repeta medicatia prescrisa anterior.

11.01.09 Se mai adauga fenobarbital 6mg/24ore,
Extraveral 1-2 coprimate la nevoie
Laxativ 1 drajeu seara
12.01.09 Se repeta medicatia prescrisa anterior
13.01.09 Se repata medicatia prescrisa anterior
14.01.09 Se repeta medicatia prescrisa anterior
15.01.09 Se repeta medicatia prescrisa anterior
16.01.09 Nu se mai administreaza Glucoza 5%
Continua cu fenobarbital si extraveral
17.01.09 Se repeta medicatia prescrisa anterior
18.01.09 Se repeta medicatia prescrisa anterior
19.01.09 Se externeaza
NUME: F. SECTIA: MEDICALA
PRENUME: S. DIAGNOSTIC: COLECISTITA ACUTA

ALIMENTATIA

ALIMENTE PERMISE: Se recomanda alimentatie de crutare a ficatului, cu aport bogat

in hidrati de carbon si vitamine. Poate consuma: branzeturi de vaci, carne fiarta de pasare, de
vita, gratar, hiposodate.

ALIMENTE INTERZISE: Sunt interzise alimentale meteorizante si grasimile, mai ales

cele animale.

PREFERINTE ALIMENTARE: Pacientul prefera alimentele condimentate si sarate,

fripturile in sange,sarmalele, mezelurile de porc.

Data Ora Regimul alimentar Observatii

10.01.09 Se recomanda inceperea regimului alimentar de
crutare a ficatului.
11.01.09 7,30 - ceai neindulcit
13,30 -supa de legume
18,00 -ceai neindulcit
12.01.09 7,30 -branza de vaci nesarata,ceai si paine.
13,30 -supa de legume
18,00 -ceai si paste fierte.
13.01.09 7,30 -ceai si branza nesarata
13,30 - supa si legume fierte.
18,00 -ceai .
12.03.09 7,30 -ceai si branza.
13,30 -supa si legume fierte.
18,00 -lapte si paste.
13.01.09 -urmeaza acelasi regim
14.01.09 -urmeaza acelasi regim
 18

15.01.09 Se introduce in alimentatia lui carne fiata de Pacientul reactioneaza

pasare la masa de pranz. bine la acest regim.
16.01.09 -respecta acelasi regim
17.01.09 -urmeaza acelasi regim
18.01.09 7,30 -ceai paine si unt Pacientul reactooneaza
13,30 -supa de vita, piure de legume bine la introducerea
18,00 -laptesi branza de vaci untului in cantitati mici
19.01.09 Pacientul se externeaza cu recomandarea de a
respecta regimul alimentar impus in cantitati
mici si dese

RECOMANDARI LA EXTERNARE

EXPLICAREA ACESTORA

La externare se recomanda pacientului E.M. continuarea tratamentului prescris la

domiciliu si respectarea cu strictete a regimului alimentar prescris de medic, a regimului de
viata impus de boala.
Pacientul trebuie sa se odihneasca pana la 10 ore zilnic,nu trebuie sa depuna efort fizic
intens, sa nu suprasolicite sistemul nervos avand stresul serviciului.
Sa respecte regimul alimentar corespunzator bolii,de crutare a ficatului prin evitare
grasimilor si a alimentelor meteorizante.

Se recomanda ca familia sa ia parte la procesul lui de ingrijire, sa-l ajute pentru a putea
respecta strict regimul alimentar si de viata impus.
Sa-l ajute in respectarea normelor igienice si sa-i supravegheze starea de sanatate.
MODUL DE EXTERNARE: cu familia
MIJLOC DE TRANSPORT: autoturismul copiilor

OBSERVATII LA EXTERNARE

Pacientul, E.M. in varsta de 45ani, cu domiciliul in Constanta se externeaza in data de

19.01.09 din sectia medicala a Spitalului Judetean Constanta.
La externare starea generala a pacientului era ameliorata multumitor. Era afebril,
T.A.125/85mmHg,AV 78/batai /minut. Durerile abdominale inexistente .colecist normal
Tranzit intestinall prezent pentru materii fecale si gaze, diureza normala, apetit corespunzator
Control medical la medicul de familie.

TRATAMENTUL URMAT LA DOMICILIU

Data Prescriptii
19.01.09 1.Laxativ l tb. La nevoie.
2.Fenobarbital ½ seara.
3.Extraveral 1-2 cp la nevoie.
4.Fenobarbital1/2 tableta seara
 19

Se recomanda continuarea prescriptiilor si control la medicul de familie