SINDROMUL FEBRIL LA COPII

Omul fiind homeoterm are o temperatură constantă care oscilează în jur de 37 C.
Temperatura variază în funcţie de locul unde este măsurată. Astfel temperatura rectală,
considerată a reprezenta temperatura centrală este cu 0,5-1 C mai ridicată decât temperatura
axilară care reprezintă temperatura periferică. Cele mai reprezentative valori sunt: temperatura
rectală 37,5 C; temperatura bucală 37 C; temperatura axilară 36,5 C.
Temperatura centrală a corpului uman prezintă un ritm circadian, cu valori minime
între orele 4-6 dimineaţa (36,4 C rectal) şi valori maxime (37,4 C seara) în jurul orei 1800.
În vorbirea curentă se foloseşte termenul de febră (sinonim cu pirexie sau hipertermie) atunci
când febra este acută, de scurtă durată şi izolată neânsoţită de altă simptomatologie. În mod
obişnuit febra este definită ca o temperatură centrală mai mare de 38  C. Dacă temperatura
corpului este situată între 37 şi 38 C se etichetează subfebrilitate iar peste 39 C
hiperpirexie.
Termenul de stare febrilă sau sindrom febril se utilizează când febra se prelungeşte
mai mult timp şi este însoţită şi de alte semne de boală.
Spre deosebire de adult la care febra prelungită este definită prin o durată de
minimum 3 săptămâni (Petersdorf şi Becson, 1980) la copil durata variază: la sugar între 4-
5 zile iar la copil între 8-15 zile (Bégué P, Quinet B, 1989).
Se disting două situaţii:
a) febre prelungite şi neexplicate
b) febre prelungite a căror cauze sunt cunoscute de la debut
Zona de neutralitate termică (termogeneza la valori minime) este pentru omul
îmbrăcat 20-22 C iar pentru cel dezbrăcat 26-30 C.

Metabolizmul termic la copii nou născuţi are particularităţile sale: a) Termoproducţie

insuficientă. b) Incapacitatea de a creşte pierderile termice în caz de hipertermie şi
termoproducţia în caz de suprarăcire. c) Incapacitatea prezentării unei reacţii febrile
tipice ( cauzată de sensibilitatea insuficientă a neuronilor hipotalamici faţă de
substanţele pirogene leucocitare şi concentraţiei mari de arginin – vasopresin care
scade temperatura corpului).
Abea la vârsta de 2-3 ani la copii se instaurează ritmul circadian al temperaturii
corporale.
Sindromul hipertermic este unul din cele mai frecvente sindroame întâlnite în
practica pediatrică, deoarece creierul este maturizat incomplet şi mecanismele de
termoreglare încă nu sunt atât de efective ca la maturi. Acest sindrom, îl atribuim la
sindroamele preponderent cerebrale generale, deoarece pentru prima dată reglarea
temperaturii corpului a fost posibilă la fiinţele, apărute în filogeneză, cu un creier bine
determinat din punct de vedere morfologic şi fiziologic.
Se cunosc două forme şi două mecanisme de bază de ridicare a t0
corpului:
Vorbim de febra atunci când temperatura corpului este mai mare de 38°C. O senzaţie
febrila poate surveni atunci când temperatura depaşeşte valoarea medie normala de
37°C.
Stare febrilă, care apare pe fondalul când funcţia centrelor de termoreglare din
hipotalamus nu este dereglată, dar sub acţiunea substanţelor pirogene (exogene –
lipopolisaharidele, sau endogene – din macrofagi, granulocite, neutrofile, euzinofile în
urma fagocitozei) se schimbă “punctul de to
a corpului” (set point) genetic determinat la
un nivel mai înalt în urma activităţii mecanismelor da termoreglare. Stările febrile au

1
un
caracter pozitiv biologic de apărare a organismului. Pentru ele este caracteristică
eficacitatea preparatelor antipiretice (analgina, paracetamol, aspirina etc.).
Reacţia hipertermică (to mai înaltă de 38,0 – 38,50 C), care apare pe fondalul
tulburării
şi decompensării funcţiei mecanismelor de termoreglare (intensificarea cu
decompensarea metabolismului, tulburări patologice ale centrelor de termoreglare,
acţiunea substanţelor toxice, narcotice etc.). Reacţiile hipertermice se întâlnesc des în
practica pediatrică mai ales în neuroinfecţii, diferite viroze etc. şi sunt lipsite de sensul
biologic pentru organism. Ele poartă un caracter numai patologic. Hipertermia,
deasemenea, corespunde unei cresteri a temperaturii centrale a corpului provocata de o
creştere a termogenezei, in timpul unui exerciţiu muscular intens, de exemplu, si/sau o
diminuare a termolizei având legătura cu o temperatura exterioara prea mare, o
diminuare a transpiraţiei si/sau insuficienta de aporturi hidrice (supraincalzire,
deshidratare, etc).
Datorită hipertermiei se decompensează toate formele de metabolism, creşte
intoxicaţia
endogenă a organismului (cascada de metaboliţi intermediari), se dereglează centrii
vitali – respirator şi cardiovascular, apar convulsii, creşte edemul cerebral. Reacţiile
hipertermice nu se jugulează cu antipiretice, doar folositoare sunt metodele fizice:
frecţii
cu tifon muiat în apă a corpului şi rece la cap şi pe vasele magistrale (salfete, scutice
umede etc)

Mecanismul de producere a febrei

Centri termoreglatori sunt localizaţi la nivel hipotalamic: hipotalamusul anterior
care reglează termoliza (pierderea de căldură) şi hipotalamusul posterior (“centru
frisonului”) care reglează termogeneza (producerea de căldură).
Conexiunile dintre cele 2 grupuri de neuroni se realizează prin intermediul unor
mediatori chimici: serotonina şi catecolaminele.
Centrii hipotalamici ai termoreglării primesc informaţii de la nivelul pielii
(termoreceptorii cutanaţi diferenţiaţi pentru cald şi rece), de la nivelul mediului intern
(termoreceptorii centrali stimulaţi de modificările temperaturii centrale). Căile eferente sunt
asigurate pe cale nervoasă sau a glandelor endocrine.
Calea nervoasă este reprezentată de sistemul nervos vegetativ care prin intermediul
acetilcolinei, controlează activitatea glandelor sudoripare iar prin acţiunea exercitată asupra
calibrului vaselor, redistribuţia sângelui, deci transportul de căldură.
Glandele endocrine (tiroida, hipofiza,suprarenalele) intervin în anumite situaţii cum ar
fi expunerea la frig determinând creşterea termogenezei.
Termogeneza se realizează prin intensificarea proceselor metabolice: creşterea
tonusului musculaturii striate şi prin frison.
Termoliza se realizează prin pierderea de căldură la suprafaţa corpului prin
următoarele procese fizice: radiaţie, convecţie, conductibilitate, evaporare. Mecanismele
fiziologice cu rol important în termoliză sunt reprezentate de vasodilataţia periferică şi
secreţia glandelor sudoripare respectiv transpiraţia.
Cauza apariţiei febrei rezidă în ruperea echilibrului între termoliză şi termogeneză
în favoarea celei din urmă, ca urmare a intervenţiei unor stimuli: bacterii sau endotoxinele
acestora, viruşi, micelii, reacţii Ag/Ac, substanţe hormonale, medicamente. Aceşti stimuli
numiţi pirogeni exogeni, nu acţionează direct pe centrii termoreglării, ei sunt fagocitaţi de
leucocitele circulante sau de macrofagele tisulare.

2
 Fagocitoza pirogenilor exogeni are ca efect stimularea metabolică a acestor fagocite şi
prin intermediul activării sintezei de ARN-mesager şi de proteine se eliberează în circulaţie un
pirogen endogen (pirogen leucocitar).
Pirogenul endogen acţionează la nivelul neuronilor termosensibili din hipotalamusul
posterior determinând sinteza unor monoamine (serotonină, noradrenalină) şi a unor
prostaglandine din grupa E. Aceste prostaglandine acţionează ca transmiţători centrali în
iniţierea febrei.
Pirogenii endogeni pot fi produşi de: celulele intrate în proliferare malignă, de
hemolize, distrucţii tisulare, resorbţie de hematoame sau perfuzii endovenoase ce conţin
pirogeni de natură bacteriană nedistruşi prin sterilizare.
Febra mai poate fi produsă prin procese de termogeneză exagerată, secundară unei
activităţi musculare intense (criză de convulsii, tahicardie paroxistică), unei tulburări
metabolice (febră de deshidratare), unor reacţii postmedicamentoase, unor boli neurologice
care afectează centrul termoreglării (hemoragii, tumori, neuroinfecţii), hipertiroidie.
Există şi cazuri în care febra este de cauză necunoscută.

Ascensiunile termice
Staza calorică (hipertermia)
Nu are nimic comun cu starea de febră, este consecinţa unei supraîncălziri pasive a
corpului în aşa măsură încât funcţiile prin care se realizează deperdiţia de căldură, solicitate la
maximum nu mai pot menţine constanţa temperaturii centrale care creşte peste normal.
Se poate întâlni în:
- Şoc caloric (insolaţie, incubator dereglat)
- Febra de ţipăt a sugarului şi copilului
- Febra de sete (datorită unui aport insuficient de apă sau administrare de preparate
de lapte prea concentrate)

Diagnosticul sindromului febril prelungit

I. Anamneza va preciza:
a) Dacă febra este bine tolerată de bolnav. Dacă “da” nu se vor lua măsuri
terapeutice.
b) Vârsta la care apare o stare febrilă:
- la sugar: febra prelungită peste 2-3 săptămâni, la un copil cu dismorfism facial,
cu unele malformaţii viscerale poate sugera o boală metabolică ereditară
- la copilul cu alterarea stării generale, scădere ponderală, anorexie se
suspicionează tuberculoza pulmonară de primoinfecţie
- la copilul cu febră prelungită asociată cu modificări inflamatorii la nivelul
articulaţiilor se suspicionează reumatismul articular acut
c) Semne asociate sindromului febril:
- cefaleea: frontală în febra tifoidă, fronto-occipitală în gripă, occipitală în
meningită, parieto-temporală în boala Horton
- frisonul poate orienta spre: pneumonie francă lombară, infecţii streptococice,
osteomielită, leptospiroze, tularemie, gripă, neoplazii suprainfectate. Frisoane
repetate se întâlnesc în: pielonefrită, angiocolită
- transpiraţiile abundente orientează spre bruceloză
- artralgiile orientează spre: bruceloză, hepatită virală, rubeolă
- mialgiile orientează spre: enteroviroze, leptospiroze
- curbatura orientează spre: gripă, colagenoze, sindroame paraneoplazice
d) Contextul epidemiologic în care a apărut febra
- contactul cu un bolnav cu tuberculoză, hepatită virală, o altă boală

3
 transmisibilă, voiajul într-o ţară străină poate orienta diagnosticul
- contactul cu pisici poate orienta diagnosticul spre boala zgârieturilor de pisică
- contactul cu animale (vite) orientează spre bruceloză
- contactul cu rozătoare orientează spre coriomeningita limfocitară
- contactul cu şobolani poate orienta spre leptospiroză
e) antecedentele personale
- infecţii respiratorii repetate
- drepanocitoza
- diabetul zaharat
- alergia
- malignităţile
- deficitele imune
- transfuzii cu sânge contaminat
- transmitere perinatală a virusului imunodeficienţei umane
f) tratamentele primite anterior
- explorare instrumentală
- intervenţie chirurgicală
ce pot determina un risc crescut pentru infecţia bacteriană, pentru infecţia iatrogenă cu
HIV, sau complicaţii septice tardive;
- antibiotice, barbiturice, antimalarice de sinteză

II. Examenul clinic

1. Aspectul curbei febrile
- febra în platou este caracteristică pentru pneumonia pneumococică
- febra hectică este caracteristică pentru o stare septică, o supuraţie cu localizare
profundă (abces hepatic, abces pulmonar, osteomielită, etc.)
- febra ondulantă apare în bruceloză, limfomul malign Hodgkin
- febra remitentă se întâlneşte în infecţia cu virus citomegalic
- febra neregulată poate apare în artrita juvenilă, hemopatii maligne, în unele
afecţiuni virale
- febra de tip invers este caracteristică pentru adenoidita subacută la sugar şi
copilul mic
2. Aspectul general al bolnavului
- dacă copilul este vioi, febra poate semnifica o infecţie virală banală
- dacă copilul este apatic, hipoton, febra prelungită poate semnifica o infecţie
severă ceea ce impune efectuarea unor investigaţii suplimentare în special
examen otic şi puncţia lombară
3. Aspectul faciesului
- faciesul toxic, palid cenuşiu, cu ochii încercănaţi, poate orienta către o infecţie
serioasă (pneumonie gravă, septicemie)
- faciesul palid-gălbui, supt, încercănat (facies “piuric”) poate orienta către o
infecţie urinară
- faciesul peritoneal poate sugera o peritonită sau infecţie intraperitoneală (abces
pelvin)
- rash-ul “în fluture” poate orienta către lupus eritematos sistemic
- facies rigid, de mască poate sugera sclerodermia
- dismorfismul facial (în bolile ereditare): displazia ectodermală anhidrotică,
hipercalcemia idiopatică)
4. Aspectul tegumentelor
- paloarea tegumentelor: crizele hemolitice din anemiile hemolitice

4
 constituţionale sau câştigate, bolile inflamatorii cronice, malignităţile
hematologice.
- manifestări hemoragice cutanate (echimoze, peteşii, hematoame): leucemia
acută, meningococcemia, coagulare diseminată intravasculară. Peteşiile,
hemoragiile liniare subunghiale, nodulii Osler reprezintă manifestări cutanate
caracteristice endocarditei bacteriene.
- icterul sau subicterul tegumentar asociat cu febră, hepato-splenomegalie,
sufluri sau zgomote cardiace poate orienta către o endocardită bacteriană.
- erupţii cutanate: tipice pentru febrele eruptive (rujeolă, rubeolă, scarlatină),
mononucleoză infecţioasă, histiocitoză X (boala Abt-Letterer-Siwe). Eritemul
nodos (noduli dermo-epidermici, de 1-3 cm, violacei situaţi pe feţele de
extensie a gambelor) poate apare în: tuberculoza pulmonară, infecţii
streptococice, LES, administrarea de medicamente.
5. Adenopatiile
Se vor preciza:
- sediul adenopatiilor: adenopatii locoregionale în procese infecţioase
supurative sau tumori, adenopatii generalizate în: bolile inflamatorii cronice,
infecţiile sistemice, malignităţi hematologice
- prezenţa sau absenţa durerii spontane sau la palpare: durerea la palpare este
caracteristică limfoadenopatiilor inflamatorii; adenopatii nedureroase sunt
caracteristice pentru adenopatiile neoplazice şi cele tuberculoase
- tendinţa de supuraţie
- invadarea capsulei şi a ţesutului din jur
6. Manifestări patologice la nivelul unor aparate şi sisteme
- dispneea sau polipneea poate traduce o pneumonie clinic silenţioasă, un abces
retrofaringian
- bronhoreea cu sau fără hemoptizie asociată cu hipocratism digital poate sugera
o bronşiectazie asociată unei fibroze chistice de pancreas
- apariţia sau modificarea unor sufluri în context febril la un bolnav valvular
poate sugera o endocardită bacteriană sau o recidivă a RAA
- dureri lombare cu polakiurie, disurie, hematurie asociată cu febră poate sugera
o infecţie urinară
- artrita asociată cu febră poate sugera: RAA, artrită septică, artrită cronică
juvenilă
- semnele meningiene pozitive, convulsiile, sindromul infecţios, tulburări de
conştienţă pot orienta către meningoencefalită.
- semnele neurologice de focar, semnele de hipertensiune intracraniană asociate
cu febră la un copil cu cardiopatie congenitală pot sugera o embolie sau un
abces cerebral
- visceromegalia (hepatosplenomegalia) şi febra pot orienta către: hepatită
cronică, boală granulomatoasă hepatică (lues, TBC, sarcoidoză, toxoplasmoză,
bruceloză) infecţii parazitare (echinococoză, abces sau tumoră hepatică,
mononucleoză infecţioasă, malignitate hematologică)
- otoree, tumefacţia părţilor moi la nivelul mastoidei asociate cu febră sugerează
prezenţa otitei sau mastoiditei
- rinoreea purulentă, obstrucţia nazală, sensibilitatea la presiune a părţilor moi
deasupra sinusului afectat sugerează prezenţa unei sinuzite

5
Convulsiile febrile
Sistemul nervos al copiilor de vârstă fragedă se caracterizează prin unele
particularităţi: 1) imaturitatea elementelor celulare şi a fibrelor nervoase, ce determină o
afectare difuză a creierului, 2) sensibilitate mărită faţă de factorii nocivi şi prag de
excitabilitate scăzut, ce poate provoca stare de rău convulsiv, 3) hidrofilie mărită a
ţesutului nervos ce contribuie la dezvoltarea rapidă a edemului cerebral, 4) intoleranţa
SNC faţă de sistemul imun, ce condiţionează apariţia autoanticorpilor anticerebrali în
caz de afectare a barierei hematoencefalice, 5) plasticitatea şi posibilităţi compensatorii
mari ale creierului
A fost menţionat pragul relativ scăzut de excitabilitate la copiii sugari, care poate
favoriza convulsiile în caz de hipoxie, influenţă a toxinelor endogene sau exogene,
afecţiune organică a creierului în caz de traumă craniocerebrală, infecţii, febră,
hipoglicemie, hiperhidratare ş.a. O atenţie deosebită se acordă patologiei cerebrale
perinatale, pe fondalul căreia în 92% se dezvoltă afectarea toxiinfecţioasă a sistemului
nervos.
Cele mai frecvente în această perioadă de vârstă sunt convulsiile ocazionale. 3-8%
copii fac una sau mai multe crize ocazionale, dintre care 2/3 sunt febrile.
Convulsiile: sunt contracţii musculare paroxistice sau ritmice şi sacadate încadrate
în crize tonice, clonice sau tonico-clonice. În principiu, convulsiile pot fi de origine
epileptică şi neepileptice (ocazionale). Cele din urmă sunt declanşate de evenimente
intercurente (febră, tulburări metabolice, neuroinfecţii ş.a.). Originea epileptică a
crizelor va fi susţinută în baza recurenţei unor crize cu caracter stereotip, fără evidenţa
unor factori declanşatori, cu schimbări tipice la E.E.G.
Convulsiile febrile:
Reprezintă tulburări critice care apar la copii între 6 luni şi 5 ani, în asociere cu febra
dar fără semne de infecţie intracraniană şi fără crize afebrile în antecedente.
Majoritatea crizelor, până la 90% „ apar înaintea virstei de 3 ani, cu un vârf al incidenţei
la 15 luni.
Convulsiile care apar în context febril pot fi date de:
- Infecţii ale sistemului nervos
- Febra poate acţiona ca factor triger al convulsiilor
- Convulsiile febrile, ca expresia unei predispoziţii genetice relaţionate cu vârsta.
Cel mai frecvent, crizele din convulsii febrile insoţesc infecţiile virotice ale tractului
respirator, gastroenterita severă cauzată de Shigella sau alte infecţii ce provoacă febra
minimă de 37,8 – 38,50C . Crizele apar de obicei cu primul bufeu de febră sau sunt
primul simptom de manifestare a febrei în 25 -42% din cazuri.

TRATAMENTUL CONVULSIILOR FEBRILE LA COPII

Principiile generale de tratament al convulsiilor febrile la copii sunt:
1. Selectarea preparatului optim în dependenţă de tipul convulsiilor.
2. Selectarea dozei optime – de obicei minimale, ce permite controlul complect al
crizelor .
3. Respectarea monoterapiei anticonvulsivante (ca excepţie 2-3 preparate în convulsiile
rezistente la tratament după epuizarea monoterapiei), deoarece politerapia poate duce
la intoxicaţie cronică, interacţiune nedorită a preparatelor cu diminuarea efectului
therapeutic.
4. Tratamentul medicamentos se administrează zilnic la aceeaşi oră pentru a obţine o
concentraţie terapeutică continuă. Numărul prizelor zilnice se va calcula în
dependenţă de timpul de înjumătăţire a preparatelor.

6
5. Un tratament efectiv şi optim se va obţine numai cu monitorizarea concentraţiei
plasmatice a preparatelor.
6. Durata optimă a tratamentului (de la 1luni până la 3 luni.
7. Anularea tratamentului se face treptat cu monitorizare clinică şi
electroencefalografică.
8. Evitarea factorilor, ce declanşează crizele convulsive şi respectarea regimului optim
de viaţă (infecţii, traume, intoxicaţii, alcool, cafea, ceai concentrat, ciocolată,
regimul de somn-veghe).
Tratamentul convulsiilor febrile se va face cu anticonvulsivante obişnuite şi in
dozaj specifice, ca celor recomendate in tratamentul statusului epileptic. Se vor asocia
mijloace de scăderea a temperaturii corpului şi tratamentul infecţiei responsabile de
febră. Există multiple controverse în ceea ce priveşte necesitatea tratării profilactice a
unei primei convulsii febrile.
Nu se face tratament profilactic pentru convulsiile febrile simple deoarece nu există
date care să sugereze că aceste convulsii au efecte adverse asupra intelectului sau că
tratamentul convulsiilor febrile previne crizele afebrile. Doar 30 % din convulsii febrile
prezintă recurenţă după primul epizod.
Medicaţia recomandată este cu fenobarbital sau valproat, singurele anticonvulsivante
eficiente în convulsiile febrile.
Terapia profilactică intermitentă are insă o accepţiune generală. Există mai multe
protocoale recomandate. Dar de cele mai dese ori medicaţie este efectuată cu Diazepam
oral 0,3 mg/kg, Diazepam rectal 0,5 mg/kg..
TRATAMENTUL STĂRII DE RĂU CONVULSIV
După Paul Moe, Alan Seay, 1991
1. Măsurile primordiale ABC [A – aer; B - respiraţie (breath); C - circulaţie]:
A) eliberarea căilor de respiraţie
B) aprovizionarea respiraţiei cu oxigen
C) menţinerea pulsului, TA prin perfuzie optimală de lichide 20-30ml/kg.
2. Soluţia iniţială - glucoză 20% i/v , 1ml/kg
3. Monitorizarea nivelului gazelor sanguine, electroliţilor, ureii şi a nivelului de
anticonvulsivante în sânge şi a tensiunii intracraniene.
4. Tratamentul anticonvulsivant intravenos
a) diazepam 0,1-0,3-0,5 mg/kg (20mg) poate fi repetat peste 5-20min,
acţiunea lui maximă este peste 20 min: poate provoca depresi respiratorie;
b) lorazepam 0,05-0,2 mg/kg (are acţiune mai îndelungatâ ca
diazepamul)
c) fenitoina(difenina) 10-20 mg/kg;
d) phenobarbital 10-20 mg/kg .
5. Corecţia dereglărilor metabolice (acidozâ etc.).
6. Dacâ convulsiile se repetâ din nou se întroduce :
a) fenitoină 5 mg/kg şi phenobarbital 5 mg/KG; se monitorizează concentraţia lor
în sânge, se menţin în limitele optime respiraţia şi presiunea arterială;
b) i/v paraldehidă 4% ori per rectrum 0,1-0,3 ml/kg (1:1 cu ulei de măsline)
c) acidul valproic în suspensie 30-60 mg/kg per os ori per rectum.
7. După ieşirea din status convulsiv se va administra fenitoina cu phenobarbital (5-10
mg/kg) şi preparate de calciu.
Pronosticul convulsiilor febrile este favorabil. În 70% din cazuri va exista un singur
epizod convulsivant şi numai in 9 % din cazuri vor exista peste 3 episoade. Riscul mai
mare de recurenţă a CF este mai mare la copilul sub 1 an. După 4 ani riscul de
recurenţă este de 10 %. Riscul de dezvoltare a epilepsiei este de 4 ori mai mare la

7
copilul cu convulsii febrile

III. Investigaţiile paraclinice

Examenele paraclinice sunt orientate în raport cu semnele clinice de debut.
Se vor efectua examene paraclinice de primă intenţie:
- hemoleucogramă
- VSH
- proteina C reactivă
- examen sumar de urină
- IDR la tuberculină
- radiografie pulmonară
- examen ORL
- hemocultură
- urocultură
- coprocultură
- EKG
- EEG
- examen stomatologic
- examen chirurgical

Investigaţii de a 2-a intenţie în raport cu semnele clinice orientative

- serodiagnostic: Widal, Wright, examen pentru leptospiroză
- studiul factorului reumatoid, celule LE, anticorpi anti-AND
- examen în picătură groasă
- medulogramă
- radiografia de oase
- radiografia abdominală pe gol
- radioscopia gastro-intestinală
- urografia
- arteriografia
- puncţia lombară
- echocardiografia
- echografie abdominală, CT

Etiologia sindromului febril prelungit

1. Infecţii
1.1. Infecţii bacteriene
1.1.1. Infecţii ale aparatului respirator
a) Otită medie supurată
Febra prelungită poate apare în caz de infecţii “decapitate” prin tratament insuficient
cu antibiotice, în caz de bacterii rezistente, antecedente de otite recidivante, adenoidită
asociată
b) Otoantrita
Trebuie suspectată în faţa unui tablou clinic constând din febră prelungită, curbă
ponderală staţionară sau descendentă, modificarea scaunelor, drenaj otic cronic, perforaţie a
timpanului situată în porţiunea posterosuperioară
c) Adenoidita cronică
Se manifestă prin: febră de tip invers, obstrucţie nazală permanentă, respiraţie

8
predominent orală, modificări ale timpanului (ce traduce o tulburare cronică de pneumatizare
a urechii medii)
d) Sinuzita
Se manifestă cu: febră prelungită, obstrucţie nazală cronică, secreţii mucopurulente,
semne biologice (VSH , PCR crescută) modificări ale orificiului de drenaj a sinusurilor
paranazale la rinoscopia anterioară modificări caracteristice pe radiografia sinusurilor feţei
e) Infecţia cronică amigdaliană
Se manifestă clinic ca o angină recidivantă eritematoasă sau eritemato-pultacee
însoţită de adenopatie cervicală dureroasă
f) Abcesul retrofaringian
Clinic se manifestă prin febră prelungită, dispnee, disfagie. Se evidenţiază prin tuşeu
faringian şi prin examen radiologic de profil al regiunii cervicale ce va evidenţia bombarea
posterioară a abcesului
g) Abcesul pulmonar
Este consecinţa infectării de obicei postobstructive a parenchimului pulmonar, ce are
drept consecinţă supuraţia şi necroza.
Tabloul clinic cuprinde: febră prelungită de tip septic, tuse dispnee, tahicardie.
Examenul radiologic precizează diagnosticul
h) Alte cauze:
- bronşiectazia
- pleureziile închistate
Au ca element clinic dominant febra prelungită asociată cu diferite manifestări
pulmonare
i) Tuberculoza
Clinic tuberculoza de primoinfecţie se manifestă prin: alterarea stării generale, astenie,
anorexie, febră prelungită, transpiraţii nocturne, manifestări eruptive (eritem nodos, purpură,
eritem polimorf)
Granulia tuberculoasă
Se manifestă clinic cu febră neregulată uneori cu valor mari, frisoane dispnee, cianoză,
tuse, adenopatii, splenomegalie, pleurezie, pericardită sau meningită

1.1.2. Infecţii ale aparatului digestiv

a) Colecistite şi colangite
Febra de intensitate variabilă are aspect caracteristic “febră gotică” (aspect de turnuri
înalte). Simptomele clinice caracteristice sunt: durere localizată în hipocondrul drept şi/sau
epigastru, frisoane, greaţă, vărsături ce conţin bilă, icter
b) Hepatită cronică agresivă şi ciroză hepatică
Tabloul clinic cuprinde: febră moderată cu caracter prelungit ce semnifică evoluţie
gravă (pusee inflamatorii sau de citoliză) spre decompensare.
c) Abcesele hepatice, subfrenice
În tabloul clinic atrage atenţia: starea generală alterată, febra de tip septic, modificarea
de aspect şi consistenţă a ficatului, ascensionarea diafragmului.
d) Plastronul apendicular
Se caracterizează prin sensibilitate dureroasă la nivelul fosei iliace drepte, palparea în
această regiune a unei formaţiuni tumorale.
e) Febrele tifoide şi paratifoide
Sunt greu de diagnosticat în formele atipice şi în cele tratate insuficient cu antibiotice
sau în formele abortive la vaccinaţi.
Sunt suspectate pe baza datelor epidemiologice şi a noţiunii de contact.
f) Salmonelozele

9
 Forma septicemică poate apare la sugarii şi copiii mici cu rezistenţă scăzută la infecţii
putând determina localizări metastatice manifestându-se cu: febră neregulată remitentă sau
intermitentă, frisoane, alterarea stării generale, splenomegalie.
g) Bruceloza
Este o boală rară la copil: trebuie suspectată în caz de contact direct cu animale
infectate, consum de brânzeturi preparate din lapte nepasteurizat sau din lapte crud.
Clinic bolnavii prezintă: febră uneori cu aspect ondulant, dureri musculare, nevralgii,
artralgii, transpiraţii nocturne, splenomegalie moderată, poliadenopatii. Serodiagnosticul
Wright permite în general diagnosticul.

1.1.3 Infecţiile bacteriene ale sistemului nervos central

a) Meningitele “decapitate”
Se observă în cursul infecţiilor cu Hemophilus influenzae insuficient tratate.
Persistenţa febrei, bombarea fontanelei, vărsături în jet, convulsiile, semnele neurologice de
focar pun în discuţie un empiem subdural.
b) Abcesul cerebral
Tabloul clinic cuprinde febră prelungită, semne neurologice de focar, tulburări psihice.
Apare mai ales în evoluţia sinuzitelor şi cardiopatiilor congenitale cianogene.
c) Meningita TBC
Apare în general la copiii nevaccinaţi BCG deobicei în primele 6 luni după o
primoinfecţie tuberculoasă localizată pulmonar. Clinic se întâlneşte: febră, cefalee, vărsături
ce apar după un prodrom de aproximativ 1-2 săptămâni.

1.1.4 Endocardita bacteriană subacută (lentă) osler

Tabloul clinic este variat putând simula orice boală. Febra este moderată (37,5 -
38C) şi prelungită, se asociază manifestării cutanate. Diagnosticul trebuie suspectat la copiii
cu cardiopatii congenitale sau reumatismale.

1.1.5 Infecţii urinare

Diagnosticul trebuie suspectat în faţa unui sugar sau copil mic ce prezintă o
simptomatologie nespecifică: febră prelungită, staţionare a greutăţii, vărsături, diaree, sindrom
de deshidratare acută, semne neurologice, stare toxică.

1.1.6 Septicemiile cu stafilococ, streptococ, colibacil, klebsiella

Diagnosticul trebuie confirmat prin hemoculturi repetate efectuate înainte de
antibioterapie sau la un interval suficient de lung după oprirea sa.

1.1.7 Miocarditele acute

Persistenţa unor stări febrile la un interval de timp de la debutul bolii la care se adaugă
starea de astenie, palpitaţii, dureri precordiale poate sugera existenţa unei miocardite.

1.1.8 Osteomielita
Clinic se manifestă prin febră, eritem al tegumentelor, senzaţie de împăstare,
impotenţă funcţională.

1.2 Infecţiile virale

Pot avea printre manifestările clinice febra prelungită.
a) Mononucleoza infecţioasă
Clinic se manifestă cu: febră, angină, hipertrofii ganglionare, splenomegalie, uneori
hepatomegalie.

10
 b) Boala incluziilor citomegalice
Forma de boală câştigată la copil în urma infectării de la mamă în cursul travaliului se
manifestă clinic prin: pneumonie interstiţială, febră neregulată, prelungită, adenopatii, angină,
erupţii cutanate, hepatosplenomegalie.
c) Hepatita virală
Febra prelungită poate fi element clinic unic în formele anicterice la copilul mic sau
febra poate fi prezentă în faza preicterică a bolii.
d) Infecţia cu virusul imunodeficienţei umane (HIV)
Această infecţie poate fi suspectată la un copil cu risc crescut (copil instituţionalizat,
cu internări frecvente în spital) la care apare: scădere marcată în greutate, diaree prelungită,
limfadenopatii.

1.3 Infecţii parazitare

a) Malarie
Clinic diagnosticul trebuie suspectat la un copil ce prezintă accese febrile precedate de
frison urmate de transpiraţii, herpes, splenomegalie şi mai ales dacă pacientul provine dintr-o
zonă cu malarie sau dacă a călătorit într-o zonă tropicală sau subtropicală, sau dacă pacienţii
au primit transfuzii.
b) Trichinoza
Clinic bolnavii prezintă la debut: dureri abdominale, vărsături, diaree, febră înaltă.
După o săptămână apar dureri musculare, edeme palpebrale, afectarea miocardului, afectarea
SNC. Datele epidemiologice (apariţia simptomelor la mai multe persoane din aceeaşi
colectivitate) euzinofilia foarte mare în sânge şi prezenţa trichinelor în biopsia musculară pot
confirma diagnosticul.
c) Toxoplasmoza câştigată
Febra cu valori moderate şi adenomegaliile sugerează diagnosticul.

1.4 Infecţii cu spirochete

Leptospiroza
Tabloul clinic cuprinde: febră, cefalee, mialgii, infecţie conjunctivală, atingere renală
sau/şi hepatică, sindrom meningian.

1.5 Micozele generalizate

Clinic evoluează ca o septicemie trenantă ce apare după tratamente cu antibiotice şi
steroizi.

2. Colagenozele şi afecţiunile inflamatorii

a) Reumatismul articular acut (RAA)
Reprezintă în prezent o cauză rară de febră izolată fără semne de artrită sau cardită.
Cel mai frecvent modificările reactanţilor de fază acută asociaţi cu febră semnifică infecţii
amigdaliene recidivante.
b) Patologia focală
Prin această denumire se înţelege un ansamblu de semne datorate unui focar infecţios
bacterian localizat cel mai frecvent la nivelul amigdalelor sau dinţilor având cel mai adesea
etiologie streptococică. Clinic manifestările pot fi variate: febră prelungită neexplicată
asociată cu semne articulare ce simulează un reumatism cronic.
Clinic este dificil de a dovedi relaţia de cauzalitate şi diagnosticul precis
c) Artrită juvenilă
Boala debutează adesea prin febră ridicată, neregulată, ce se poate prelungi săptămâni
sau luni înainte de a apare semnele cutanate şi/sau articulare

11
 d) Lupus eritematos sistemic (LES), periarterita nodoasă (PAN)
Aceste afecţiuni sunt mai frecvente decât alte colagenoze (dermatomiozita şi
sclerodermia)
Febra precede cu mult timp înainte apariţia altor localizări ale acestor boli.
e) Maladia Kawasaki (sindromul adeno-muco-cutanat)
Este întâlnită la sugar şi copilul mic, având o etiologie neprecizată.
Febra este un element constant cu aspect variabil, poate să dureze 5-20 zile şi nu
răspunde la nici un tratament. Alte manifestări sunt caracteristice: conjuctivita, manifestări
buco-faringiene, eritem şi infiltraţie edematoasă la nivelul mâinilor şi picioarelor, afectare
ganglionară, afectare cardiacă (miocardită, pericardită) diaree, artralgii sau artrită, manifestări
neuromeningiene, manifestări oculare, miozită.
f) Boala Crohn
Apare mai frecvent la copilul mare, se manifestă cu: febră dureri abdominale, tulburări
de tranzit intestinal, afectarea creşterii staturo-ponderale, anemie hipocromă.

3. Cauze hematologice şi tumorale

a) Leucemiile acute
Febra poate fi moderată sau foarte ridicată neregulată, poate fi izolată sau poate fi
legată de o infecţie (pneumonie, angină, stomatită) favorizată de o neutropenie. Se poate
asocia cu alte simptome: dureri osoase, paloare, sângerări.
b) Limfoame maligne (Hodgkin sau non Hodgkin)
Febra are un aspect ondulant evoluează timp îndelungat (poate fi expresia unei infecţii
supraadăugate) se poate asocia cu adenopatii, visceromegalie, prurit, transpiraţie, scădere
ponderală.
c) Tumori
Neuroblastoamele se pot manifesta cu febră prelungită, dureri osoase sau articulare,
anemie (tabloul clinic poate simula o leucemie acută)
Nefroblastomul (tumora Wilms) poate prezenta în tabloul clinic febră prelungită
aparent neexplicată (prin necroză tumorală), dureri abdominale sau în loja renală, hematurie
pasageră, hipertensiune arterială.
Feocromocitomul poate avea rar în tabloul clinic febră prelungită.

4. Alte cauze
a) Febra medicamentoasă
Se observă mai ales în cursul tratamentelor cu antibiotice (alergiea la eta-lactamine;
este cea mai frecventă). Se caracterizează prin stare generală bună, toleranţă bună a febrei,
absenţa semnelor de infecţie. Oprirea tratamentului cu antibiotice determină retrocedarea
febrei în decurs de 24 ore.
Fenomenele pot apare imediat la administrarea medicamentului sau după aproximativ
9 zile de tratament (sindromul tific de a 9-a zi). Alte medicamente ce pot determina febră sunt:
sulfamidele, barbituricele, chinina, procainamida, laxativele.
b) Febra de origine centrală
Febra apare prin dereglarea centrului hipotalamic al termoreglării. Acest lucru poate fi
produs în: tumori ale regiunii diencefalice, encefalite, hemoragia cerebro-meningee la naştere,
hidrocefalie internă, encefalopatia cronică infantilă, traumatismele craniene, operaţiile pe
creier, după anestezie (halotan)
c) Febra de resorbţie: prin dezagregarea ţesuturilor (contuzii, infarcte, necroze
aseptice medicamentoase) prin resorbţia de hematoame sau hemoragii interne.
d) Diabetul insipid
Se poate manifesta clinic prin poliurie, agitaţie, sete vie, febră prelungită, deshidratare

12
acută hipernatremică, colaps.
e) Febra endocrină: hipertiroidia, hiperestrogenemia
f) Bolile metabolice şi ereditare (hiperlipoproteinemiile, hipercalcemia idiopatică,
boala Fabry, boala Addison, guta, displazia ectodermală hipohidrotică sau anhidrotică)
g) Ritmul termic circadian perturbat
Există persoane sănătoase la care nivelul homeostaziei termice este mai ridicat (37-
38C) faţă de limitele considerate normale dar aceasta nu trădează o stare de boală, valorile
termice crescute nu sunt resimţite de bolnav, nu cedează la administrarea de antitermice.
h) Febra simulată
Se poate verifica realitatea febrei măsurând febra cu mai multe termometre la interval
de 3 ore.
i) Subfebrilitatea nevrozei de termoreglare (apare în nevroza astenică).
j) Anemia feriprivă a sugarului poate determina stări subfebrile prelungite.
k) Febra de cauză necunoscută (idiopatică)

Cauzele sindromului febril prelungit pe categorii de vârstă (după V.Popescu)

1. Nou-născut
- febra de deshidratare
- febra de supraîncălzire
- febra din infecţii
- febra din alte boli
 diabetul insipid
 hipercalcemia idiopatică
2. Sugar
- adenoidita cronică
- otită medie supurată
- otomastoidita
- infecţii de tract urinar
- tuberculoza pulmonară de primoinfecţie
- osteite, osteomielite
- febra medicamentoasă
3. Copil mic
- infecţiile tractului urinar
- tuberculoza pulmonară de primoinfecţie
- febra tifoidă şi paratifoidă
- bruceloza
- mononucleoza infecţioasă
- toxoplasmoza
- abcesele mascate (subfrenic, paranefritic, pulmonar, cerebral)
- colagenoze (artrita juvenilă)
- boala Hodgkin
- leucemii
4. Copil mic
- boli ale tractului digestiv
- boli hepatice
- septicemii
- endocardita lentă
- reumatismul articular acut
- febra din malignităţi
- febra de resorbţie

13
 - febra de simulare
- febra de origine centrală

Pediatrii contraindica utilizarea aspirinei (acidului acetilsalicilic) in tratamentul febrei la copil.

Aceasta are efecte adverse grave, cum ar fi hemoragii gastro-intestinale, ulcere digestive si cel
mai important, poate determina aparitia sindromului Reye, care poate favoriza instalarea
insuficientei hepatice.
De asemenea, ibuprofenul nu este recomandat copiilor deshidratati sau care vomita des si este
un medicament ce trebuie utilizat cu precautie in combaterea febrei din varicela.
Specialistii recomanda parintilor sa nu imbrace excesiv de calduros copiii cat timp stau in
casa, chiar si iarna. Cel mai practic este ca un copil sa fie imbracat cu un singur rand de haine
si sa foloseasca o patura in cazul in care simte ca ii este frig. Daca exista mai multe haine,
corpul nu se poate raci in mod adecvat deoarece sunt oprite procesele fizice de evaporare,
iradiere, conductie si convectie care asigura in mod fiziologic scaderea temperaturii
organismului.

O alta metoda practica de a scadea temperatura este imbaierea copilului in apa calda: acesta
este pus intr-o cada cu doar cativa centimetri de apa calda, iar parintele ii umezeste pielea de
pe corp, maini si picioare cu un burete. Nu apa in sine este cea care scade temperatura, ci
procesul de evaporare a acesteia de pe suprafata tegumentului (deci, copilul nu trebuie
acoperit cu prosoape umede si nici nu trebuie imbracat imediat ce iese din cada). Specialistii
recomanda ca nivelul apei sa nu depaseasca 6-10 cm, iar temperatura sa fie intre 30-32 de
grade (aceasta poate fi determinata folosind un termometru de baie sau simplu, cu incheietura
mainii - apa ar trebui sa fie doar usor calduta). Daca apa este rece, copilul va incepe sa
tremure, acest lucru crescandu-i si mai mult temperatura. In general, prin aceasta metoda se
coboara temperatura in aproximativ 30-45 de minute, daca este vorba de febra necomplicata,
cu valori medii, pana in 39 de grade.
Contrar parerii generale, specialistii insista ca parintii sa nu frece tegumentele copiilor, mai
ales ale celor mici, cu alcool sanitar si nici sa combine apa in care vor imbaia copilul cu acesta
- alcoolul poate fi inhalat sau absorbit transcutanat si poate avea efecte sistemice toxice grave,
culminand chiar cu instalarea comei.

Al doilea obiectiv al tratamentului este prevenirea deshidratarii: acest lucru apare frecvent in
cadrul episoadelor febrile deoarece se pierde apa prin evaporare de la suprafata tegumentelor
cat si prin respiratie. Pentru evitarea acestei situatii, specialistii recomanda:
- incurajarea copiilor sa consume cat mai multe lichide, in special sucuri naturale si supe (mai
ales de pui), evitand insa bauturile carbogazoase, cele pe baza de cofeina si apa de la robinet;
apa trebuie evitata deoarece nu contine o cantitate optima de electroliti si glucoza si nu poate
sa acopere nevoile organismului. In prezent exista bauturi special concepute pentru a preveni
instalarea deshidratarii, acestea avand un continut echilibrat in electroliti.
- evitarea ceaiurilor si produselor ce contin cafeina (fie ca este vorba de bauturi sau de
alimente); aceste substante au actiune diuretica si prin cresterea volumului urinar vor antrena
o pierdere masiva de fluide din organism
- monitorizarea diurezei si aspectului urinii: un copil corect hidratat ar trebui sa urineze la 4
ore,urina fiind clara, de culoare deschisa.

Al treilea obiectiv al tratamentului la domiciliu este mentinerea functiilor vitale in parametri

normali si monitorizarea permanenta a starii de sanatate a copilului pentru a detecta din timp o
eventuala decompensare. In general, se considera ca tratamentul este eficient daca
temperatura scade sub 39 grade si daca nivelul de hidratare al copilului este in limite normale.

14
Alte sfaturi practice care pot completa tratamentul la domiciliu:
- evitarea alimentelor bogate in grasimi, care sunt greu de digerat (febra scade functionarea
normala a stomacului, reducand intensitatea proceselor digestive)
- imbracarea copilului cu haine subtiri
- aerisirea permanenta a camerei.
In cazul in care aceste conditii sunt indeplinite, dar starea generala a copilului se mentine in
continuare nesatisfacatoare, parintii sunt sfatuiti sa apeleze la un medic pediatru, deoarece
problema poate fi mai grava decat s-a crezut initial.
Tratament de specialitateSus
Orice copil cu varsta sub 6 luni care prezinta febra trebuie examinat de medicul specialist
imediat. Ingrijire medicala de specialitate trebuie sa primeasca, in regim de urgenta, toti copiii
care prezinta febra si asociaza convulsii, frisoane, stare de iritabilitate, confuzie, incapacitate
de a-si misca anumite segmente ale corpului, dispnee marcata,fotofobie si cefalee intensa.

In general, febra apare frecvent in cadrul infectiilor virale. Daca testele paraclinice confirma
etiologia virala a bolii de baza, tratamentul va consta in administrarea de antivirale
(antibioticele nefiind indicate in astfel de cazuri).
Tratamentul antibiotic se instituie doar cand infectia este cauzata de bacteriii, cum este cazul
in: infectii urinare, gastro-intestinale, otite, guturai, sinuzite, dermatite, pneumonii. Astfel de
boli se trateaza cu antibiotic administrat oral sau injectabil, iar tratamentul poate fi realizat si
la domiciliul pacientului.
Copiii diagnosticati cu meningita bacteriana sunt intotdeauna internati in spital.

Pe langa tratamentul etiologic (cu antibiotic sau antivirale) medicul mai poate prescrie si
acetaminofen sau ibuprofen ca antipiretice de electie.
Daca la internare copilul este deshidratat, i se vor administra solutii perfuzabile pentru
rehidratare. Aceasta cale de administrare este preferata mai ales in cazul copiilor care vomita
(in solutia de rehidratare se pot introduce si antiemetice). Ulterior, daca starea de sanatate a
pacientului o permite, se poate incerca si rehidratarea orala.
Daca starea de sanatate a copilului se imbunatateste si nu exista semne de infectii bacteriene
grave, cel mai probabil medicul il va externa in scurt timp si ii va permite sa continue
tratamentul acasa.

15