E-

lea
rn
ing
UM
F
Ia
s i
SARCINA ECTOPICĂ
 DEFINIŢIE

si
Ia
Sarcina ectopică reprezintă implantarea oului în

F
afara celor 2/3 superioare ale corpului uterin.

UM
Sarcina ectopică
defineşte o noţiune
mai largă, cu referire
la nidaţia în afara
endometrului,
ing
rn
incluzând şi
lea

localizările uterine la
col sau în grosimea
miometrului.
E-
 FRECVENŢĂ

si
Ia
• Sarcinile ectopice reprezintă 0,3-0,5% din totalul
sarcinilor ce evoluează la termen.

F
• Incidenţa nu poate fi apreciată fidel datorită

UM
complicaţiilor precoce (liză, avort).
• Teoretic, nidaţia ectopică poate sa aibă loc de la
menarhă pană la menopauză, cu frecvenţa
ing
maximă în domeniul al treilea de viaţă, apărând
cu precădere la femeile infertile, cu condiţii
rn
socio-economice precare, cu sarcină ectopică în
antecedente, procese inflamatorii anexiale,
lea

plastii tubare sau purtătoare de sterilet.

• Statistic, se constată o frecvenţă mai mare a
E-

sarcinii ectopice la rasa neagră.

 IMPORTANŢA PROBLEMEI

s i
Ia
• Frecvenţa sarcinii ectopice este în creştere.

F
• Chiar în ţările occidentale această patologie

UM
reprezintă a 3-a cauză de deces matern.
• Un aspect îngrijorător îl constituie şi faptul că în
25% din situaţii sarcina ectopică este recurentă.
ing
• Astfel, diagnosticul precoce este foarte
important, evitând apariţia sau agravarea
rn
hemoragiei interne si făcând posibile metode de
lea

tratament cu conservarea potenţialului

reproductiv.
E-
 ETIOLOGIE

si
Ia
F
Factorii etiologici pot fi grupaţi în 3

UM
categorii:

ing
1. anomalii ale oului;
rn
2. întârzieri în captarea oului;
lea

3. tulburări de migrare.
E-
 ETIOLOGIE - anomalii ale oului

si
Ia
• Ipotezele mai vechi luau în discuţie

F
volumul excesiv al oului.

UM
• Opinii noi discută ipoteza anomaliilor în
stadiul preembrionar şi eventualitatea
ing
implicării factorilor genetici (creşterea
frecvenţei cariotipurilor anormale explicată
rn
prin oxigenare insuficientă).
lea
E-
 ETIOLOGIE - întârzieri în

si
captarea oului

Ia
F
Oul poate călători spre trompa opusă

UM
ovarului în care a avut loc ovulaţia, poate
penetra în cavitatea peritoneală sau poate
ing
rămâne pe suprafaţa ovarului (intra sau
extrafolicular), rezultatul fiind captarea
rn
tardivă, sarcina ovariană sau sarcina
lea

abdominală primitivă.
E-
ETIOLOGIE - tulburări de migrare

si
Ia
• Tulburările în migrarea oului sunt cele

F
mai frecvent implicate în etiologia sarcinii

UM
ectopice.
• Ele sunt consecinţa unor multipli factori
ing
congenitali sau dobândiţi ce determină
reducerea lumenului tubar.
rn
lea
E-
ETIOLOGIE - tulburări de migrare

si
Ia
• Sechelele inflamatorii tubare – explică

F
50% din cazurile de sarcina ectopică.

UM
• Bolile cu transmitere sexuală (infecţiile
cu Chlamydia trachomatis si gonococ)
ing
sunt foarte frecvent responsabile de
obstrucţia tubară (parţială sau completă).
rn
• Infecţia gonococică – responsabilă de
apariţia formelor diverticulare de
lea

salpingită.
E-
ETIOLOGIE - tulburări de migrare

si
Ia
• Afectarea celulelor ciliate, consecutivă

F
proceselor inflamatorii (scăderea

UM
numărului cililor, degenerarea epiteliului
tubar, reducerea motilităţii ciliare) este
deosebit de importantă, decilierea fiind
permanentă. ing
• Salpingita istmică nodoasă poate
rn
reprezenta un aspect congenital sau poate
lea

fi rezultatul unui proces inflamator cronic.

E-
ETIOLOGIE - tulburări de migrare

si
Ia
• Modificările anatomice de tip cicatricial

F
restante chirurgiei plastice tubare

UM
(îngustarea sau anularea lumenului tubar)
• Avorturile numeroase – prin componenta
inflamatorie.ing
rn
• Anomalii congenitale tubare (hiperplazii
polipoide, diverticuli, septuri, anomalii de
lea

lungime, hipoplazii).
E-
ETIOLOGIE - tulburări de migrare

si
Ia
• Endometrioza tubară, localizată cel mai

F
frecvent în porţiunea interstiţială a trompei,

UM
reprezintă un potenţial factor de risc.
• Compresiunile externe asupra trompelor
(tumori de vecinătate, bride, aderenţe) –
ing
modifică traiectul şi lumenul tubar.
rn
• Procedeele de sterilizare chirurgicală –
apariţia unor sarcini ectopice explicate prin
lea

fistule tubo-tubare sau utero-peritoneale.

E-
ETIOLOGIE - tulburări de migrare

si
Ia
• Contraceptia indelungata cu DIU, terapia cu

F
inductori de ovulatie, metode de transfer
intrauterin al oului sau zigotului sunt factori

UM
de risc.
• Perturbările hormonilor – creşterea P,
scăderea E, PG, catecolaminelor.
ing
• Spasmul tubar – distonii vegetativeobstrucţii
temporare.
rn
• Refluxul oului din cavitatea uterină în trompă
lea

sub influenţe hormonale anormale (flux

pseudomenstrual).
E-
 LOCALIZARE

si
Ia
Localizările ectopice pot fi împărţite în

F
mai multe categorii:

UM
1. Tubară : - istmică
- ampulară
ing
- pavilionară
rn
- interstiţială
lea

- bilaterală
E-
 LOCALIZARE

s i
Ia
2. Uterină :

F
- cornuală (în cornul uterului malformat)

UM
- angulară (nidaţia oului la joncţiunea dintre
cavitatea uterină şi traiectul interstiţial al
trompei)

ing
- în diverticulul uterin
- în saculaţia uterină
rn
- în cornul rudimentar
- intramurală
lea

3. Cervicală
4. Intraligamentară
E-
 LOCALIZARE

s i
Ia
5. Ovariană : - intrafoliculară

F
- extrafoliculară

UM
6. Abdominală : - primară
- secundară
- abdomino-ovariană
ing
- tubo-ovariană
7. Sarcina ectopică după histerectomie subtotală
rn
sau totală (foarte rară): tubară, în spaţiul vezico-
vaginal, pe colul restant.
lea

8. Sarcina concomitentă intra şi extrauterină.

E-
E-
lea
rn
ing
UM
F
LOCALIZARE

Ia
s i
 PATOGENIE

s i
Ia
• Oul localizat ectopic este de cele mai multe ori

F
normal, însă vilozităţile sunt în contact cu

UM
ţesuturi inapte pentru participarea la placentaţie.
• Nu există capacităţi locale de limitare a invaziei.
Se produc hemoragii care întrerup evoluţia
sarcinii. ing
rn
• La nivelul uterului se produc fenomene de
hiperplazie şi hipertrofie a miometrului, precum
lea

şi reacţie deciduală endometrială.

E-
 PATOGENIE

si
Ia
• Decolarea oului se însoţeşte de hemoragii:

F
- hematosalpinx

UM
- metroragii
- hemoragie intraperitoneală medie cu
ing
constituirea unui hematocel peritubar
(cheaguri ce înglobează trompa)
rn
- hematocel retrouterin (sânge şi
lea

cheaguri ce se acumulează în fundul

de sac Douglas)
E-
 PATOGENIE

s i
Ia
• Trompa afectată se rupe datorită perforaţiei
peretelui tubar de către ţesutul trofoblastic

F
(datorită distensiei).

UM
• Hemoragia intraperitoneală poate fi abundentă
determinând inundaţia peritoneală.
• Evoluţia unei sarcini ectopice este de scurtă
ing
durată, ea se complică de obicei în primul
trimestrul. După lunile III-IV evoluţia unei sarcini
rn
ectopice este excepţională şi se insoţeşte de
anomalii de tipul: oligoamnios, inserţia placentei
lea

pe ansele intestinale sau pe vasele mari,

malformaţii ale produsului de concepţie.
E-
 DIAGNOSTICUL CLINIC

si
Ia
• Nu există semne clinice sau simptome

F
patognomonice pentru sarcina ectopică,

UM
dar anumite combinaţii pot fi sugestive,
elementul esenţial este suspiciunea.
• În sarcina ectopică necomplicată, triada
ing
simptomatică (dureri, metroragii, masă
latero-uterină) este prezentă doar în circa
rn
45% din cazuri.
lea

• Anamneza atentă este extrem de utilă !

E-
 DIAGNOSTICUL CLINIC

s i
Ia
• Amenoreea de scurtă durată.

F
• Simptomele neurovegetative de sarcină de prim

UM
trimestru pot fi manifeste.
• Durerea pelvină poate fi resimţită ca o senzaţie de
jenă, greutate, apăsare pelvină, ca durere de tip
colicativ sau ca durere paroxistică însoţită de lipotimie.
ing
Durerea poate iradia spre lombe, coapse, epigastru sau
umăr.
rn
• Metroragiile survin după o perioadă de amenoree, cu
sânge închis la culoare, în cantitate redusă, trenante
lea

sau ca sângerări neregulate şi au valoare diagnostică.

• La palparea abdominală se constată o zonă sensibilă
E-

într-o fosă iliacă.

 DIAGNOSTICUL CLINIC

s i
Ia
• EVD combinat cu palparea abdominală

F
furnizează următoarele date :

UM
- colul uterin de volum şi consistenţă normale;
- uterul uşor mărit de volum (fără concordanţă
cu durata amenoreei);
ing
- formaţiune latero-uterină dureroasă la palpare,
cu contur imprecis, oblongă (ca un police);
rn
- fundul de sac Douglas nu este sensibil decât
lea

dacă există sânge în peritoneu.

E-
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

s i
Ia
F
1. avortul spontan 6. fibromiomul uterin,

UM
2. anexita laterouterin, pediculat,
3. distrofiile chistice eventual complicat
ovariene 7. hidrosalpinx, piosalpinx
ing
4. sarcina angulară 8. hemoragii disfuncţionale
5. apendicita (pentru 9. sarcina molară
rn
localizările pe partea
lea

dreaptă)
E-
 EXAMENE PARACLINICE

s i
Ia
• Determinarea în plasmă (metoda RIA) a

F
fracţiunii beta-HCG

UM
- test cu sensibilitate precoce şi fidelitate
superioară.
ing
- beta-HCG apare în plasmă la aproximativ 9 zile
după peak-ul ovulator al LH, deci poate fi dozat
rn
în plasmă foarte precoce.
lea

- rezultatul negativ la determinarea RIA a beta-

HCG exclude sarcina.
E-
 EXAMENE PARACLINICE

si
Ia
F
• Ultrasonografia, în special cu sondă

UM
intravaginală, permite vizualizarea sarcinii în
salpinge, de la 7 săptămâni de amenoree.
• Celioscopia este o modalitate utilă de
ing
diagnostic (eventual şi tratament) a sarcinii
ectopice. În sarcina ectopică necomplicată ,
rn
celioscopia permite vizualizarea trompei ce
lea

găzduieşte sarcina şi conduita conservatoare.

E-
 COMPLICAŢII

si
Ia
F
• Hematosalpinxul

UM
- reprezintă acumularea sângelui în trompă
(rezultat din decolarea parţială a oului) cu
ing
constituirea unui hematom intratubar
- la EVD combinat cu palparea abdominală
rn
se identifică o masă latero-uterină
lea

dureroasă de consistenţă renitentă

E-
 COMPLICAŢII

s i
Ia
• Hematocelul
- reprezintă acumularea sângelui în fundul de sac Douglas.

F
UM
- are un debut imprecis prin dureri abdominale, metroragie,
tenesme, greţuri, vărsături, alterarea progresivă a stării
generale.
- la palparea abdominală se poate constata apărare
ing
musculară în etajul subombilical.
- EVD combinat cu palparea abdominală identifică o
rn
formaţiune pelvină imprecis delimitată, sensibilă; fundul de
sac posterior este extrem de durerosă la presiune (,,ţipătul
lea

Douglas-ului”); la acest nivel se pot percepe crepitaţii.

- Puncţia în fundul de sac Douglas (culdocenteza) este
E-

indicată în suspiciunea de sarcină ectopică complicată.

 COMPLICAŢII

s i
Ia
• Inundaţia peritoneală

F
- este complicaţia cea mai gravă a sarcinii ectopice

UM
- debutul este brutal, manifestat prin dureri abdominale cu
iradiere în lombe, epigastru sau în umăr
- starea generală se alterează rapid, apărând semnele de

ing
hemoragie internă (paloare, tahicardie, extremitităţi reci,
transpiraţii, hipotensiune arterială, lipotimie)
rn
- periombilical se evidenţiază o coloraţie violacee (semnul
Cullen)
lea

- EVD este dificil de realizat datorită sensibilităţii extreme

- uterul este greu identificabil sau dă senzaţia că ,,pluteşte”
E-

(semnul Mondor).
 TRATAMENTUL

si
Ia
• Tratamentul chirurgical este de elecţie.

F
UM
Intervenţiile pot fi:
- radicale : salpingectomia totală
ing
- conservatoare : salpingotomia, rezecţia
tubară parţială cu anastomoză termino-
rn
terminală sau utero-tubară
lea
E-
 TRATAMENTUL

si
Ia
• Tratamentul medical este posibil la unele
cazuri cu sarcină ectopică (tubară în

F
special) necomplicate, diagnosticate

UM
precoce.
Methotrexat :
ing
- agent antineoplazic, antagonist al acidului
folic
- căi de administrare : parenterală 50mg/m2
rn
(doză unică sau în regimuri diferite), per
lea

os sau local (administrarea prin puncţie pe

cale vaginală, sub control ecografic)
E-
 TRATAMENTUL

s i
COMPLICAŢIILOR

Ia
• Cura hematocelului este dificilă datorită

F
aderenţelor multiple care, uneori, înglobează şi

UM
ovarul şi impun sacrificarea acestuia. În
hematocelul infectat se preferă colpotomia şi
drenajul colecţiei pe cale vaginală, sub
protecţie de antibiotice.
ing
• În inundaţia peritoneală, după laparotomie se
evacuează sângele, se identifică trompa
rn
afectată, se practică salpingectomia şi se
lea

drenează cu un tub plasat în fundul de sac

Douglas.
E-