Farmacoterapie-Modulul IV Cursul 9 – 12-13.11.

2017

Farmacoterapia durerii (1)

Durerea sau algia = experiență senzorială neplăcută, dezagreabilă dată de o leziune tisulară veritabilă
sau potențială/stare subiectivă.
Baze anatomo-patologice:
I. Receptorii pentru durere (nociceptorii) (1. Mecano-receptori pentru stimulii fizici=presiunea;
2. Chemoreceptori: pentru mediatorii chimici ai durerii)
- Sunt situați periferic=extern: piele, sau intern: viscerali.
II. Căile aferente și ascendente
a. Căile aferente: fibre senzoriale nociceptive somatice sau vegetative care conduc
informația de la receptori către centrii nervoși (incluse în nervii spinali și nervii cranieni)
b. Căile ascendente: conduc informația de la centrii măduvei spinării către centrii superiori
ai durerii (corticali și subcorticali)
III. Centrii nervoși:
- Centrii subcorticali (formațiunea reticulată, sistemul limbic), aici are loc o percepere
inconștientă, nelocalizată, însoțită de o alertă generală a organismului cu
hiperreflectivitate și reacții vegetative)
- Centrii corticali (zona somestezică din lobii parietali): perceperea durerii conștientă,
localizată
IV. Căile descendente ale durerii: căi de control, de inhibiție și modelare a durerii
- Pleacă de la scoarța cerebrală – coarnele posterioare ale măduvei spinării unde pleacă
transmisia impulsului nervos
- Mediate noradrenergic și serotoninergic –inhibitor al durerii.
V. Organele efectoare
- Contracția unor mușchi sau secreția de mediatori.

Componentele durerii:
1. Perceperea durerii: fenomen neurologic: pragul perceperii durerii=cea mai mică
intensitate a unui stimul dureros resimțit ca durere.
2. Reacția la durere: fenomen psihic, somatic sau vegetativ: pragul reacției la durere: cea
mai slabă intensitate dureroasă care antrenează reacții psihice (agitație, anxietate), reacții
somatice(contracția unor mușchi), reacții vegetative adrenergice (tahicardie, creșterea
tensiunii arteriale, transpirații).

Mediatorii chimici ai durerii:

- Periferici: acționează la nivelul nociceptorilor = mediatori algogeni
1
Farmacoterapie-Modulul IV Cursul 9 – 12-13.11.2017

Ex: substanța P, 5-HT, PG E1, bradikinina, HA

- Centrali: mediatori algogeni: substanța P, aminoacizi excitatori: glutamat, aspartat,
NO(plasticitate)
Mediatori antalgici: se opun durerii: opioidele endogene, aminoacizii inhibitori:
GABA, glicina, 5HT, NA și somatostatina

Clasificarea durerii:
1. După locul leziunii dureroase: durere somatică (aparat locomotor), viscerală (organe interne),
centrală(leziuni cerebrale, medulare), psihică (cauze psihogene)
2. După evoluție:
a. Durere acută=simptome din cadrul unor boli care dispar după vindecarea bolii, nu lasă
sechele fizice și psihice și răspunde la terapie analgezică uzuală;
b. Durere cronică=boală în sine, persistă și rezistă la terapia analgezică obișnuită, antrenează și
tulburări SNC, depresie, hiposomnie
Hiperalgezie=perceperea durerii la o intensitate mult crescută față de intensitatea stimulului
Alodinia=resimțirea unei dureri prin aplicarea unor stimuli care nu sunt dureroși în mod normal.

Farmacoterapia durerii:
-medicamente care acționează în diverse locuri din arcul reflex
1. Medicamente care împiedică formarea impulsului nervos la nivelul nociceptorilor:
- anestezice locale, medicația fiziopatogenică (antiinflamatoare, antianginoase = durerea miocardului
din angină), antispastice (efect indirect), vasodilatatoare (scade durerea ischemică)
2. Medicamente care împiedică transmiterea impulsului prin căi aferente și descendente
- anestezice locale (BCNa)
3. Medicamente care acționează la nivelul centrilor nervoși: percepere și integrare a durerii
- crește pragul perceperii durerii: analgezice morfino-mimetice și/sau crește pragul reacției la durere:
analgezice morfino-mimetice și analgezice antipiretice.
4. Medicamente care acționează la nivelul căilor descendente: inhibă durerea.
- medicamente care cresc nivelul de serotonină și NA la nivelul căilor descendente: medicamente
analgezice cu mecanism mixt (complex): opioid+monoaminergic spinal: TRAMADOL, antidepresive
clasice triciclice se pot folosi ca analgezice când se numesc coanalgezice= medicamente care atunci când
sunt asociate cu un analgezic duc la o potențare a analgeziei.
Substanțele paraanalgezice = medicamentele care pe lângă efectul terapeutic de bază prezintă și efect
analgezic specific.

2
Farmacoterapie-Modulul IV Cursul 9 – 12-13.11.2017

Tratamentul durerii după tipul și intensitatea durerii

Durerea acută:
- Se tratează cu analgezice conform scării analgezice+/- adjuvanți (antianginoase, miorelaxante)
- După intensitate, slabă sau moderată se tratează cu treapta I: analgezice
antipiretice+adjuvanți;
- Persistență crescută: treapta a II-a: analgezic opioid slab/mediu(codeină, tramadol) +
analgezic antipiretic+/-adjuvant
- Persistență intensă: trapta a III-a: analgezic opid forte+adjuvanți

Durerea cronică:
- Din neoplasm – conform scării analgezice: analgezic opioid mediu+antipiretic
- De orice natură- medicația fiziopatogenică funcție de mecanismul producerii durerii:
antiinflamatoare, antispastice
Migrena:
- Tratamentul crizei: analgezice antipiretice: metamizol, aspirina, paracetamol, asociere+/-
cafeină;
- Medicație fiziopatogenică
- 5-HT
- Tratamentul fiziopatogenic pentru crize: medicația fiziopatogenică: antidepresivele
triciclice, b-blocante.
Nevragiile
- Simptomatice: cu analgezice
- Specifice: nevralgia de trigemen (carbamazepina)

3
Farmacoterapie-Modulul IV Cursul 9 – 12-13.11.2017

Analgezice:

MORFINOMIMETICE
Medicamente care suprimă durerea (percepția și reacția la durere) prin acțiune la nivelul
căilor ascendente spinotalamice și la nivelul centrilor superiori și de integrare a durerii.
Baze neurochimice:
- În algie și în analgezie sunt implicate predominant următoarele sisteme:
1. Sistemul opioid endogen=sistemul antalgic= în corelație cu substanța P(algie)
2. Sistemul monoaminergic spinal noradrenergic (NA) și serotoninergic (5HT)- antalgic
la nivelul căilor descendente

I. Sistemul opioid endogen:

1. Efect antalgic: implicare în stres: împreună cu sistemul adrenergic și cu corticosteroizi
2. Efect euforizant
3. Efect de modulare a altor transmisii activatoare
Opioidele endogene acționează la nivelul heterosinapselor – este inhibată eliberarea în fantă a
mediatorilor activatori =>scade nivelul transmisiei activatoare
Receptorii opioizi: µ (MOP)(miu) (1,2,3), K (KOP) (1,2), δ (DOP) (1,2), NOP (nociceptină) stim ef. algic.
=> la activarea lor rezultă efect analgezic/antalgic.
Mediatori:
-endorfine: (morfină endogenă): R µ, k, δ
-dinorfine: R µ, k
-encefaline: R µ, δ
- Endomorfine: R µ.

Efectele stim. R opioizi:

1. Efecte analgezice:
- În cazul R µ = analgezie supraspinală, spinală, periferică
- În cazul R k = analgezie spinală, periferică
- În cazul R δ = analgezie spinală, periferică.
Eficacitatea alagezică cea mai mare se obține prin analgezia supraspinală (suprimarea
ambelor praguri).
2. Alte efecte
Rµ
- deprimarea centrului respirator bulbar

4
Farmacoterapie-Modulul IV Cursul 9 – 12-13.11.2017

- sedare, euforie cu farmacodependență, mioză, imunosupresie, greață, văsături, scade motilitatea GI

cu constipație, retenție urinară (efecte periferice).
- pot fi antagonizate prin administrare de metilnaltrexonă – antagonist al R opioizi periferici și care nu
traversează bariera H-E.

Rk
- Sedare, disforie (opusul euforiei)
- Posibile efecte psiho-mimetice (halucinații, delir) – potențial de farmacodependență
- Inhibarea secreției de ADH
- Nu produce deprimare respiratorie
R δ
- Deprimare respiratorie doză-dependent
- Efecte antidepresive, dependență fizică și scăderea motilității GI

Clasificarea analgezicelor opioide:

1. După natura substanței
a. Naturale: MORFINA, CODEINA
b. Semisinteză: HIDROMORFONA, OXIMORFONA, HIDROCODONA, DIHIDROCODEINA
c. Sinteză: restul
2. După mecanismul de acțiune pe R opioizi:
a. Agoniști totali, forte, cu eficacitate maximală (cu acțiune analgezică>actiunea morfinei)>
FENTANIL (100X), SUFENTANIL (1000X), REMIFENTANIL, PIRITRAMID,
LEVORFANOL, DEXTROMORAMID, METADONA, PETIDINA(MEPERIDINA),
MORFINA (OXIMORFONA, HIDROMORFONA)
b. Agoniști totali, medii și slabi, cu eficacitate submaximală (acț analgezică mai mică decât
morfina).
CODEINA, DIHIDROCODEINA, DEXTROPROPOXIFEN(RETRAS), HIDROCODONA
3. Agoniști parțiali:
a. Agonist pe R µ și antagonist pe k: BUPRENORFINA
b. Agonist pe R k și antagonist pe µ: PENTAZOCINA, BUTORFANOL, NALBUFINA,
NALORFINA
c. Agonist pe R δ și antagonist pe µ, k: NALMEFEN.
Agoniștii parțiali au un comportament diferit în funcție de prezența sau absența unui agonist
total de tip morfina. În lipsa asocierii cu morfina au efect analgezic. Când se administrează
împreună cu morfina, agonistul parțial scade efectul analgezic al morfinei. Uneori se poate
declanșa sindromul de abstinență la toxicomani.

5
Farmacoterapie-Modulul IV Cursul 9 – 12-13.11.2017

Deplasarea morfinei de pe receptorii miu, cauze:

a. Antagoniști totali: NALOXON, NALTREXON, METILNALTREXON – antidot în
intoxicația cu opioide de tip morfină.
b. Analgezic cu mecanism mixt de tip opioid total slab pe toți receptorii + mecanism
monoaminergic spinal de inhibare a recaptării NA și 5HT la nivelul căilor descendente
ale durerii.
TRAMADOL și TAPENTADOL.