61.

EX OB OA – MEMBRU INFERIOR
Examenul obiectiv efectuat in ortostatism si in statica are in atentie urmatoarele :
-tulburarile de ax ale membrului inferior de tip varum , valgum, flexum sau in rotatie
-pozitiile vicioase – adductia coapselor si rotatia esterna a piciorului ( in coxartroza )
-scurtarea membrului inferior ;
-tonicitatea si troficitatea musculaturii coapsei, gambei sau fesiere ;
-mersul pe varfuri si calcaie pentru testarea fortei musculare , a lojei externe si
posterioare , a gambei precum si posibilitatea de ridicare din genoflexiune ( suficienta
muschiului cvadriceps) ;
-steriotipul de mers – normal sau patologic ( schiopatat , leganat ,antalgic , basculat
, stepat ) ;

62. TABLOU CLINIC IN AFECTIUNILE OSTEOARTICULARE

Ø cel mai important in boala reumatica este simptomul dureros
Ø durerea poate interesa una sau mai multe articulatii
1. Debutul poate fi brutal sau insiduos(lent)
2. Intensitatea durerii si variatia ei in 24h
3. Migrarea durerii(iardierea)
4. Caracterul si factorii de ameliorare(agravare) a durerii
5. Sediul durerii -articulara
-periatriculara(in jurul articulatiei)
6. Redoarea articulara- poate evolua independent de durere, deobicei este mentala
- durerea redorii este foarte importanta ea dureaza pana in 30 min in bolile
degenerative(artroze) iar in bolile inflamatorii peste 30 min
7. Tumefierea(umflarea) articulara - este un semn de inflamatie si de obicei se
asociaza cu caldura locala si roseate tegumentara
tumefierea articulara in bolile degenerative mai poate sa apara si prin apozitii
osoase(depuneri aberante de calciu)
8. Astenia musculara- se asociaza cu o hipotonie musculara de neutilizare
63. EXAMINARI PARACLINICE IN AFECTIUNILE OSTEOARTICULARE
Examenul C.V.
-este examinata ca un intreg si apoi pe segmente
-repere anatomice:
v Foseta suboccipitala
v Apofizele spinoase la nivelul C4-C5 care este zona de lordoza maxima
v Apofizela spinoasa C7-cea mai proeminenta
v Spinele omoplatului care trec pe la nivelul D2
v Crestele iliace L4
Examenul mobilitatii- este cel mai important la bolnavul rheumatic de tip degenerative
la care pierderea de mobil este lenta dar continua.
Mobilitatea se examineaza pe segmente(cervical, toracal, lombar)
A.Segmentul cervical- se testeaza flexia, extensia si inclinarea laterala
-flexia-menton-stern
-extensia-occiput- perete
-lateral-tragus-acromion
B.Segmentul dorsal:
Mobilitatea la acest nivel nu este izolata ea permite mobilitate atat cervical cat si
lombar.
Alte semen sugestive pentru afectarea reumattica la nivelul C.V., sunt semen de
afectare.
SEMNUL LASEGUE- este un semn foarte folosit ,ridicarea membrului inf. extins cu
pacientul in decubit dorsal produce intinderea nervului sciatic si durere
LASEGUE INVERSAT- pacientul in decubit ventral genunchii in flexie se face
extensia coapsei pe bazin.
Examenul articular
Inspectie
Palpare
-se poate observa tumefierea articulara care poate fi datorata fie acumularii de
lichid inflamator fie prin proliferare sinoviala, fie prin apozitii osoase.
 Alt semn este caldura locala
Rubor (roseata articulara)
Durere la presiune
Deformare osteoarticulara
v Crepitatii (sunt zgomote de frecatura la nivel articular sau tendinos si sunt semen
specifice in patologia articulara si tenosinoviala)
-pot fi fine, subtiri sau groase in cazul unor distructii osoase cand se numesc
CRACMENTE este un semn characteristic pt. bolile reumatismale.

64. LITIAZA RENALA – FACTORI DE RISC , TABLOU CLINIC

FACTORI DE RISC
- alimenatia: subnutritia si excesul de proteine pot favoriza aparitia litiazei renale ;
- hidratarea insuficienta (sunt necesari minim 2 l de apa pe zi pentru o hidratare
adecvata) ;
- temperaturile crescute (favorizeaza deshidratarea) ;
- apa cu un continut crescut de Calciu (favorizeaza aparitia pietrelor din calciu –
calculi calcici) ;
- stilul de viata si ocupatia (locul de munca intr-un mediu care favorizeaza
deshidratarea, stresul, starea de incordare psihica, expunerea prelungita la temperaturi
crescute) ;
- factori endocrini si metabolici (tulburari in metabolismul mineralelor,
hiperparatiroidismul) ;
- factori genetici (rude de sange cu istoric de litiaza urinara) ;
- antecedente personale de litiaza urinara ;
TABLOU CLINIC
-forme clinice: latenta, dureroasa, cu infectie urinara, cu insuficienta renala.
- forma manifesta : nefralgia - durere fixa, localizata in regiunea lombara, in
unghiul costo-muscular, surda, suportabila, dupa eforturi sau fara o cauza aparenta,
semnul Giordano este present.
- colica renala sau ureterala - brusc, brutal, durere lombara sau in flanc cu iradiere
inferioara spre organele genitale externe (testicol sau labiile mari), mai rar baza coapsei
sau fesa; durata durerii - variabila, disparand spontan sau sub tratament, reaparand
dupa un interval variabil.
- semne extraurinare: - generale: paliditate, transpiratii, agitatie, febra;
- semne digestive reflexe: greturi, varsaturi, meteorism abdominal;

-semne cardio-circulatorii: bradicardie sau puls normal, tensiune arteriala

normala.
-semne urinare: urina tulbure sau hematurica, polakiurie, tenesme vezicale

65. LITIAZA RENALA – INVESTIGATII PARACLINICE

Ecografia - calculii pielo-caliceali > 5 mmà imagine hiperreflectogena cu con de umbra
posterior.
- decelarea stazei urinare suprajacenta obstructiei calculoase.
Radiografia renala simpla - calculi radioopaci .
Urografia: -sediul si numarul calculilor in caile excretorii; - calculii
radioopaci, radiotransparenti à („mantel simptom“ = imagine lacunara bine
delimitata cu un halou de substanta opaca in jur ).
- rasunetul litiazei asupra cailor excretorii si parenchimului renal - dilatatii
deasupra obstacolului sau secretia poate lipsi (rinichiul mut urografic).
Uretero-pielografia retrograda (UPR) in rinichiul mut urografic

66. LITIAZA RENALA – TRATAMENT

Tratament medical :
- colica nefretica : - reducera aportului lichidian (cura de sete);
- calmarea durerii - antiinflamatorii nesteroidiene (Indometacin, Diclofenac) antispastice
(Papaverina,Lizadon,Scobutil), antialgice (Algocalmin, Fortral, Baralgin, etc.).
- anuria calculoasa = urgenta chirurgicala urologica; tratamentul = inlaturarea
obstacolului si restabilirea
diurezei.
- cateterism ureteral, nefrostomie percutanata, +/- hemodializa à apoi
rezolvarea factorului obstructiv – ureterolitotomie, pielolitotomie
- tratamentul complicatiilor infectioase.- antibioterapie asociata si tintita
- tratamentul de fond.- cura de diureza de 1,5-2,5 l/zi
- masuri particulare in functie de tipul de litiaza
Tratament chirurgical :
clasic – pielolitotomie , nefrolitotomie , ureterolitotomie , cistolitotomie
endoscopic – NLP ( litotritia intracorporeala ), uretroscopia , extragerea calculilor cu
sonda Dormia sau Zeiss, cistolitotritia endoscopica
67. PIELONEFRITA ACUTA – ETIOLOGIE ; FACTORI DE RISC
ETIOLOGIE
Sursa de infectie este reprezentata de obicei de flora fecala. La sexul feminine agentii
patogeni de la nivelul intestinului gros vor coloniza vestibulul vaginal dupa care vor
ajunge la nivelul uretrei , infectia raspandindu-se in sens ascendant.
Calea de invazie poate fi de 2 feluri:
-Ascendenta : cel mai frecvent intalnita , agentul etiologic al infectiei provenind de la
nivelul tractului digestiv ( de obicei e coli )
transmiterea infectiei presupune mai multe etape si anume : colonizarea
uretrei , patrunderea si multiplicarea germenilor la nivelul vezicii urinare , depasirea
mecanismelor de aparare locala , refluxul vezico-ureteral si intrarenal, propagarea
infectiei la uretere
-Hematogena – rar intalnita
Infectia poate pleca de la nivelul unui focar ORL , cutanat , prostatic
Agentii etiologici cei mai frecventi implicate sunt reprezentati de : Salmonella ,
Pseudomonas , Aeruginosa, Candida.
FACTORI DE RISC
- Bacteriurie asimptomatică
-Malformaţiile congenitale ale rinichilor şi căilor urinare
- Dereglările dobîndite ale pasajului urinar
- -Patologiile ereditare
-Stările de imunodeficienţă congenitală şi dobîndită
--Patologii somatice grave: diabet zaharat, hemoblastoze etc

68. PIELONEFRITA ACUTA – TABLOU CLINIC

- debutul brutal, frison , febra, dureri lombare uni- sau bilaterale;
-piurie, hematurie terminala ,polakiurie, dureri la mictiune, oligurie;
-starea generala este alterata, cefalee, astenie, greturi , varsaturi.
69. PIELONEFRITA ACUTA – DIAGNOSTIC PARACLINIC
Laborator - examenul de urina = piurie, bacteriurie, hematurie;
-urocultura pozitiva;
-examenul hematologic : hiperleucocitoza , VSH crescut.
RRVS – umbra renala mare +/- imagini radioopace.
UIV - functia renala deficitara, sistemul pielo-caliceal gracil, hipotonie
pieloureterala.
ECO – rinichiul mare, parenchimul hipodens, mici zone transonice.
-obstructie à staza = dilatatii pilocaliciale si uereterale.
-calculul = imagine hiperecogena cu con de umbra acustic posterior .

70. PIELONEFRITA CRONICA – DIAGNOSTIC , INVESTIGATII PARACLINICE

DIAGNOSTIC CLINIC

Manifestarile clinice din pielonefrita cronica sunt nespecifice si sunt

polimorfe. Antecedentele pot atrage atentia: hidronefroza congenitala, obstacol
litiazic, litiaza coraliforma, obstructie subvezicala prelungita (adenom periuretral,
stricturi uretrale), reflux vezico-ureteral in copilarie.

De multe ori pacientul prezinta infectii urinare simptomatice

recurente (tratate, in majoritatea cazurilor, incorect sau incomplet sau, si mai grav,
neinvestigate corespunzator). Alteori manifestarile infectioase sunt subclinice,
nealarmante, bacteriuria asimptomatica fiind descoperita incidental.

Atunci cand leziunile renale sunt extinse si functia renala este perturbata pot
apare poliurie si nicturie, polidipsie, hiperkaliemie si acidoza, HTA moderata,
predominant diastolica. Evolutia spre insuficienta renala cronica este semnalata de
aparitia asteniei fizice, a oboselii permanente, cefalee, scadere ponderala,
inapetenta, greturi, varsaturi, dureri osoase.

INVESTIGATII PARACLINICE
-sumarul de urina ce ne indica leucociturie , hematuria , proteinuria ( atunci cand apare
si afectarea glomerulara)
-testele functionale renale ce sunt modificate : urea si creatinine crescute ;
-radiografia renala simpla poate identifica prezenta litiazei renale ;
-ecografia renala ce vizualizeaza rinichi mici , cu o corticala subtire , uneori cu prezenta
de calcificari sau abcese , indice parenchimatos redus , calicele sunt mici
-urografia intravenoasa observa sistemul pielocaliceal deformat cu un cortex subtire
-cistouretrografia mictionala identifica cel mai frecvent reflux vezico – ureteral
-computer- tomografia este indicata in special la cazurile la care diagnosticul nu este
cert sau la cazurile la care sunt preente si complicatiile;
-scintigrafia renala este cea mai sensibila metoda de identificare a pielonefritei cornice.

71. PIELONEFRITA CRONICA – INVESTIGATII PARACLINICE

-sumarul de urina ce ne indica leucociturie , hematuria , proteinuria ( atunci cand apare
si afectarea glomerulara)
-testele functionale renale ce sunt modificate : urea si creatinine crescute ;
-radiografia renala simpla poate identifica prezenta litiazei renale ;
-ecografia renala ce vizualizeaza rinichi mici , cu o corticala subtire , uneori cu prezenta
de calcificari sau abcese , indice parenchimatos redus , calicele sunt mici
-urografia intravenoasa observa sistemul pielocaliceal deformat cu un cortex subtire
-cistouretrografia mictionala identifica cel mai frecvent reflux vezico – ureteral
-computer- tomografia este indicata in special la cazurile la care diagnosticul nu este
cert sau la cazurile la care sunt preente si complicatiile;
-scintigrafia renala este cea mai sensibila metoda de identificare a pielonefritei cornice.

72. PIELONEFRITA CRONICA – TRATAMENT , PROGNOSTIC , COMPLICATII

Complicatii :

Pielonefrita cronica poate evolua la randul ei spre necroza papilara, insuficienta renala
acuta, insuficienta renala cronica, litiaza renala (pietre la rinichi cu fosfati amonio-
magnezieni), hipertensiune arteriala la 30% din bolnavi dupa mai mult de 9-10 ani de
evolutie.

Tratament
Tratamentul pielonefritei cronice va urmari eradicarea infectiei , daca aceasta este
prezenta si corectarea cauzei ce a determinat aparitia pielonefritei cronice.

Important este preventia aparitiei acestora prin identificarea precoce a refluxului vezico
– ureteral si tratarea lui , administrarea de antibiotic pe o perioada lunga de timp , pana
la corectarea chirurgicala a refluxului , dezobstructia imediata a cailor urinare in cazul
obstructiei prin litiaza.

Evolutia tardiva este spre boala renala cronica , apoi spre insuficienta renala cronica ce
va necesita hemodializa sau transplant.

Prognostic

Instituirea prompta a tratamentului adecvat va incetini evolutia bolii si instalarea

complicatiilor secundare. Majoritatea pacientilor afectati de pielonefrita cronica vor
suferi de formarea cicatricilor renale urmate de atrofie sau scleroza renala. In cazul in
care pielonefrita are caracter unilateral, prognosticul este rezervat, pe cand in cazul
pielonefritei bilaterale, prognosticul este grav.

73. IRA DE CAUZA POSTRENALA – DEFINITIE , FACTORI DE RISC

Insuficienta renala acuta este definita ca fiind o conditie patologica in care rata filtrarii
glomerulare este redusa brusc, ceea ce determina o retentie acuta a unor metaboliti
endogeni si exogeni (uree, creatinina, potasiu, fosfati, sulfati, medicamente etc.), care
sunt in mod normal eliminati de rinichi.

IRA Postrenala (obstructiva): apare in doar 10% din cazuri, atunci cand se produce
obstructia acuta a cailor urinare. Se poate intalni in obstructie ureterala bilaterala si
litiaza renala pe rinichi unic.

Factori de risc:

-existenta unei boli a rinichilor sau a ficatului ca sindromul nefrotic sau ciroza hepatica
-diabetul zaharat
-insuficienta cardiaca
-hipertensiunea arteriala
-obezitatea.

74. IRA DE CAUZA POSTRENALA – TABLOU CLINIC

- urgenta uro-nefrologica
- suspendarea brusca a emisiei de urina +/- dureri lombare de tipul colicii nefretice.
 - antecedentele : interventii urologice , colici renale cu eliminare de calculi, cancer de
vezica urinara, de prostata sau uterin, etc.
Faza de toleranta clinica - semnele locale si loco-regionale date de distensia renala,
lipsesc semnele de uremie.
Durerea lombara - nefralgie - colica nefretica;
Semne digestive: greata, varsaturi, distensie abdominala, constipatie, meteorism
abdominal;
Temperatura - normala , subfebrilitati, febra mare (infectia urinara)
Sindromul urinar – anuria, vezica goala
Faza clinica (uremica)- mentinerea obstacolului duce la agravarea simptomatologiei
bolnavului
devin dominante semnele clinice ale insuficientei renale
simptomatologia locala trece pe plan secundar.

Tulburarile digestive - intoleranta gastrica, varsaturi incoercibile, meteorismul

abdominal,abdomen subocluziv, alimentatia pe cale orala este imposibila.

Fenomene respiratorii - acidoza metabolica (respiratie Cheyne-Stokes),

Fenomene musculare - crize tetanice, parestezii (hipocalcemie),
Tulburari neuropsihice - agitatie , somnolenta , coma
Tulburari cardiace prin hiperkaliemie, pericardita sau pleurezie uremica
Sindromul umoral
faza de toleranta clinica - cresterea usoara a azotemiei si creatininei serice.

75. IRA DE CAUZA POSTRENALA – INVESTIGATII PARACLINICE

Rata cresterii ureei si creatininei este in functie de etiologie.. Aceasta faza poate trece
neobservata fiind mascata de semnele bolii cauzatoare. De aceea in toate situatiile in
care suspectam instalarea unei insuficientei renale acute trebuie sa monitorizam
urmatorii parametri:

 clinic: determinarea zilnica a greutatatii corporale, TA, PVC;

 umoral: determinarea zilnica a ureei si creatininei
76. EXAMENUL OBIECTIV AL SISTEMULUI HEMATOPOIETIC

Stare generală
 relativ bună (în formele megaloblastice de anemii, anemii duse pe picioare
până în stadiu avansat)
 influenţată în:
- leucemii acute,
-anemii acute (posthemolitice, pusee hemolitice)
Temperatură
 subfebrilităţi – leucoze cronice, limfoame, însoţite de transpiraţii vesperale
 febră ondulantă (PEL-EBSTEIN) – limfom Hodkin (febra 4-6 săptămâni) –
afebrilitate de aceeaşi durată
 febră septică apare frecvent în leucemii acute, pancitopenii cu agranulocitoză
SNC şi organe de simţ (hipoxemie):
cefalee,
vertij,
iritabilitate,
tulb ale somnului,
fosfene, tinnitus
SN periferic (anemii megaloblastice – deficit de vitB12 şi acid folic -sindrom
neuroanemic) – parestezii ale membrelor inferioare, mers greoi (afectarea
cordoanelor medulare posterior şi lateral)

77. MANIFESTARI HEMORAGIPARE

 elementele hemoragice pot apărea izolat sau confluente în funcţie de

frecvenţa sindromului hemoragip
  purpură, peteşii, echimoze, sufuziuni sg
Petesii (trombocitopenie)
Echimoze (sindromul hemoragic)
Petesiile şi echimozele sunt semne de dereglare a hemostazei primare. Hemartroze şi
hematoamele – hemostaza secundară
Afecţiuni necrotice ale pielii

78. ACUZE SUBIECTIVE IN AFECTIUNILE HEMATOLOGICE

- distensia sau afectarea capsulei (infl, invazie tumorală) – durere în
hipocondrul şi flancul stg, cu iradiere în umărul stâng exacerbată de
mişcările respiratorii
- fenomene de compresiune (frecvent gastrice) – manifestări dispeptice,
senzaţia de plenitudine, epigastrice, balonări; tulburări de tranzit prin compresiunea
colonului - constipaţie, sindrom subocluziv)

79. TABLOU CLINIC IN AFECTIUNILE HEMATOLOGICE

 Paloarea tegumentelor indică prezenţa anemiei. Asocierea cu uscăciunea
gurii, unghii moi şi păr fragil, fisuri calcaneene, presupun existenţa unei
anemii fierodeficitare. Culoarea ceroasă a pielii presupune o anemie B12
deficitare sau deficit de a.folic. Paliditatea ănsoţită de icter – anemie
hemolitică.

80. EXAMINARI PARACLINICE IN AFECTIUNILE HEMATOLOGICE

 Formaţiuni tumorale
- leucemide - tumorete cutanate, dure, sensibile, la nivelul membrelor şi trunchiului,
diametrul de 1-2 cm (LLC, LMC, limfom Hodkin)
- infiltrarea tegumentelor – eritro dermie, cu aspect de piele de reptilă (tulburări trofice
severe)

 leziuni de grataj
- se pot suprainfecta, consecutiv pruritului (LLC, limfoame)
 tulburări trofice ale tegumentelor şi fanerelor
- apar mai ales în anemiile feriprive şi secundare

 Edemele
 declive la pacienţii anemici (mai exprimate în formele
megaloblastice unde pot apare şi facial - facies bouffi)
 edeme limfatice prin compresiunea vaselor limfatice de către
adenopatie (limfoame)