Anexa 4

DECLARAŢIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE

Subsemnatul/Subsemnata,
....................................................................................,
cetăţean român, identificat/identificată cu actul de identitate seria ............, nr.
...……........, eliberat de ....…….......…….. la data de .................., cu domiciliul
în localitatea .................……………., str. .....………………………………........
nr. ........... bl. ........, sc. ........., ap. ........., judeţul ............………………. CNP
…………..………..……..……….......
Declar pe propria răspundere:
• intenția de a participa la programul de formare antreprenorială.
• că statutul meu pe piața muncii la momentul actual este:
□ Angajat
□ Angajat pe cont propriu
□ Șomer
□ Șomer de lungă durată
□ Persoană inactivă (inclusiv copii antepreșcolari, preșcolari, elevi etc.)
• că domiciliul/reședința este într-unul dintre județele din regiunea Nord-
Vest al țării.
România, localitatea..........................................................................., str.
...................................... nr. ............. bl. ............., sc. .........., ap. .............,
județul .......................... și intenționez să înființez o afacere nonagricolă în
mediul urban, în regiunea țintă (Nord Vest), în orașul ...................................
cu domeniul de activitate vizat ....................................(Cod CAEN).

De asemenea, în cunoștința prevederilor art. 328 din codul penal care

sancționează falsul în declarații, declar că în ultimii 5 ani nu am mai participat
la un alt program de formare antreprenorială, finanțat din bugetul de stat sau
bugetul UE, și că nu mă voi înscrie într-un alt program/proiect – finanțat din
bugetul de stat sau bugetul UE, ce oferă posibilitatea de a participa la un
program de formare antreprenorială similară.

Prezenta declaraţie va servi la înscrierea în grupul ţintă în cadrul proiectului

“STARTUPPLUS.RO” - 104053 - implementat de CAMERA DE COMERŢ ȘI
INDUSTRIE BIHOR, ASOCIAŢIA ”GRUPUL PONT” și ,, ASOCIAŢIA
PENTRU PROMOVAREA AFACERILOR IN ROMANIA”

Data, Semnătura,
……………………… ...............................