Sunteți pe pagina 1din 19

Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie „Nicolae Testemițanu”

Catedra de Chirurgie nr.2

Șeful catedrei – Cazacov Vladimir

Conducatorul grupei: conferențiar universitar: Cazac Anatol

FOAIE DE OBSERVAȚIE CLINICĂ

Curator: Cazacu Doina

Gr. M1315

CHISINAU 2018
ANAMNEZA

Date generale

Nume, prenume: Parfenii Raisa Maxim


Anul nasterii: 12.03.1963
Sexul: f Vîrsta: 54 ani
Domiciliul: or.Floresti, s. Ciripcau
Locul de munca: somera
Asigurat: Da Asigurator: CNAM
Reactii alergice: Neaga
Data si ora internarii: 31.01.18 ora: 12:00
Data operatiei: 02.02.2018 : ora: 11:20
Data si ora externarii: 09.02.2018 ora: 14:35
Diagnosticul de trimitere: Colecistita cronica calculoasa. Colica biliara.
Diagnosticul prezumptiv: Colecistita cronica calculoasa.Colica biliara. HTA
gr.II, evolutie in pusee, risc aditional foarte inalt. Cardiopatie mixta ( ischemica,
hipertensiva). IC II (NYHA). Gusa difuza toxica gr. II. Tireotoxicoza forma
medie.

Diagnosticul clinic : Colecistita cronica calculoasa. Colica biliara. HTA gr.II,


evolutie in pusee, risc aditional foarte inalt. Cardiopatie mixta ( ischemica,
hipertensiva). IC II (NYHA). Gusa difuza toxica gr. II. Tireotoxicoza forma
medie.

Examenul primar al bolnavului

Acuzele:
Dureri abdominale difuze preponderent in hipocondrul drept, ce se accentueaza
postprandial, xerostomie, greata, slabiciuni generale.

Istoricul actualei boli: Se considera bolnava din iunie 2017 cand au aparut
simptomele descrise. S-a tratat cu spasmolitice dar fara efect. Pe 25.01.2018 s-a
adresat la medicul de familie, fiind examinata. Pe 31. 01. 2018 au reaparut
durerile in hipocondrul drept, la USG s-a depistat Colecistita cronica calculoasa.
S-a adresat la Sectia de Internare a IMSP SCR pentru evaluarea diagnosticului si
tacticii de tratament ulterioare. A fost internata in sectia de Chirurgie HBP
pentru tratament chirurgical.
Istoricul vietii:
1.Deprinderile nocive: fumat, consum de alcool, droguri- neaga.
2.Antecendentele personale patologice: Tiroidectomie subtotala 1995
administreaza Levotiroxin 25 mg, Cezariana 1989, HTA grII , evolutie in pusee,
risc aditional foarte inalt, administreaza Hartil10 mg.
3.Anamneza alergologică: Pacientul neaga alergii la medicamente si produse
alimentare.
4.Anamneza de asigurare socială: Bolnavul are asigurare medicală CNAM.
Gr.II de invaliditate.
5.Antecendentele eredocolaterale: fara particularitati.
6. Factorii de risc: TBC, HIV, Sifilis si Hepatita virala - neaga.

Starea prezenta a bolnavului:

Inspecţia generală

Starea generală a bolnavului: de gravitate medie


Conştiinţa bolnavului: clară, se orienteaza in timp si spatiu.
Poziţia bolnavului: pasiva, antalgica in decubit lateral drept, fixeaza regiunea
dureroasa- hipocondrul drept cu mainele.
Facies: suferinda.
Tipul constituţional: Normostenic. Unghiul epigastric este de 90 de grade.
Tegumentele şi mucoasele vizibile: Tegumentele palide, mucoasele de culoare
roz-pala. Umeditatea şi turgorul pielii in normă, pliul cutanat se restabileste
rapid. Ulceratii, eruptii si eriteme, nu se determina. Temperatura corporala- 36,9.
Fanere: Părul lucios , unghiile - cu luciul păstrat, fara striatii transversale, puls
capilar nu se determină.
Ţesutul adipos: Ţesutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat conform virstei,
grosimea pliului cutant in regiunea Traube este de 1 cm.
Ganglioni limfatici: Ganglionii limfatici (mentonier, submandibular, auriculari,
laterocervicali, supraclaviculari, axilari, inghinali) palpator nu se determină, sînt
nedureroşi.

APARATUL RESPIRATOR

Inspecţia:
Secreția nazală este absentă.
Vocea: Neschimbată, timbru armonic, neînăsprit.
Puncte dureroase în regiunile feței nu se evidențiază.
Cutia toracică : torace normostenic, participă simetric ambele hemitorace în
actul de respirație.
Tipul respiraţiei este abdominal. Frecvenţa mișcărilor respiratorii 24 resp/min.
Perimetrul cutiei toracice – în normopnee = 81 cm.

Palpaţia:
Cutia toracică este putin elastică
Ambele hemitorace participă în actul de respirație
Vibraţiile vocale se transmit uniform pe ariile simetrice ale toracelui
Puncte dureroase: pacientul nu acuză dureri la palparea cutiei toracice

Percuţia
Percuţia comparativă
La percuţia comparativă a cutiei toracice s-a determinat sunet timpanic pe
fețele anterioare, laterale și posterioare ale ambelor hemitorace. Lipsa zonelor de
sunet percutor mat/submat în aria pulmonară.

Percuţia topografică
1. Limitele pulmonare Dreapta Stînga
apexiene
a) anterioare 3 cm superior de 3 cm superior de
claviculă claviculă
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cîmpului Krőnig 4 cm 4 cm
Limitele pulmonare Dreapta Stînga
inferioare după liniile
topografice clasice
a) parasternală Spaţiul intercostal 6
b) medioclaviculară Marginea superioară a
coastei 6
c) axilară anterioară Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 7 costei 7
d) axilară medie Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 8 costei 8
e) axilară posterioară Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 9 costei 9
f) scapulară Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 10 costei 10
g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th La nivelul vertebrei Th
11 11
Mobilitatea bazei 4 cm 4 cm
pulmonare pe linia
axilară medie

Auscultaţia
Frecvenţa respiraţiei 24/min
La auscultația plămînilor pe ariile pulmonare simetrice, bilateral se determină
murmur vezicular
Zgomote respiratorii patologice –raluri ronflante si sibilante nu sunt prezente.
Bronhofonia : sunetul se auscultă simetric bilateral de aceeasi intensitate .

3. Aparatul cardio-vascular

Inspecţia
La inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arterelor
carotide, turgescenţa venelor jugulare sau puls venos pozitiv.
La inspecţia regiunii precordiale nu se determină bombare sau retracţia șocului
apexian. Şocul apexian nu se vizualizează. Șocul cardiac și pulsaţie în epigastru
nu se determină.

Palparea
Caracteristica șocului apexian: Șocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng V,
plasat cu 1.5 cm medial de linia medioclaviculară stîngă. Suprafaţa şocului
apexian aproximativ 1.5 cm², înălţimea, puterea şi rezistenţa în limitele normei.
Şocul cardiac nu se determină palpator.
Alte senzatii în regiunea precordială și pe vasele sangvine mari: Freamăt catar
diastolic și sistolic la palpaţie nu se determină.

Percuția
Limitele matităţii cardiace relative
Dreapta Stînga Superioară
2,5 cm lateral de
1,5 cm interior de linia La nivelul coastei stîngi
marginea dreaptă a
medioclaviculară stîngă, III, cu 1 cm mai al stînga
sternului, în spaţiul
în spaţiul intercostal V de linia sternală
intercostals IV

Auscultaţia
Zgomote cardiace ritmice, cu FCC = 78 b/min.
Lipsa dedublării, scindării zgomotelor, suflurilor cardiace și frotațiilor
Zgomotele III și IV nu se auscultă. Zgomotele I și II sunt ritmice, Z.I se uscultă
mai bine la apex, Z.II mai bine se auscultă la baza cordului.

Investigarea vaselor sangvine


La palparea arterelor radiale, carotide, femurale, poplitee și regiunii dorsalis
pedis se determină pulsul arterial. Gradul pulsației este moderat.
Caracteristica pulsului pe arterele radiale: este identic la ambele miini, ritmic,
frecventa 78 b/min. Presiunea pulsului moderată, pulsul este plin. Amplitudinea
și forma pulsului este normală. Nu se determină deficit de puls.
La inspecția și palparea venelor turgescența și pulsatia lor nu se determină.
Prezența varicelor pe membrele inferioare. Hiperemia locala a tegumentelor,
dureri la palpație pe traseul venelor nu se evidentiază.
Tensiunea arteriala este 170/100 mmHg.

4.Aparatul digestiv

Inspecția
Cavitatea bucala – mirosul este satisfăcător, mucoasa de culoare roz-pal, fără
ulceratii sau eruptii
Limba – uscata, saburata.
Dinții –prezintă pe alocuri defecte provocate de carie sau alte patologii. Vălul
palatin – mucoasa roz-pală, amigdalele de dimensiuni normale
Abdomenul – suplu, simetric. Se observa o retinere in actul de respiratie a
hemiabdomenului drept.

Palparea superficiala
Palparea – la palparea superficială a abdomenului se determina incordarea
muschilor abdominali, durere in regiunea hipocondrului drept.
Semnul Blumberg negativ.

Palpaţia profundă după Obrazţov – Strajesco


Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaţa netedă,
indolor. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă.
Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă.
Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil.
Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil.

Tuseu rectal – Ampula rectal cu pereti elastici, nedurerosi, in lumen mase fecale
oformate.

Percuția
La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În
cavitatea abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.
Auscultația
La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se
auscultă.

Ficatul și vezica biliară:


Inspecția – în regiunea hipocondriului drept lipsesc pulsația si proeminențe
Percuția – dimensiunile ficatului dupa Kurlov- între punctul 1 și 2- 9 cm; între 3
și 4- 8cm; între 3 și 5 – 7 cm
Palparea – suprafața netedă, ascuțită, consistența elastică
Vezica biliară –doloră la palparea în punctul colecistic. Semnul Kehr, Ortner-
Grecov, Murphy, Gheorgievschi – pozitive.
Pancreasul – indolor la palpare în regiunea hipocondrului stîng, subcostal și în
regiunea pancreasului.
Splina- la percutia splinei diametrul transversal- 9 cm, diametrul orizontal – 8
cm.
5. SISTEMUL UROGENITAL

Inspectia
Bombarea în regiunea suprapubiană nu se determina.
În regiunea lombară nu se atestă tumefiere sau hiperemia pielii

Palparea
La palparea rinichilor dupa în poziție ortostatică și în clinostatism nu s-au
depistat modificari
La palparea monomanuală a vezicii urinare nu s-a depistat modificari.
Percuția
Semnul de tapotament Giordano – este negative.

Auscultația
La auscultarea punctelor arterelor renale pe peretele abdominal anterior nu s-au
depistat sufluri și zgomote patologice.

6.Sistemul Nervos Central

Constiinta clara.Dureri pe traiectul trunchilor nervoase, spasme, parestezii nu se


determină.
Cefalee, acufene, vertije, valuri de caldura,slabirea memoriei nu sunt prezente.
Reacţia motorie normală, tremorul mîinilor nu se depisteaza. Neagă prezenţa
convulsiilor, paresteziei, anesteziei, senzaţiei de răcire a membrelor.
Reacţia fotomotorie directă şi reciprocă normală.
Sensibilitatea tactilă, dureroasă, termică sunt păstrate.
Vorbirea- articulată, coordonată, fluentă, logică. Organele văzului, auzului,
mirosului sunt în normă. Reflexele osteotendinoase ale membrelor superioare
şi ale celor inferioare sunt normotonice.

7.Sistemul endocrin
Nu sunt prezente acuze care ar comunica: prezența unei tumori hipotalamice,
dereglări ale tractului hipotalamo-hipofizar, ale sistemului port hipotalamo-
hipofizar, activitatea medulo-suprarenalei și a pancresului endocrin prin
legăturile sale eferente simpatice. Dereglări ale funcției sale neendocrine nu
sunt: Ingestia de alimente si comportamentul alimentar, ritmul nictemeral,
termoreglarea, setea, memoria și comportamentul.

Glanda tiroidă
Inspecţia glandei tiroide
La inspecţie nu se determină deformări ale laringelui,se vede la deglutiţie.
Palparea glandei tiroide
Glanda tiroidă este marita in dimeniuni, se palpeaza ambii lobi.
Auscultaţia
Deasupra tiroidei sufluri nu se determină.

Diagnostic Prezumptiv

Pe baza acuzelor pacientului:


Dureri abdominale difuze preponderent in hipocondrul drept, ce se accentueaza
postprandial, xerostomie, greata, slabiciuni generale.

Pe baza istoricului actualei boli:


Se considera bolnava din iunie 2017 cand au aparut simptomele descrise. S-a
tratat cu spasmolitice dar fara efect. Pe 25.01.2018 s-a adresat la medicul de
familie, fiind examinata. Pe 31. 01. 2018 au reaparut durerile in hipocondrul
drept, la USG s-a depistat Colecistita cronica calculoasa. S-a adresat la Sectia de
Internare a IMSP SCR pentru evaluarea diagnosticului si tacticii de tratament
ulterioare. A fost internata in sectia de Chirurgie HBP pentru tratament
chirurgical.

Pe baza datelor examenului obiectiv:


Starea generala de gravitate medie. Pozitie pasiva ,antalgica in decubit lateral
drept, fixand regiunea dureroasa(hipocondrul drept) cu mainele. Limba uscata,
saburata.
Abdomenul suplu, simetric, se observa o retinere in actul de respiratie a
hemiabdomenului drept.
Durere la palparea superficiala si profunda in hipocondrul drept.
Vezica biliară –doloră la palparea în punctul colecistic. Semnul Kehr, Ortner-
Grecov, Murphy, Gheorgievschi – pozitive.
La palparea glandei tiroide – este marita in dimensiuni, se palpeaza ambii lobi.

Se stabileste diagnosticul prezumtiv: Colecistita cronica calculoasa. Colica


biliara. HTA gr.II, evolutie in pusee, risc aditional foarte inalt. Cardiopatie mixta
( ischemica, hipertensiva). IC II (NYHA). Gusa difuza toxica gr. II.
Tireotoxicoza forma medie.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:
Simptomul Apendicita acuta Colecistita Boala
Cronica ulceroasa(duodenal)
Calculoasa
Durerea(localizare, De la bun început durerea Hipocondrul drept la început este
iradiere, poate fi localizată în iradiaza In umar, este epigastrul sau
periodicitate) epigastru şi e suportabilă. prezenta in epigastrul şi
Peste 4-6 ore ea se permanenta hipocondrul drept.
deplasează în fosa iliacă Uneori durerea
dreaptă şi creşte în iradiază în claviculă şi
intensitate. În alte situaţii omoplatul drept
durerea se concentrează de survine brusc şi brutal,
la bun început în fosa “lovitură de pumnal”
iliacă dreaptă, în regiunea
este ritmica si
ombilicului (mai ales la
periodica
copii) sau cuprinde tot
abdomenul.
Pozitia bolnavului, Violenţa durerii impune In colecistita Antalgica-“in cocos de
starea adesea bolnavul să se ocluziva-starea pusca”
culce şi să ia o poziţii bolnavului este este neliniştit, are ochi
antalgică, de obicei culcat gravă, durerile poartă anxioşi, pupile
şi cu coapsa dreaptă un caracter pulsatil, dilatate, transpiraţii
flectată pe bazin. Însă o insuportabil reci
poziţie specifică pentru
bolnavul cu apendicită nu
este caracteristică, precum
nu este caracteristică nici
iradierea durerii.

Pulsul Pulsul este puţin In concordanta cu Vagal-bradicardie


modificat şi-i în temperature corpului
corespundere cu
temperatura corpului.
Greţurile şi Peste o oră - o oră şi Varsaturi repetate, sunt inconstante, de
vărsăturile jumătate apare voma greturi cele mai dese ori
însoţită de greţuri. Ea lipsesc ori pot fi unice
poartă un caracter
reflector (iritaţia nervului
splanhnic) şi nu este
repetată, sau poate lipsi de
tot. Voma repetată mai
mult este caracteristică
pentru o apendicită
distructivă, asociată cu o
peritonită difuză.
Respiratia Abdomenul participă în Respiraţia este mai accelerată şi
actul de respiraţie cu frecventă ca de obicei superficială, datorită
excepţia regiunii fosei blocării diafragmului
iliace drepte, unde şi peretelui abdominal
observăm o reţinere a
muşchilor peretelui
abdominal.
Temperatura Temperatura corpului în Febra elevata scazuta
debut este subfebrilă
(37,2-37,50C), dar pe
măsură ce progresează
modificările
patomorfologice ea creşte
până la 38°C şi mai mult.
VSH Marit Marit Norma sau marit
Planul examinarilor ulterioare:

Luind in considerare datele obtinute in urma colectarii anamnezei si examenului


clinic primar, recomand efectuarea urmatoarelor investigatii:

1.Hemoleucograma - Numărul leucocitelor sângelui - Leucocitoza înaltă poate


mărturisi despre prezenţa unui proces inflamator sau gangrena veziculei biliare.
Numărul eritrocitelor, nivelul hemoglobinei, şi hematocritul, timpul de
coagulare. Hemoconcentraţia sugerează despre nivelul dereglărilor hidro-
electrolitice în cazul deshidratării severe din cauza vomelor şi, invers, anemia
poate sugera prezenţa unui neoplasm de colon drept.
2.Analiza urinei. Denotă prezenţa unei patologii renale asociate sau disfuncţiei
renale.
3. ECG - Pot fi schimbări în caz de patologie a sistemului cardiovascular.
4. Grupul de sânge şi factorul Rh - Se indică cu scop de evaluare
preoperatorie.
5. Biochimia sângelui - (proteina generală, ureea, creatinina, glucoza, AST,
ALT, FA, LDH şi/sau bilirubina, protrombina, fibrinogenul). Creşterea uşoară a
valorilor AST, ALT, FA, LDH şi/sau bilirubinei este caracteristică colecistitei
cornice calculoase. Nivelurile bilirubinei, AST, ALT, FA, elevate semnificativ
sugerează posibilitatea coledocolitiazei sau sindromului Mirizzi. T3,T4,TSH,
Anti TPO- pentru a analiza functia glandei tiroide.
6. Proteina C reactivă (CRP)- Creşterea nivelului CRP cu 3 mg/l sau mai mult
indică inflamaţie acută.
7. Echilibrul acido-bazic sanguine - Se indică cu scop de evaluare
preoperatorie.
8. Ionograma (Na, K, Ca, Mg, Cl) - Se indică cu scop de evaluare
preoperatorie.
9.Coagulograma (TTPA – timpul de protrombină parţial activat, Ddimerii)-Se
indică cu scop de evaluare preoperatorie.
10. USG cavităţii abdominal - USG este metoda imagistică de primă linie în
cazuri suspecte de colecistita cronica calculoasa cu valoare predictivă înaltă (84-
95%) şi specificitate de 83%.
11. Tomografia computerizată (CT) abdominal- Permite diagnosticul
formelor complicate ale colecistitei (colecistita gangrenoasă, perforativă,
emfizematoasă; abces perivezical) şi diagnosticul diferenţial cu alte patologii
intraabdominale. Facilitează stabilirea diagnosticului la pacienţii obezi sau cu
distensia abdominală gazoasă, când utilizarea USG este limitată sau investigaţie
este neinformativă.
12. Rezonanţa magnetica nucleară (RMN) -Permite diagnosticul formelor
complicate ale colecistitelor cornice calculoase, diagnosticul diferenţial cu alte
patologii intraabdominale.
13. Scanarea ultrasonoră în regim Doppler-duplex - Permite determinarea
vascularizării pereţilor vezicii biliare (aşa-numita „hiperemie ultrasonoră”) şi,
respectiv, a gradului de inflamaţie.
14.Scintigrafia hepatobiliară - În mod normal preparatele radiofarmaceutice
(acid diisopropyliminodiacetic) ocupă lumenul vezicii biliare într-o jumătate de
oră. Sensibilitatea investigaţiei este 96%, iar specificitatea – 90%.
15.Radiografia panoramică a cavităţii abdominal- Se efectuează doar cu
scop de diagnostic diferenţial cu alte cauze ale abdomenului acut.
16. Duodenoscopia - Este indicată în cazurile icterului mecanic pentru
evaluarea stării papilei duodenale mari (Vater) cu un eventual calcul biliar
inclavat, prezenţei şi caracterului fluxului bilei în duoden.
17.Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică (ERCP)- Este indicată
doar în cazurile confirmate sau foarte probabile de coledocolitiază sau strictură
distală a ductului biliar comun, complicate cu icter mecanic şi / sau colangită.
18.Colangioancreatografia prin rezonanţă magnetică (MRCP)- Este indicată
în cazurile suspecte de prezenţă a calculilor în ductul biliar comun.
19.Ultrasonografia endoscopică (EUS)- Combină endoscopia și
ultrasonografia şi oferă imagini extrem de detaliate ale căilor biliare
extrahepatice şi a pancreasului. Investigaţia posedă o sensibilitate aproximativ
egală cu cea a ERCP şi MRCP în diagnosticul coledocolitiazei.
20.Video- sau fibroesofagogastroduodenoscopia - Permite evaluarea stării
esofagului, stomacului şi duodenului cu depistarea patologiilor alternative
diagnosticului .
21. Laparoscopia diagnostica - Permite diferenţierea formelor
patomorfologice ale colecistitei şi gradului de răspândire a peritonitei.

REZULTATE EXAMENULUI DE LABORATOR

1.Hemoleucograma
Rezultatul Norma
Hemoglobina 136 120 – 140 mg/l
Eritrocite 4.2 3.7 – 4.7 x 1012 /l
Indicele de 0.89 0.85 – 1.05
culoare
Leucocite 10 4.0 – 9.0 x 109 /l
Nesegmentate 5 1 – 6 x 109 /l
Segmentate 60 47 – 72 x 109 /l
Eozinofile 5 0,5 – 5% x109 /l
Bazofile 0 0-1 x109 /l
Limfocite 35 19 – 37% x109 /l
Monocite 5 3 – 11% x109 /l
VSH 10 2-10 mm/oră
Modificări patologice: Leucocitoza.

2.Analiza biochimică a sângelui


Rezultate Norma
Proteina totală 75.5 62 – 80 g/l
Creatinina 51.4 53 – 115 g/l
Ureea 6.2 2.5- 8.4 mmol/l
Glucoza 6.0 3.8- 5.8 mmol/l
Albumina 40.2 35-52 g/l
ALAT 15.6 0 – 49U/l
ASAT 13.9 0 – 46 U/l
Bilirubina totală 10.6 0 – 17 mmol/l
Bilirubina directa 4.6 0 – 5.1 mmol/l
Amilaza 45.5 25-125 U/l
Potasiu 4.4 3.5-5.5 mmol/l
Sodiu 139.9 135-155 mmol/l
Total T3 6.13 1.3-3.1 mmol/l
Total T4 320.0 59-154 mmol/l
TSH 0.01 0.27-4.2 MIu/ml
Anti TPO 408.5 0.0 – 34.0 u/l
Modificări patologice: hiperglicemie, creatinina scazuta, T3 T4 Anti TPO –
crescut, TSH scazut.

3. Analiza generală a urinei


Indicii Rezultate
Cantitatea 60 ml
Culoarea Galbena
Transparenţa Slab tulbure
Densitatea relativă 1010
Reacţia acidă Acida
Proteine Negativ
Epiteliul plat Mult
Leucocite 1-2
Eritrocite modificate -
Mucozități -
Bacterii -

4.Coagulograma
Rezultate Norma
Protrombina 82 90 – 105 %
Fibrinogen 4.3 2 – 4 g/l
INR 1.18 0.7-1.3
5. Grupa sanguine ABO si Rh-factor

Rezultate
Grupa ABO AB
Rh-factor Pozitiv

6.MRS – negative.

7.ECG- Ritm sinusal – 75 b/min. AE- oblica.

8.Ultrasonografia cardiaca.M-mode si bidimensionala in timp


real.(5511300)
Concluzie: Cavitatile cordului de dimensiuni normale. Functia de pompa a
inimii e buna. Insuficienta valvei mitrale gr.I, valvei tricuspide gr. I.
Hipertensiune pulmonara nu se determina.

9.Ultrasonografia abdominala (5503600)


Concuzie:Litiaza biliara veziculara. Modificari focale in parenhimul ficatului si
difuze in pancreas. Deformatia moderata SCB ambilor rinichi.

10.Radiografia abdominala
Concluzie : Nivele hidroaerice lipsesc. Semne indirect de pancreatita.

11. Radiografia cutiei toracice


Concluzie: Semne de obstructive bronsica.Hilurile pulmonare cu contur net.
Sinusurile pleurale si diafragmul se vizualizeaza. IC- 53.7. Cord tireotoxic.
Ventilatie pulmonara asistata.
Diagnostic Clinic Pozitiv:
Pe baza acuzelor pacientului:
Dureri abdominale difuze preponderent in hipocondrul drept, ce se accentueaza
postprandial, xerostomie, greata, slabiciuni generale.

Pe baza istoricului actualei boli:


Se considera bolnava din iunie 2017 cand au aparut simptomele descrise. S-a
tratat cu spasmolitice dar fara efect. Pe 25.01.2018 s-a adresat la medicul de
familie, fiind examinata. Pe 31. 01. 2018 au reaparut durerile in hipocondrul
drept, la USG s-a depistat Colecistita cronica calculoasa. S-a adresat la Sectia de
Internare a IMSP SCR pentru evaluarea diagnosticului si tacticii de tratament
ulterioare. A fost internata in sectia de Chirurgie HBP pentru tratament
chirurgical.

Pe baza datelor examenului obiectiv:


Starea generala de gravitate medie. Pozitie pasiva ,antalgica in decubit lateral
drept, fixand regiunea dureroasa(hipocondrul drept) cu mainele. Limba uscata,
saburata.
Abdomenul suplu, simetric, se observa o retinere in actul de respiratie a
hemiabdomenului drept.
Durere la palparea superficiala si profunda in hipocondrul drept.
Vezica biliară –doloră la palparea în punctul colecistic. Semnul Kehr, Ortner-
Grecov, Murphy, Gheorgievschi – pozitive.
La palparea glandei tiroide – este marita in dimensiuni, se palpeaza ambii lobi.

Pe baza datelor paraclinice:


Leucocitele 10 * 10*9g/l – leucocitoza(norma 4-9 *10*9g/l).
Biochimie - T3(6.13 mmol/l), T4(320.0 mmol/l), Anti TPO(408.5 U/L) – crescut,
TSH (0.01) scazut.
Ultrasonografia abdominala – Litiaza biliara veziculara.

Stablim diagnosticul definitiv de: Colecistita cronica calculoasa. Colica biliara.


HTA gr.II, evolutie in pusee, risc aditional foarte inalt. Cardiopatie mixta (
ischemica, hipertensiva). IC II (NYHA). Gusa difuza toxica gr. II. Tireotoxicoza
forma medie.

Tratament

Argumentul tacticii medico-chirurgicale si referinta preoperatorie


Prezenta la pacient a semnelor clinice de colecistita cronica calculoasa
(dureri in hipocondrul drept, Semnul Kehr, Ortner-Grecov, Murphy,
Gheorgievschi – pozitive) si a celor paraclinice (leucocite 19- 10*9g/l),
confirmat la USG. Se indica tratament chirurgical –Colecistectomie
laparoscopica, care pe parcursul operatiei, reiesind din situatia intraoperatorie
poate fi modificata. Contraindicatii nu sunt prezente. Se prevede anestezie
generala. Pacienta a fost informata despre riscul operatiei, posibilele complicatii
intraoperatorii si postoperatorii. Acordul informat a fost semnat de pacient .

Protocol operator

Inceputul interventiei chirurgicale: 05.02.2018 ora 11:20


Sfarsitul interventiei chirurgicale : 05.02.2018 ora 11:55
Denumirea interventiei: Colecistectomie laparoscopica
Diagnosticul preoperator: Colecistita cronica calculoasa. Colica biliara. HTA
gr.II, evolutie in pusee, risc aditional foarte inalt. Cardiopatie mixta ( ischemica,
hipertensiva). IC II (NYHA). Gusa difuza toxica gr. II. Tireotoxicoza forma
medie.

Chirurgul principal: Cazac Anatol


Chirurgi asistenti: Cazacu D.
Anesteziolog : Cojocaru V.

Descrierea interventiei chirurgicale:Dupa prelucrarea campului operator ,in


conditii aseptice,sub protectia anesteziei generale. În cavitate peritoneală sunt
plasate patru trocare. Trocarul subombilical este utilizat pentru optică
(laparoscop), două trocare laterale – pentru prinderea şi expunerea colecistului şi
un trocar subxifoidal (de lucru) – pentru disecţia, coagularea, clamparea şi
divizarea structurilor vezicii biliare; În primul rând se efectuează disecţia în
zona între vezica biliara şi ficat cu identificarea sigură a componentelor
triunghiului Calot: arterei cistice, ductului cistic şi ductului hepatic comun;
Ductul cistic şi artera cistică sunt clampate şi secţionate; După disecţia
completă, vezica biliară este degajată din patul lobului drept al ficatului;
Hemostaza definitivă în loja vezicii biliare se obţine prin diatermocoagulare; Se
efectuează asanarea spaţiilor subhepatice şi subdiafragmale drepte cu soluţie
fiziologică; Cavitatea peritoneală se drenează cu un tub, plasat de obicei printrun
trocar lateral din dreapta; Colecistul este înlăturat din cavitatea peritoneală prin
incizia subombilicală. Defectul aponeurotic subombilical necesită a fi suturat cu
un fir neresorbabil pentru prevenirea herniilor posttrocar.
Descrierea piesei operatorii: Colicistul cataral schimbat cu calculi multipli de
diferite marimi.

Tratament postoperator
1.Sol. Promedol 2%-1 ml i/m
2. Sol.Fentanil 0,1 mg i/v.
3. Sol.Na Cl 0,9 % 500 ml i/v
4. Sol.Glucoza 10% 500 ml i/v
5. Sol Insulina i.v 12 UI
6. Sol CaCl in bolus lent
7.Sol Metoprolol 20 mg i/v
8. Sol Amitriptilina 10 mg lent i/v
9. Sol. Furosemid 10 mg i/v
10. Sol. Ceftazidim 10 mg i/v
11. Tabl. Anaprilin 10 mg per/os
12. Sol. Dezametazon 8 mg i/v
13.Tabl.Mercazolil 10 mg per/os
14.Sol. Amiodarona 300 mg i/v 2ml/h
15.Sol. Quamatel 20 mg i/v
16. Sol. Papaverin 40 mg i/v
17. Sol. Midazolam 5 mg i/v

Cursus Morbi

Zilnic:05.02.2018 13:33 Sectia ATI

Pacienta este internata din sala de operatie pentru recuperare postanestezica


risc ASA4: Starea generala extrem de grava determinata de Criza tireotoxica
acuta complicata cu Soc cardiogen fara deficit de pompa, FA paroxistica, deficit
de puls pina la 100 mmHg, HTA gr.III, evolutiein pusee. Insuficienta tiroidiana.
Stare dupa Colecistectomie laparoscopica. Pe fundal de patologiiconcomitente:
Cardiopatie ischemica. HTA gr III, risc aditional foarte inalt, evolutie in pusee.
IC II (NYHA). Pacientul incostient(somn anestezic), este conectat la AVM
Drager Savina, in regim BiPAP, cu parametrii: Vt-614 ml, P insp- 17 mbar, FR
– 13 r/min, Fi O2- 40%, PEEP – 5 mbar. Pupilele reactive, OD=OS=2 mm.
Tegumentele curate, calde, uscate. Edeme perifereice lipsesc. Respiratia asistata
BiPAP, cu parametrii de mai sus. Auscultativ respiratia se transmite bilateral,
uniform. Sp O2- 99%.Raluri absente. Hemodinamic instabil: TA 180/131
mmHg. FCC – 168 b/min.Ps- 103 b/min. Abdomenul moale. Peristaltism absent.
Pe plaga operatorie pansament aseptic curat. Mictiile prin cateter prezente. Se
initiaza tratament si monitoring conform fisei de indicatie.
Zilnic 06.02.2018 ora 07:30 Sectia ATI
Starea pacientei cu dinamica pozitiva. Stare dupa : Criza tireotoxica acuta
complicata cu Soc cardiogen fara deficit de pompa, FA paroxistica, deficit de
puls pina la 100 mmHg, HTA gr.III, evolutiein pusee. Insuficienta tiroidiana.
Stare dupa Colecistectomie laparoscopica. Pe fundal de patologiiconcomitente:
Cardiopatie ischemica. HTA gr III, risc aditional foarte inalt, evolutie in pusee.
IC II (NYHA). Pacienta constienta, orientata in timp si in spatiu; Acuza dureri
moderate in regiunea plagii postoperatorii. Tegumentele curate ,calde,uscate.
Edeme periferice lipsesc. Respiratia spontana, ritmica. Auscultativ respiratie
veziculara bilateral bazal diminuata. Hemodinamic instabila: TA 131/62 mmHg,
FCC – 66 b/min, Ps- 67 b/min. Abdomenul suplu. Peristaltism absent. Pe plaga
postoperatorie pansament aseptic, curat.Mictiileprin cateter prezente. Infuzat-
3500 ml. Peros- 110 ml. Diureaza 2300 ml. Pe dren eliminat 200 ml. Continua
monitoring si tratament conform fisei de indicatie.

Zilnic 07.02.2018 ora 08:00 Sectia CBP


Pacienta a fost transferata in sectia de Chirurgie. Starea generala –
satisfacatoare.
Tegumentele-roz-pale, curate. Se orienteaza in timp si spatiu. Constiinta clara.
Aparatul respirator- respiratia libera nazala. FR-17 r/min. Auscultativ murmur
vezicular pe tot cimpul pulmonar.
Zgomotele cardiace ritmice, clare. FCC-78/min TA=135/75 mm Hg.
Abdomenul moale, indolor, plaga curata. A aparut tranzitul intestinal. Pofta de
mincare este buna. Mictiile libere. Continua tratament conform fisei de indicatie.

Epicriza

Pacienta Parfenii Raisa Maxim , 54 ani ani , cu domiciliul in or.Floresti s.


Ciripcau a fost internat de urgenta in SCR RCB sectia Chirurgie CBP pe data
31.01.2018 ora 12:00 cu diagnosticul de Colecistita cronica calculoasa.

In baza datelor clinice –dureri abdominale difuze preponderent in


hipocondrul drept, ce se accentueaza postprandial, xerostomie, greata, slabiciuni
generale s-a indicat in mod urgent operatia de apendicectomie.
Pe baza istoricului actualei boli:
Se considera bolnava din iunie 2017 cand au aparut simptomele descrise. S-a
tratat cu spasmolitice dar fara efect. Pe 25.01.2018 s-a adresat la medicul de
familie, fiind examinata. Pe 31. 01. 2018 au reaparut durerile in hipocondrul
drept, la USG s-a depistat Colecistita cronica calculoasa. S-a adresat la Sectia de
Internare a IMSP SCR pentru evaluarea diagnosticului si tacticii de tratament
ulterioare. A fost internata in sectia de Chirurgie HBP pentru tratament
chirurgical.

Pe baza datelor examenului obiectiv:


Starea generala de gravitate medie. Pozitie pasiva ,antalgica in decubit lateral
drept, fixand regiunea dureroasa(hipocondrul drept) cu mainele. Limba uscata,
saburata.
Abdomenul suplu, simetric, se observa o retinere in actul de respiratie a
hemiabdomenului drept.
Durere la palparea superficiala si profunda in hipocondrul drept.
Vezica biliară –doloră la palparea în punctul colecistic. Semnul Kehr, Ortner-
Grecov, Murphy, Gheorgievschi – pozitive.
La palparea glandei tiroide – este marita in dimensiuni, se palpeaza ambii lobi.

Pe baza datelor paraclinice:


Leucocitele 10 * 10*9g/l – leucocitoza(norma 4-9 *10*9g/l).
Biochimie - T3(6.13 mmol/l), T4(320.0 mmol/l), Anti TPO(408.5 U/L) – crescut,
TSH (0.01) scazut.
Ultrasonografia abdominala – Litiaza biliara veziculara.

S-a indicat interventie chirurgicala- Colecistectomie laparoscopica.


Tratamentul postoperator : 1.Sol. Promedol 2%-1 ml i/m
2. Sol.Fentanil 0,1 mg i/v.
3. Sol.Na Cl 0,9 % 500 ml i/v
4. Sol.Glucoza 10% 500 ml i/v
5. Sol Insulina i.v 12 UI
6. Sol CaCl in bolus lent
7.Sol Metoprolol 20 mg i/v
8. Sol Amitriptilina 10 mg lent i/v
9. Sol. Furosemid 10 mg i/v
10. Sol. Ceftazidim 10 mg i/v
11. Tabl. Anaprilin 10 mg per/os
12. Sol. Dezametazon 8 mg i/v
13.Tabl.Mercazolil 10 mg per/os
14.Sol. Amiodarona 300 mg i/v 2ml/h
15.Sol. Quamatel 20 mg i/v
16. Sol. Papaverin 40 mg i/v
17. Sol. Midazolam 5 mg i/v

Evolutia postoperatorie – Stare dupa : Criza tireotoxica acuta complicata cu


Soc cardiogen fara deficit de pompa, FA paroxistica, deficit de puls pina la 100
mmHg, HTA gr.III, evolutiein pusee. Insuficienta tiroidiana. Stare dupa
Colecistectomie laparoscopica. Pe fundal de patologiiconcomitente: Cardiopatie
ischemica. HTA gr III, risc aditional foarte inalt, evolutie in pusee. IC II
(NYHA).Pansamentul uscat,fara eliminari patologice,nu este prezenta
hiperemia,infiltratia plagii. Tranzitul intestinal s-a restabilit peste 3 zile, suturile
se vor inlatura peste 7 zile.
Este externat pe data de 09.02.2018 in stare satisfacatoare.

Recomandari:
1.Regim de lucru cu evitarea efortului fizic timp de 4 saptamini
2.Regim dietetic masa Nr1
3. Vizita la medical de familie, la medical internist.
4. Continuarea tratamentului analgetic si spasmolitic.
5.Continuarea tratamentului cu Hartil 10 mg, tabl. Mercazolil 5 mg per/os de 3
oro pe zi, tabl. Anaprilin 0.01 mg per/os de 3 ori pe zi conform schemei, sub
controlul TA si pulsului.
6.Pansamente timp de 3 zile cu sol.Betadin.
7. Inlaturarea suturilor peste 4 zile cu vizita repetat la chirurg.

Pronosticul -favorabil
Pacientul isi va restabili capacitatea de munca si calitatea vietii in totalitate.