Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Gr. M1315
CHISINAU 2018
ANAMNEZA
Date generale
Acuzele:
Dureri abdominale difuze preponderent in hipocondrul drept, ce se accentueaza
postprandial, xerostomie, greata, slabiciuni generale.
Istoricul actualei boli: Se considera bolnava din iunie 2017 cand au aparut
simptomele descrise. S-a tratat cu spasmolitice dar fara efect. Pe 25.01.2018 s-a
adresat la medicul de familie, fiind examinata. Pe 31. 01. 2018 au reaparut
durerile in hipocondrul drept, la USG s-a depistat Colecistita cronica calculoasa.
S-a adresat la Sectia de Internare a IMSP SCR pentru evaluarea diagnosticului si
tacticii de tratament ulterioare. A fost internata in sectia de Chirurgie HBP
pentru tratament chirurgical.
Istoricul vietii:
1.Deprinderile nocive: fumat, consum de alcool, droguri- neaga.
2.Antecendentele personale patologice: Tiroidectomie subtotala 1995
administreaza Levotiroxin 25 mg, Cezariana 1989, HTA grII , evolutie in pusee,
risc aditional foarte inalt, administreaza Hartil10 mg.
3.Anamneza alergologică: Pacientul neaga alergii la medicamente si produse
alimentare.
4.Anamneza de asigurare socială: Bolnavul are asigurare medicală CNAM.
Gr.II de invaliditate.
5.Antecendentele eredocolaterale: fara particularitati.
6. Factorii de risc: TBC, HIV, Sifilis si Hepatita virala - neaga.
Inspecţia generală
APARATUL RESPIRATOR
Inspecţia:
Secreția nazală este absentă.
Vocea: Neschimbată, timbru armonic, neînăsprit.
Puncte dureroase în regiunile feței nu se evidențiază.
Cutia toracică : torace normostenic, participă simetric ambele hemitorace în
actul de respirație.
Tipul respiraţiei este abdominal. Frecvenţa mișcărilor respiratorii 24 resp/min.
Perimetrul cutiei toracice – în normopnee = 81 cm.
Palpaţia:
Cutia toracică este putin elastică
Ambele hemitorace participă în actul de respirație
Vibraţiile vocale se transmit uniform pe ariile simetrice ale toracelui
Puncte dureroase: pacientul nu acuză dureri la palparea cutiei toracice
Percuţia
Percuţia comparativă
La percuţia comparativă a cutiei toracice s-a determinat sunet timpanic pe
fețele anterioare, laterale și posterioare ale ambelor hemitorace. Lipsa zonelor de
sunet percutor mat/submat în aria pulmonară.
Percuţia topografică
1. Limitele pulmonare Dreapta Stînga
apexiene
a) anterioare 3 cm superior de 3 cm superior de
claviculă claviculă
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cîmpului Krőnig 4 cm 4 cm
Limitele pulmonare Dreapta Stînga
inferioare după liniile
topografice clasice
a) parasternală Spaţiul intercostal 6
b) medioclaviculară Marginea superioară a
coastei 6
c) axilară anterioară Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 7 costei 7
d) axilară medie Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 8 costei 8
e) axilară posterioară Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 9 costei 9
f) scapulară Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 10 costei 10
g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th La nivelul vertebrei Th
11 11
Mobilitatea bazei 4 cm 4 cm
pulmonare pe linia
axilară medie
Auscultaţia
Frecvenţa respiraţiei 24/min
La auscultația plămînilor pe ariile pulmonare simetrice, bilateral se determină
murmur vezicular
Zgomote respiratorii patologice –raluri ronflante si sibilante nu sunt prezente.
Bronhofonia : sunetul se auscultă simetric bilateral de aceeasi intensitate .
3. Aparatul cardio-vascular
Inspecţia
La inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arterelor
carotide, turgescenţa venelor jugulare sau puls venos pozitiv.
La inspecţia regiunii precordiale nu se determină bombare sau retracţia șocului
apexian. Şocul apexian nu se vizualizează. Șocul cardiac și pulsaţie în epigastru
nu se determină.
Palparea
Caracteristica șocului apexian: Șocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng V,
plasat cu 1.5 cm medial de linia medioclaviculară stîngă. Suprafaţa şocului
apexian aproximativ 1.5 cm², înălţimea, puterea şi rezistenţa în limitele normei.
Şocul cardiac nu se determină palpator.
Alte senzatii în regiunea precordială și pe vasele sangvine mari: Freamăt catar
diastolic și sistolic la palpaţie nu se determină.
Percuția
Limitele matităţii cardiace relative
Dreapta Stînga Superioară
2,5 cm lateral de
1,5 cm interior de linia La nivelul coastei stîngi
marginea dreaptă a
medioclaviculară stîngă, III, cu 1 cm mai al stînga
sternului, în spaţiul
în spaţiul intercostal V de linia sternală
intercostals IV
Auscultaţia
Zgomote cardiace ritmice, cu FCC = 78 b/min.
Lipsa dedublării, scindării zgomotelor, suflurilor cardiace și frotațiilor
Zgomotele III și IV nu se auscultă. Zgomotele I și II sunt ritmice, Z.I se uscultă
mai bine la apex, Z.II mai bine se auscultă la baza cordului.
4.Aparatul digestiv
Inspecția
Cavitatea bucala – mirosul este satisfăcător, mucoasa de culoare roz-pal, fără
ulceratii sau eruptii
Limba – uscata, saburata.
Dinții –prezintă pe alocuri defecte provocate de carie sau alte patologii. Vălul
palatin – mucoasa roz-pală, amigdalele de dimensiuni normale
Abdomenul – suplu, simetric. Se observa o retinere in actul de respiratie a
hemiabdomenului drept.
Palparea superficiala
Palparea – la palparea superficială a abdomenului se determina incordarea
muschilor abdominali, durere in regiunea hipocondrului drept.
Semnul Blumberg negativ.
Tuseu rectal – Ampula rectal cu pereti elastici, nedurerosi, in lumen mase fecale
oformate.
Percuția
La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În
cavitatea abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.
Auscultația
La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se
auscultă.
Inspectia
Bombarea în regiunea suprapubiană nu se determina.
În regiunea lombară nu se atestă tumefiere sau hiperemia pielii
Palparea
La palparea rinichilor dupa în poziție ortostatică și în clinostatism nu s-au
depistat modificari
La palparea monomanuală a vezicii urinare nu s-a depistat modificari.
Percuția
Semnul de tapotament Giordano – este negative.
Auscultația
La auscultarea punctelor arterelor renale pe peretele abdominal anterior nu s-au
depistat sufluri și zgomote patologice.
7.Sistemul endocrin
Nu sunt prezente acuze care ar comunica: prezența unei tumori hipotalamice,
dereglări ale tractului hipotalamo-hipofizar, ale sistemului port hipotalamo-
hipofizar, activitatea medulo-suprarenalei și a pancresului endocrin prin
legăturile sale eferente simpatice. Dereglări ale funcției sale neendocrine nu
sunt: Ingestia de alimente si comportamentul alimentar, ritmul nictemeral,
termoreglarea, setea, memoria și comportamentul.
Glanda tiroidă
Inspecţia glandei tiroide
La inspecţie nu se determină deformări ale laringelui,se vede la deglutiţie.
Palparea glandei tiroide
Glanda tiroidă este marita in dimeniuni, se palpeaza ambii lobi.
Auscultaţia
Deasupra tiroidei sufluri nu se determină.
Diagnostic Prezumptiv
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:
Simptomul Apendicita acuta Colecistita Boala
Cronica ulceroasa(duodenal)
Calculoasa
Durerea(localizare, De la bun început durerea Hipocondrul drept la început este
iradiere, poate fi localizată în iradiaza In umar, este epigastrul sau
periodicitate) epigastru şi e suportabilă. prezenta in epigastrul şi
Peste 4-6 ore ea se permanenta hipocondrul drept.
deplasează în fosa iliacă Uneori durerea
dreaptă şi creşte în iradiază în claviculă şi
intensitate. În alte situaţii omoplatul drept
durerea se concentrează de survine brusc şi brutal,
la bun început în fosa “lovitură de pumnal”
iliacă dreaptă, în regiunea
este ritmica si
ombilicului (mai ales la
periodica
copii) sau cuprinde tot
abdomenul.
Pozitia bolnavului, Violenţa durerii impune In colecistita Antalgica-“in cocos de
starea adesea bolnavul să se ocluziva-starea pusca”
culce şi să ia o poziţii bolnavului este este neliniştit, are ochi
antalgică, de obicei culcat gravă, durerile poartă anxioşi, pupile
şi cu coapsa dreaptă un caracter pulsatil, dilatate, transpiraţii
flectată pe bazin. Însă o insuportabil reci
poziţie specifică pentru
bolnavul cu apendicită nu
este caracteristică, precum
nu este caracteristică nici
iradierea durerii.
1.Hemoleucograma
Rezultatul Norma
Hemoglobina 136 120 – 140 mg/l
Eritrocite 4.2 3.7 – 4.7 x 1012 /l
Indicele de 0.89 0.85 – 1.05
culoare
Leucocite 10 4.0 – 9.0 x 109 /l
Nesegmentate 5 1 – 6 x 109 /l
Segmentate 60 47 – 72 x 109 /l
Eozinofile 5 0,5 – 5% x109 /l
Bazofile 0 0-1 x109 /l
Limfocite 35 19 – 37% x109 /l
Monocite 5 3 – 11% x109 /l
VSH 10 2-10 mm/oră
Modificări patologice: Leucocitoza.
4.Coagulograma
Rezultate Norma
Protrombina 82 90 – 105 %
Fibrinogen 4.3 2 – 4 g/l
INR 1.18 0.7-1.3
5. Grupa sanguine ABO si Rh-factor
Rezultate
Grupa ABO AB
Rh-factor Pozitiv
6.MRS – negative.
10.Radiografia abdominala
Concluzie : Nivele hidroaerice lipsesc. Semne indirect de pancreatita.
Tratament
Protocol operator
Tratament postoperator
1.Sol. Promedol 2%-1 ml i/m
2. Sol.Fentanil 0,1 mg i/v.
3. Sol.Na Cl 0,9 % 500 ml i/v
4. Sol.Glucoza 10% 500 ml i/v
5. Sol Insulina i.v 12 UI
6. Sol CaCl in bolus lent
7.Sol Metoprolol 20 mg i/v
8. Sol Amitriptilina 10 mg lent i/v
9. Sol. Furosemid 10 mg i/v
10. Sol. Ceftazidim 10 mg i/v
11. Tabl. Anaprilin 10 mg per/os
12. Sol. Dezametazon 8 mg i/v
13.Tabl.Mercazolil 10 mg per/os
14.Sol. Amiodarona 300 mg i/v 2ml/h
15.Sol. Quamatel 20 mg i/v
16. Sol. Papaverin 40 mg i/v
17. Sol. Midazolam 5 mg i/v
Cursus Morbi
Epicriza
Recomandari:
1.Regim de lucru cu evitarea efortului fizic timp de 4 saptamini
2.Regim dietetic masa Nr1
3. Vizita la medical de familie, la medical internist.
4. Continuarea tratamentului analgetic si spasmolitic.
5.Continuarea tratamentului cu Hartil 10 mg, tabl. Mercazolil 5 mg per/os de 3
oro pe zi, tabl. Anaprilin 0.01 mg per/os de 3 ori pe zi conform schemei, sub
controlul TA si pulsului.
6.Pansamente timp de 3 zile cu sol.Betadin.
7. Inlaturarea suturilor peste 4 zile cu vizita repetat la chirurg.
Pronosticul -favorabil
Pacientul isi va restabili capacitatea de munca si calitatea vietii in totalitate.