CAPITOLUL II

2. Tema lucrării şi obiectivele urmărite

Sarcina şi naşterea sunt fenomene naturale şi în consecinţă riscurile trebuie să

fie minime.
Şi totuşi!… Copilul venind pe lume are de 100 de ori mai multe şanse să moară
în primul an de viaţă. În mod particular, riscul cel mai mare îl au lunile de viaţă
intrauterină şi minutele sau orele după naştere. Se apreciază că şansele de viată sunt
egale de la naştere şi după 60 de ani. În acelasi timp, deşi mult mai putin si sănătatea
mamei poate fi compromisă si chiar viata amenintată. Aceste riscuri a căror importanţă
poate varia după cum se consideră perioada prenatală, travaliul, naşterea, lehuzia şi
perioada neonatală pentru făt duce la consecinţe pe care numai mijloacele de
diagnosticare, metodele terapeutice imediate le pot reduce. Obstetricianul modern
trebuie să fie în orice moment în măsură să evalueze riscurile, atât materne cât şi fetale,
să fie capabil să recurgă la toate metodele potrivite si să intervină preventiv prin
aplicarea unor metode de urgenţă. Acest concept nu are nimic nou. Rolul
obstetricianului este să identifice factorii care actionează defavorabil în evoluţia sarcinii
si odată identificati să prevină sau cel puţin să atenueze acţiunea lor.
Gravida poate fi văzută de mai mulţi medici, poate fi internată pentru mai multe
servicii, de multe ori impresia clinică fiind subiectivă. Există, de exemplu riscuri
interpretative cum sunt înăţimea mamei, starea civilă si riscuri evidente în cazuri ulterior
cicatriciale. Dar, în fond, ce înseamnă o sarcină cu risc? Charles P. Douglas , profesor
de obstetrică şi ginecologie la Universitatea din Londra, dădea instrucţiuni fetelor, ce
anume trebuie să facă pentru a avea un minimum de risc. El spunea: “Alegeţi o mamă
tânără, sănătoasă, cu o situaţie socio-economică bună şi o înălţime de peste 1,60 m,
slabă, Rh pozitiv, cu un ciclu menstrual regulat. Ea nu trebuie să fumeze sau să ia
medicamente. Trebuie să facă parte dintr-o familie genetic impecabilă să fie urmărită
antenatal şi să nască într-o maternitate bună, dotată material şi cu medici cu pregătire
foarte bună. Să nu se obosească în timpul sarcinii şi să aibă un medic competent care
să nu provoace naşterea nici înainte de termen dar nici post matur, să nu rupă
membranele intempestiv şi mai presus de toate, copilul să intre în lume cu capul sus,
născându-se cu un minim de întârziere, odată ce travaliul a început. Când a ajuns la
capătul călătoriei, trebuie să respire înainte să i se taie cordonul ombilical, iar dacă nu,
să-l ducă imediat direct în secţia de terapie intensivă, numai aşa va avea şansa să
spravieţuiască riscurilor vieţii sale postnatale”. Luând în considerare intervalul larg în
care se poate încadra definiţia sarcină cu risc crescut, întrebarea dacă sarcina însăşi
este o stare fiziologică sau patologică devine firească. Desigur că, atâta timp cât
reacţiile imunologice ale sarcinii nu sunt complet elucidate, nu poate da un răspuns la
această întrebare. Cert este însă faptul că în sarcină se produc o serie de modificări de
ajustare a tuturor sistemelor, schimbări la o scară şi într-o secvenţă de timp neîntâlnită
la femeia sănătoasă, în afara sarcinii, care stabilesc o nouă homeostazie la alţi
parametri, dar destul de labilă cu schimbări care, necunoscute, duc la confuzii,
interpretări şi greşeli de diagnostic. Multe dintre aceste modificări se produc devreme,
când necesităţile metabolice ale fătului sunt practic neglijate. Există modificări cu efecte
primare centrale, cortico-subcorticale ca cele determinate de hormoni, în special

6
progesteron, modificări de temperatură, balanţă energetică, centri respiratori. Un
exemplu este faptul că femeia gravidă câştigă 3-5 kg în greutate în primul şi al doilea
trimestru de sarcină şi aproape deloc în ultimul trimestru (lipidele sanguine se ridică de
la 660 la 900 mg % în toate fracţiunile.)
Aspectele esenţiale ale diagosticului sarcinii cu risc crescut pot fi rezumate în
etapele generale ale diagnosticului obstetrical.
Un istoric atent poate pune în evidenţă factorii de risc specifici: vârstă, paritate,
condiţii sociale, antecedente obstetricale specifice, boli preexistente sarcinii, anomalii
genetice personale sau colaterale.
Examenul fizic general şi obstetrical trebuie făcut deosebit de competent pentru
a identifica factorii de risc general sau obstetrical (înălţimea, deformaţii osoase, boli
variate sau specifice sarcinii, prezentaţii vicioase).
Explorările paraclinice şi de laborator sunt obligatorii unei stări patologice
inaparente din punct de vedere clinic. În cazul unei maladii sau a unei situaţii asociate
acesteia, explorările sunt extinse în direcţia factorului de risc specific.
Monitorizarea clinică a fătului în cursul sarcinii poate fi completată de
monitorizarea specializată (paraclinică de laborator) pentru situaţii speciale ale sarcinii
cu risc fetal. Aceste metode pot fi variate, uzuale sau de excepţie, în funcţie de
tulburarea specifică suspectată sau diagnosticată.
Evaluarea factorilor de risc în travaliu: hemoragii, distocie mecanică, dinamică,
suferinţă fetală; trebuie să se facă de la început sau în orice caz precoce pentru a evita
o naştere traumatică pentru mamă şi făt.
Imediat după naştere, nou-născutul trebuie examinat atent pentru a se pune în
evidenţă şi a se trata semnele precoce de suferinţă fetală.

7
 3. Definiţia bolii ”Placenta praevia”

Placenta praevia reprezintă inserţia placentei în totalitate sau în parte în segmentul

inferior al uterului, spre deosebire de placenta normal inserată ce se găseşte în
segmentul superior.
Placenta praevia este o inserţie anormală întrucât segmentul inferior uterin are
particularităţi morfo-funcţionale care îl fac impropriu inserării unei placente normale.
După locul de inserţie a placentei pe segmentul inferior în raport cu orificiul intern al
colului uterin, placenta praevia poate fi: laterală, marginală, partial-centrală şi centrală.
În varianta laterală, placenta este inserată parţial pe segmentul inferior, marginea ei
fiind la o oarecare distanţă de orificiul intern al colului.
În varianta marginală, inserţia placentei atinge orificiul intern al colului uterin.
În varianta centală, placenta acoperă în totalitate orificiul intern al colului uterin,
centrele lor supraîncărcându-se.
Dintre toate variantele descrise, varianta laterală este cel mai frecvent întâlnită, ea
fiind de cele mai multe ori asimptomatică, constatarea făcându-se în acest caz după
naştere cu ocazia examinării placentei şi a sacului membranos.
În circa 25 % dintre cazuri se poate observa că distanţa care separă placenta de
marginea membranelor (pe partea cea mai mică) este sub 10 cm. Aceasta este o
dovadă că placenta s-a întins mai mult sau mai puţin pe segmentul inferior.
Varianta centrală este cea mai rară. Frecvenţa placentei praevia este de 1 la 250 de
naşteri. De fapt, este mai frecventă, rămâne însă ocultă, asimptomatică, mai ales în
formele de inserţie joasă.