CAZ CLINIC NR.

Pacient B.A, sex masculin, varsta 37 de Obturații coronare : 1.7 radioopacitate

ani .
Motivul prezentării: reabilitare orală
complexă (estetică, masticatorie,
funcțională). Pacient cooperant ,
încrezător, clinic sănătos , fără boli acute
sau cronice declarate.
Pacientul se prezintă in Clinica de
Stomatologie cu urmatoarele:
- punte maxilară (dinții stâlpi 1.3
1.2 1.1 2.1 2.7) fiind mobilă,
deteriorată și veche.
- 2.1 prezintă gingivită tartrică
cu mobilitate de gradul I
- -2.7 mobilitate de gradul I/II
fără acuze acute
ocluzală , 3.5 radioopacitate distală 3.7
radioopacitate ocluzală
Obturații radiculare :3.3 corect efectuată ,
3.7 radioopacitate pe ambele radacini cu
obturatie radiculara incorect efectuata.
Din punct de vedere protetic:
-punte maxilară (dinții stâlpi 1.3 1.2 1.1
2.1 2.7)
Din punct de vedere parodontal : resorbții
osoase orizontale la nivelul ambelor
arcade, resorbții osoase verticale : 2.7
radiotransparență la rădacina mezială, 3.5
în partea distală radiculară, resorbtii
crenelate: 1.7 – 2.7

În urma examinarii OPT (fig.1) se

observa urmatoarele:

Apelul dintilor :
Fig. 1- OPT
 Maxilar: prezența tuturor dinților
cu excepția: 1.6, 2.2, 2.3, 2.4,
2.5, 2.6

 Mandibular: prezența tuturor

dinților cu exceptia: 4.7 4.6 3.6
3.8

- 4.5- radiotransparență pe fața mezială a

dintelui ce ne indică un proces carios

-3.7- radiotransparență circumscrisă

cuprinzând ambele rădăcini mezială și
distală ce ne indică un proces apical
Introducere
În urma examinării clinice ne îndreptăm spre un
diagnostic de parodontită agresivă, având în
vedere vârsta pacientului, starea generala de
sănătate bună și mobilitatea dinților.
În absența tratamentului, spațiile vechi simple
edentate sunt supuse unei scăderi progresive a
lungimii datorită înclinării și rotații dinților situati
mezial și distal de bresa. În ultimul timp, când
aceste spații sunt restaurate protetic cu o punte iar
dinții restanți sunt ancorați face ca igienizarea
acestei zone să se realizeze foarte dificil, astfel
spațiul dintre gingie si suprafața dintelui devine o
zonă bogată în agenți patogeni care pot cauza o
serie de complicații.[1]
Infecțiile cu diverse microorganisme sunt
principala cauză a cariilor dentare și a bolilor
parodontale [2]. Potrivit unui studiu realizat de
Loma Linda Universitatea din California, în
decurs de peste 20 de ani, cel mai frecvente
complicatii care pot apărea la nivelul bonturilor au
fost degradările rădăcinii (18%), descimentarea
restaurării protetice (7%) sau procese periapicale
care pot necesita tratamentul endodontic (11%).[3]
Morfologia, designul și dimensiunile punții pot fi
un factor local de risc pentru afectarea rădăcinii și
pentru boala parodontala. Boala parodontală poate
apărea chiar si la persoanele sanatoase.[4]
Semnele clinice sunt de obicei gingiile sângerând
și respirația urâtă. Un număr de 200 până la 300
de specii bacteriene colonizează gura umană.
Numai un număr limitat dintre ele, majoritatea
fiind anaerobe, pot să participe la boala
parodontală și la afectarea dentară.
Streptococii și lactobacilii mutans sunt cunoscuți
sub denumirea de bacterii orale cariogenice [5].
S-a dovedit ca Streptococcus mutans este cauza
principală a degradarii dentare. [6]. S. mutans este
capabil să se adapteze la condițiile cavității orale
și poate avea un nivel ridicat de rezistență chiar și
în cazul tratamentelor antimicrobiene.[7]
Actinomyces este un microorganism care este
implicat în apariția bolii parodontale [8].
Boala parodontală este legată de anumite bacterii
care elaboreaza enzime, endotoxine, antigene și
altele substanțe care penetrează sulcusul gingival
și determină un răspuns inflamator care poate
duce la pierderea țesutului parodontal, formarea
pungilor slăbirea și în final, pierderea dinților.[10]
Cea mai mare acumulare de placă apare în special
sub punte mai ales la un singur spațiu edentat
chiar și la pacienții cu o bună igienă orală.
Dacă placa rămâne in timp nederanjata,
consecințele pentru bonturi poate fi pierderea
atașamentului și inflamație. În acest fel
morfologia acestor punți poate provoca o
schimbare în compoziția microbiană de la o floră
sănătoasă la una caracteristică bolii parodontale
[12].
Bacteriile sau acumularea de placă sub punte pot
determina apariția dezintegrărilor la rădăcina și o
reacție de apărare tradusă ca răspunsul inflamator
al gingiei și țesuturilor conjunctive, conducând
mai întâi la gingivită și mai târziu chiar și la
parodontită.
Rezultatele unui studiu au arătat că sub punte,
chiar și la pacienții cu o bună igienă,
microorganismele care pot provoaca deteriorarea
dinților ar putea fi găsite.
Tratament
Diagnosticul precoce al oricărei forme de afectare
parodontală este imperios necesar. Metodele
clinice uzuale (indicii de sângerare gingivală şi
mobilitatea dentară) sunt extrem de subiective
În primul rând efectuăm examenul microbiologic
prin recoltarea de probe. Biomarkerii orali se
recoltează din lichidul șantului gingival și din
salivă. Pot fi utilizați ca o metodă adjuvantă
pentru diagnosticarea și monitorizarea progresiei
bolii parodontale.[133]. Dacă probele sunt
pozitive se va începe cu tratamentul antimicrobian
pe cale generală administrând
Amoxicilină/Augmentin (0,500g) 1-2 cps/zi timp
de 7-10 zile , Metronidazol(0,250 g) 2-3 cps/zi
timp de 10 zile.[144].
O alta metodă ce poate fi folosită pentru
diagnosticul şi stadializarea parodontopatiilor este
dispozitivul Periotest.[A]. Scala de valori
furnizate de Periotest variază între -8 şi +50. Cu
cât este mai mică valoarea furnizată de Periotest,
cu atât mai mare este stabilitatea / rezistenţa
obiectului testat (dinte sau implant). B
Ca o primă fază de tratament efectuăm
îndepărtarea lucrării fixe maxilare și evaluarea
dinților stâlpi pe care a fost inserată . Apoi
efectuăm igienizarea cavității prin detartraj
minuțios și chiuretarea zonelor unde sunt prezente
pungile parodontale (1.3 1.2 1.1 2.1 2.7 3.5).
Tratament parodontal
Dinții din zona frontal maxilară 1.3, 1.2, 1.1, 2.1
prezintă resorbție osoasă, dar nu prezintă
mobilitate patologică si au o implantare relativ
bună astfel încat decidem să ii menținem pe
arcadă efectuând chiuretaj parodontal in camp
deschis si operatie cu lambou pentru aplicare
granule de hidoxiapatita sau membrană de colagen
pentru regenerare tisulara.
Pentru dinții 2.7 ce prezintă mobilitate de gradul
I/II datorită resorbției verticale meziale decidem
păstrarea dintelui prin efectuarea regenerării
tisulare în zona respectivă, deoarece în zona
distală implantarea lui este buna. Aceeași metodă
o aplicăm și la nivelul dintelui 3.5.
Studiile anterioare au indicat faptul că defectele
intraosoase profunde pot fi folosite pentru tehnica
de regenerare tisulară cu intenția de a recupera
țesutul parodontal pierdut.[155] Cu toate acestea,
tratamentul chirurgical poate duce la complicații,
cum ar fi sângerarea orală, tumefiere și
sensibilitate.[166]
Folosind tehnica de regenerare tisulară cu
membrane, fibroblastele și alte celule ale țesutului
conjunctiv moale sunt împiedicate sa patrundă în
defectul osos astfel încât celulele cu potențial
osteogenetic pot migra si repopula defectul .[177]
Pentru regenerarea defectelor osoase mici
membranele dentare sunt frecvent utilizate în
chirurgia orală și maxilo-facială.
O nouă membrană resorbabilă sintetică PLGA a
demonstrat recent capacitatea sa de
biocompatibilitate și regenerare osoasă. Această
membrană se degradează complet prin hidroliză în
4-6 luni fără nici un semn de inflamație . La 4 luni
postimplantare nu a fost raportată nici o infecție
sau inflamație a mucoasei, iar satisfacția
dentistului a fost in medie de 4,5-5 . Acest studiu
clinic a demonstrat că noua membrană resorbabilă
sintetică este sigură pentru regenerarea ghidată a
țesutului osos în diferite indicații chirurgicale
dentare.[188]
Tratamentul endodontic
Decizia terapeutică este de a efectua
tratamentul endodontic pe dinții 1.3, 1.2, 1.2, 2.1,
2.7 deoarece se va obține o stabilitate mai bună
,iar în cazul în care efectuăm o lucrare fixă
reducem riscul apariției complicațiilor dentare .
La examenul radiologic al dintelui 3.7 observăm
existența obturației endocanaliculare incorecte pe
doar ¼ din lungimea rădăcinii nicidecum până în
zona apicală cu apariția unor reacții inflamatorii
periapicale . În această situație se impun ca și
manopere: dezobturarea canalelor radiculare,
drenajul dintelui si retratament endodontic cu
hidroxid de calciu deoarece are efect bactericid și
favorizeaza condiții favorabile pentru reparare
apicală si regenerarea țesutului dur.
Se mai poate opta pentru rezecție apicală la
nivelul dintelui 3.7 prin care se poate îndepărta
focarul patologic apical si periapical realizând
astfel condițiile pentru vindecarea proceselor
patologice periapicale ,pentru restructurarea
tisulara completa. Rezecția apicală evită extracția
dintelui cauzal păstrând o situație cât mai
favorabilă viitoarelor lucrări protetice . [199]
În cazul dintelui 3.5 se va efectua tratamentul
endo-parodontal , iar la dintele 4.5 se va reface
tratamentul endo si rezolvarea procesului carios
mezial .
Tratamentul protetic
În situațiile clinice ale spațiilor edentate vechi cu
lungimea îngustă cauzată de migrarea dinților
limitanți, soluțiile de tratament ar trebui să fie
alese luând în considerare metodele de igienă
orală, pentru a asigura un rezultat bun pe termen
lung. În astfel de cazuri, este recomandat să se
includă în opțiunile de tratament, alături de o
restaurare fixă, un implant pentru închiderea
spațiului edentat.[1]
Maxilar:
În regiunea frontală vom opta pentru lucrare fixă
ceramică pe zirconiu cuprinzând dinții 1.3-2.1
pentru o estetică bună.
 În regiunea laterală proteză parțială mobilă
scheletată : 1 șea acrilică , 5 dinți acrilici
anatomorfi, conector principal plăcuță palatină
fenestrată , elemente de menținere directă- 2
croșete Bonwill interdentare la nivelul 1.8, 1.7 și
2.8 2.7 și croșet Ackers deschis dental 1.5.
Pe dintele 2.7 refacere coronară din compozit cu
șant distal pentru a se insera pintenul croșetului
Bonwill.
Mandibular: 4 implate 2 in cadranul 3 si 2 in
cadranul 4 cu coroane metalo-ceramice .
A fost demonstrat prin mai multe studii că
implantele oferă pacienților rezultate mai bune în
ceea ce privește satisfacția pacientului ,masticația,
sănătatea orală și estetica din zona spațiului
edentat.[200]
La persoanele edentate parţial, patogenia
parodontală prezentă la nivelul dinţilor naturali
poate coloniza sulcusul peri-implantar. Riscul
apariţiei infecţiilor periimplantare este mai ridicat
la pacientul care prezintă parodontite în special
pentru formele agresive. Este recomandată tratarea
acestor patologii înainte de a trece la o terapie
implantară.
Trebuie efectuat înainte un CBCT pentru a ne
confirma posibilitatea aplicării implantelor în
funcție de înălțimea osului alveolar si poziția
canalului mandibular. Plasarea în zona molară a
unui implant mandibular poate fi dificilă din cauza
structurii anatomice .[210]
Alte posibile tratamente :
A. Maxilar : lucrare fixă metalo-ceramică
1.3-2.8 dintr-o bucată pentru a elimina riscul
de basculare vestibulo-orală și pentru o
stabilitate mai bună.
Mandibular : Vom opta pentru două lucrări fixe
( 4.8-4.5) si (3.4-3.7) metalo-ceramice.
Alegem lucrare metalo-ceramică deoarece breșele
edentate sunt destul de mari ,iar ceramica pe
zirconiu sub presiuni masticatorii anormal de
ridicate se poate fisura deoarece este un material
casant .
Posibile cauze de eșec la purtătorii de proteze
parțiale fixe(PPF): [220]
1.carii dentare şi radiculare care nu pot fi tratate
fără ablaţia PPF
2. tratament endodontic absolut necesar şi care
nu poate fi efectuat corect fără ablaţia PPF (ex:
acces limitat, reconstrucţii corono-radiculare care
trebuie îndepărtate etc.);
3. descimentarea PPF;
4. deficienţe estetice datorate retracţiilor
gingivale, gingivitei cronice, pigmentării gingivale
(lizereu cenușiu) etc.;
5. eşec de cauză parodontală (mobilitate,
pierderea suportului osos etc.);
6. fractura dinţilor-stâlpi;
7. fractura corpului de punte;
8. fractura materialului de placare fizionomic
(stra-tul ceramic, de compozit sau de acrilat);
9. abrazia dinţilor-antagonişti PPF.
Adesea este dificilă respectarea cu strictețe a
principiului biologic în momentul realizării unei
PPF.[230]
B. Maxilar: efectuarea adiției de os in cadranul 2
la nivelul crestei alveolare resorbite și
aplicarea de implante .
Biomaterialele trebuie să îndeplinească o
serie de condiţii speciale, pentru a asigura
formarea de ţesut osos.
Pentru îndeplinirea răspunsului biologic
favorabil al organismului, în interacţiunea cu
biomaterialul utilizat în implantologia orală,
acesta trebuie să îndeplinească mai multe
condiţii, şi anume: [240]
• în primul rând, aceste materiale nu trebuie
să producă reacţii nocive în organismul uman,
de tip infecţios, toxic, alergic, chimic sau
reacţie de corp străin;
• să dispună de capacitatea de a interacţiona
favorabil cu osul alveolar şi cu zona epitelială
periimplantară, care reprezintă bariera faţă de
cavitatea orală;
• să dispună de proprietăţi favorabile, legate
atât de structură, cât şi de suprafaţă;
• să tolereze forţele prezente la nivelul osului
alveolar, în condiţii mecanice şi chimice
complexe;
• să poată fi sterilizate
Vom insera doua implanturi in cadranul 2
in locul 2.3 si 2.5 cu rol de dinți stalpi pentru
viitoarea lucrare fixă ceramică pe zironiu
dintr-o bucata ce va cuprinde de la 1.3- 2.5.
Concluzii
1. Aspectele loco-regionale și indicii clinico-
biologici dento-parodontali si muco-osoși
dictează designul construcției protetice
finale și alegerea mijloacelor de
menținere, sprijin și stabilizare.
2. Decizia terapeutica este rezultatul final al
evaluării clinice si paraclinice, incluzînd
complexitatea terapiei induse de starea
generala, aspect care de multe ori are
accentul decisiv.
3. Soluția terapeutică aleasă este influențată
de aspectele biomecanice în colaborare cu
suportul morphologic.

4. La persoanele edentate parţial, patogenia

parodontală prezentă la nivelul dinţilor
naturali poate coloniza sulcusul peri-
implantar. Riscul apariţiei infecţiilor
periimplantare este mai ridicat la pacientul
care prezintă parodontite în special pentru
formele agresive. Este recomandată
tratarea acestor patologii înainte de a trece
la o terapeutică implantară.-
CONCEPTUL DE OSTEOINTEGRARE
ÎN IMPLANTOLOGIE IRINA
PALADA1 , ANDREEA- MARIA
SMARANDACHE2 , MARIANA
SABĂU 3, AMT, vol II, nr. 2, 2012, pag.
114