Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ULCERUL GASTRODUODENAL
Dr. Andrei Ragea. Şef lucrări dr. Gabriel Constantinescu
I ) DEFINIŢIE
Un ulcer este definit ca un defect de substanţă al peretelui digestiv care depăşeşte
muscularis mucosae. Deşi manualele definesc ulcerul pe criterii anatomopatologice,
diagnosticul este pus pe aspectul macroscopic(endoscopic, examen chirurgical sau necroptic)
unde leziunea, în afară de diametru, trebuie să creeze o anumită senzaţie de profunzime.
Ulcerul poate apare pe toate segmentele digestive: cavitatea bucală, faringe, esofag, stomac,
intestin, rect. Ulcerul are dimensiuni de peste 5 mm, spre deosebire de leziunile de tip eroziv,
care sunt mai mici şi mai superficiale.
II) EPIDEMIOLOGIE
Având în vedere natura agresivă a mediului gastric şi agenții nocivi pe care îi ingerăm,
ulcerul gastroduodenal este o boală relativ rară. Cu toate acestea în S.U.A. în 2011 a fost
consemnată o prevalenţă a bolii ulceroase corespondentă pentru 15,5 milioane de indivizi(la o
populaţie aproaspe de 300 de milioane de locuitori); 669.000 de consultaţii, 358.000 de
spitalizări, 2981 decese şi 5 milioane de reţete atribuite. Printre indivizii cu risc înalt, cum ar
fi cei infectați cu Helicobacter Pylori, incidența anuală a bolii ulceroase este de aproximativ
1%. În momentul actual incidența si prevalența ulcerului gastroduodenal par în scădere faţă de
perioadele cu 50 şi 100 de ani în urmă. Este posibil ca folosirea pe scara largă a
antibioticelor(cu efecte neintenţionale pe eradicarea infecţiei cu Helicobacter) și noile terapii
antisecretorii să fi contribuit la declinul de prevalenţă.
Incidența anuală estimată la nivel global variază între 0,1 si 0,19% atunci cȃnd vorbim
de ulcerul gastroduodenal diagnosticat de un medic. Incidenta ulcerului crește o dată cu vârsta
atât în cazul ulcerului duodenal cât şi a celui gastric, cu toate că incidența maximă pentru
ulcerul duodenal se atinge cu două decade mai devreme decât in cazul ulcerului gastric, mai
ales în cazul bărbaților. În cazul paciențiilor infectați cu Helicobacter Pylori incidența
ulcerului este de 6 până la 10 ori mai mare decât in populația generală. În Japonia raportul
ulcer gastric - ulcer duodenal este 1,5/ 1 în timp ce în ţările vestice este invers.
Rata complicațiilor şi a deceselor pare a fi relativ stabilă pentru ultimii 20 de ani cu
toate că se observă o schimbare a evoluției. Ulcerul hemoragic şi perforația au suferit un
declin semnificativ în răndul populației tinere, mai ales la bărbați, iar în rândul populației în
vârstă chiar au crescut. Cȃteva studii sugerează că rata complicațiilor la vârstnici este mai
mare în cazul femeilor. Deşi tehnica medicală(diagnostic şi tratament) este incontestabil net
superioară, abordarea unor bolnavi la vârste înaintate face ca mortalitatea să nu fie mult
ameliorată.
Un alt fapt care mai trebuie amintit este creşterea numărului de ulcere complicate, mai
ales cel hemoragic, care la vârste înaintate a crescut de 2-3 ori. Problematica se datorează
predispoziţiei vȃrstnicilor dar şi a utilizării pe scară largă a aspirinei de uz cardiologic şi a
celorlalte medicamente antiagregante şi anticoagulante. În plus utilizarea de AINS este direct
proporţională cu avansarea în vȃrstă şi cu toate că se folosesc din ce în ce mai mult AINS cox
2 selective ulcerele complicate la vȃrstnici sunt frecvente.
1
2
recomanda repaus la pat şi “dieta de cruţare digestivă”. La externare pacienţii primeau liste
detaliate de diete cu alimente permise şi alimente interzise.
Până prin anii ‘80 ulcerul fost gândit etiopatogenic ca o boala multifactorială, care
modifică în diferite grade balanţa între factorii de apărare şi cei de atac. Ulcerul era
privit(concept valabil parţial şi astăzi) ca un dezechilibru multifactorial între factorii de atac şi
cei de apărare. Oricum hiperaciditatea a fost protagonista oricărei teorii patogenetice în ulcer
multe decade, mai ales după ce în 1910 un medic celebru, croatul Dragutin Carl Schwartz , a
postulat "No acid, no ulcer". Actualmente etiopatogenia ulcerului este dominată de numai doi
factori consideraţi majori:
1.Infecția cu Helicobacter pylori, întâlnită mai frecvent în ulcerele duodenale.
2.Consumul de AINS și aspirină chiar în doze reduse utilizate pentru efectul
antiagregant. În plus aspririna în doze de 75-300mg/zi crește riscul de 2-3 ori pentru
hemoragie digestivă superioară sau inferioară.
Alte cauze, minore, cu un mecanism definit pentru apariția ulcerului gastroduodenal:
A. Fumatul
B. Infecţii:
1. Virusul Herpes Simplex
2. CMV(citomegalovirus)
3. Helicobacter Heilmannii
4. Alte infecții rare: tuberculoza, sifilis
C. Medicamente
1. Corticosteroizii asociați cu AINS
2. Bisfofonații
3. Clopidogrel
4. Micofenolat mofetil (se foloseste pentru imunosupresia post transplant)
5. Clorura de Potasiu
6. Chimioterapia (cum ar fi 5-Fluorouracil)
7. Spironolactonă (la momentul actual există cel puțin 2 studii ce au
indicat tratamentul cu Spirionolatonă ca și cauză pentru hemoragia
digestivă superioară)
D. Hiperaciditate mediator-indusă sau hormonal-indusă
1. Gastrinomul (sdr. Zollinger-Ellison)
2. Mastocitoza sistemică
3. Boala mieloproliferativă cu basofilie
4. Sindromul carcinoid
5. Hiperfuncția celulelor antrale (existanța acestui sindrom în absența
infecției cu H.p. este controversată)
E. Insuficiența vasculară incluzând aici si consumul de cocaină
F. Mecanică: obstrucția duodenala de exemplu prin pancreas anular
G. Radioterapie
H. Boli infiltrative: sarcoidoza, boala Crohn
Ulcere asociate unor boli cronice decompensate sau unor insuficiențe acute
multisistemice:
A. Ulcerul de stres specific pacienților din terapie intensivă
B. BPOC
C. Ciroza hepatică
D. Insuficiența renală
E. Transplantul de organe
F. Alte boli cardiovasculare
2
3
3
4
Secreția acidă gastrică este inhibată prin prezența acidului în stomac sau în duoden,
hiperglicemie, soluții hipertone sau grăsimi în duoden. Alti inhibitori ai secreției acide sunt
reprezentați de peptidul intestinal vasoactiv, enteroglucagonul, neurotensina, peptidele YY și
urogastrona.
Acţiunea AINS se produce prin două mecanisme: unul sistemic şi altul topic( direct).
A. Efectul pe cale sistemică este cel mai important. Acesta este prezent indiferent de
calea de administrare a medicamentului. AINS acţionează prin interferarea acţiunii
ciclooxigenaxei. Capacitatea de a acţiona pe cele două ciclooxigenaze determină potenţialul
antiinflamator dar şi cel de a produce reacţii adverse digestive. Astfel există 2 tipuri de AINS:
1. AINS neselective care acționează pe ambele enzime (Ibuprofen, Indometacin,
Naproxen, Aspirina, etc)
2. AINS COX-2 selective care actionează în principal pe COX-2, având o selectivitate
ce se poate pierde în cazul dozelor mari sau tratamentelor de lungă durată. Paleta AINS
COX2-selective este largă : Etodolac, Nimesulide, Celecoxib, Etoricoxib, Valdecoxib –
acestea ultime trei aparţinȃnd clasei cox-ibilor.
B. Efectul direct asupra mucoasei. Acest mecanism este dovedit ca fiind real, dar unii
autori îl apreciază ca fiind minor în timp ce alţii semnificativ. Fiind acizi, în mediul gastric
acid AINS nu se ionizează şi ca urmare devin liposolubile. în consecinţă trec prin membrana
4
5
V. HELICOBACTER PYLORI(H.p.)
Helicobacter Pylori este un bacil gram negativ scurt (~3,5 microni), spiralat,
microaerofilic ce nu invadează mucoasa gastrică: acesta se cantonează în portiunile profunde
ale stratului de mucus și suprafata apicală a celulelor epitaliale gastrice. H.p produce urează
ce catalizează hidroliza ureii în amoniac și dioxid de carbon ( reacție folosită şi de unele teste
pentru detecția infecției); aceasta este necesară pentru colonizarea gastrica si protejează cel
mai adesea bacteria de efectele acidului gastric. Pe lângă această enzimă importantă bacteria
produce o serie de proteine ce întrețin inflamația la nivelul mucoasei, proteaze și fosfolipaze
ce degradează glicoproteinele din stratul de mucus. Există unele tulpini de H.p. cu gene „cag
A” ce codifică o citotoxină vacuolizantă „vac A” care auu o virulenta mult mărita, crescând
inflamaţia şi degenerările epiteliale, cu creşterea riscului de ulcer duodenal şi cancer gastric.
Transmiterea bacteriei se face pe cale directă fecal-orală sau oral-orală cu toate că
mecanismul nu este complet elucidat.
Infecția cu H.p. este independetă de vârstă sau locație geografică, actual se consideră
cu aprox. 50% din populația lumii este infectată. Infecția este mai frecventă si prezentă de la o
vârstă mai fragedă în țările lumii a treia.
5
6
6
7
obişnuite şi acesta este motivul pentru care timpul mediu de la debutul bolii la diagnostic este
actualmente circa 6 ani
Cele mai multe SZE sunt sporadice iar celelalte sunt ereditare. Acestea din urmă, ceea
ce ca pondere reprezintă între 20 - 30% din gastrinoame, se asociază cu sindromul MEN
I(adenomul sau hiperplazia paratiroidiană, adenomul sau hiperplazia hipofizară, tumora
pancreatică). Ca urmare toţi pacienţii cu SZE trebuie investigaţi pentru MEN I: imagistica de
şa turcească, determinarea serică a calcemiei şi a fosforemiei, a cortisolemiei si a
prolactinemiei.
În general localizarea frecventă a tumorii se desemnează ca trigon gastrinomic
(pancreas, duoden şi confluenţa cistic cu canal hepatic comun). Deşi clasic cele mai multe
gastrinoame erau considerate a fi localizate în pancreas actualmente ar fi 70% în duoden, 25%
in pancreas şi 5% alte localizări: stomac, ganglioni peripancreatici, intestinul subţire distal,
splină, ficat, ovar. Gastrinoamele se comportă malign în 60-90% din cazuri; unele evoluează
cu metastazare în ficat. Celulele
Manifestări clinice în Sindromul Zollinger-Ellison
Pacienţii prezintă în principal: durere abdominală(80-100%), diaree(30-70%) şi
simptome esofagiene(în special pirozis în 40 - 50% din cazuri). Ulcerul duodenal este de
departe cel mai frecvent dar şi ulcere gastrice sau postoperatorii pot apare deasemenea.
Ulcerele au o rezistenţă binecunoscută la tratamentele clasice dar răspund bine la
administrarea de I.P.P. .În afară de ulcere, poate apare esofagita şi malabsorbţia(prin
inactivarea în lumen a enzimelor pancreatice şi în acest fel o tulburare cronică de digestie)
Diagnosticul sindromului Zollinger-Ellison
1) Teste care identifică hipersecreţia de gastrină
gastrina serică peste 110 pg/ ml a jèune. O valoare mai mare de 1000pg/ml la un
pH gastric <5 practic stabileşte diagnosticul. Alte cauze de hipergastrinemie, ce
trebuie diferenţiate sunt: gastrita atrofică inclusiv cea din boala Biermer, terapia
cronică la doze mari de IPP, pangastrita H.pylori, insuficienţa renală cronică,
vagotomia, stenozele pilorice, rezecţiile de intestin subţire. În situaţii dubitabile
trebuie măsurat pH-ul gastric pentru a exclude hipergastrinemiile secundare
aclorhidriei.
secreţia bazală de acid de peste 15 mEq/h(hiperclorhidrie) sau peste 5 mEq / h
după gastrectomie. Asocierea între creşterea debitului acid bazal şi creşterea
gastrinemiei este înalt sugestivă pentru SZE
2) Teste care localizează şi stadializează tumora si eventual metastazele. Datorită
faptului că celulele tumorilor neuroendocrine superexprimă receptorii de
somatostatină(sunt cinci receptori- sst1-sst5) afecţiunea poate fi diagnosticată atȃt
ca tumoră primară dar şi în faza metastatică. Scintigrafia receptorilor de
somatostatina(Octreoscan) este explorarea specifică acestei afecţiuni. Se utilizează
Galiu 67 sau In 111 în asociere cu Octreotide un analog sintetic la somatostatinei.
De mare valoare astăzi este analiza SPECT(single-proton emission computed
tomography) care realizează o tomografie cu radionuclid(Indiu, Tehneţiu, Iod,
Galiu) utilizȃnd o gamma cameră. Computertomografia clasică, PET-CT , Eco
endoscopia, RMN sunt investigaţii de valoare abile în a diagnostica prezenţa unor
tumori neuroendocrine mici.
VII.A.)Ulcerul duodenal.
Boala ulceroasă este descrisă în manualele medicale clasice cu o semiologie care
astăzi nu mai are aceiaşi relevanţă. Simptomul clasic al bolii ulceroase este durerea. La ora
actuală se consideră că durerea abdominală apare în 50-60% din cazurile de ulcer duodenal şi
7
8
în mai puţin de 30% în cele gastrice. Este situată în epigastru sau mai rar în hipocondrul drept;
este diurnă dar şi nocturnă cu intensitate variabilă acoperind tot spectrul posibil. Clasic este
senzaţia arsură epigastrică, de gol epigastric, de foame dureroasă, care se calmează la ingestia
alimentară. Actualmente foamea dureroasă este mult mai frecvent asociată cu fenomenele de
tip funcţional decȃt cu boala ulceroasă, nivelul de percepţie fiind esenţial. Calmarea durerii la
ingestia de alimente este iarăşi, discutabilă. Dacă durerea iradiază în spate poate fi semnul
penetraţiei ulcerului. Uneori pacienţii îşi provoacă vărsătura care calmează temporar
simptomele dar în principiu vărsătura este semnul reducerii calibrului digestiv. Clasic exista o
ritmicitate alimentară, durere - ingestie de alimente şi calmare a durerii – şi apoi reapariţia
durerii postprandial la cȃteva ore. Trebuie ştiut că ritmicitatea alimentară şi cea sezonieră a
bolii ulceroase sunt greu de identificat la pacientul ulceros modern.
În mod tradiţional pirozis-ul, regurgitaţia acidă şi vărsăturile acide erau simptome
asociate durerii care însoţesc puseul ulceros. În principiu aceste simptome sugerează apariţia
stenozei digestive prin edem sau fibroză. Din perspectivă semiologică trebuie reiterat faptul că
pirozis-ul şi regurgitaţia acidă sunt simptome caracteristice bolii de reflux şi nu a celei
ulceroase.
La ora actuală este evident pentru medicul practician că simptomele ulcerului sunt
nespecifice. Durerea epigastrică este obiectul diagnosticului diferenţial cu afecţiuni digestive
şi extradigestive: boli pleuropulmonare, cardiace, pancreas şi căi biliare, boli vasculare
digestive etc. Trebuie ştiut însă ca diagnosticul diferenţial cel mai curent este făcut cu entităţi
din patologia digestivă funcţională numită iniţial, sugestiv, ulcer-like. În principiu criteriile
clinice fac aproape imposibilă diagnosticarea corectă a ulcerului şi diferenţierea lui de bolile
digestive funcţionale sau organice.
Alte modalităţi de manifestare clinică a ulcerului duodenal :
a) Simptomatologia dureroasă de intensitate medie, dispeptică - la ora actuală
jena epigastrică este manifestarea de bază în ulcer
b) Ulcerul silențios – din ce în ce mai frecvent descoperit întâmplător sau printr-o
complicație a acestuia. Circa 43% pȃnă la 87% din pacienții cu ulcer
hemoragic nu au avut niciodată vreun simptom digestiv
c) Complicaţii ca prim simptom:
Perforaţia – dureri abdominale acute, apărare abdominală.
Hemoragia – hematemeză, melenă, anemie.
8
9
9
10
Examenul radiologic
În momentul de față este puțin utilizat în unitățile unde există labortor de endoscopie,
fiind o alegere de rezervă. Pe statistica de referinţă a Sp. Urgenţă Floreasca a anului 2013 la
un număr de 8200 de endoscopii superioare s-au efectuat 162 de examene radiologice cu
substanţă de contrast. Tehnica este cu simplu sau dublu contrast, cu bariu subţire sau cu pastă
pentru zona cardiei. Are o sensibilitate scăzută din cauză că leziunele mai mici de 5 mm sunt
foarte greu de vizualizat. Rata erorilor radiologiei în ulcer este de peste 20-30%. Clasic apare
nișa ce este expresia radiologica a unei ulcerații, apare ca un plus de umplere, proeminența
opacă. Examenul radiologic nu generează detalii histologice, nu apreciază potenţialul de
sângerare, nu “vede inflamaţia mucosală”.
Examenul radiologic este însă mai bun pentru leziunile extrinseci sau intramurale
gastrice precum şi pentru tulburările de motilitate. Radiologia stomacului operat este de
asemenea foarte eficace pentru detaliile anatomice şi funcţionale.
Dacă radiologul diagnostichează ulcer gastric, chiar dacă aspectul pledează pentru
benignitate, efectuarea unei endoscopii se impune.
1. Hemoragia
Complică un procent de 10-25% în cadrul evoluţiei ulceroşilor. Este o complicaţie
majoră generând o situaţie de urgenţă ce poate necesita hemostază endoscopică (vezi. cap.
HDS).
2. Perforaţia ulceroasă.
Este o complicaţie mai rară, dar mai severă decât hemoragia. Urgenţa care apare are o
dominantă alură chirurgicală. În medie, şansa statistică a ulcerului de a evolua către o
perforaţie faţă de hemoragie este de 1/10. Există perforaţie în peritoneul liber şi de aici tabloul
clinic clasic de abdomen acut; de asemenea perforaţia într-o pungă peritoneală cu un tablou
clinic mai puţin evident. Factorii implicaţi sunt inegali reprezentaţi: pe primul loc utilizarea
AINS, vârsta înaintată, cortizonii şi utilizarea de cocaină. Utilizarea de dispozitive gastrice
cum ar fi baloanele intragastrice de combatere a obezitatii sau a stenturilor expandabile sunt
factori de risc care trebuie luaţi în calcul.
Diagnosticul perforației
Durerea este simptomul cardinal care domină total simptomatologia. Durerea este
foarte intensă, este continuă şi imobilizează bolnavul. Este exacerbată de respiraţie şi tuse.
Iniţial poate fi localizată în epigastru dar se poate generaliza în tot abdomenul şi poate iradia
posterior. Voma şi mai rar hemoragia sunt alte elemente semiologice ce pot acompania,
10
11
Tratament
Cei mai mulţi pacienţi cu perforaţie ulceroasă necesită intervenţie chirurgicală. Atunci
cȃnd a fost formulat diagnosticul de ulcer perforat este bine ca pacientul să fie transferat într-o
secţie de chirurgie acolo unde se decide dacă va fi de operat sau nu. Cu toate acestea medicina
modernă ia în discuţie opţiunea tratamentului conservator versus chirurgical.
Tratamentul conservator, nechirurgical are indicaţie relativă dacă:
Perforaţia este acoperită( dovada la CT abdominal şi pelvin cu contrast oral şi i.v.,
sau după examenul radiologic simplu cu Gastrografin sau serii abdominale pe gol)
Sunt prezente comorbidităţi grave, care fac ca riscul intervenţiei să fie foarte mare
Nu sunt semne peritoneale
Sunt mai mult de 24 de ore de la apariţia simptomelor - timp în care starea generală
s-a ameliorat.
11
12
4. Stenoza.
Pȃnă prin anii ’60 circa 60% din stenozele pilorice erau ulceroase şi 40% canceroase.
În 1975, 45% din stenoze erau ulcere benigne şi 55% malignităţi.
Stenoza se poate produce la nivelul pilorului, dar mai ales este la vȃrful bulbului sau
postbulbară; mai rar mediogastrică sau cardială. În toate stenozele ulceroase există o etapă
funcţională cu o importantă componentă de reversibilitate dată de inflamaţia şi edemul
ulceros. A doua fază, este organică, cicatricială şi este datorată remanierii fibroase produsă de
procesul inflamator ulceros. Simptomul cardinal este vărsătura alimentară care conţine
alimente ingerate cu mult timp în urmă, uneori 1 -2 zile. Trebuie ştiut şi faptul că poţi avea o
stenoză cvasicompletă cu dilatare mare de stomac dar fără vărsături eventual doar cu
discomfort postprandial. Practic apariţia vărsăturilor la subiecţii cunoscuţi de mulţi ani cu
ulcer poate sugera diagnosticul şi în acest moment situaţia devine urgentă pentru că pacientul
ajunge în imposibilitate şi de a se hidrata. Dacă fenomenele sunt vechi, tulburările de nutriţie
cu scădere ponderală, deshidratarea şi oliguria se pot asocia tabloului clinic.
Clasic diagnosticul stenozei pilorice este radiologic şi evidenţiază mărirea volumului
gastric urmare a stazei alimentare şi a hipersecreţiei în condiţiile unei insuficiente propulsii şi
evacuări alimentare. Examenul radiologic la 24 de ore, indicând remanenţa gastrică a bariului
este un argument peremptoriu al tulburării de evacuare existente.
Spre deosebire de radiologie, examenul endoscopic dă detalii anatomice şi etiologice
mai exacte ale leziunii. Biopsierea este esenţială în stenoza pilorică. Posibilitatea de a trece
endoscopul prin zona stenotică nu infirmă diagnosticul de stenoză pilorică. Diagnosticul
endoscopic al stenozei pilorice este în imensa majoritate a cazurilor suficient,
complementaritatea cu o investigaţie radiologică clasică fiind arareori necesară. Cȃnd cauzele
sunt neclare examenul CT se impune ca a doua explorare după examenul endoscopic.
Diagnosticul diferenţial al stenozei pilorice este important: ulcerul gastro-duodenal,
cancerul gastric, cancerul duodenal, limfomul gastric, cancerul cefalopancreatic, tumorile
periampulare, carcinomatoza peritoneală, diafragmul duodenal, pancreasul anular, stenoza
pilorică hipertrofică a adultului, boala Crohn, colecistita, pancreatita, tuberculoza, sifilis,
amiloidoza, pancreasul ectopic, ingestiile caustice, sarcoidoza.
Clasic, tratamentul stenozei pilorice ulceroase benigne este chirugical. Actualmente se
preferă o atitudine conservatoare cu tratament medical antisecretor în doze mari. Aproximativ
o jumătate din cazurile de stenoză în contextul unui ulcer gastroduodenal răspund inițial
favorabil la o terapie cu IPP chiar dacă ulterior pot necesita tratament chirugical sau
endoscopic. Chiar și în cazurile de răspuns favorabil la tratamentul conservator pacientul va
necesita o a doua endoscopie pentru prelevarea de biopsii pentru excluderea unei patologii
maligne.
Alternativa modernă a tratamentului chirugical este terapia endoscopică - dilatare de
stenoză cu bujii Savary(bujii lungi de pilor) sau optim cu baloane de dilataţie pilorică(baloane
TTS introduse pe canalul endoscopului terapeutic) acestea din urmă fiind foarte eficiente şi
preferabile evident ca primă intenţie.
Atunci când boala are o alură recidivantă este foarte important pentru practician să
insiste pe combaterea factorilor de risc ai ulcerului. Când zona piloro bulbară este grav
deformată, în iminenţa stenozei, identificarea şi tratarea cu atenţie a infecţiei Hp dar şi ai
celorlalţi factori etiopatogenici ai bolii ulceroase, se impune.
12
13
mergeau bine pacienţii veneau la spital să se opereze - acest lucru s-a întȃmplat pȃnă prin anii
’70-80. Încă sunt medici care cred în dietă şi mai mult, în regimurile dietetice din spitalele
actuale există meniuri speciale în acest sens, cu toate că, medicina pe care o practicăm astăzi,
cea bazată pe evidenţe ştiinţifice, nu le certifică.
Este rezonabil totuşi ca dieta să fie echilibrată şi să se renunţe la fumat şi la utilizarea
necontrolată a AINS. Cafeaua, Coca – Cola, alcoolul utilizat moderat se pare că nu au
relevanţă în dietetica bolii.
b. Tratamentul medicamentos.
Probleme generale. Medicaţia antiulceroasă a fost revoluţionată după introducerea
antisecretoriilor anti H2 şi IPP. Dacă se face astăzi o trecere în revista a medicamentelor
antiulceroase se observă că, în afara terapiei antibiotice anti H.pylori, a antisecretoarelor anti
H2 şi a inhibitoarelor de pompă de protoni - restul joacă un rol aproape nesemnificativ.
Tratamentul medicamentos al ulcerului gastroduodenal trebuie să vizeze 2 obiective
clare:
Vindecarea craterului ulceros
Eradicarea H. Pylori la ulcerele H.p. pozitive cu scopul principal de a preveni
recidiva
Antiacidele
Antiacidele sunt dovedit ineficiente pentru vindecarea ulcerului sau a complicaţiilor
lui. Însăşi practicienii anilor ’70, ani de glorie ai antiacidelor, spuneau că un ulcer se vindecă
la fel în 6-8 săptămȃni cu şi fără medicaţie. Sunt totuşi încă prescrise oriunde în lume.
Raţiunea este dată în primul rȃnd de inerţia medicilor şi la lipsa lor de aderenţă la ghiduri; de
asemenea de faptul că ele pot calma uneori simptome determinate de hiperaciditate.
Antiacidele sunt baze slabe care tamponează acidul clorhidric gastric. Substanţele de bază
sunt bicarbonatul de sodiu, hidroxidul de aluminiu şi cel de magneziu, carbonatul de calciu.
Antisecretoriile
Din această clasă de medicamente fac parte:
1. Inhibitorii de receptor H2
2. Inhibitorii pompei de protoni
3. Alte medicamente
13
14
tratamentului la aceste doze este de 8 săptămâni Cel mai mare procent de bolnavi răspund la
tratament.
Reacţii adverse. Sunt foarte bine tolerate iar efectele adverse nu apar decât la 1-2%.
Cele mai frecvente r.a sunt: tinitus, confuzialitate, somnolenţă, nelinişte, jargonofazie, cefalee,
reacţii psihotice, rash, artralgii, constipaţie, vomă, diaree, ginecomastie, impotenţă
sexuală(cimetidină). Cimetidina produce cele mai multe reacţii adverse ale clasei.
2. Inhibitorii pompei de protoni. Primul medicament descoperit al acestei clase este
omeprazolul şi este cel mai utilizat. Celelalte sunt lansoprazolul, pantoprazolul, rabeprazolul,
esomeprazolul (izomerul S al omeprazolului), dexlansoprazolul. Posologia în ulcerul
necomplicat este Omeprazol 20 mg/zi, Esopmeprazol 20mg zi, Lansoprazol 30mg/zi şi
Pantoprazol 20mg/zi dimineata cu 30 de minute înainte de masă. În cazul ulcerelor complicate
și în sindromul Zollinger Ellison dozele sunt mai mari.
Omeprazolul.
Omeprazolul este unul dintre cele mai vȃndute medicamente din lume şi ca urmare
foarte studiat. Introdus pe piaţă la sfȃrşitul anilor ’80 el a înlocuit aproape toate
antiulceroasele cunoscute pȃnă atunci.
Mecanism de acţiune. Omeprazolul este un inhibitor specific al pompei de protoni al
ATP-azei H+/ K+ . Ca urmare a mecanismului său de acţiune diminuă secreţia de acid gastric
oricare ar fi natura stimulului gastrosecretor. Începutul inhibiţiei secreţiei este rapid dar efectul
maxim al acţiunii omeprazolului apare după 4 zile de la începutul tratamentului. O singură
doză are o durată de acțiune de peste 24h deoarece omeprazolul fixează ireversibil pompa de
protoni. Se absoarbe la nivelul intestinului fiind condiţionat în capsule enterosolubile. Este
biotransformat hepatic de sistemul enzimatic al citocromului P450 în metaboliţi inactivi şi
eliminat pe cale urinară. Omeprazolul inhibă două din enzimele C450: Citocromul P450
2C19 (prescurtat CYP2C19) şi Citocromul P450 3A4 (prescurtat CYP3A4) fiind astfel implicat
in modificarea metabolismului unor medicamente.
Izomerul S optic al omeprazolului, esomeprazolul, are o metabolizare hepatică
întârziată, care îi conferă o durată prelungită de acţiune şi ca urmare actualmente este opţiunea
numărul unu al practicienilor în domeniu.
În cazul tratamentului prelungit gastrinemia poate crește până la de 10 ori normalul cu
revenirea la valori normale la aproximativ 2-4 săptămâni după oprirea tratamentului.
Precauţiuni de utilizare. Atunci când este utilizat în ulcerul gastric, trebuie verificată
benignitatea leziunii pentru că există posibilitatea reepitelizării chiar şi a unor ulceraţii
maligne, fapt ce duce la scăderea vigilentei oncologice. ”Vindecarea” leziunii nu exclude o
patologie malignă.
La pacienţii care primesc omeprazol dozele de diazepam, fenitoină, warfarină, trebuie
reduse deoarece metabolizarea lor hepatică este întârziată. Dozele de Plavix trebuie crescute şi
acesta este un mare inconvenient al omeprazolului şi mai puţin al congenerelor. Este de evitat
utilizarea omeprazolului în primul trimestru de sarcină fiind cotat în clasa C pentru studii
farmacologice dar nu şi clinice care consemnează un risc mic în sarcină. Esomeprazolul şi
lansoprazolul sunt medicamente într-o clasă cu risc mic , clasa B
Reacţii adverse. Sunt foarte rare. S-au semnalat tulburări de somn, cefalee, greaţă,
vomă, diaree, constipaţie, rar reacţii alergice de tip rash cutanat.
Complicaţiile de cea mai mare importanţă actuală care trebuie luate în calcul la
folosirea IPP pe termen lung, sunt:
- dezvoltarea pneumoniei comunitare
- infecţia cu Clostridium difficile
- sindromul de poluare bacteriană a intestinului
- alergiile alimentare si esofagita eozinofilică
- infecţia spontană a lichidului de ascită al ciroticului
14
15
Tratamentul infecţiei Hp
15
16
16
17
c. Tratament Chirurgical
Cu toate că a fost una din cele mai comune indicații pentru chirurgia gastrică,
actualmente ulcerul gastroduodenal necesită foarte rar o intervenție chirurgicală. Agenții
antisecretorii potenți și recunoasterea faptului că tratarea infecției cu H. Pylori poate elimina
recurența ulcerului au contribuit in mod esențial în diminuarea indicațiilor chirurgicale.
Indicațiile actuale pentru chirurgia ulcerului includ:
Eșecul tratamentului nechirurgical (conservator) în cazul unei complicații a
ulcerului
Suspiciunea malignității, în special în cazul ulcerului gastric. Chiar daca rezultatul
biopsiilor este benign, un ulcer gastric ce nu s-a vindecat după 12 săptămâni de
terapie medicală reprezintă de obicei o indicație pentru tratamentul chirurgical.
Terapia chirurgicală trebuie să:
Permită vindecarea ulcerului
Prevină sau să trateze complicațiile ulcerului
Evite pe cât posibil complicațiile cronice ale procedurii
În funcție de localizarea ulcerului (gastric sau duodenal) managmentul chirurgical este
diferit. În cazul ulcerului duodenal vagotomia trunchiului cu antrectomie reprezintă
standadului în momentul actual. Gastrectomia subtotală este cea mai des folosită
intervenție pentru ulcerul gastric și patologia malignă distală.
Bibliografie
1) William Chey, James Scheiman. Peptic Ulcer disease; Lange Medical Book-
Diagnosis & Treatment în Gastroenterology second edition 2003 cap 20 ;323
2.Akiko Shiotani and David Y.Graham; Pathogenesis and Therapy of Gastric and
Duodenal Ulcer Disease. The Medical Clinics of North America - Recent advances în
Gastroenterology Vol 86 Number 6 Nov 2002
3) Stuart Jon Spechler . Peptic ulcer disease and its complications. Sleisenger &
Fordtran 7th Edition Ch 40 p747-777
4.Leontiadis GI, Sharma VK Hoeden CW: Non-gastrointestinal tract association of
Helicobacter Pylori infection. Arch Intern 159: 925-940, 1999
5. Theodore. N Pappas& Julie A.Lapp . Complications of Peptic Ulcer disease :
Perforation and obstruction. Gastrointestinal emergencies 2nd edition 1997; cap 6, 87-99(editor
Mark B Taylor- Wiliams & Wilkins)
6) Koness RJ, Cutitar M. Perforated peptic ulcer: determinants of morbidity and
mortality. Ann Surg 1990: 56: 280-284
7) Suter M. Surgical treatment of perforated peptic ulcer: is there a need for a change?
Acta Chir Belg 1993: 93: 83-87.
8) Crofts TJ, Park KGM, Steele RJC, Chung SSC. A randomized trial of nonoperative
treatment for perforated peptic ulcer. NEJM 1989: 320: 970-974.
9) Rigg KM, Stuart RC, Roseberg IL. Conservative management of perforated peptic
ulcer. Lancet 1990: 335; 339)
10) Nimish Vakil, Francis Megraud. Eradication therapy for Helicobacter Pylori.
Gastroenterology 2007; 133. 985-1001
17