Sunteți pe pagina 1din 17

1

ULCERUL GASTRODUODENAL
Dr. Andrei Ragea. Şef lucrări dr. Gabriel Constantinescu

I ) DEFINIŢIE
Un ulcer este definit ca un defect de substanţă al peretelui digestiv care depăşeşte
muscularis mucosae. Deşi manualele definesc ulcerul pe criterii anatomopatologice,
diagnosticul este pus pe aspectul macroscopic(endoscopic, examen chirurgical sau necroptic)
unde leziunea, în afară de diametru, trebuie să creeze o anumită senzaţie de profunzime.
Ulcerul poate apare pe toate segmentele digestive: cavitatea bucală, faringe, esofag, stomac,
intestin, rect. Ulcerul are dimensiuni de peste 5 mm, spre deosebire de leziunile de tip eroziv,
care sunt mai mici şi mai superficiale.

II) EPIDEMIOLOGIE
Având în vedere natura agresivă a mediului gastric şi agenții nocivi pe care îi ingerăm,
ulcerul gastroduodenal este o boală relativ rară. Cu toate acestea în S.U.A. în 2011 a fost
consemnată o prevalenţă a bolii ulceroase corespondentă pentru 15,5 milioane de indivizi(la o
populaţie aproaspe de 300 de milioane de locuitori); 669.000 de consultaţii, 358.000 de
spitalizări, 2981 decese şi 5 milioane de reţete atribuite. Printre indivizii cu risc înalt, cum ar
fi cei infectați cu Helicobacter Pylori, incidența anuală a bolii ulceroase este de aproximativ
1%. În momentul actual incidența si prevalența ulcerului gastroduodenal par în scădere faţă de
perioadele cu 50 şi 100 de ani în urmă. Este posibil ca folosirea pe scara largă a
antibioticelor(cu efecte neintenţionale pe eradicarea infecţiei cu Helicobacter) și noile terapii
antisecretorii să fi contribuit la declinul de prevalenţă.
Incidența anuală estimată la nivel global variază între 0,1 si 0,19% atunci cȃnd vorbim
de ulcerul gastroduodenal diagnosticat de un medic. Incidenta ulcerului crește o dată cu vârsta
atât în cazul ulcerului duodenal cât şi a celui gastric, cu toate că incidența maximă pentru
ulcerul duodenal se atinge cu două decade mai devreme decât in cazul ulcerului gastric, mai
ales în cazul bărbaților. În cazul paciențiilor infectați cu Helicobacter Pylori incidența
ulcerului este de 6 până la 10 ori mai mare decât in populația generală. În Japonia raportul
ulcer gastric - ulcer duodenal este 1,5/ 1 în timp ce în ţările vestice este invers.
Rata complicațiilor şi a deceselor pare a fi relativ stabilă pentru ultimii 20 de ani cu
toate că se observă o schimbare a evoluției. Ulcerul hemoragic şi perforația au suferit un
declin semnificativ în răndul populației tinere, mai ales la bărbați, iar în rândul populației în
vârstă chiar au crescut. Cȃteva studii sugerează că rata complicațiilor la vârstnici este mai
mare în cazul femeilor. Deşi tehnica medicală(diagnostic şi tratament) este incontestabil net
superioară, abordarea unor bolnavi la vârste înaintate face ca mortalitatea să nu fie mult
ameliorată.
Un alt fapt care mai trebuie amintit este creşterea numărului de ulcere complicate, mai
ales cel hemoragic, care la vârste înaintate a crescut de 2-3 ori. Problematica se datorează
predispoziţiei vȃrstnicilor dar şi a utilizării pe scară largă a aspirinei de uz cardiologic şi a
celorlalte medicamente antiagregante şi anticoagulante. În plus utilizarea de AINS este direct
proporţională cu avansarea în vȃrstă şi cu toate că se folosesc din ce în ce mai mult AINS cox
2 selective ulcerele complicate la vȃrstnici sunt frecvente.

III) ETIOLOGIE SI FIZIOPATOLOGIE


Pȃnă nu demult, cu cȃteva decade în urmă, se credea că dieta(de exemplu
condimentele şi prăjelile), stress-ul, postul alimentar de ordinul orelor, cafeaua, sunt factori
etiologici majori în ulcerogeneză. Actualmente sunt încă foarte mulţi pacienţi dar şi medici
care sunt ferm convinşi că programul neregulat de mese, anumite alimente sau vreun fel de
preparare stau la baza apariţiei bolii ulceroase. Cȃndva pacienţii erau internaţi, l-i se

1
2

recomanda repaus la pat şi “dieta de cruţare digestivă”. La externare pacienţii primeau liste
detaliate de diete cu alimente permise şi alimente interzise.
Până prin anii ‘80 ulcerul fost gândit etiopatogenic ca o boala multifactorială, care
modifică în diferite grade balanţa între factorii de apărare şi cei de atac. Ulcerul era
privit(concept valabil parţial şi astăzi) ca un dezechilibru multifactorial între factorii de atac şi
cei de apărare. Oricum hiperaciditatea a fost protagonista oricărei teorii patogenetice în ulcer
multe decade, mai ales după ce în 1910 un medic celebru, croatul Dragutin Carl Schwartz , a
postulat "No acid, no ulcer". Actualmente etiopatogenia ulcerului este dominată de numai doi
factori consideraţi majori:
1.Infecția cu Helicobacter pylori, întâlnită mai frecvent în ulcerele duodenale.
2.Consumul de AINS și aspirină chiar în doze reduse utilizate pentru efectul
antiagregant. În plus aspririna în doze de 75-300mg/zi crește riscul de 2-3 ori pentru
hemoragie digestivă superioară sau inferioară.
Alte cauze, minore, cu un mecanism definit pentru apariția ulcerului gastroduodenal:
A. Fumatul
B. Infecţii:
1. Virusul Herpes Simplex
2. CMV(citomegalovirus)
3. Helicobacter Heilmannii
4. Alte infecții rare: tuberculoza, sifilis
C. Medicamente
1. Corticosteroizii asociați cu AINS
2. Bisfofonații
3. Clopidogrel
4. Micofenolat mofetil (se foloseste pentru imunosupresia post transplant)
5. Clorura de Potasiu
6. Chimioterapia (cum ar fi 5-Fluorouracil)
7. Spironolactonă (la momentul actual există cel puțin 2 studii ce au
indicat tratamentul cu Spirionolatonă ca și cauză pentru hemoragia
digestivă superioară)
D. Hiperaciditate mediator-indusă sau hormonal-indusă
1. Gastrinomul (sdr. Zollinger-Ellison)
2. Mastocitoza sistemică
3. Boala mieloproliferativă cu basofilie
4. Sindromul carcinoid
5. Hiperfuncția celulelor antrale (existanța acestui sindrom în absența
infecției cu H.p. este controversată)
E. Insuficiența vasculară incluzând aici si consumul de cocaină
F. Mecanică: obstrucția duodenala de exemplu prin pancreas anular
G. Radioterapie
H. Boli infiltrative: sarcoidoza, boala Crohn

Ulcere asociate unor boli cronice decompensate sau unor insuficiențe acute
multisistemice:
A. Ulcerul de stres specific pacienților din terapie intensivă
B. BPOC
C. Ciroza hepatică
D. Insuficiența renală
E. Transplantul de organe
F. Alte boli cardiovasculare

2
3

Ulcerul duodenal hipersecretor idiopatic reprezintă un tip de ulcer cu un mecanism


încă neclar dar care raspunde la un tratament de lungă durată cu IPP în doze mari.
Aproximativ 10% din pacienți cu ulcer duodenal au o secreție bazală de acid peste 15
mmol/h, absența hipergastrinemiei și a infecției cu H.p. O mică parte din ulcere nu pot fi
asociate cu nicio cauză recunoscută astfel numindu-se ulcere idiopatice. Această categorie
include ulcerele care persistă şi după tratamentul corect al infecției cu Helicobacter Pylori. Un
posibil factor etiologic merită luat în considerare. Este bine recunoscută o parte a populației
care dezvoltă cicatrici cheloide dupa diferite intervenții chirurgicale. Acest timp de cicatrice
este găsit și in cazul unor ulcere gastroduodenale care previne vindecarea normală a mucoasei
prin inhibarea neoangiogenezei.
Alții factori „populari” de ulcerogeneză care însă nu au avut niciun substrat științific:
Alcoolul: Mulţi clinicieni şi o mare parte a populaţiei au convingerea că alcoolul este
un factor ulcerigen. Ideea derivă şi din testele clasice de fiziologie care utilizau alcoolul ca
factor de stimulare a secreţiei gastrice. Deşi berea şi vinul stimulează cert secreţia acidă, deşi
efectul toxic al alcoolului concentrat pe mucoase este binecunoscut, alcoolul este puţin
implicat în ulcerogeneză.
Dieta: Nu există nici un studiu care să confirme vreo legătura între dietă şi ulcer şi nici
un rol curativ al acesteia în boala ulceroasă. Postul prelungit, masa zilnică unică la orele serii
nu reprezintă factori implicaţi în acesta boală. Cafeaua, alimentele prăjite, condimentele,
ceaiul, coca cola, nu sunt ulcerigene.
Ereditatea. Nu există argumentaţie în favoarea eredităţii. Posibilitatea transmisiunii
H.p. în interiorul familiei este probabil eroarea pe acestă temă.
Grupa 0. Cȃndva grupa sanguină 0 era cotată ca factor de risc astăzi fără relevanţă
statistică.
Sezonicitatea. Cărţile discutau de ”aprinderea” bolii primăvara şi toamna fapt iarăşi
fără relevanţă.

Secreția acidă gastrică


Mucoasa gastrică posedă o capacitate impresionantă de secreție a acidului gastric prin
intermediul celulelor parietale (mucoasa oxintică) ce se găsesc în principal la nivelul
mucoasei corpului şi a fornixului. ATPaza H+/K+ localizată la nivelul membranei apicale a
celulor parietale reprezintă faza finală a secreției de H+. Factorii ce participă la reglarea
secreției acide sunt: chimici, neurologici și hormonali. Receptorii colinergici muscarinici de la
nivelul celulor parietale ca receptori care stimulează secreția gastrică sunt activați de către
gastrină și fibrele vagale postganglionare. Gastrina este cel mai puternic stimulant al secreției
acide gastrice, aceasta este produsă de celulule G ce se găsesc la nivelul mucoasei antrale .
Secreția de gastrină este inhibată de somatostatină ce se secretă la nivelul celulor D din
antrum. Stimularea vagală crește secreția gastrică atât în mod direct prin stimularea
colinergică la nivelul celulelor parietale şi prin stimularea eliberării de gastrină de la nivelul
celulelor G cȃt și prin inhibiția eliberării de somatostatină de la nivelul celulelor D.
La nivelul mucoasei gastrice se găsesc cantități importante de histamină, care este un
foarte important stimulant al secreției de acid gastric. Gastrina și activitatea colinergică
determină eliberarea de histamină.
Stimulul fiziologic al stimularii secreției acide gastrice este reprezentat de ingestia de
alimente. Secreția acidă gastrică este împărțită clasic în 3 faze:
 Faza cefalică – răspunsul secretor acid la vederea, mirosul, gustul și anticiparea
ingestiei unui aliment. Aceasta include componente corticale și hipotalamice ce sunt
mediate prin activare vagală.
 Faza gastrică – raspunsul secretor acid prin stimularea receptorilor chimici și mecanici
de la nivelul peretelui gastric de către alimentele ingerate. Distensia stomacului

3
4

stimulează atât secreția acidă cât si eliberarea de gastrină. Prezența în special a


proteinelor în stomac crește eliberarea de gastrină.
 Faza intestinală – raspunsul secretor acid prin prezența bolului alimentar la nivelul
intestinului subțire proximal. Acesta include eliberarea unor mici cantități de gastrină
cât și eliberarea unor peptide intestinale.

Secreția acidă gastrică este inhibată prin prezența acidului în stomac sau în duoden,
hiperglicemie, soluții hipertone sau grăsimi în duoden. Alti inhibitori ai secreției acide sunt
reprezentați de peptidul intestinal vasoactiv, enteroglucagonul, neurotensina, peptidele YY și
urogastrona.

Mecanisme de apărare gastrică


Pentru a rezista acțiunii corozive a mediului gastric mucoasa prezintă cȃteva
mecanisme de apărare impotriva acestui mediu. Mucusul gastric este secretat de celulele
mucoase ale epiteliului mucoasei gastrice şi de glandele gastrice. Secreția este stimulată de
iritația chimică, mecanică și de stimularea colinergică. Mucusul se secretă în două faze la
nivelul stomacului: solubil în sucul gastric și ca un înveliș insolubil cu o grosime de aprox.
0,2 mm. Învelișul insolubil protejează mucoasa gastrică de acțiunea protelolică a pepsinei.
Grosimea stratului de mucus este crescută de către prostaglandinele clasei E și este redusă de
Aspirină și alte AINSuri.
Secreţia de bicarbonat, realizată tot de celula epitelială, are rolul de a tampona
secreţia acidă şi în special retrodifuziunea ionilor de hidrogen cu care intră în reacţie
neutralizându-i.
Suprafața celulelor epiteliale gastrice și joncțiunile intercelulare strânse alcatuiesc o
barieră a mucoasei gastrice aproape complet impermeabilă pentru retrodifuziunea ionilor de
hidrogen.
Un alt element esențial al protecției gastrice este reprezentat de către fluxul sangvin
constat la nivelul mucoasei gastrice ce are nevoie cantităti semnificative de oxigen și prezintă
o rată marei a activităților metabolice.
Prostaglandinele, în special cele din clasa E impiedică lezarea mucoasei gastrice prin
stimularea secreției de mucus gastric și de bicarbonat la nivel gastric si duodenal; în plus
acestea participă la mentinerea fluxului sangvin de la acest nivel și stimuleaza regenerarea
celuelor epiteliale.

IV) ANTIINFLAMATOARELE NESTEROIDIENE ŞI BOALA ULCEROASĂ

Acţiunea AINS se produce prin două mecanisme: unul sistemic şi altul topic( direct).
A. Efectul pe cale sistemică este cel mai important. Acesta este prezent indiferent de
calea de administrare a medicamentului. AINS acţionează prin interferarea acţiunii
ciclooxigenaxei. Capacitatea de a acţiona pe cele două ciclooxigenaze determină potenţialul
antiinflamator dar şi cel de a produce reacţii adverse digestive. Astfel există 2 tipuri de AINS:
1. AINS neselective care acționează pe ambele enzime (Ibuprofen, Indometacin,
Naproxen, Aspirina, etc)
2. AINS COX-2 selective care actionează în principal pe COX-2, având o selectivitate
ce se poate pierde în cazul dozelor mari sau tratamentelor de lungă durată. Paleta AINS
COX2-selective este largă : Etodolac, Nimesulide, Celecoxib, Etoricoxib, Valdecoxib –
acestea ultime trei aparţinȃnd clasei cox-ibilor.

B. Efectul direct asupra mucoasei. Acest mecanism este dovedit ca fiind real, dar unii
autori îl apreciază ca fiind minor în timp ce alţii semnificativ. Fiind acizi, în mediul gastric
acid AINS nu se ionizează şi ca urmare devin liposolubile. în consecinţă trec prin membrana

4
5

celulelor epiteliale în mod direct şi se acumulează în citoplasma care are un pH în jur de 7.


Aici AINS se ionizează, devin hidrosolubile şi rămân sechestrate intracelular; acest fenomen
de sechestrare le creşte foarte mult concentraţia intracelulară până la niveluri toxice pentru
celulă, care se balonizează şi moare. De asemenea AINS scad conţinutul de fosfolipide şi
hidrofobicitatea stratului de mucus.
Este de reţinut că aspirina este factorul cel mai implicat în perforaţia ulceroasă. Unii
autori consideră ca efectul direct, topic, al AINS este responsabil de hemoragiile acute şi
eroziunile apărute la consumul cu debut recent al acestor medicamente.

Factorii corelaţi cu riscul ca AINS să producă complicaţii:

Factori de certitudine: Factori posibili:


Boala ulceroasă cunoscută Helicobacter Pylori
Antecedente de complicaţii digestive Fumatul
induse de AINS
Vârsta înaintată Consumul de AINS în primele 30 de zile
Utilizarea concomitentă de glucocorticoizi
Utilizarea concomitentă de anticoagulante
Doze mari/prelungite de AINS
Comorbidităţi: boala cardiacă ischemică şi
poliartrita reumatoidă
Abuzul de alcool

În ce priveşte riscul în funcţie de produs AINS neselective:


 Risc redus au : Ibuprofen, diclofenac.
 Risc mediu : Naproxen, Indometacin, Piroxicam
 Risc înalt : Ketoprofen.

Care este riscul utilizării cronice a aspirinei în doze cardiologice?


Se pare ca oricât de mici sunt dozele (chiar și 10mg/zi) riscurile ulcerigene şi mai ales
riscul hemoragic, depăşesc nivelul standart. În mod surprinzător studiile de amploare au arătat
ca riscurile sunt mari mai ales în prima perioadă de timp a utilizării aspirinei, pentru ca mai
apoi acestea să diminueze.

V. HELICOBACTER PYLORI(H.p.)
Helicobacter Pylori este un bacil gram negativ scurt (~3,5 microni), spiralat,
microaerofilic ce nu invadează mucoasa gastrică: acesta se cantonează în portiunile profunde
ale stratului de mucus și suprafata apicală a celulelor epitaliale gastrice. H.p produce urează
ce catalizează hidroliza ureii în amoniac și dioxid de carbon ( reacție folosită şi de unele teste
pentru detecția infecției); aceasta este necesară pentru colonizarea gastrica si protejează cel
mai adesea bacteria de efectele acidului gastric. Pe lângă această enzimă importantă bacteria
produce o serie de proteine ce întrețin inflamația la nivelul mucoasei, proteaze și fosfolipaze
ce degradează glicoproteinele din stratul de mucus. Există unele tulpini de H.p. cu gene „cag
A” ce codifică o citotoxină vacuolizantă „vac A” care auu o virulenta mult mărita, crescând
inflamaţia şi degenerările epiteliale, cu creşterea riscului de ulcer duodenal şi cancer gastric.
Transmiterea bacteriei se face pe cale directă fecal-orală sau oral-orală cu toate că
mecanismul nu este complet elucidat.
Infecția cu H.p. este independetă de vârstă sau locație geografică, actual se consideră
cu aprox. 50% din populația lumii este infectată. Infecția este mai frecventă si prezentă de la o
vârstă mai fragedă în țările lumii a treia.

5
6

În momentul actual prezența infecției cu H.p. la pacienții cu ulcer duodenal este de


aprox 50-75%. Această asociere este puternică însă nu și specifică pentru că infecția cu H.p.
se evidențiază și în cazul pacientilor cu ulcer gastric (60-95%), cancer gastric (70-90%), sdr.
dispeptic (20-60%) chiar sî în cazul pacienților asimptomatici (20-45%).
Infecția cronică cu H.p. poate cauza gastrită cronică activă sau gastrită atrofica,
modificări ce preced carcinogeneza. Aproximativ 36-47% din cancerele gastrice sunt atribuite
direct infecției cu H.p. Cu toate acestea mecanismul exact al infecției cu H.p. în
carcinogeneză nu a fost încă stabilit.
Stomacul repezintă cel mai frecvent sediu al limfoamelor extraganglionare (MALT).
Cel mai puternic argument în implicarea infecției H.p. în patogeneza linfoamelor gastrice
MALT este remisiunea tumorii după eradicarea infecției.
Testele de detectare a infecţiei Hp.
Teste directe:
Testul fecal – este testul imunologic de detectare antigene H.p. în scaun. Este relativ
ieftin, este simplu şi neinvaziv; se efectuează prin specimene de scaun recoltate într-un
coprocultor obişnuit. Detectează infecţia şi poate şi vindecarea ei. Are sensibilitate în jur de
95%.
Testul respirator. Se utilizeaza uree marcată izotopic cu C13 sau C14. Ureeaza
provenită din infecţia H.p. desface chimic ureea marcată, pe care individul o ingeră pentru
test. Bioxidul de carbon marcat radioactiv, eliberat prin procesul chimic al ureeazei, trece în
sȃnge şi apoi în respiraţie de unde este captat de dispozitivul care pozitivează rezultatul
testului. Testul respirator diagnostichează infecţia şi poate face evaluarea vindecării. Are
sensibilitate 97-99%
Testul rapid de ureează. Se practică în timpul examenului endoscopic. Este senzitiv de
peste 95% şi serveşte la diagnosticul dar şi la evaluarea eradicării. Specimenul de mucoasă
gastrică este pus in contact cu un mediu cu ureează şi se dezvoltă o reacţie colorimetrică.
Examenul histologic al preparatului de biopsie. Metoda este e sensibilă şi specifică,
peste 95%. Nu este facilă deoarece este posibilă doar în conjuncţie cu examenul
endoscopic(sau postoperator); de asemenea nu este rapidă şi nu este ieftină. Ca urmare
examenul histologic pentru testarea Hp nu se efectuează de rutină
Culturile. Sunt utilizate atunci cȃnd trebuie efectuată eradicarea Hp după ce s-a
consemnat rezistenţa la prima cură de tratament . Se realizează prin prelevarea de specimene
biopsice la examenul endoscopic.
Teste indirecte.
Cel mai utilizat este decelarea de anticorpi anti H.p. în sȃnge. Testul este sensibil
pentru identificarea infecţiei dar puţin eficient în evaluarea eradicării ei datorită remanenţei
îndelungate a anticorpilor. Testul este ideal pentru screeningul populaţional în zonele cu risc
înalt pentru cancer gastric.

VI. SINDROMUL ZOLLINGER – ELLISON (GASTRINOMUL)


A fost descris în 1955 de RM Zollinger şi E.H. Ellison ca asociere de ulcer duodenal şi
jejunal cu evoluţie severă şi tumoră cu celule gastrin secretante localizată în pancreas. Face
parte din aşa numitele tumori gastrointestinale neuroendocrine. Iniţial denumite APUD-
oame(amine precursor uptake and decarboxylation) au fost împărţite în tumori carcinoide şi
tumori pancreatice neuroendocrine – apoi reunificate ca tumori gastrointestinale
neuroendocrine. Incidenţa este foarte mică(unul două cazuri la un milion) şi în plus boala este
relativ greu de diagnosticat. SZE trebuie considerat atunci când avem de-aface cu un ulcer
recurent sau refractar la tratamentele efectuate în doze obişnuite, ulcerele cu diaree
persistentă, ulcer asociat cu hipercalcemie cu litiaza renală sau cu tumori hipofizare. In cele
mai multe dintre cazuri clinica nu este foarte diferită fată de aceea a unuei boli ulceroase

6
7

obişnuite şi acesta este motivul pentru care timpul mediu de la debutul bolii la diagnostic este
actualmente circa 6 ani
Cele mai multe SZE sunt sporadice iar celelalte sunt ereditare. Acestea din urmă, ceea
ce ca pondere reprezintă între 20 - 30% din gastrinoame, se asociază cu sindromul MEN
I(adenomul sau hiperplazia paratiroidiană, adenomul sau hiperplazia hipofizară, tumora
pancreatică). Ca urmare toţi pacienţii cu SZE trebuie investigaţi pentru MEN I: imagistica de
şa turcească, determinarea serică a calcemiei şi a fosforemiei, a cortisolemiei si a
prolactinemiei.
În general localizarea frecventă a tumorii se desemnează ca trigon gastrinomic
(pancreas, duoden şi confluenţa cistic cu canal hepatic comun). Deşi clasic cele mai multe
gastrinoame erau considerate a fi localizate în pancreas actualmente ar fi 70% în duoden, 25%
in pancreas şi 5% alte localizări: stomac, ganglioni peripancreatici, intestinul subţire distal,
splină, ficat, ovar. Gastrinoamele se comportă malign în 60-90% din cazuri; unele evoluează
cu metastazare în ficat. Celulele
Manifestări clinice în Sindromul Zollinger-Ellison
Pacienţii prezintă în principal: durere abdominală(80-100%), diaree(30-70%) şi
simptome esofagiene(în special pirozis în 40 - 50% din cazuri). Ulcerul duodenal este de
departe cel mai frecvent dar şi ulcere gastrice sau postoperatorii pot apare deasemenea.
Ulcerele au o rezistenţă binecunoscută la tratamentele clasice dar răspund bine la
administrarea de I.P.P. .În afară de ulcere, poate apare esofagita şi malabsorbţia(prin
inactivarea în lumen a enzimelor pancreatice şi în acest fel o tulburare cronică de digestie)
Diagnosticul sindromului Zollinger-Ellison
1) Teste care identifică hipersecreţia de gastrină
 gastrina serică peste 110 pg/ ml a jèune. O valoare mai mare de 1000pg/ml la un
pH gastric <5 practic stabileşte diagnosticul. Alte cauze de hipergastrinemie, ce
trebuie diferenţiate sunt: gastrita atrofică inclusiv cea din boala Biermer, terapia
cronică la doze mari de IPP, pangastrita H.pylori, insuficienţa renală cronică,
vagotomia, stenozele pilorice, rezecţiile de intestin subţire. În situaţii dubitabile
trebuie măsurat pH-ul gastric pentru a exclude hipergastrinemiile secundare
aclorhidriei.
 secreţia bazală de acid de peste 15 mEq/h(hiperclorhidrie) sau peste 5 mEq / h
după gastrectomie. Asocierea între creşterea debitului acid bazal şi creşterea
gastrinemiei este înalt sugestivă pentru SZE
2) Teste care localizează şi stadializează tumora si eventual metastazele. Datorită
faptului că celulele tumorilor neuroendocrine superexprimă receptorii de
somatostatină(sunt cinci receptori- sst1-sst5) afecţiunea poate fi diagnosticată atȃt
ca tumoră primară dar şi în faza metastatică. Scintigrafia receptorilor de
somatostatina(Octreoscan) este explorarea specifică acestei afecţiuni. Se utilizează
Galiu 67 sau In 111 în asociere cu Octreotide un analog sintetic la somatostatinei.
De mare valoare astăzi este analiza SPECT(single-proton emission computed
tomography) care realizează o tomografie cu radionuclid(Indiu, Tehneţiu, Iod,
Galiu) utilizȃnd o gamma cameră. Computertomografia clasică, PET-CT , Eco
endoscopia, RMN sunt investigaţii de valoare abile în a diagnostica prezenţa unor
tumori neuroendocrine mici.

VII. CLINICA ULCERULUI GASTRODUODENAL

VII.A.)Ulcerul duodenal.
Boala ulceroasă este descrisă în manualele medicale clasice cu o semiologie care
astăzi nu mai are aceiaşi relevanţă. Simptomul clasic al bolii ulceroase este durerea. La ora
actuală se consideră că durerea abdominală apare în 50-60% din cazurile de ulcer duodenal şi

7
8

în mai puţin de 30% în cele gastrice. Este situată în epigastru sau mai rar în hipocondrul drept;
este diurnă dar şi nocturnă cu intensitate variabilă acoperind tot spectrul posibil. Clasic este
senzaţia arsură epigastrică, de gol epigastric, de foame dureroasă, care se calmează la ingestia
alimentară. Actualmente foamea dureroasă este mult mai frecvent asociată cu fenomenele de
tip funcţional decȃt cu boala ulceroasă, nivelul de percepţie fiind esenţial. Calmarea durerii la
ingestia de alimente este iarăşi, discutabilă. Dacă durerea iradiază în spate poate fi semnul
penetraţiei ulcerului. Uneori pacienţii îşi provoacă vărsătura care calmează temporar
simptomele dar în principiu vărsătura este semnul reducerii calibrului digestiv. Clasic exista o
ritmicitate alimentară, durere - ingestie de alimente şi calmare a durerii – şi apoi reapariţia
durerii postprandial la cȃteva ore. Trebuie ştiut că ritmicitatea alimentară şi cea sezonieră a
bolii ulceroase sunt greu de identificat la pacientul ulceros modern.
În mod tradiţional pirozis-ul, regurgitaţia acidă şi vărsăturile acide erau simptome
asociate durerii care însoţesc puseul ulceros. În principiu aceste simptome sugerează apariţia
stenozei digestive prin edem sau fibroză. Din perspectivă semiologică trebuie reiterat faptul că
pirozis-ul şi regurgitaţia acidă sunt simptome caracteristice bolii de reflux şi nu a celei
ulceroase.
La ora actuală este evident pentru medicul practician că simptomele ulcerului sunt
nespecifice. Durerea epigastrică este obiectul diagnosticului diferenţial cu afecţiuni digestive
şi extradigestive: boli pleuropulmonare, cardiace, pancreas şi căi biliare, boli vasculare
digestive etc. Trebuie ştiut însă ca diagnosticul diferenţial cel mai curent este făcut cu entităţi
din patologia digestivă funcţională numită iniţial, sugestiv, ulcer-like. În principiu criteriile
clinice fac aproape imposibilă diagnosticarea corectă a ulcerului şi diferenţierea lui de bolile
digestive funcţionale sau organice.
Alte modalităţi de manifestare clinică a ulcerului duodenal :
a) Simptomatologia dureroasă de intensitate medie, dispeptică - la ora actuală
jena epigastrică este manifestarea de bază în ulcer
b) Ulcerul silențios – din ce în ce mai frecvent descoperit întâmplător sau printr-o
complicație a acestuia. Circa 43% pȃnă la 87% din pacienții cu ulcer
hemoragic nu au avut niciodată vreun simptom digestiv
c) Complicaţii ca prim simptom:
 Perforaţia – dureri abdominale acute, apărare abdominală.
 Hemoragia – hematemeză, melenă, anemie.

VII.B) Ulcerul gastric.


Simptomul cardinal al bolii ulceroase, durerea apare doar la sub o treime din pacienţi.
Sediul durerii este de obicei în etajul abdominal superior dar poate fi dependent de topografia
ulcerului. Sediul înalt cardial sau fundic poate determina o durere retrosternală. Ritmicitatea
alimentară descrisă în semiologie probabil că nu există şi nici nu are relevanţă. Adesea
ulceroşii cu localizare gastrică evită mâncarea având drept consecinţă scăderea ponderală.
Marea problemă a ulcerelor gastrice mari este spectrul malignităţii. În principiu ulcerele
bulbare nu sunt maligne spre deosebire de ulcerele gastrice care pot fi. De asemenea ulcerele
postbulbare au tangenţă frecventă cu malignităţi din sfera bilio-pancreatică. Adesea medicii
practicieni după o endoscopie în care s-a descoperit un ulcer postbulbar, completează testul
endoscopic cu un screening CT al pancreasului.

VIII. DIAGNOSTICUL POZITIV PENTRU ULCERUL GASTRODUODENAL.

Aşa cum am amintit diagnosticul pozitiv al ulcerului gastroduodenal nu se poate


susține pe simptomele clinice alte pacientului. Cu multe decade în urmă cheia diagnosticului
pozitiv era examenul radiologic care, deşi avȃnd avantajul neinvazivităţii, nu avea acurateţe
generȃnd atȃt rezultate fals pozitive cȃt şi fals negative. Ca urmare radiologia clasică este

8
9

practicată foarte rar, fiind actualmente dominată de examinarea endoscopică. In aceiaşi


situaţie testele secretorii: debitul acid bazal, testele de stimulare a secreţiei gastrice – sunt
efectuate rar, doar în cazuri speciale

Endoscopia digestivă superioară


Este standartul în diagnosticul bolii ulceroase cu o acurateţe diagnostică de peste 95%.
Erorile sunt cauzate de: prezenta pliurilor gastrice preminente, hipersecreţia gastrică, pacient
agitat, mâncare sau sânge în stomac, când peristaltica este vie, când sunt saci herniari. Cu căt
exploratorul este mai antrenat cu atât riscul erorilor diagnostice se diminuează.
În cadrul explorării începe diferențierea macroscopică între ulcerul gastric benign și o
tumoră gastrică ulcerată așa numitul „ulcer malign”. Criteriul mărimii este foarte important
creşterea dimensiunilor generȃnd un risc de a identifica o malignitate proporţional mai mare.
Ulcerul mai mare de 3 cm este în circa 20% din cazuri malign. Ulcerele benigne au o formă
regulată, cu margini rotunde, bine definite cu o bază plată fină de obicei acoperită cu fibrină.
Ulcerele multiple sugereaza în principiu benignitatea În contrast „ulcerul malign” are margini
neregulate, îngroșate, cu pliuri congestionate ce converg către leziune; uneori se poate
evidenția chiar o formațiune protruzivă în lumen ulcerată. Cu căt la biopsiere leziunea este
mai rigidă(”semnul cortului” absent) cu atȃt „sansa” malignităţii este mai mare.În momentul
evidențierii endoscopice a unui ulcer gastric este necesară prelevarea de biopsii (cel puţin 10
specimene) din marginile ulcerului și pliurile periulceroase indiferent de caracterul
macroscopic al ulcerului. Suplimentar se pot preleva biopsii antrale şi corporeale pentru
H.pylori.
Privitor la diagnosticul diferenţial endoscopic benign-malign acesta este supus unei
rate mari de eroare dacă nu este urmat de investigaţia în plan histologic. Vindecarea ulcerului
este de 1-4 mm/ săptămână, ca urmare ulcerele mari necesită timp îndelungat pentru
cicatrizare. Ulcerul gastric benign în faza de cicatrizare poate creea aspectul endoscopic de
cancer gastric incipient, ulcerat. În principiu ulcerul duodenal este aproape întotdeauna benign
și nu necesită prelevare de biopsii.
În momentul actual se poate folosi clasificarea endoscopică a ulcerului gastric, după
Sakita și Miwa care împarte evoluția ulcerului în 3 stadii:
1. Stadiul acut (Active stage)
A1 – acut. Nişa apare rotundă cu margini bine tăiate şi mucoasa din vecinătate
pronunţat hiperemiată şi edemaţiată, ceea ce nu permite vizualizarea convergenţei
pliurilor. Depozitul fibrinoleucocitar este extrem de gros.
A2 – subacut. Diminuarea edemului şi scăderea grosimii depozitului din crater,
ceea ce face ca marginile ulcerului să fie foarte clare.
2. Stadiul de epitelializare (Healing stage)
H1. Dispariţia totală a edemului mucoasei înconjurătoare, ce se găseşte la un
nivel cu marginile nişei. Dimensiunile nişei se micşorează, iar depozitul
fibrinoleucocitar este suficient de redus, pentru a lăsa să se observe baza craterului.
Mucoasa înconjurătoare este hiperemiată, fără edem, convergenţa pliurilor este bine
vizibilă.
H2. Nişa este mult mai mică (sub 50% din dimensiunile din stadiul A), haloul
hiperemic obţine un aspect poligonal, poliedric, ca urmare a cutării epiteliului de
regenerare. Pliurile convergente sunt bine vizibile.
3. Stadiul de cicatrice (Scarring stage)
S1 (cicatrice roşie). Nişa este total dispărută şi înlocuită cu un epiteliu de
regenerare puternic vascularizat. Cicatricea poate fi punctiformă sau liniară, pliurile
convergente sunt bine vizibile. Cicatricea roşie este instabilă, iar stoparea
tratamentului antiulceros în acest stadiu favorizează recurenţa ulcerului.

9
10

S2 (cicatrice albă). Reprezintă cicatrice definitivă. Ţesutul fibros dispus liniar


sau convergent are un aspect albicios, iar pliurile sunt puternic convergente ducînd la
deformările cicatriciale cunoscute. Acest substadiu permite stoparea tratamentului
perioadei acute.

Examenul radiologic
În momentul de față este puțin utilizat în unitățile unde există labortor de endoscopie,
fiind o alegere de rezervă. Pe statistica de referinţă a Sp. Urgenţă Floreasca a anului 2013 la
un număr de 8200 de endoscopii superioare s-au efectuat 162 de examene radiologice cu
substanţă de contrast. Tehnica este cu simplu sau dublu contrast, cu bariu subţire sau cu pastă
pentru zona cardiei. Are o sensibilitate scăzută din cauză că leziunele mai mici de 5 mm sunt
foarte greu de vizualizat. Rata erorilor radiologiei în ulcer este de peste 20-30%. Clasic apare
nișa ce este expresia radiologica a unei ulcerații, apare ca un plus de umplere, proeminența
opacă. Examenul radiologic nu generează detalii histologice, nu apreciază potenţialul de
sângerare, nu “vede inflamaţia mucosală”.
Examenul radiologic este însă mai bun pentru leziunile extrinseci sau intramurale
gastrice precum şi pentru tulburările de motilitate. Radiologia stomacului operat este de
asemenea foarte eficace pentru detaliile anatomice şi funcţionale.
Dacă radiologul diagnostichează ulcer gastric, chiar dacă aspectul pledează pentru
benignitate, efectuarea unei endoscopii se impune.

Teste specifice pentru identificarea infecţiei cu Helicobacter(vezi pag 6)

IX. COMPLICAȚIILE BOLII ULCEROASE

Ulcerul gastroduodenal poate avea cȃteva mari complicații:


1. Hemoragia
2. Perforația
3. Penetrația
4. Stenoza

1. Hemoragia
Complică un procent de 10-25% în cadrul evoluţiei ulceroşilor. Este o complicaţie
majoră generând o situaţie de urgenţă ce poate necesita hemostază endoscopică (vezi. cap.
HDS).
2. Perforaţia ulceroasă.
Este o complicaţie mai rară, dar mai severă decât hemoragia. Urgenţa care apare are o
dominantă alură chirurgicală. În medie, şansa statistică a ulcerului de a evolua către o
perforaţie faţă de hemoragie este de 1/10. Există perforaţie în peritoneul liber şi de aici tabloul
clinic clasic de abdomen acut; de asemenea perforaţia într-o pungă peritoneală cu un tablou
clinic mai puţin evident. Factorii implicaţi sunt inegali reprezentaţi: pe primul loc utilizarea
AINS, vârsta înaintată, cortizonii şi utilizarea de cocaină. Utilizarea de dispozitive gastrice
cum ar fi baloanele intragastrice de combatere a obezitatii sau a stenturilor expandabile sunt
factori de risc care trebuie luaţi în calcul.
Diagnosticul perforației
Durerea este simptomul cardinal care domină total simptomatologia. Durerea este
foarte intensă, este continuă şi imobilizează bolnavul. Este exacerbată de respiraţie şi tuse.
Iniţial poate fi localizată în epigastru dar se poate generaliza în tot abdomenul şi poate iradia
posterior. Voma şi mai rar hemoragia sunt alte elemente semiologice ce pot acompania,

10
11

inconstant, perforaţia. Oprirea tranzitului de fecale şi gaze sunt consecinţe ce se manifestă


rapid in evoluţia abdomenului acut după perforaţia ulceroasă
La examenul fizic se remarcă următoarele: durerea de rebound, apoi abdomenul de
lemn, dispariţia matităţii hepatice dată de pneumoperitoneu, diminuarea sau abolirea
peristalticii. Examenul radiologic abdominal simplu decelează pneumoperitoneul şi pareza de
anse intestinale. Prezenţa pneumoperitoneului este la doar de 60- 70% din cazuri şi nu apare
evident decȃt la cȃteva ore de la dezvoltarea perforaţiei.
Biologic se poate găsi: leucocitoză, creşterea ureei şi a creatininei, sindrom inflamator
biologic.
Examenul radiologic baritat şi cel endoscopic sunt în principiu contraindicate. Dacă
tabloul clinic nu este clar, examenul radiologic cu gastrografin (o substanţă iodată ce nu este
un iritant peritoneal) poate tranşa diagnosticul.
Examenul ultrasonografic. Nu este de elecţie în diagnosticul pozitiv al perforaţiei deşi
identifica semne indirecte cum ar fi prezenţa lichidului peritoneal mai ales cȃnd anterior era
absent. Examenul ultrasonografic este util şi in diagnosticul diferenţial al abdomenului acut.
Tomografia computerizată abdominală este examenul cel mai sensibil în decelarea
aerului liber intraabdominal și poate tranșa diagnosticul cel mai bine diagnosticul de
perforaţie oriunde ar fi localizarea ei.

Tratament
Cei mai mulţi pacienţi cu perforaţie ulceroasă necesită intervenţie chirurgicală. Atunci
cȃnd a fost formulat diagnosticul de ulcer perforat este bine ca pacientul să fie transferat într-o
secţie de chirurgie acolo unde se decide dacă va fi de operat sau nu. Cu toate acestea medicina
modernă ia în discuţie opţiunea tratamentului conservator versus chirurgical.
Tratamentul conservator, nechirurgical are indicaţie relativă dacă:
Perforaţia este acoperită( dovada la CT abdominal şi pelvin cu contrast oral şi i.v.,
sau după examenul radiologic simplu cu Gastrografin sau serii abdominale pe gol)
Sunt prezente comorbidităţi grave, care fac ca riscul intervenţiei să fie foarte mare
Nu sunt semne peritoneale
Sunt mai mult de 24 de ore de la apariţia simptomelor - timp în care starea generală
s-a ameliorat.

Contraindicaţiile relative ale tratamentului nonchirurgical, conservator, în perforaţia


ulceroasă sunt:
 Situaţia cȃnd perforaţia care apare sub tratament antiulceros corect(deci te aştepţi ca
tratamentul medicamentos să nu aibă mare eficienţă)
Istorie veche de ulcer, eventual tratat medical corect
Tratamentul cortizonic cronic în doze semnificative
Ulcerul cu localizare gastrică
Peritonita
Diagnosticul neclar
În final trebuie reţinut că deşi tratamentul conservator este luat în calcul în situaţia
ulcerelor perforate, totuşi chirurgia este cea care se ocupă de acestă patologie de urgenţă fie
conservator fie operator(laparoscopic sau chirurgie deschisă). Una peste alta, statistic, circa
95% din perforaţiile ulceroase ajung să fie operate.
3. Penetraţia.
Este o depăşire a peretelui digestiv cu progresia fenomenului necrotic-inflamator în
organe vecine: pancreas, căi biliare, mezocolon, colon etc. Durerea devine relativ continuă şi
intensă. În funcţie de organul în care se produce penetraţia pot apare simptome cu caractere
particulare. Actualmente, în era IPP, fenomenul penetraţiei ulceroase benigne este foarte rar
întȃlnit.

11
12

4. Stenoza.
Pȃnă prin anii ’60 circa 60% din stenozele pilorice erau ulceroase şi 40% canceroase.
În 1975, 45% din stenoze erau ulcere benigne şi 55% malignităţi.
Stenoza se poate produce la nivelul pilorului, dar mai ales este la vȃrful bulbului sau
postbulbară; mai rar mediogastrică sau cardială. În toate stenozele ulceroase există o etapă
funcţională cu o importantă componentă de reversibilitate dată de inflamaţia şi edemul
ulceros. A doua fază, este organică, cicatricială şi este datorată remanierii fibroase produsă de
procesul inflamator ulceros. Simptomul cardinal este vărsătura alimentară care conţine
alimente ingerate cu mult timp în urmă, uneori 1 -2 zile. Trebuie ştiut şi faptul că poţi avea o
stenoză cvasicompletă cu dilatare mare de stomac dar fără vărsături eventual doar cu
discomfort postprandial. Practic apariţia vărsăturilor la subiecţii cunoscuţi de mulţi ani cu
ulcer poate sugera diagnosticul şi în acest moment situaţia devine urgentă pentru că pacientul
ajunge în imposibilitate şi de a se hidrata. Dacă fenomenele sunt vechi, tulburările de nutriţie
cu scădere ponderală, deshidratarea şi oliguria se pot asocia tabloului clinic.
Clasic diagnosticul stenozei pilorice este radiologic şi evidenţiază mărirea volumului
gastric urmare a stazei alimentare şi a hipersecreţiei în condiţiile unei insuficiente propulsii şi
evacuări alimentare. Examenul radiologic la 24 de ore, indicând remanenţa gastrică a bariului
este un argument peremptoriu al tulburării de evacuare existente.
Spre deosebire de radiologie, examenul endoscopic dă detalii anatomice şi etiologice
mai exacte ale leziunii. Biopsierea este esenţială în stenoza pilorică. Posibilitatea de a trece
endoscopul prin zona stenotică nu infirmă diagnosticul de stenoză pilorică. Diagnosticul
endoscopic al stenozei pilorice este în imensa majoritate a cazurilor suficient,
complementaritatea cu o investigaţie radiologică clasică fiind arareori necesară. Cȃnd cauzele
sunt neclare examenul CT se impune ca a doua explorare după examenul endoscopic.
Diagnosticul diferenţial al stenozei pilorice este important: ulcerul gastro-duodenal,
cancerul gastric, cancerul duodenal, limfomul gastric, cancerul cefalopancreatic, tumorile
periampulare, carcinomatoza peritoneală, diafragmul duodenal, pancreasul anular, stenoza
pilorică hipertrofică a adultului, boala Crohn, colecistita, pancreatita, tuberculoza, sifilis,
amiloidoza, pancreasul ectopic, ingestiile caustice, sarcoidoza.
Clasic, tratamentul stenozei pilorice ulceroase benigne este chirugical. Actualmente se
preferă o atitudine conservatoare cu tratament medical antisecretor în doze mari. Aproximativ
o jumătate din cazurile de stenoză în contextul unui ulcer gastroduodenal răspund inițial
favorabil la o terapie cu IPP chiar dacă ulterior pot necesita tratament chirugical sau
endoscopic. Chiar și în cazurile de răspuns favorabil la tratamentul conservator pacientul va
necesita o a doua endoscopie pentru prelevarea de biopsii pentru excluderea unei patologii
maligne.
Alternativa modernă a tratamentului chirugical este terapia endoscopică - dilatare de
stenoză cu bujii Savary(bujii lungi de pilor) sau optim cu baloane de dilataţie pilorică(baloane
TTS introduse pe canalul endoscopului terapeutic) acestea din urmă fiind foarte eficiente şi
preferabile evident ca primă intenţie.
Atunci când boala are o alură recidivantă este foarte important pentru practician să
insiste pe combaterea factorilor de risc ai ulcerului. Când zona piloro bulbară este grav
deformată, în iminenţa stenozei, identificarea şi tratarea cu atenţie a infecţiei Hp dar şi ai
celorlalţi factori etiopatogenici ai bolii ulceroase, se impune.

X. TRATAMENTUL ULCERULUI GASTRODUODENAL.


a. Tratament igienico-dietetic. În medicina clasică dieta era considerată o parte
esenţială a tratamentului unui ulceros. Se credea că o anumită calitate a alimentelor, sau postul
prelungit, sau stress-ul sunt factori implicaţi în ulcerogeneză şi ca urmare o dietă protectivă se
impune ca şi un regim special de viaţă. Acum 70 de ani pacienţii se internau pentru a-şi trata
boala ulceroasă şi li se administra un regim alimentar special, de protecţie. Cȃnd lucrurile nu

12
13

mergeau bine pacienţii veneau la spital să se opereze - acest lucru s-a întȃmplat pȃnă prin anii
’70-80. Încă sunt medici care cred în dietă şi mai mult, în regimurile dietetice din spitalele
actuale există meniuri speciale în acest sens, cu toate că, medicina pe care o practicăm astăzi,
cea bazată pe evidenţe ştiinţifice, nu le certifică.
Este rezonabil totuşi ca dieta să fie echilibrată şi să se renunţe la fumat şi la utilizarea
necontrolată a AINS. Cafeaua, Coca – Cola, alcoolul utilizat moderat se pare că nu au
relevanţă în dietetica bolii.
b. Tratamentul medicamentos.
Probleme generale. Medicaţia antiulceroasă a fost revoluţionată după introducerea
antisecretoriilor anti H2 şi IPP. Dacă se face astăzi o trecere în revista a medicamentelor
antiulceroase se observă că, în afara terapiei antibiotice anti H.pylori, a antisecretoarelor anti
H2 şi a inhibitoarelor de pompă de protoni - restul joacă un rol aproape nesemnificativ.
Tratamentul medicamentos al ulcerului gastroduodenal trebuie să vizeze 2 obiective
clare:
 Vindecarea craterului ulceros
 Eradicarea H. Pylori la ulcerele H.p. pozitive cu scopul principal de a preveni
recidiva
Antiacidele
Antiacidele sunt dovedit ineficiente pentru vindecarea ulcerului sau a complicaţiilor
lui. Însăşi practicienii anilor ’70, ani de glorie ai antiacidelor, spuneau că un ulcer se vindecă
la fel în 6-8 săptămȃni cu şi fără medicaţie. Sunt totuşi încă prescrise oriunde în lume.
Raţiunea este dată în primul rȃnd de inerţia medicilor şi la lipsa lor de aderenţă la ghiduri; de
asemenea de faptul că ele pot calma uneori simptome determinate de hiperaciditate.
Antiacidele sunt baze slabe care tamponează acidul clorhidric gastric. Substanţele de bază
sunt bicarbonatul de sodiu, hidroxidul de aluminiu şi cel de magneziu, carbonatul de calciu.
Antisecretoriile
Din această clasă de medicamente fac parte:
1. Inhibitorii de receptor H2
2. Inhibitorii pompei de protoni
3. Alte medicamente

1. Inhibitorii de receptori H2: cimetidina, ranitidina, famotidina, nizatidina. Au


reprezentat o revoluţie în medicaţia antiulceroasă atunci când au fost introduşi în anii ’70.
Actualmente prescripţiile sunt din ce în ce mai rare datorită inferiorităţii evidente manifestate
în faţa clasei inhibitorilor de protoni. Toate medicamentele începând cu cimetidina au cotaţie
în studiile de eficienţă, dar inferioară net clasei inhibitorilor pompei de protoni. Aceste
medicamente acţionează doar pe receptorii H2 blocând secreţia acidă stimulată de histamină.
Sunt reduse atât debitul acid bazal cât şi cel stimulat de mese; în plus secreţia acidă nocturnă
este în mod specific redusă – fapt foarte util pentru utilizarea acestei clase de medicamente în
tratarea bolii de reflux gastroesofagian.
Nici unul dintre medicamentele acestei clase nu are o eficacitate superioară faţă de
celelalte. Pentru tratamentul ulcerului gastroduodenal cu blocante de receptori H2 se pot
folosi următoarele doze:
Cimetidină: 400 mg de doua ori pe zi sau 800 mg la culcare
Ranitidină și Nizatidină: 150 mg de două ori pe zi sau 300 mg la culcare
Famotidină: 20 mg de două ori pe zi sau 40 mg la culcare
Doza de menținere pentru fiecare dintre cele 4 medicamente este 400mg/zi , 150mg/zi
respectiv 20 mg/zi administrată înainte de culcare.
Fiind eliminate prin rinichi, dozele trebuie reduse cu 50% în caz de insuficienţă
renală. În general se preferă administrarea în doză unică seara înainte de culcare. Durata

13
14

tratamentului la aceste doze este de 8 săptămâni Cel mai mare procent de bolnavi răspund la
tratament.
Reacţii adverse. Sunt foarte bine tolerate iar efectele adverse nu apar decât la 1-2%.
Cele mai frecvente r.a sunt: tinitus, confuzialitate, somnolenţă, nelinişte, jargonofazie, cefalee,
reacţii psihotice, rash, artralgii, constipaţie, vomă, diaree, ginecomastie, impotenţă
sexuală(cimetidină). Cimetidina produce cele mai multe reacţii adverse ale clasei.
2. Inhibitorii pompei de protoni. Primul medicament descoperit al acestei clase este
omeprazolul şi este cel mai utilizat. Celelalte sunt lansoprazolul, pantoprazolul, rabeprazolul,
esomeprazolul (izomerul S al omeprazolului), dexlansoprazolul. Posologia în ulcerul
necomplicat este Omeprazol 20 mg/zi, Esopmeprazol 20mg zi, Lansoprazol 30mg/zi şi
Pantoprazol 20mg/zi dimineata cu 30 de minute înainte de masă. În cazul ulcerelor complicate
și în sindromul Zollinger Ellison dozele sunt mai mari.
Omeprazolul.
Omeprazolul este unul dintre cele mai vȃndute medicamente din lume şi ca urmare
foarte studiat. Introdus pe piaţă la sfȃrşitul anilor ’80 el a înlocuit aproape toate
antiulceroasele cunoscute pȃnă atunci.
Mecanism de acţiune. Omeprazolul este un inhibitor specific al pompei de protoni al
ATP-azei H+/ K+ . Ca urmare a mecanismului său de acţiune diminuă secreţia de acid gastric
oricare ar fi natura stimulului gastrosecretor. Începutul inhibiţiei secreţiei este rapid dar efectul
maxim al acţiunii omeprazolului apare după 4 zile de la începutul tratamentului. O singură
doză are o durată de acțiune de peste 24h deoarece omeprazolul fixează ireversibil pompa de
protoni. Se absoarbe la nivelul intestinului fiind condiţionat în capsule enterosolubile. Este
biotransformat hepatic de sistemul enzimatic al citocromului P450 în metaboliţi inactivi şi
eliminat pe cale urinară. Omeprazolul inhibă două din enzimele C450: Citocromul P450
2C19 (prescurtat CYP2C19) şi Citocromul P450 3A4 (prescurtat CYP3A4) fiind astfel implicat
in modificarea metabolismului unor medicamente.
Izomerul S optic al omeprazolului, esomeprazolul, are o metabolizare hepatică
întârziată, care îi conferă o durată prelungită de acţiune şi ca urmare actualmente este opţiunea
numărul unu al practicienilor în domeniu.
În cazul tratamentului prelungit gastrinemia poate crește până la de 10 ori normalul cu
revenirea la valori normale la aproximativ 2-4 săptămâni după oprirea tratamentului.
Precauţiuni de utilizare. Atunci când este utilizat în ulcerul gastric, trebuie verificată
benignitatea leziunii pentru că există posibilitatea reepitelizării chiar şi a unor ulceraţii
maligne, fapt ce duce la scăderea vigilentei oncologice. ”Vindecarea” leziunii nu exclude o
patologie malignă.
La pacienţii care primesc omeprazol dozele de diazepam, fenitoină, warfarină, trebuie
reduse deoarece metabolizarea lor hepatică este întârziată. Dozele de Plavix trebuie crescute şi
acesta este un mare inconvenient al omeprazolului şi mai puţin al congenerelor. Este de evitat
utilizarea omeprazolului în primul trimestru de sarcină fiind cotat în clasa C pentru studii
farmacologice dar nu şi clinice care consemnează un risc mic în sarcină. Esomeprazolul şi
lansoprazolul sunt medicamente într-o clasă cu risc mic , clasa B
Reacţii adverse. Sunt foarte rare. S-au semnalat tulburări de somn, cefalee, greaţă,
vomă, diaree, constipaţie, rar reacţii alergice de tip rash cutanat.
Complicaţiile de cea mai mare importanţă actuală care trebuie luate în calcul la
folosirea IPP pe termen lung, sunt:
- dezvoltarea pneumoniei comunitare
- infecţia cu Clostridium difficile
- sindromul de poluare bacteriană a intestinului
- alergiile alimentare si esofagita eozinofilică
- infecţia spontană a lichidului de ascită al ciroticului

14
15

- fracturile osoase(şold, antebraţ, gâtul mâinii, coloană) în cazul pacienților cu doze


mari sau a pacienților cu durata mai mare de un an.
- nefrita tubulo-interstiţiala
- Hipomagneziemie raportată foarte rar și mai ales în cazul pacienților cu tratament
îndelungat (>1an). Poate fi simptomatică cauzând tetanie, crize epileptice sau aritmii
cardiace.
- diminuarea efectului Clopidogrelului la pacienţii cu boala coronariană
- deficitul de vitamina B12(posibil)
- deficitul de fier(posibil)

Probleme la utilizarea cronică a IPP.


 Utilizarea prelungită a IPP, creşte cronic nivelul gastrinei, şi ar putea induce
dezvoltarea tumorilor carcinoide la nivelul stomacului(aşa cum se întâmplă la
pacienţii cu gastrita atrofică şi la cei cu Zollinger – Ellison MEN 1).
 Accelerarea atrofiei gastrice la pacienţii infectaţi Hp.
 Rebound-ul secretor la oprirea medicamentului
 Malignizarea. Nici un studiu nu a evidenţiat posibilitatea ca administrarea cronică
de IPP să inducă malignitate gastrică.

3.Alte antisecretorii. Agenţii antimuscarinici – singurul care a fost utilizat eficient a


fost pirenzepina, dar actualmente este absolut periferic. Inhibitorii de gastrină – proglumidul
– este un medicament lansat cu mare speranţă dar care nu s-a impus.

Agenţii protectori de mucoasă - citoprotectoarele


Sucralfatul. Este singurul protector considerat eficace. Este un zaharid de aluminiu
siliconat care se solubilizează în mediul acid gastric unde îşi pierde cationii, se încărca negativ
şi se polimerizează formând o substanţă vâscoasă foarte adezivă. Fiind electronegativ are un
tropism deosebit faţă de moleculele proteice pozitive aflate la nivelul craterului ulceros faţă de
care se leagă electromagnetic, protejând craterul de acţiunea clohidropeptică. De asemenea
împiedică retrodifuziunea ionilor de hidrogen şi chelează sărurile biliare care refluează din
duoden. Este folosit pe cale orală şi se elimină pe cale digestivă. Doar o mică proporţie de sub
2% se absoarbe în sȃnge şi se elimină renal. Folosirea cronică poate determina encefalopatie
prin tezaurizarea aluminiului la nivelul creierului mai ales în situaţia când individul are un grad
de insuficienţă renală. În principiu nu se asociază cu medicamentele antisecretorii deoarece
neutralizarea mediului gastric îi împiedică activarea. Cu toate acestea mulţi medici prescriu,
evident greşit, combinaţii între aceste medicamente, posologii care nu sunt validate de ghiduri.
Compuşii de bismut coloidal. Ca şi sucralfatul bismutul pare să aibă un tropism pentru
craterul ulceros. De asemenea inhibă producţia de pepsină, stimulează mucusul şi producţia de
prostaglandine protective. Compuşii de bismut au fost mult folosiţi cȃndva dar actualmente
utilizarea lor ca unică medicaţie este desuetă. Sunt utilizaţi peste ocean în terapia combinată
anti H.pylori. Subcitratul şi subsalicilatul de bismut sunt cele mai utilizate. Limitarea
medicamentului este data de posibilitatea de a determina encefalopatie toxica.
Analogii de prostagladine.
Prototip este misoprostolul (Cytotec). Este analog de prostaglandina E 1. Are efecte
citoprotectoare prin creşterea producţiei de mucus, de bicarbonat şi vasodilataţie la nivelul
peretelui gastric. Prezintă efecte antisecretorii moderate. Posologia este de 1tb/ 6 ore. Este
eficient în prevenirea ulcerului indus de AINS dar costurile îl fac prohibitiv. Contraindicaţia
majoră este sarcina deoarece declanşează farmacologic travaliul.

Tratamentul infecţiei Hp

15
16

Deşi iniţial schemele terapeutice indicau o eradicare în jur de 90-95% , metaanalizele


efectuate recent sugerează o cifră de eradicare de cca. 70-85%. Eradicarea infecţiei Hp este
dependentă de sensibilitatea la antibiotice, care este foarte variabilă pentru diverse regiuni
geografice. Terapia standart a avut la baza sensibilitatea mare a H.p. la claritromicină,
sensibilitate care a declinat semnificativ în ultimii 20 de ani. Acest lucru face ca
recomandările şi în final ghidurile să afirme necesitatea ca studii locale de sensibilitate să
aleagă schema antibiotică.

Prima linie de tratament este reprezentată de:


1. Terapia standard concomitentă (eradicare în aprox.70- 80% din cazuri) este numită
tripla terapie utilizată pe larg după consensul de la Maastricht din 1997. Este vorba de I.P.P.
(omeprazol, lansoprazol, pantoprazol etc) în doză de 40 de mg de două ori pe zi +
Amoxicilina 1000mg de două ori pe zi + Claritromicină 500 mg de două ori pe zi timp de 7
zile(opţional se poate prelungi terapia la 10-14 zile). Dacă se suspectează o rezistență
populaţională de peste 15-20% a bacteriei la Claritromicină nu se va folosi această schemă
terapeutică. În cazul pacienților alergici la penicilină se va înlocui Amoxicilina cu
Metronidazol 500 mg de două ori pe zi.
2. Terapia standard secvențială (rata de eradicare 75-79%): Primele 5 zile: IPP doza
standard de doua ori pe zi + Amoxicilină 1000mg de două ori pe zi iar în următoarele 5 zile:
IPP doza standard x 2/zi + Claritromicină 500mg x 2/zi + Metronidazol/Tinidazol 500 mg x
2/zi. .
3. Non-Bismut cvadruplă terapie: IPP doza standard x 2/zi + Amoxicilină 1000 mg x
2/zi + Claritromicină 500mg x 2/zi + Metronidazol/Tinidazol 500 mg x 2/zi timp de 10-14
zile.
4. Cvadrupla terapie: IPP doza standard x 2/zi + Subcitrat de Bismut 420 mg x 4/zi +
Metronidazol/Tinidazol 500 mg x 3/zi + Tetraciclină 500 mg x 4/zi timp de 10-14 zile.
Schemă terapeutică utilizată rar în practica clinică dar care are o rată de eradicare f. buna
(92%) și care este mai ieftină.
Atunci cȃnd este cazul, testul pentru confirmarea eradicării va fi efectuat la 4 săptămâni de
la sfarșitul tratamentului antibiotic, la 14 zile distanță față de ultima administrare de IPP și la
7 zile distanță de ultima administrare de blocant de receptor H2.
A doua linie de tratament va fi folosită doar în cazul eșecului eradicării după
utilizarea unei scheme din cadrul tratamentului de primă linie. De obicei eşecul eradicării se
datorează rezistenţei primare la claritromicină şi medicamentul de elecţie actual de substituire
a claritromicinei este levofloxacina. Schema deci este următoarea:
IPP doza standard x 2/zi + Amoxicilină 1000mg x 2/zi + Levofloxacină 500 mg x 1-2/zi
A treia linie de tratament se va utiliza doar după cel puțin 2 eșecuri anterioare de
eradicare a H. Pylori.
1. Terapia ghidată de antibiogramă – este terapia de preferat în cazurile dificile se vor
administra 2 antibiotice conform antibiogramei alături de IPP doza standard x 2/zi +
Bismut 2tb x 4/zi timp de 10-14 zile
2. Terapia cu doză crescută de IPP: Omeprazol 40mg x 4/zi sau Lansoprazol 30mg x 4/zi
+ Amoxicilină 500 mg x 2/zi timp de 14 zile. Are nevoie de studii internaționale pentru a
confirma succesul înregistrat de studiile efectuate în Japonia.
3. Cvadrupla terapie bazată pe Furazolidon: IPP doza standard x 2/zi + Bismut doza
standard x 4/zi + Tetraciclină 500mg x 4/zi + Furazolidon 100mg x 3/zi timp de 1 0-14
zile
4. Triplă terapie bazată pe Rifabutină: IPP doza standard x 2/zi + Amoxicilină 1000mg x
2/zi + Rifabutină 150mg x 2/zi timp de 10-12 zile. Este terapie de ultimă intenție în cazul
în care nu se poate efectua antibiogramă.

16
17

c. Tratament Chirurgical

Cu toate că a fost una din cele mai comune indicații pentru chirurgia gastrică,
actualmente ulcerul gastroduodenal necesită foarte rar o intervenție chirurgicală. Agenții
antisecretorii potenți și recunoasterea faptului că tratarea infecției cu H. Pylori poate elimina
recurența ulcerului au contribuit in mod esențial în diminuarea indicațiilor chirurgicale.
Indicațiile actuale pentru chirurgia ulcerului includ:
 Eșecul tratamentului nechirurgical (conservator) în cazul unei complicații a
ulcerului
 Suspiciunea malignității, în special în cazul ulcerului gastric. Chiar daca rezultatul
biopsiilor este benign, un ulcer gastric ce nu s-a vindecat după 12 săptămâni de
terapie medicală reprezintă de obicei o indicație pentru tratamentul chirurgical.
Terapia chirurgicală trebuie să:
 Permită vindecarea ulcerului
 Prevină sau să trateze complicațiile ulcerului
 Evite pe cât posibil complicațiile cronice ale procedurii
În funcție de localizarea ulcerului (gastric sau duodenal) managmentul chirurgical este
diferit. În cazul ulcerului duodenal vagotomia trunchiului cu antrectomie reprezintă
standadului în momentul actual. Gastrectomia subtotală este cea mai des folosită
intervenție pentru ulcerul gastric și patologia malignă distală.

Bibliografie
1) William Chey, James Scheiman. Peptic Ulcer disease; Lange Medical Book-
Diagnosis & Treatment în Gastroenterology second edition 2003 cap 20 ;323
2.Akiko Shiotani and David Y.Graham; Pathogenesis and Therapy of Gastric and
Duodenal Ulcer Disease. The Medical Clinics of North America - Recent advances în
Gastroenterology Vol 86 Number 6 Nov 2002
3) Stuart Jon Spechler . Peptic ulcer disease and its complications. Sleisenger &
Fordtran 7th Edition Ch 40 p747-777
4.Leontiadis GI, Sharma VK Hoeden CW: Non-gastrointestinal tract association of
Helicobacter Pylori infection. Arch Intern 159: 925-940, 1999
5. Theodore. N Pappas& Julie A.Lapp . Complications of Peptic Ulcer disease :
Perforation and obstruction. Gastrointestinal emergencies 2nd edition 1997; cap 6, 87-99(editor
Mark B Taylor- Wiliams & Wilkins)
6) Koness RJ, Cutitar M. Perforated peptic ulcer: determinants of morbidity and
mortality. Ann Surg 1990: 56: 280-284
7) Suter M. Surgical treatment of perforated peptic ulcer: is there a need for a change?
Acta Chir Belg 1993: 93: 83-87.
8) Crofts TJ, Park KGM, Steele RJC, Chung SSC. A randomized trial of nonoperative
treatment for perforated peptic ulcer. NEJM 1989: 320: 970-974.
9) Rigg KM, Stuart RC, Roseberg IL. Conservative management of perforated peptic
ulcer. Lancet 1990: 335; 339)
10) Nimish Vakil, Francis Megraud. Eradication therapy for Helicobacter Pylori.
Gastroenterology 2007; 133. 985-1001

17