Aneniile megaloblastice

Macrocitoza

• MCV(mean corpuscular volume)în unităţi de femtolitri 10(-15) litri.>100 fL =

macrocitoză.
• Macrocitoză normoblastică
• Macrocitoză megaloblastică
• Mecanisme de macrocitoză:
• Acţiunea eritropoetinei(EPO)secretată ca răspuns la anemie ,determină o
creştere în diviziunea celulară,cu apariţia macrocitozei.
• Stress medular,producerea de Hb fetală cu producere de reticulocite care sunt
mai mari cu perioada de viaţă crescută.
Cauze de macrocitoză
• Alcoolismul. M. poate fi produsă prin ingestia de 80 gr/zi sau 300 gr. alcool /
săptămână.cauză necunoscută.
Se poate manifesta şi în anemie.
Apare chiar dacă nu este boala hepatică. Acetaldehida-incert.
• Bolile hepatice date de alcool: creşterea depozitelor lipidice din membrana
hematiilor.
• Interferenţa cu sinteza de ADN –deficienţa de folat sau/şi ciancobalamină cu
afectarea maturării nucleare a.megaloblastice.
droguri: hidroxiuree, metrotrexat, azatioprina.
• Mielomul multiplu-cauză necunoscută
• Sindroamele mielodisplazice.
• Anemii diseritropoetice congenitale.
• Leucemia limfocitică
• Hipotiroidism/mixedema :macrocitoză fără megaloblastoză medulară.tiroidita
autoimună cu aa.antiparietali.
• Hiperlipidemia.lipide în membrana heamtiiei.
• Imatimib şi sunitimib în tratamentul leucemiei mieloide sau t.gastrice
stromale.sunt agenţi inhibitori de tirozin kinază care inhibă c-kit.
• Erori de laborator:la folosirea aparatelor automate.

ANEMIILE MEGALOBLASTICE
DEFINIŢIE, ETIOLOGIE
• Anemie caracterizată prin prezenţa în sângele periferic a macrocitozei (MCV>100
fl),iar în măduvă hiperplazie eritroidă cu prezenţa megaloblastului –marca morfologică a
sindromului ca rezultat al afectării ADN .
Cobalamina: conţinută în carne şi produse lactate. Minimul necesar pe zi:6-9 mcrogr.
Rezervele organismului:2-5mcrogr.
½ conţinută în ficat.Simptomele deficitului apar în ani.
Cobalamina la nivelul stomacului din dietă:
Actiune HCl+pepsină cu eliberarea ei de proteine.
Acţiunea proteazelor pancreatice prin eliberarea de factorul R.
Secreţia de Fi(factor intrinsec) de celule parietale pentru legarea de Cb.
Absorbţia in ileon de Cb-Fi.
CAUZE ALE DEFICIENŢEI DE VITAMINĂ B12
Anemia pernicioasă:
• de obicei nediagnosticată
• comună la bătrâni
Patogenie:
prezenţa de anticorpii autoimuni anti Fi. în>70% cazuri.2 tipuri de autoanticorpi:
• A.a. blocheză lipirea Cb de Fi
• A.a. blochează lipirea Fi de complexul receptorul ileal .

Gastrita atrofică:
• prezenţa de anticorpi anticeluă parietala gastrică cu afectarea producerii de Fi.
• creşterea riscului de cancer gastric de tip intestinal şi tumori carcinoide.
Helicobacter Pylori.
Prezenţa Ap la bătrâni.(10-20%)
Cauze:atrofia gastrică,aclorhidria
infecţia cu HP
poluare bacteriană gastrică post anti bio
ingestie de durată de biguanide antiacide,antisecretorii ,alcoolism,insuficienţa
pancreatică,chirurgia gastrică,sindromul Sogreen.

Afecţiuni intestinale :
• afectiuni pancreatice severe cu malabsorbţie proteică
• afecţiuni ale intestinului subţire: malabsorbţia, TBC ileală, limfom,
amiloidoza, iradierea, rezecţiile, sau by pass, b. Crohn, sindromul de ansă oarbă, infecţii
intestinale, parazitoze, tratamentul cu metformin care trece la administrare de Ca. oral.
Dieta inadecvată: vaganii stricţi, vegetarienele în sarcină şi lactaţie.
Infecţia cu HIV: nutriţie deficitară, diaree, disfuncţie ileală, enteropatie exudativă.
Cauze ereditare:
• producţie inadecvată de Fi.
• boala Imerslund-Grasbeck, mutaţie genetică la complexul cubilin/amnion care
este receptorul esenţial pentru absorbţia ileală de Cb.+ absorbţia proteică renală.
• Deficienţă congenitală de transcobalamină
• Homocistenuria
• Deficienţe severe de sinteză a metioninei
Expunere la oxid nitraţi :N2O inactivează Cb (anestezie)
Deficienţa de folaţi
• Factori nutriţionali:ficat,vegetale,drojdie, distrus la fierbere.Rezervele
organismului 5-10 mg.Dietă săracă –megaloblastoză în 4-5 luni.
• Alcool:afectează ciclul enterohepatic inhibând absorbţia.
• Vârstnicii 65-75 ani>rar.Cauze similare deficitului de Cb.
• Creşterea necesităţilor:sarcină, lactaţie, anemie hemolitică,b.de piele exfoliative.
• Droguri:Trimetroprim,Metrotrexat,Fenitoin.
• Congenital:diaree,deficit în creştere, a.megaloblastică,afectare neurologică.
Manifestări clinice
Deficitul de cobalamină: a.pernicioasă.
• Comună la albii nordici.
• Apare la vârstnici.
• Apare <30 ani asociată cu afecţiuni tiroidiene şi vitiligo.
• Femei cu păr grizonat timpuriu, tip nordic.
• Coloraţie galben-pai.
• Limbă roşie strălucitoare (glosită atrofică)
• Deficit mintal.
• Mers târşit cu baza largă (afectarea cordoanelor laterale si posterioare)
Tablou clasic ,dar rar.

Simptomatologie actuală.
Manifestări neurologice :
• parestezii
• pierderea unor dexterităţi
• tulburări de memorie
Afectări ale personalităţii
Glosite
Atrofie vaginală
Malabsorbţie

Aspect hematologic
Sângele periferic :
• Anemia macroovalocitică, megaloblşti (ocazional) neutrofile hipersegmentate,
• Număr scăzut de reticulocite
• Număr scăzut de leucocite
• Număr scăzut de trombocite
Măduvă:
• Hiperplazie eritroidă megaloblastică, metamielocite gigante-transformare
neadecvată din deoxiuridat în timidilat care incetineşte sinteza ADN cu afectarea
maturării nucleare.
• Metionina se pare a juca un rol central in proces.
Afectarea neurologică
Tablou clasic al degenerării subacute combinate a cordoanelor dorsale şi laterale prin
defect în formarea de mielină.
• Neuropatie simetrică cu afectarea membrelor inferioare mai mult decât
superioare: ataxie, pierderea senzitivităţii vibratorii, şi de poziţie, slăbire accentuată,
clonus, spasticitate, paraplegie, uneori cu incontinenţă de fecale şi urină.
• Degenerare axonală a nervilor periferici şi SNC:
Pierderea de memorie, iritabilitate ,demenţă.
Nb.O deficienţă cognitivă la pacienţii în vărstă trebuie cercetată pentru o lipsă de Cb
chiar fără anemie.
• Osteoporoza cu fracturi de membre sau coloană-supresia activităţii osteoblastice.
• Deficienţa cuprului.Sindrom neurologic similar cu degenerescenţa combinată
poate apărea la deficienţa de Cu atunci când coexistă cu deficienţa de Cb Rezultate slabe
la administrarea de Cb,trebuie căutată o deficienţă în Cu.
DEFICITUL DE FOLAŢI
• Pacient consumator de alcool.
• Pacient în vârstă.
• Pacient depresiv şi în vârstă.
• Pacienţi cu malabsorbţie.
• Creşterea nevoii de folaţi sarcina şi lactaţia.
• Aspect hematologic similar ca în deficitul de Cb.
• Aspect clinic similar fără manifestările neurologice .
• Alte teste biologice:Fe seric crescut,hemoliza cu
scăderea haptoglobinei ,creşterea LDH,Bb indirectă crescută,
Tratamentul anemiilor megaloblastice
Tratamentul deficitul de folat:
• Acid folic 1-5 mg/zi pentru 1 -2 luni o doză de 1 mg/zi este suficient chiar in
malabsorbţie.
• Poate fi benefic chiar atunci când este deficit de Cb ,rezolvă parţial anemia dar nu
problemele neurologice.
Tratamentul deficitului de cobalamină
• Tratamentul pararenteral:
1000 mgr.(1mg)/zi o săptămână, 1mg/săptămână 4 săptămâni apoi 1 mg/lună toată
viaţa.
• Tratamentul oral :1-2 mg/zi- implică existenţa unui al 2 lea transportor de
vitamină B12 ,care nu necesită prezenţa de Fi sau complex ileal.Nu este recomandat.
• Tratamentul nazal sau sublingual-nestudiat şi scump.
Răspunsul la terapie
• Scăderea Fe seric ,bilirubinei indirecte, LDH,la 1-2 zile după tratament.
• Măduva: schimbare din aspect megaloblastic în normoblastic.
• Hipopotasemia (K este folosit în producerea noilor celule hematopoietice).
• Reticulocitoza în 3-4 zile cu un pik la 1 săptămână.
• Scăderea MCV.
• Concentraţia Hb creşte a 10 zi şi revine la normal în 8 săptămâni.Un răspuns
slab:deficit de Fe,infecţie,cancer.
• Neutrofilele hipersegmentate dispar în 10-14 zile.
• Anomaliile neurologice:dispar în 3 luni ataxia în 6 luni
Gradul ameliorării:durata bolii şi gravitate.