CAZ 1

Diagnostic:1.Glomerulonefrită acută poststreptococică.2.Angină cronică

hipertrofică.3.Sechele rahitism.4.Carii dentare.5.Stomatită candidozică .

CULEGEREA DATELOR

DATE RELATIV STABILE DATE VARIABILE

NUME: P T.A : 112/66mmHg
PRENUME: M A.V. : 98 bătăi/min , suflu sistolic gr.I/6
VARSTA: 5 ani paracardiac stâng
SEX: M
TEMPERATURA:38,4°C
RELIGIE: ortodoxă
RASA: albă RESPIRATIE: 25 respiraţii/minut
LIMBA VORBITĂ: română GREUTATE:20 kg
DOMICILIU:Jud. Brasov, Loc.Codlea Sa O2: 86-89 %
OCUPATIA: preşcolar
GRUP SANGUIN: O I ….Rh …pozitiv
AHC:mama-26 ani-neagă boli; tata-29
ani-astm bronsic
APP: Sepsis cu debut tardiv, cu
convulsii la 3 săptămâni ; astm alergic la
2 ani, pentru care s-au efectuat
desensibilizări de la 2-4 ani ; bronşite
repetate:episoade de angina acuta
eritemato-pultacee;varicelă; rubeolă
DEFICITE SENZORIALE: nu
ALERGII: la acarieni
INALTIME: 121cm

MANIFESTĂRI DE DEPENDENŢĂ
Pacientul prezintă: urini hipercrome, durere la micţiune, dureri abdominale, greaţă,
tuse neproductivă, amigdale hipertrofice , hipertermie .

INVESTIGATII
1
 VALORI NORMALE VALORI REALE
HLG: Leucocite :3,5-9x10³/mm³ HLG: Leucocite : 10550/mm3
Neutrofile:13-33% Neutrofile:54,6%
Limfocite:46-76% Limfocite:29,4%
Monocite:0-6% Monocite:13,6%
Eozinofile:0,0-0,7% Eozinofile:3,3%
Bazofile: 0,02-0,05% Bazofile:0,6%
Hematii : 4,5-5 mil/mm³ Hematii :4.390.000/mm³
Trombocite:142.000-325.000mm/³ Trombocite:342.000/mm³
Hb:12-16g% Hb:12,3g%
Ht: 30-40% Ht:36,8%
CRP :0-1,0mg/dl 40 mg/dl
Uree: 20-40 mg % 37,1 mg/dl
Creatinină:0,6-1,3 mg % 0,77mg%
TGO:5-34UI/l 22 UI/l
TGP:0-55UI/l 11 UI/l
Proteine totale:6-8,6g/dl 7,7 g/dl
Calciu:8,4-10,2mg/l 1,23mg/l
Na:135-150mmoli/l 139mmoli/l
ASLO:<200UI/ml 926 UI/ml
Fibrinogen:200-400mg/% 436 mg/%
INR:0,8-1,2(raport/ratio) 1,08
VSH:1-7mm/1h 32mm/1 h
Examen urină: ¼ din câmp hematii
Glucoza,hematii,leucocite,nitriţi,pigmenţi 3-4 leucocite/câmp
biliari, proteine-absent rare epitelii plate
Densitate:1005-1030g/l proteinurie : 0,6/24 ore
ph-4,8

Proba ADDIS:1000 hematii/min debit : 0,37 ml/ min ,Vol:68 ml

1000-2000 leucocite/min Leucocite : 27.200/min
Hematii : 116355/min
Ex.ORL: examen obiectiv otic normal
Amigdală cronică hipertrofică, criptică –
suspect focar de infecţie
Radiografie pulmonară: Desen interstiţial accentuat bilateral
Eco abdominal: Ambii rinichi cu dimensiuni
normale,ficat,pancreas,splină–normal
ecografic. Fără lichid liber intraperitoneal.
Exudat faringian,urocultură negativ
GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDENŢĂ

NEVOIA MANIFESTĂRI SURSA DE PROBLEMA GRAD DE

FUNDAMENTALĂ DE DIFICULTATE DE DEPENDENŢĂ
DEPENDENŢĂ DEPENDENŢĂ
1.A RESPIRA ŞI A Tuse seacă Inflamaţia Posibilă alterare Dependent

2
AVEA O BUNĂ amigdalelor a respiraţiei
CIRCULAŢIE
2.A MÂNCA ŞI A Inapetenţă Dureri Alterarea Dependent
BEA abdominale capacităţii de a
se hrăni
3.A ELIMINA Disurie Proces Alterarea Dependent
Hematurie inflamator eliminărilor
urinare
4.A SE MISCA ŞI A Independent
AVEA O BUNĂ
POSTURA
5.A DORMI ŞI A SE Treziri frecvente Disconfort fizic Somn Dependent
ODIHNI Spitalizarea insuficient
Anxietate
6.A SE ÎMBRĂCA ŞI Independent
DEZBRĂCA
7.A MENŢINE Hipertermie Infecţia Modificarea Dependent
TEMPERATURA streptococică temperaturii
CORPULUI ÎN corporale
LIMITE NORMALE
8.A FI CURAT, Independent
ÎNGRIJIT ŞI A
PROTEJA TEGU-
MENTELE ŞI
MUCOASELE
9.A EVITA
PERICOLELE
10.A COMUNICA Independent
11.DE A PRACTICA Independent
RELIGIA
12.A FI Independent
PREOCUPAT IN
VEDEREA
REALIZĂRII
13.A SE RECREEA Independent
14.A ÎNVAŢA CUM Independent
SĂ-ŞI PĂSTREZE
SĂNĂTATEA

3
 PLAN DE ÎNGRIJIRE
DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE
DE ÎNGRIJIRE ROL PROPRIU ROL DELEGAT
Posibilă alterare Pacientul să Monitorizez funcţiile vitale: Recoltez analizele 20.02.2013
a respiraţiei prezinte o respiraţie,puls,T.A,temperatură, prescrise: exudat Pacientul, în
datorită respiraţie pulsoximetrie şi le notez în foaia de faringian, HLG vârstă de 5
inflamaţiei normală, temperatură
completă, VSH, aniprezintă :
amigdalelor eficientă Asigur condiţiile de mediu: salon
manifestată prin curat, aerisit, liniştit CRP, T.A:112/66mmHg
tuse seacă Monitorizez tusea : caracter, uree, creatinină, A.V. 98 bătăi/min
frecvenţă, intensitate ionogramă, 25resp./min;
Liniştesc cu blândeţe şi tact TGO,TGP, SaO2-86-89 %
pacientul –agitaţia accentuând tusea fibrinogen, ASLO, 21.02.2013
asigur repausul la pat proteinuria Se linişteşte si
Observ coloraţia tegumentelor –
Pregătesc şi însoţesc colaborează cu
paloarea, acrocianoza
Administrez lichide călduţe în pacientul în vederea personalul
limita admisă(1000 ml/zi) pentru efectuării radiografiei medical.
fluidificarea secreţiilor pulmonare şi TA 95/60mmHg
Pregătesc fizic pacientul pentru examenului ORL 23.02.2013
recoltarea analizelor Administrez Sub tratament,
Pregătesc materialele necesare tratamentul prescris : tusea cedează ,iar
pentru recoltarea analizelor
(cu testare prealabilă) respiraţia devine
prescrise: seringi şi ace
sterile,vacutainere specifice pentru -antibioterapie : normală,
fiecare analiză,branule, alcool, Penicilina G i.v 10 eficientă,SaO2
comprese , leucoplast. zile şi Retarpen 94%
600.000 UI i.m . Obiectiv realizat .
4
DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE
DE ÎNGRIJIRE ROL PROPRIU ROL DELEGAT
Alterarea Pacientul să Monitorizez funcţiile vitale: T.A, Recoltez analizele 20.02.2013
eliminărilor prezinte diureză şi le notez în foaia de prescrise : examen Pacient greu
urinare datorită eliminări temperatură urină, urocultură, cooperant ,
procesului urinare Observ aspectului urinii şi anunţ proba Addis speriat,
inflamator normale medicul în cazul apariţiei Pregătesc pacientul plânge,prezinta
manifestată prin hematuriei pentru efectuarea urini hipercrome,
disurie şi Observ apariţia eventualelor edeme ecografiei disurie.
hematurie renale si recunosc caracterele abdominale 21.02.2013
edemului renal: alb, pufos, cald , Pregătesc Se linişteşte
matinal, lasă godeuri, localizat materialele necesare ulterior şi
palpebral, palmar, plantar pentru efectuarea cooperează.
Observ apariţia disuriei, liniştesc perfuziei: sol.glucoză 23.02.2013
pacintul şi îl încurajez să urineze 5% , NaCl 5,8%, În urma efectuării
Realizez bilanţul hidric KCl 7,4 %, Ca tratamentului ,
Respect regimului hidric gluconic 10 % - urina devine
Supraveghez , liniştesc si pozitionez montez şi normocromă .
pacientul în timpul efectuării supraveghez perfuzia Obiectivul este
ecografiei abdominale Administrez realizat .
Explic necesitatea efectuării tehnicii tratamentul
şi faptul că nu e neplăcută sau antispastic: No-spa
dureroasă 2x1/2cps/zi şi Uricol
Realizez toaleta specifică înainte de 2x 1plic/zi .
recoltarea uroculturii

5
 DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE
DE ÎNGRIJIRE ROL PROPRIU ROL DELEGAT
Modificarea Menţinerea în Monitorizez temperatura şi realizez Administrez 20.02.2013
temperaturii limite graficul în foaia de temperatură tratamentul prescris : Pacient
corporale normale a Aplic comprese hipotermizante la supozitoare cu febril,prezintă
datorită infecţiei temperaturii extremităti : frunte, gambe, mâini paracetamol 125 mg T-38,4°C
streptococice corporale Asigur confortul –schimb lenjeria de 22.02.2013
manifestată prin pat şi de corp ori de câte ori este Ulterior, sub
hipertermie nevoie tratament ,
Păstrez tegumentele uscate şi curate temperatura
: îndepărtez transpiraţia şi asigur corporală se
toaleta parţială menţine în limite
Hidratez oral pacientul în limita normale T-36,5-
lichidelor admise 37°C.
Monitorizez cefaleea-caracter, Obiectiv realizat.
durata, intensitate
Verific eficacitatea tratamentului

6
DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE
DE ÎNGRIJIRE ROL PROPRIU ROL DELEGAT
Alterarea Pacientul să Respect regimul hiposodat şi Badijonez mucoasa 20.02.2013
capacităţii de a fie hrănit hipoproteic bucală cu soluţie de Pacientul este
se hrăni datorită corespunzător Respect limita lichidelor orale Glicerină cu stamicin inapetent,
stomatitei admise : 1000 ml/24 ore nereuşind să
manifestată prin Cântăresc zilnic pacientul şi realizez primescă 3 mese
inapetenţă curba ponderală în foaia de principale / 24
temperatură ore
Realizez bilanţul ingesta / excreta 23.02.2013
Încurajez pacientul pentru efectuarea Pacient
toaletei bucale şi în vederea spălării apetent,reuseşte
mâinilor înainte de masă să fie hrănit
Recunosc semnele stomatitei bucale: corespunzător .
depozite albicioase pe mucoasa Obiectiv realizat.
bucală
Ajut pacientul să se hrănească
oferindu-i alimente în cantităţi mici
Monitorizez tranzitul intestinal:
frecvenţa scaunelor, aspect ,
consistenţă.
Educ pacientului să folosească
veselă şi tacâmuri proprii

7
DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE
ÎNGRIJIRE ROL PROPRIU ROL DELEGAT
Somn ineficient Pacientul să Evaluez calitativ şi cantitativ Administrez 20.02.2013
datorită beneficieze somnul tratamentul sedativ Pacientul nu
disconfortului de un somn Asigur condiţiile de mediu: salon indicat de medic : reuseşte să se
fizic manifestat suficient şi curat, liniştit, cu temperatură , Fenobarbital tb.15 mg odihnească.
prin treziri odihnitor umiditate corespunzătoare, seara p.o. 22.02.2013
frecvente precum şi semiobscuritate pe Pacientul are
timpul nopţii şi asigur lenjerie două perioade de
curată ,de corp şi de pat somn diurn şi un
Vorbesc în şoaptă, păstrez somn nocturn, de
liniştea atât în timpul somnului 8 ore.
diurn,cât şi în cel nocturn şi Oviectivul este
îndepărtez sursele de zgomot realizat .
(monitoare , alarme monitoare,
infuzomate) sau reduc pe cât
posibil intensitatea lor
Supraveghez somnul şi
monitorizez perioadele de veghe
Monitorizez diureza şi pe timpul
nopţii ,ajutând pacientul să
urineze şi noaptea

8
 EVALUARE FINALĂ

Pacient în vârstă de 5 ani ,internat pe data de 20.03.2013 pentru următoarele

manifestări de dependenţă: urini hipercrome, durere la micţiune, dureri
abdominale, greaţă, tuse neproductivă, amigdale hipertrofice , hipertermie, cefalee.
În urma examenului clinic şi examenelor paraclinice s-a stabilit diagnosticul
de :Glomerulonefrită acută poststreptococică; Angină cronică hipertrofică; Sechele
rahitism; Carii dentare; Stomatită candidozică .Datele culese sunt analizate şi
interpretate definindu-se problemele dedependenţă, diagnosticele de îngrijire şi
obiectivele de îngrijire.Datorită intervenţiilor cu rol propriu şi delegat acordate
obiectivele de îngrijire au fost realizate.Tratmentul instituit pe perioada internării
s-a efectuat cu : Penicilina G, PEV, No-spa, Uricol, Paracetamol, Glicerină cu
stamicin, Fenobarbital.
Pacientul prezintă stare generală bună, afebril, apetit prezent, micţiuni
fiziologice , somn fiziologic, odihnitor, echilibrat psihic şi fără complicaţii.
Întrucât evoluţia a fost favorabilă, pacientul va fi externat in data de
25.03.2013 cu următoarele recomandări:respectarea regimului alimentar conform
indicatiilor, hidratare orală corespunzatoare, evitarea efortului fizic excesiv,
alternarea perioadelor de efort cu cele de repaus, evitarea factorilor precipitanţi ai
exacerbărilor ( frig, umezeală, noxe respiratorii, utilizarea corectă a terapiei,
respectarea tuturor recomandǎrilor date de medic la ieşirea din spital, control peste
3 săptămâni prin medicul de familie(HLG, VSH, PCR, Fibrinogen, ASLO, Atg.
Streptococic, exudat faringian, ex. urină).
Se insistă pe educareafamiliei pacientului asupra măsurilor pe care trebuie să
le aplice pentru evitarea complicaţiilor şi verificarea înţelegerii informaţiilor
primite.