EXAMENUL NEUROLOGIC

Scopul examenului neurologic este de a determina nivelul de dezvoltare neuropsihică şi de a

detecta semnele clinice ale unei eventuale leziuni organice a SNC sau a sistemului neuromuscular.
Examenul neurologic la copil trebuie să ţină seama de evoluţia rapidă a funcţiilor neurologice
începând de la naştere şi trebuie să înceapă cu:
a) datele de anamneză:
● antecedente prenatale: afecţiunile genetice din familie, consanguinitatea, vârsta şi starea de
sănătate a mamei, numărul de avorturi anterioare, evoluţia sarcinii, consumul cronic de alcool,
drogurile, medicamentele şi existenţa bolilor asociate (diabet zaharat, toxemie, infecţii, etc.);
● antecedente perinatale: malpoziţiile fetale, patologia cordonului ombilical, ruperea
prematură a membranelor;
● antecedente postnatale: scorul Apgar, parametrii antropometrici la naştere (greutate, talie,
PC, perimetrul toracic), prezenţa unor eventuale anomalii evocatoare pentru o afecţiune
neurologică;
● la sugar şi copilul mic sunt importante antecedentele personale patologice vizând în
particular afecţiunile neurologice şi istoricul de dezvoltare psihomotorie.
b) examenul general:
- examenul tegumentelor: se va preciza coloraţia indicând dacă este normală, palidă, icterică,
cianotică, etc; se vor cerceta markerii cutanaţi indicatori importanţi ai infecţiilor congenitale sau
diatezelor hemoragice. Petele „café au lait”, pistruii axilari sau inghinali pot fi prezenţi de la naştere
la nou-născutul cu neurofibromatoză tip 1, iar maculele hipopigmentare la cei cu scleroză tuberoasă.
Un nev vascular facial localizat în zona ramului oftalmic al nervului trigemen este prezent de la
naştere în sindromul Sturge-Weber. Un smoc de păr sau lipom la nivelul regiunii sacrate poate
indica o anomalie la nivelul măduvei spinării sau structurilor înconjurătoare.
- anomaliile congenitale cardiace, pulmonare, ale tractului gastrointestinal sau ale altor
structuri pot fi asociate cu anomalii în dezvoltarea creierului. Prezenţa dismorfismului facial prezice
cu mai multă acurateţe anomaliile creierului.
- calitatea plânsului poate sugera tulburări neurologice. Plânsul nou-născutului la termen este
în general puternic şi viguros. Nou-născutul slăbit sau sedat va plânge scurt sau numai scânceşte.
Un plâns de tonalitate crescută este frecvent asociat cu anomalii neurologice.

Examenul neurologic al nou-născutului

Estimarea vârstei gestaţionale (VG) este esenţială pentru interpretarea examenului neurologic
la nou-născut, deoarece răspunsurile se modifică cu maturitatea neonatală. De exemplu, reflexul de
sucţiune este în general imatur înaintea vârstei de 32 săptămâni de gestaţie. Absenţa lui în acest
moment este normală.
În practică se recomandă ca primul examen neurologic să fie realizat după 3 zile de la naştere.
Înainte de examinare se înregistrează câteva informaţii de bază: cu cât timp înainte de examen
copilul a mâncat, cum este alimentat, numărul de scaune, ce medicamente a primit, rezultatul unor
examene particulare, frecvenţa vărsăturilor, temperatura copilului (cei febrili sunt neliniştiţi şi
iritabili). Date ca „mănâncă cu dificultate” sau „pare foarte somnolent” trebuie să stea în atenţia
examinatorului.
Examenul se împarte în:
1. perioada de observaţie care are loc atunci când copilul se odihneşte liniştit;
2. examenul propriu-zis când copilul este dezbrăcat şi aşezat pe masa de consultaţie.
Prechtl descrie 5 stări diferite ale nou-născutului:
- stadiul 1: ochi închişi, respiraţie regulată, fără mişcări;
- stadiul 2: ochi închişi, respiraţie neregulată, fără mişcări importante, fără plâns;

1
 - stadiul 3: ochi deschişi, fără mişcări importante;
- stadiul 4: ochi deschişi, activitate motorie fără mişcări importante, fără plâns;
- stadiul 5: ochi deschişi sau închişi, plâns.
Examinarea copilului în stadiul 3 este cea mai indicată.
În baza acestor criterii fiecărui copil i se atribuie un scor; acest scor trebuie stabilit după mai
multe reprize de observaţie, în cursul examenului clinic.
În stare de repaus se urmăreşte poziţia membrelor şi a capului în raport cu trunchiul.
În poziţie supino nou-născutul normal prezintă o poziţie simetrică cu membrele semiflectate şi
coapsele în uşoară abducţie; chiar de la naştere este prezent controlul tonusului postural cefalic.
Deviaţiile patologice de la poziţia normală pot fi:
-poziţia de „broască” cu membrele abandonate pe planul de sprijin;
-opistotonus cu capul retroflectat şi membrele inferioare extinse;
-capul mereu întors în aceeaşi direcţie şi poziţie asimetrică a membrelor;
-flexia accentuată a membrelor superioare şi inferioare;
-mâinile mereu ridicate în faţa gurii.
Activitatea motorie spontană va fi evaluată în stadiul 4 şi va fi codificată ca fiind normală
atunci când interesează alternativ braţele şi gambele. Tipul de mişcare este definit prevalent în
flexie, prevalent în extensie sau în limite normale. Se va consemna rapiditatea, simetria şi asimetria
mişcărilor, prezenţa mişcărilor atetozice, tremurăturilor şi a altor mişcări anormale.
Activitatea motorie spontană variază considerabil la nou-născut. În cursul somnului se pot
observa tresăriri, precum şi mişcări fine ale extremităţilor. În stare de veghe se constată mişcări de
extensie şi flexie alternative la nivelul membrelor cu viteză şi intensitate medie; de asemenea se mai
pot constata mişcări atetozice la nivelul membrelor superioare. La nou-născuţii maturi în primele 2
zile de viaţă se înregistrează tremurături normale cu frecvenţă înaltă şi amplitudine joasă; după
vârsta de 4 zile prezenţa acestui tremor chiar şi numai în cursul plânsului trebuie considerată
suspectă.
Starea de conştienţă
Examinarea statusului mental al nou-născutului urmăreşte trecerea cu uşurinţă între stările de
alertă, abilitatea de a se orienta la stimuli şi localizarea stimulilor. Nou-născutul la termen are 6 stări
mentale recunoscute, două în somn (activ şi liniştit) şi 4 în starea de veghe, variind de la somnolenţă
până la plâns intens (tabel 1.).

Tabel 1. Stări patologice ale conştienţei la nou-născut.

Letargie Conştient, dar menţine cu dificultate starea de veghe. Normal până la 26
săptămâni de gestaţie.
Obnubilare Se trezeşte la stimuli nedureroşi, dar răspunsul este lent şi nu-l menţine.
Stupoare Răspunde numai la stimuli dureroşi.
Comă Nu poate fi trezit de nici un stimul.

Examenul capului şi gâtului

Examinarea craniului presupune măsurarea circumferinţei occipito-frontale (PC) şi aprecierea
fontanelelor şi suturilor. La inspecţie forma craniului poate sugera o eventuală craniostenoză ce
afectează diferite suturi craniene. În acelaşi timp un cap mare cu bombarea regiunii anterioare poate
sugera o hidrocefalie. Efuziunile subdurale bilaterale produc deseori un cap mare cu o lăţime
anormală. Trebuie căutate semnele unor traumatisme obstetricale cum ar fi echimozele,
cefalhematomul sau fracturile cu înfundare.
Apoi trebuie măsurat şi înregistrat PC (în medie 34-36 cm), omiterea acestuia determinând
ulterior mari dificultăţi în interpretarea unor anomalii ale circumferinţei craniene (hidrocefalie,
microcefalie). S-a arătat că perimetrul cranian se corelează strâns cu viitoarea dezvoltare a capului,

2
creierului şi în ultimă instanţă cu viitorul nivel de inteligenţă. În mod normal PC creşte cu 2 cm/lună
în primele 3 luni, cu 1 cm/lună în următoarele 3 luni şi cu 0,5 cm/lună după vârsta de 6 luni.
Fontanela anterioară, situată la joncţiunea suturilor coronare, metopice şi sagitală are o formă
romboidală cu un diametru mare de aproximativ 1,5–2,1 cm şi prezintă pulsaţii sincrone cu pulsul.
Tensiunea sa reflectă presiunea intracraniană subiacentă, fontanela fiind în mod normal suplă,
depresibilă la palpare; bombează în timpul plânsului şi în HIC. Se închide în mod obişnuit la 18
luni.
Se va descrie expresia feţei şi toate anomaliile care se regăsesc la nivelul ei. Există 5 expresii
standard ale feţei şi anume: liniştită, atentă, agitată, plângătoare, posomorâtă. Se vor nota existenţa
unor eventuale asimetrii la nivelul feţei, edeme, aspectul şi deschiderea fantei palpebrale, şanţul
nazolabial, asimetrii ale gurii, eventuale malformaţii ale buzelor, nasului, urechilor, adesea asociate
unor leziuni neurologice.
În cele din urmă trebuie realizată ascultaţia craniului pentru a depista existenţa unui eventual
suflu, prezenţa acestuia ridicând suspiciunea de malformaţie vasculară.
Gâtul trebuie examinat împreună cu capul. Depistarea unui opistotonus sau a unei retracţii a
gâtului poate sugera o iritaţie meningiană datorată unei hemoragii intracraniene, meningite sau rar
unor tumori ale fosei posterioare sau ale măduvei spinării. Ulterior trebuie examinată cu atenţie
coloana vertebrală pe toată lungimea ei pentru eventuale semne ale unui disrafism spinal.
Examinarea ochilor (vezi examenul nervilor cranieni II, III, IV, VI).
Examenul nervilor cranieni
Toţi nervii cranieni sunt funcţionali la naştere şi trebuie evaluaţi.
Nervul olfactiv (I)
Olfacţia este prezentă de la vârsta de 32 de săptămâni şi este bine dezvoltată la nou-născut.
Pentru evidenţierea ei se poate folosi metoda propusă de Sarnat care arată că plasarea în faţa
narinelor a unui tampon îmbibat într-o soluţie mentolată declanşează o reacţie de supt.
Nervul optic (II)
Vederea este prezentă de la vârsta de 28 de săptămâni, nou-născutul fiind capabil să fixeze un
obiect cu condiţia ca acesta să fie luminos şi bine contrastat. Nou-născutul are o acuitate vizuală de
aproximativ 20/150 şi manifestă preferinţe pentru anumite forme. Testarea neurologică este în mod
obişnuit limitată la fixarea feţelor sau obiectelor luminoase. Examenul fundului de ochi la nou-
născut este dificil de realizat în mod uzual pentru că pupilele sunt mici şi ochii sunt în general
închişi. Examenul FO se poate realiza în general în timpul suptului, deoarece atunci se produce o
deschidere a fantelor palpebrale. Examenul FO poate releva prezenţa unei palori, hipoplazii sau
anomalii sugerând o displazie septo-optică. Glaucomul şi cataracta pot fi prezente de la naştere.
Retina poate prezenta aspect de corioretinită (semn al unei infecţii congenitale cu CMV, T. gondi),
modificări pigmentare (rubeolă congenitală), pată roşie „cireşie” (boala Tay-Sachs, Niemann-Pick),
hemoragii retiniene (naştere traumatică).
Nervii oculomotori (III, IV, VI)
Primul aspect care trebuie studiat este poziţia ochilor în repaus. Semnele anormale ce pot fi
găsite sunt reprezentate de strabism şi de poziţia în „apus de soare”. Un strabism constant este
patologic şi reflectă o paralizie de nerv VI. Semnul în „apus de soare” poate fi prezent tranzitoriu
la unii prematuri normali, poate fi provocat de îndepărtarea bruscă a unei lumini sau de modificări
ale poziţiei corpului, dar de cele mai multe ori reprezintă un semn de HIC.
În continuare trebuie studiate mişcările oculare spontane şi provocate.
Nou-născuţii sănătoşi pot urmări cu uşurinţă obiectele din primele zile de viaţă la o distanţă de
30,5 cm. Reflexul vestibulo-ocular poate fi utilizat pentru a furniza informaţii cu privire la mişcările
oculare în plan orizontal sau vertical: se ţine nou-născutul vertical şi se întoarce complet fără a-i
modifica poziţia capului, determinându-se astfel reflexul vestibulo-ocular. Atunci când capul este
rotit pasiv pot fi observate aşa numitele „mişcări ale ochilor de păpuşă” (mişcări ale globilor oculari
în sens invers rotirii capului). Prezenţa nistagmusului optokinetic permite evaluarea mişcărilor
orizontale ale globilor oculari.

3
 Pupilele nou-născutului sunt în mod normal egale; ocazional poate fi întâlnit sindromul
Claude Bernard-Horner ce se prezintă cu mioză unilaterală, ptoză palpebrală şi enoftalmie. Ptoza
palpebrală mai poate surveni şi în cazuri rare de miastenie gravă congenitală, distrofie miotonică,
miopatii congenitale, disfuncţie de nerv III. În unele cazuri de ptoză congenitală poate fi prezent
fenomenul Marcus Gunn, caracterizat prin ridicarea reflexă a pleoapei ptozate produsă de mişcările
mandibulei în timpul suptului şi plânsului.
Reacţia pupilară la lumină se observă la nou-născuţii cu VG >30 de săptămâni; prezenţa unei
asimetrii pupilare la lumină indică întotdeauna anomalii neurologice.
Nervul trigemen (V)
Sensibilitatea feţei poate fi testată prin ciupiri fine care declanşează o grimasă. Nervul
trigemen realizează inervaţia motorie a muşchilor maseteri şi pterigoizi, aprecierea activităţii
acestora putând fi făcută prin intermediul suptului şi a reflexelor de supt şi de fixare pentru supt.
Nervul facial (VII)
Examinarea se face atât în repaus cât şi în timpul plânsului ştiind că anomaliile faciale sunt
destul de frecvente la această vârstă. Trebuie menţionat însă că la nou-născut mandibula poate da o
asimetrie aparentă a feţei datorită poziţiei în uter. Pentru a vedea dacă este vorba despre o veritabilă
asimetrie facială va trebui să examinăm marginile alveolare ale mandibulei şi ale maxilarului
superior pentru a vedea dacă ele sunt paralele. Absenţa congenitală sau hipoplazia muşchiului
depresor al comisurii bucale (sindromul cardio-facial, paralizia Huffnagel), care survine la 0,5-1%
din nou-născuţi, poate mima o paralizie de facial de partea opusă care se caracterizează prin
asimetria ovalului bucal şi devierea sa de partea sănătoasă în timpul probelor dinamice. Anomalia
este frecvent însoţită de malformaţii congenitale cardiace, hipotrofie somatică, anomalii vertebrale
şi costale şi disgenezie renală, necesitând realizarea diagnosticului diferenţial cu paralizia cerebrală.
Nervul acustico-vestibular (VIII)
Auzul începe în uter, răspunsurile la stimulii auditivi fiind observate la nou-născuţi cu vârste
gestaţionale de 28 de săptămâni sub formă de clipit sau tresăriri. Nou-născutul la termen răspunde
mai subtil, deschizând ochii, oprindu-şi activitatea motorie, modificându-şi ritmul respirator sau
deschizându-şi gura. Auzul este verificat clinic prin reflexul cohleo-palpebral, precum şi prin
utilizarea PEA, în special, dacă copilul prezintă o afecţiune cum ar fi meningita în care pierderea
auzului este o complicaţie frecventă.
Nervii IX, X, XI, XII
Gustul se testează rar la nou-născut.
El are o preferinţă către alimentele dulci manifestată prin accelerarea ritmului cardiac.
Sucţiunea este prezentă de la vârsta de 28 de săptămâni, devenind mai susţinută de la 32 de
săptămâni. Sucţiunea şi deglutiţia sunt evaluate în momentul alimentaţiei permiţând copilului să
sugă degetul examinatorului. La nou-născutul normal coordonarea celor două funcţii este perfectă.
Evaluarea acestor două funcţii aduce date importante despre integritatea anatomo-funcţională a
trunchiului cerebral.
Evaluarea contracţiei muşchiului sternocleidomastoidian este dificilă la nou-născut.
Examenul limbii nu prezintă elemente caracteristice pentru această vârstă.
Examenul funcţiei motorii
Tonusul muscular este apreciat prin observarea poziţiei nou-născutului în repaus şi aprecierea
rezistenţei musculare la mişcările pasive. Pentru a proba rezistenţa la mobilizare pasivă se mişcă în
manieră ritmică şi simetrică ambele membre superioare şi inferioare la amplitudine maximă.
● Forţa musculară este apreciată prin urmărirea mişcărilor spontane şi provocate ale nou-
născutului şi prezenţa reflexelor specifice.
● Tonusul muscular se apreciază pe diferite segmente ale corpului.
La nivelul gâtului se încearcă apropierea mentonului de acromion mai întâi la dreapta şi apoi
la stânga; normal se constată o rezistenţă puternică la această manevră.
La nivelul membrelor superioare se folosesc următoarele manevre:

4
 a) manevra de retur în flexie a membrelor superioare: constă în tracţiunea în jos a membrelor
superioare urmată de o relaxare bruscă. Se produce o flexie bruscă şi simetrică a antebraţului pe
braţ, dând impresia unui fenomen de resort.
b) manevra fularului: se încearcă aducerea mâinii copilului cât mai aproape de umărul opus.
În mod normal se constată o rezistenţă crescută, cotul nu atinge linia mediană a toracelui.
c) balotarea mâinii: se imprimă articulaţiei pumnului copilului o mişcare de dute-vino şi se
apreciază calitatea frânării efectuate de copil. În mod normal există o bună frânare ce împiedică
balotarea.
La nivelul membrelor inferioare se folosesc următoarele manevre:
a) măsurarea unghiului popliteu: se aşează copilul în poziţie supino, se face extensia gambei
pe coapsă (cu bazinul fixat ferm pe planul de examen) până la punctul de rezistenţă maximă;
unghiul normal este de 900; unghiul > 1000 indică hipertonie, iar < 800 indică hipotonie.
b) măsurarea unghiului picior–gambă: unghiul de flexie al piciorului pe gambă este fix şi
aproximativ nul; unghiul > 00 indică hipertonie.
c) manevra călcâi-ureche: membrele inferioare în extensie sunt aduse în apropierea feţei
copilului; se constată o rezistenţă la aproximativ 900.
d) măsurarea unghiului adductorilor se realizează prin abducţia forţată a coapselor (cu
membrele inferioare în extensie); valoarea normală este cuprinsă între 70-800.
e) balotarea piciorului se practică la fel ca la membrul superior.
La nivelul trunchiului se apreciază flexia anterioară, laterală şi posterioară. Normal flexia
anterioară şi cea laterală sunt uşor de realizat, în timp ce cea posterioară este foarte limitată.
Examinarea reflexelor
● Reflexele osteo-tendinoase (ROT) bicipital şi rotulian pot fi prezente sau absente la nou-
născutul la termen. Dacă sunt prezente sunt mai accentuate în primele 2-3 zile de viaţă. Celelalte
ROT sunt rar prezente. Prezenţa câtorva secuse ale clonusului gambei sunt în mod obişnuit
considerate ca normale la nou-născut, exceptând cazul în care sunt asimetrice. Simetria trebuie
apreciată cu capul situat pe linia mediană pentru a evita apariţia reflexului tonic al cefei.
● Reflexul cutanat plantar se verifică prin stimularea marginii externe a piciorului începând
din partea posterioară. Răspunsul produs la nou-născut este reprezentat de extensia halucelui cu
poziţia în evantai a celorlalte degete (semnul Babinski). La nou-născut semnul Babinski poate fi
spontan. Atenţie la asimetrii !
● Reflexele cutanate abdominale (RCA) sunt prezente din primele 10 zile de viaţă, deşi în
primele două zile pot fi mai slabe. Trebuie întotdeauna efectuate bilateral; la nou-născut se poate
observa o eventuală asimetrie între cele 2 părţi. Absenţa totală a RCA nu are nici o semnificaţie
patologică.
● Reflexul cremasterian este prezent din primele 10 zile de viaţă, fiind absent în leziunile
măduvei spinării. Se obţine prin stimularea feţei interne a coapsei, testiculul de partea stimulată se
ridică, uneori există răspuns de ambele părţi.
Testiculul necoborât congenital, edemul scrotal, hidrocelul sau hernia pot îngreuna sau împiedica
observarea/producerea reacţiei de răspuns.
● Reflexele arhaice (vezi examenul neurologic la sugar).
Examenul sensibilităţii
Studiul sensibilităţii cutanate are o semnificaţie mai mică în cadrul examenului neurologic.
Sensibilitatea cutanată la nou-născut este caracterizată printr-un timp de latenţă crescut şi un
nivel de sensibilitate mai mic la excitanţii termici, tactili şi dureroşi. Cu toate acestea există o
diferenţă de sensibilitate între diferitele regiuni ale corpului; faţa, palmele, plantele, faţa anterioară a
toracelui şi abdomenului prezentă o sensibilitate mai mare faţă de restul teritoriului cutanat
Nou-născutul la orice vârstă gestaţională răspunde la stimulii dureroşi sau tactili prin
retragerea extremităţii stimulate (triplă flexie), prin trezire şi des prin grimase faciale. Utilizarea
acului trebuie evitată.

5
 Examinarea cerebelului
Funcţiile cerebelului nu pot fi testate la nou-născut pentru că acesta nu realizează mişcări cu scop.
Examenul sistemului nervos autonom
Funcţia pupilară, variaţiile frecvenţei cardiace şi respiratorii, transpiraţia, controlul
temperaturii, golirea vezicii şi rectului trebuie apreciate. Nou-născutul normal are un jet urinar bun
şi îşi goleşte vezica odată ce micţiunea este iniţiată. Unii nou-născuţi au vasodilataţie pe jumătate
din corp care se presupune a fi legată de diferenţa tonusului simpatic pe o parte de corp; este
obişnuit o modificare benignă şi tranzitorie.
Prognosticul neurologic al nou-născutului
La naştere SNC este imatur urmând ca în primul an de viaţă să suporte transformări imense.
De aceea, examenul clinic al funcţiilor neurologice la nou-născut permite doar a ne face o idee
asupra viitorului său psihomotor existând totuşi mari dificultăţi în stabilirea cu precizie a unui viitor
handicap. Elementele predictive ale unor tulburări neurologice definitive provin din 4 surse diferite
de informaţii: circumstanţele patologice pre- şi perinatale care reprezintă factori de risc; examenul
neurologic clasic şi examenul comportamental (în particular al percepţiei vizuale); examenele
paraclinice şi mai ales rezultatul ecografiei transfontanelare.
Examenul neurologic al prematurului
În vederea realizării examenului neurologic al prematurului au fost stabilite o serie de tabele
care arată variaţiile diferiţilor parametri în funcţie de VG (Dubowitz, Amiel-Tison). Ele permit
urmărirea diferiţilor parametri, în special a tonusului activ şi a răspunsurilor reflexe în funcţie de
VG.
Atitudinea în poziţie supino, reacţiile oculare la lumină (reflex fotomotor la 30 săptămâni,
întoarcerea capului spre o sursă de lumină la 34 săptămâni), reacţiile primitive (RTCA la 30
săptămâni) şi statusul extensibilităţii muşchilor (realizarea diferitelor manevre care au fost descrise
mai sus) servesc la stabilirea profilului maturativ al nou-născutului prematur.
Pentru medicul neurolog pediatru nou-născuţii prematuri sunt copii care trebuie urmăriţi pe
termen lung. Dacă după examene succesive se constată o evoluţie favorabilă se va putea afirma că
acel copil are un prognostic favorabil, chiar dacă achiziţiile sale se fac cu un oarecare decalaj
temporar faţă de nou-născutul la termen.

Examenul neurologic al sugarului şi copilului mic

Particularitatea examenului la sugar este dată de faptul că acesta trebuie să urmărească două
direcţii: realizarea unui diagnostic lezional precoce şi a unui studiu de dezvoltare psihomotorie.
Recent Grenier a propus completarea acestui studiu de dezvoltare cu un examen neurologic
complementar ce foloseşte manevre dinamice de „motricitate dirijată” pentru a creşte posibilităţile
de prognostic neurologic mai ales în primele 3 luni.
Anamneza
Istoricul bolii reprezintă o parte esenţială în stabilirea unui diagnostic de dezvoltare sau a unui
diagnostic lezional. Trebuie să cuprindă următoarele puncte:
a) motivele internării: „semnele de alarmă” care au determinat solicitarea medicului;
b) date despre vârsta debutului primelor simptome, durata de evoluţie, caracterul evolutiv sau
fix al afecţiunii;
c) antecedentele familiale cuprind date despre consanguinitate, sarcină, naştere (la termen sau
prematur, parametri somatici la naştere, eventual probleme obstetricale);
d) antecedentele personale patologice vizează în special afecţiunea neurologică;
e) profilul maturativ cu timpii de achiziţie a diverselor etape evolutive: maturarea posturală
(controlul capului, poziţia şezândă, ortostaţiunea), coordonarea, prehensiunea şi manipularea
obiectelor, mersul, etc. O atenţie particulară va fi acordată regresului neuromotor şi modalităţilor de
apariţie a eventualelor tulburări motorii;

6
 f) evaluarea factorilor de mediu care pot determina un retard în dezvoltare.
În final medicul îşi va face o primă impresie asupra calităţii relaţiei părinţi-copil şi asupra
„competenţei materne”.
Examenul clinic propriu-zis
Conduita examenului neurologic la sugar trebuie să fie suplă, depinzând de informaţiile
obţinute din anamneză şi adaptându-se la fiecare caz în parte. Examenul neurologic al sugarului este
în mod esenţial bazat pe observaţia clinică riguroasă a activităţii spontane şi dirijate a
copilului.Ulterior în cadrul examenului trebuie realizate o serie de manevre specifice, având grijă să
se termine cu cele mai neplăcute pentru sugar.
Tehnica de examen este diferită în funcţie de vârsta copilului, observaţia şi diferitele manevre
ulterioare vor trebui să fie realizate în poziţia sa preferată: culcat până la 6-7 luni, în şezut peste 7
luni. Sugarul mic până la 6 luni trebuie examinat în stare de veghe (stadiul 3 Prechtl).
● Starea de conştienţă
Modificările stării de conştienţă la sugar şi copilul mic sunt similare cu cele de la nou-născut.
● Examinarea în poziţie supino
a) observaţia cranio-facială: se urmăresc PC (raportând valoarea la curba normală în funcţie
de vârstă), fontanelele, suturile, circulaţia colaterală şi ascultaţia craniană. Trebuie urmărită de
asemenea mimica copilului în timpul plânsului sau surâsului. Un examen deosebit de important este
examenul ochilor: se vor căuta eventualele anomalii ale fantelor palpebrale, prezenţa strabismului
sau nistagmusului, semnul în „apus de soare”, un colobom irian. În final trebuie studiat auzul
copilului folosind stimuli sonori adecvaţi. Absenţa atenţiei la stimulare sonoră poate fi un indicator
al unei deficienţe auditive, intelectuale sau a unor tulburări precoce de comportament.
b) atitudinea spontană a copilului: se urmăresc gestica spontană (cel mai bun indicator al
forţei musculare) care trebuie să fie frecventă, viguroasă şi simetrică, mişcările şi atitudinile
anormale.
c) motricitatea provocată: folosind un obiect atrăgător pentru copil se urmăreşte posibilitatea
de prehensiune şi se cercetează existenţa unui eventual deficit motor.
d) consistenţa şi extensibilitatea musculară se apreciază pentru fiecare segment în parte
întotdeauna simetric:
-la nivelul membrelor inferioare copilul fiind în decubit dorsal se măsoară unghiul
adductorilor (700 la 2 luni, 900 la 5 luni, 1200 la 9 luni şi 1500 la 12 luni), unghiul talpă-ureche (1000
la 2 luni, 1200 la 5 luni, 1500la 9 luni şi 1700 la 12 luni), unghiul popliteu (1000 la 2 luni, 1200 la 5
luni, 1600 la 9 luni, 1800 la 12 luni), unghiul de flexie dorsală al piciorului (20 0 la 3 luni la copilul
născut la termen, 30-700 peste 6 luni);
-la nivelul membrelor superioare: semnul fularului (la 2 luni nu reuşeşte să atingă linia
mediană, la 5 luni o atinge, iar la 9 luni o depăşeşte).
● Studiul controlului postural
După examinarea copilului în poziţie supino trebuie efectuate câteva manevre de apreciere ale
tonusului postural:
1. Proba de tracţiune
Examinatorul prinde mâinile copilului stimulând grasp reflexul palmar şi îl aduce din poziţie
supino la 450 (nu în poziţie şezândă pentru a împiedica o abducţie excesivă a membrelor inferioare
fals patologică) evaluând controlul postural al capului.
Nou-născutul este în măsură să efectueze unele mişcări şi să realizeze pentru câteva secunde
alinierea posturală a capului (redresarea capului). Achiziţia controlului capului este foarte rapidă, în
scurt timp reducându-se oscilaţiile care însoţesc mişcarea.
La 1 lună şi jumătate copilul ridică capul în axă cu toracele, iar gambele încep să se flecteze
pe abdomen.
La 6 luni există o sinergie flexorie globală, flexia capului şi gambelor fiind maximă.
La 6-8 luni capul este alinat cu toracele, gambele fiind în semiextensie.

7
 La 9-14 luni capul este pe linia toracelui, gambele sunt în extensie, abducţie, extrarotate,
tendinţa flexorie fiind concentrată pe centura pelvină pentru că, acum, copilul a atins poziţia
şezândă stabilă.
Controlul postural al capului este o funcţie motorie de bază indispensabilă pentru toate
achiziţiile ulterioare. La copiii cu patologie neuromotorie la proba de tracţiune se poate constata o
retro- sau anteflexie bruscă a capului sau, mai rar, o flexie laterală; poziţia şezândă este menţinută
cu cifoză compensatorie accentuată şi capul sprijinit pe stern. În cazuri mai puţin grave controlul
capului este parţial, cu oscilaţii ample şi este atins doar când toracele şi capul sunt perfect în axă.
2. Reacţiile de spijin ale copilului în poziţie şezândă
De la 5 luni el se sprijină câteva secunde pe membrele sale superioare plasate înainte;
progresiv acestea se lateralizează. După vârsta de 6 luni apare reacţia de extensie protectoare a
membrelor superioare mai întâi lateral (6 luni), apoi spre înainte (7 luni) şi înapoi (9 luni).
3. Evaluarea tonusului activ al extensorilor gâtului şi trunchiului se face în poziţie prono prin
studierea posibilităţilor de redresare a capului şi apoi a trunchiului. La vârsta de 4 săptămâni el îşi
ridică mentonul câteva secunde. Între 10-12 săptămâni el îşi ridică bustul sprijinindu-se pe
antebraţe, faţa având un unghi de 450 cu planul patului.
4. Evaluarea controlului capului în poziţie verticală se face după vârsta de 2 luni. De
asemenea această poziţie permite evaluarea tonusului musculaturii. Existenţa unui deficit motor al
membrelor superioare determină căderea copilului în braţele examinatorului.
În această poziţie trebuie observată şi posibilitatea de redresare, ştiind că la vârsta de 3 luni
dispare reflexul de redresare, fiind înlocuit la vârsta de 6 luni cu o redresare activă.
La vârsta de 7-9 luni se obţine controlul în poziţie şezândă, această poziţie fiind punctul de
plecare al următoarelor investigaţii: inspecţia craniofacială, controlul auzului şi limbajului,
examenul funcţiei vizuale şi prehensiunii. În această poziţie putem să decelăm şi eventualele
deficite motorii ale membrelor superioare. De asemenea reflexele pot fi şi ele studiate în poziţie
şezândă. În continuare trebuie observat modul de locomoţie şi posibilităţile de vocalizare ale
copilului. Observarea mersului este indispensabilă în obiectivarea unui eventual deficit motor sau
ataxie.
● Examenul reflexelor
ROT bicipital şi rotulian sunt cel mai uşor de evidenţiat, urmărindu-se absenţa, exagerarea
sau asimetria lor. Pot fi absente sau dificil de obţinut în afecţiuni ale sistemului nervos sau boli
neuromusculare congenitale. Pot fi exagerate la cei cu hiperexcitabilitate.
Reflexele arhaice reprezintă un grup de reflexe cu valoare deosebită în diagnosticul
neurologic ce permit aprecierea nivelului de dezvoltare a SNC, având în acelaşi timp valoare
localizatoare a leziunii. Persistenţa acestor reflexe are în practică o semnificaţie importantă,
deoarece prezenţa lor limitează posibilităţile de evoluţie motorie ale copilului.
● Reflexele tonice labirintice (RTL). Obişniut în poziţie supino există o hipertonie extensorie,
în timp ce în poziţie prono se găseşte o hipertonie flexorie. Mişcările capului în raport cu toracele
declanşează variaţii bruşte ale tonusului postural. Copiii normali până la vârsta de 8 săptămâni
prezintă prevalenţa tonusului flexor în ambele poziţii (supino şi prono). Totuşi în acest stadiu
tonusul extensor este mai pronunţat în poziţie supino decât în prono.
Persistenţa acestei activităţi reflexe în poziţie supino împiedică copilul să ridice capul, să
flecteze şoldurile, ceea ce face imposibilă poziţia şezândă. Retracţia umerilor va împiedica
rostogolirea. În poziţie prono se observă o sinergie flexorie globală: copilul nu reuşeşte să ridice
capul, să extindă braţele pentru a se redresa pe ele, să se rotească din poziţie prono în supino.
● Reflexul tonic cervical simetric (RTCS) se provoacă prin flexie-extensie a capului şi se
evidenţiază în special la membrele inferioare. Flexia capului determină creşterea tonusului flexor la
nivelul membrelor superioare şi a tonusului extensor la membrele inferioare; extensia capului
determină o distribuţie inversă a hipertoniei.
Reflexul tonic cervical simetric dispare când copilul începe să se târască. Persistenţa acestui
reflex limitează evident activitatea motorie, împiedicând poziţia şezândă şi poziţia în patru labe.

8
 ● Reflexul tonic cervical asimetric (RTCA) se produce prin rotarea capului în poziţie supino
ce determină creşterea tonusului extensor în membrele „faciale” şi a tonusului flexor în membrele
„occipitale”.
Influenţa reflexului este mai accentuată pe membrele superioare decât pe cele inferioare şi de
multe ori este vizibil doar pe membrele superioare.
După Gesell acest reflex este prezent la copil până în săptămâna a 16-a. Deoarece face parte
din schema extensorie, RTCA nu poate fi determinat în prima lună de viaţă pentru că în această
perioadă este prevalentă schema flexorie.
Persistenţa acestui reflex este invalidantă deoarece împiedică copilul să urmărească un obiect
în mişcare, să folosească ambele mâini pentru prehensiune, să le unească pe linia mediană, să le
ducă la gură, să coordoneze mişcarea ochi-mână.
● Reflexul Moro prezent la naştere, este foarte puternic în primele 3 luni, după care devine
treptat tot mai slab odată cu maturarea şi dispare la 5-6 luni.
Poate fi obţinut prin mai multe manevre care modifică poziţia capului în raport cu trunchiul.
Răspunsul iniţial constă în abducţie-extensie a membrelor superioare cu extensia şi răsfirarea
degetelor (faza I), urmată de flexie-adducţie a extremităţilor (faza a II-a).
Observat de Magnus şi Kleiyn în 1912, a fost descris de Moro în 1918, prezenţa lui
semnificând „îmbrăţişarea mamei cu braţele copilului”. Reacţia are o importanţă funcţională vitală,
favorizând deschiderea căilor aeriene şi deci, funcţia cardio-respiratorie.
Saint-Anne Dergassies arată că obţinerea unui reflex Moro cu pumnii strânşi este echivalentă
cu absenţa sa. Răspunsul este absent sau incomplet la prematuri.
Persistenţa reflexului Moro peste vârsta de 5-6 luni împiedică extensia protectoare a braţelor
şi reacţiile de echilibru în poziţie prono, supino şi în poziţie şezândă. Altfel spus persistenţa sa
împiedică dezvoltarea motorie normală a copilului.
● Reflexul Galant. Copilul este ridicat şi susţinut de către examinator în poziţie prono. În
acestă poziţie stimularea sub articulaţia scapulo-humerală paravertebral la 2-3 cm de linia mediană
declanşează curbarea trunchiului cu concavitatea orientată pe partea stimulată. Reflexul scade în
intensitate după 4 luni şi dispare la 6 luni.
Persistenţa sau accentuarea acestei reacţii se întâlneşte la copiii cu PC atetozică sau cu forme
mixte (spastic-atetozice), la care împiedică stabilizarea simetrică a toracelui şi mişcările
independente ale capului în relaţie cu trunchiul, efect ulterior agravat de persistenţa reflexelor
tonice.
● Reflexul Landau. Copilul suspendat pe mâna examinatorului în poziţie prono perfect
orizontală (pentru a împiedica acţiunea reflexelor tonico-labirintice) ridică şi extinde capul şi
membrele inferioare. Flexia pasivă a capului produce flexia întregului corp.
Reflexul Landau poate fi considerat o reacţie de redresare a capului, toracelui şi coapselor
completă, începând de la vârsta de 4 luni; începutul reflexului Landau coincide cu inhibiţia mersului
automatic şi pedalajului spontan în poziţie supino. Dispare la vârsta de 2 ani.
În patologie reflexul este absent sau incomplet: copilul poate extinde capul, însă toracele şi
coapsele rămân în flexie sau poate extinde capul, toracele şi membrele inferioare, dar flexia pasivă a
capului nu produce postura flexorie în celelalte segmente ale corpului.
● Reacţia de sprijin pozitivă se obţine stimulând planta piciorului (copilul fiind în poziţie
ridicată sau în poziţie prono) care determină o cocontracţie extensorie masivă a muşchilor
membrului inferior stimulat cu tendinţă la hiperextensia piciorului care este astfel transformat într-
un „pilon” de susţinere.
● Reacţia de sprijin negativă se obţine prin stimularea proprioceptivă a flexorilor plantari ai
degetelor, care determină relaxarea întregului membru, liber astfel să înceapă mişcarea.
● Reflexul de extensie încrucişată integrat la nivel spinal se bazează pe principiul dublei
inervaţii reciproce. Tripla flexie a membrului inferior provocată de un stimul dureros la nivelul
plantei piciorului determină cocontracţie extensorie în muşchii membrului inferior controlateral.

9
 Reflexul de extensie încrucişată în combinaţie cu reacţia de sprijin pozitivă sunt utilizate în
mers şi servesc la susţinerea corpului pe un membru. Interferenţa acestor două reflexe la copilul cu
PC explică în mare parte dificultăţile acestuia în poziţie ridicată şi în mers.
● Reflexul de aptitudine statică. Copilul se ridică în aşa fel ca partea dorsală a piciorului să
atingă bordura mesei; răspunsul constă în flexie simultană a genunchilor şi coapselor şi aşezarea
plantei piciorului pe masă. Examinarea se face izolat pentru fiecare membru inferior. Răspunsul este
absent în pareza membrului inferior.
● Reflexul de mers automat. Se ridică copilul ca pentru reacţia de aptitudine statică, se ţine
drept asfel ca planta piciorului să atingă suprafaţa mesei. Se mişcă copilul înainte pentru a
acompania eventualii paşi.
Reflexul este absent la copiii născuţi în prezentaţie pelvină la care mişcarea este limitată la o
simplă flexie sau extensie a gambelor.
● Grasp reflexul palmar. Se examinează în poziţie supino obligatoriu simetric cu capul pe
linia mediană şi braţele în semiflexie. Examinatorul va atinge cu suprafaţa ulnară a indexului palma
copilului exercitând presiune uşoară; răspunsul constă în flexia şi închiderea degetelor în jurul
degetului examinatorului. Răspunsul este asimetric în paralizia Erb şi în fracturile de claviculă.
Răspunsul este slab sau absent la copiii cu disfuncţii ale SNC.
● Grasp reflexul plantar. Se apreciază prin exercitarea unei presiuni la nivelul feţei plantare a
degetelor piciorului, răspunsul fiind flexia plantară a tuturor degetelor. Reflexul dispare la 9 luni,
dar este prezent peste această vârstă în PC. Reflexul este absent în afecţiuni ale segmentelor
inferioare ale măduvei spinării.
● Reflexul de sucţiune. Se verifică prin atingerea buzelor sau a tegumentelor periorale,
răspunsul fiind deschiderea gurii şi apariţia mişcărilor ritmice de supt. Copiii apatici au suptul slab,
lent sau chiar absent. Sindromul pseudobulbar şi miastenia neonatală perturbă reflexul de supt.
● Reflexul punctelor cardinale. Se examinează în poziţie supino cu capul pe linia mediană. Se
atinge uşor tegumentul perioral la nivelul comisurii bucale, după care se atinge alternativ buza
inferioară şi superioară. Stimularea comisurii bucale va determina întoarcerea capului de partea
stimulată. Stimularea buzei superioare va produce deschiderea gurii şi retroflexia capului. După
stimularea buzei inferioare gura se deschide şi mandibula coboară. Ca răspuns la toate aceste
stimulări copilul caută să sugă degetul care îl atinge.
Reflexul este absent la copiii cu disfuncţii neurologice sau după administrarea de barbiturice.
● Proba Peiper. Din poziţie supino copilul se verticalizează brusc fiind susţinut de coapse.
Răspunsul variază cu vârsta: la 3 luni se obţine reflex „Moro” la braţe cu extensie simetrică a cefei;
la 3-6 luni braţele sunt extinse în unghi de 450 cu axa corpului, cu extensia cefei şi toracelui; la 6-7
luni braţele se verticalizează; la 7-9 (10) luni se produce incurbarea toracelui copilului care încearcă
să se agaţe de examinator.
● Reflexul Vojta. Este declanşat de o basculare laterală bruscă a trunchiului atunci când
copilul este menţinut în poziţie verticală. Până la 10 săptămâni răspunsul constă într-un reflex Moro
la nivelul membrului superior cu gamba de dedesubt în extensie şi flexie plantară a degetelor; între
4-7 luni se obţine flexia tuturor membrelor, iar din luna a 9-a membrul superior şi inferior de
deasupra sunt în extensie şi abducţie.
Dispariţia reflexelor arhaice la sugar se realizează după un anumit calendar (tabel 2):
- grasp reflexul palmar – 3 luni
- grasp reflexul plantar – 9 luni
- R. Moro 4-6 luni
- R. tonic asimetric al gâtului - 4 luni
- R. Galant - 6 luni
- R. de extensie încrucişată - 3 luni
- R. Landau (apare la 4 luni) - 24 luni.

10
 Tabel 2. Evoluţia principalelor reflexe arhaice.
REFLEXE 0-6 săpt. 7 săpt.-3 4 luni 5 luni 6 luni 7-8 luni 9-12/14
luni luni
RTCA
RTCS
R sucţiune sucţiune volutară
R Galant
R Moro
Graps palmar
R. ext. încrucişat
RR al capului control voluntar
RR al trunchiului ataxie
R. mers automat mers
R. tracţiune faza 1 faza 2 A faza 2 B faza 3 faza 4
R Landau

● Examenul neurologic complementar

În primele 3 luni posibilităţile examenului neurologic de a da un prognostic psihomotor sunt
destul de reduse. Din acest motiv au fost propuse o serie de examene dinamice neuromotorii.
Studiul motricităţii dirijate a fost propus pentru a completa şi perfecţiona diagnosticul, dar nu
întotdeauna răspunsul este clar pozitiv. Când se observă o deviere de la valorile normale pentru
vârstă trebuie ţinut cont de posibilitatea unor variaţii individuale foarte mari. Acest aspect a fost
evidenţiat de Saint-Anne Dergasiess atunci când a exprimat în procente frecvenţa retardului la
populaţia de sugari normali.
Copiii cu risc trebuie urmăriţi având grijă să nu panicăm părinţii, ceea ce ar putea interfera
comportamentul copilului, deoarece studiile din literatură arată că deşi anomaliile neurologice din
primul an nu sunt tranzitorii, semnificaţia lor pe termen lung nu este încă bine cunoscută.

11