SPITALUL: CLINIC JUDETEAN CONSTANTA MEDIC: SUTA MARIA

SECTIA: MEDICALA III

DOSAR
DE
INGRIJIRE

DATE DE IDENTITATE

NUME: P. PRENUME: A.
VARSTA: 34 ani SEXUL: F DOMICILIUL-LOC.: CUMPANA
STRADA: LIREI NR.: 14 BL.:
SC.: ET.: AP: JUDETUL: CONSTANTA

DATE DESPRE SPITALIZARE

DATA INTERNARII- ANUL: 2011 LUNA: 03 ZIUA: 25 ORA: 800

DATA EXTERNARII-ANUL: 2011 LUNA: 03 ZIUA: 30 ORA: 1200
MOTIVELE INTERNARII: - dureri intense si tumefactii la nivelul articulatiilor mici ale mainilor
coatelor, umerilor, gleznelor, genunchilor
- redoare matinala prelungita
- impotenta functionala marcanta
- febra, edem

DIAGNOSTICUL LA INTERNARE:

Poliartrita inflamatorie in puseu acut (in observatie poliartrita reumatoida)

SITUATIA FAMILIALA SI SOCIALA

SITUATIA FAMILIALA: necasatorita NR. COPII: -

SITUATIA SOCIALA: salariata PROFESIA: contabila
CONDITII DE LOCUIT:
Locuieste la curte impreuna cu mama sa avand o casa cu trei camere si dependinte (baie,
bucatarie)
 PERSOANE CU CARE SE IA LEGATURA

NUME: P. PRENUME: M. (mama)

ADRESA: CUMPANA TEL:
NUME: P. PRENUME: A. (sora)
ADRESA: CONSTANTA TEL:

ANTECEDENTE

HEREDO-COLATERALE: neaga

PERSONALE-FIZIOLOGICE: - menarha la 14 ani

PERSONALE-PATOLOGICE: - doua avorturi in luna mica

- Poliartrita reumatoida (debut 18 ani diagnosticata in 1996)

FACTORI DE RISC LEGATI DE MODUL DE VIATA:

Nu au existat factori de risc in legatura cu modul de viata.

ISTORICUL BOLII SI EXTRAS DIN

EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE

Pacienta in varsta de 34 ani domiciliata in Cumpana este cunoscuta cu Poliartrita reumatoida

(debut 1992) diagnosticata in 1996 pentru care a urmat tratament cu :
1996 – 1997 Sarurile de aur
1997 – 2005 AINS
2005 – 2010 Salazopirina 1 gr/zi si Metotrexat 2,5mg/ saptamana.
Este internata de urgenta cu dureri intense si tumefactii la nivelul articulatiilor mici ale mainilor,
coatelor, umerilor, gleznelor, genunchilor, redoare matinala prelungita, impotenta functionala
marcanta, simptome debutate brusc de doua zile.

Pacienta este internata pentru tratament de specialitate.

 PRESCRIPTII MEDICALE LA INTERNARE

TRATAMENTUL: SOLU-MEDROL 250mg

Ser fiziologic 500 mg
Ranitidina 1 tb

EXAMINARI: Biochimice (sange)

Paraclinice (EKG, Radiografii maini)

REGIMUL: Hiposodat

OBSERVAREA INITIALA

SITUATIA LA INTERNARE: I: 1,60 m G: 50 kg T.A.: 100/60 mmHg

P: 80 b’ T: 380 C R: 17’ VAZ:bun AUZ: bun
NEVOI FUNDAMENTALE
01. A RESPIRA:
Pacienta respira pe nas, cai aeriene libere: R – 17’, nu tuseste, cele 2 hemitorace se misca
simetric,nu are crize de sufocare, facies necaracteristic, articulatie buna, P – 80 b’,
T.A.- 100/60 mmHg
02. A MANCA, A BEA:
Pacienta prezinta apetit scazut datorita procesului de boala, consuma alimente din spital dar si
de acasa ( regim hiposodat). Are nevoie de ajutor pentru a se alimenta din cauza impotentei
functionale.
03. A ELIMINA:
Pacienta are scaun normal, nu prezinta greutate la defecatie, diureza normala 1600 ml / 24 ore,
cu aspect normal, nu expectoreaza si nu are alte eliminari patologice.

04. A TE MISCA:
Sistemul osteo-articular aproape integru,pacienta este incapabila de a se mobiliza singura
Nu se poate deplasa din cauza impotentei functionale marcante si a durerilor.

05. A DORMI, A TE ODIHNI:

Pacienta nu se poate odihni suficient, durerile fiind continue.
Noaptea doarme 3-4 ore.

06. A TE IMBRACA, A TE DEZBRACA:

Pacienta nu se poate imbraca/dezbraca singura, necesita ajutor pentru aceasta
Prezinta interes pentru tinuta
07. A-TI MENTINE TEMPERATURA IN LIMITE NORMALE:
Temperatura pacientei este de 36,80 C
Tegumente calde, umede, normal colorate.

08. A FI CURAT, A-TI PROTEJA TEGUMENTELE:

Pacienta are un aspect ingrijit, tegumente curate, coloratie normala, dentitie curata
Nu prezinta halena bucala, gingii normal colorate.
Este ajutata sa-si faca toaleta .
09. A EVITA PERICOLELE:
Este imposibil de a se proteja singura in situatia data, fiind alterata mobilitatea functionala
Nu are comportament agresiv.

10. A COMUNICA:
Pacienta percepe corect intrebarile si raspunde cu exactitate fara sa faca confuzii
Limbajul este coerent, bogat in expresii.

11. A TE RECREEA:
Pacienta aflandu-se in spital si avand probleme cu mobilitatea nu are cum sa se recreeze.

12. A FI UTIL:
Pacienta este multumita de realizarile facute, dar se simte frustrata ca nu mai poate fi utila,
boala fiind din ce in ce mai agresiva.

13. A INVATA:
Pacienta este interesata de situatia sa, prezinta interes de a acumula informatii despre boala si
tratament.

14. A-TI PRACTICA RELIGIA:

Pacienta apartine cultului crestin-ortodox.

ALERGIC LA: Nu se stie alergica la medicamente sau alimente.

ASPECTE PSIHOLOGICE

STAREA DE CONSTIENTA: Este pastrata, orientata tempo-spatial

COMPORTAMENT: Linistita, cooperanta.

MODUL DE INTERNARE-SINGUR: SALVARE: DA FAMILIA: DA ALTUL:

PARTICULARITATI:
 Pacienta s-a prezentat cu salvarea in serviciul de urgenta al Spitalului Judetean Constanta.

ASPECTE SOCIOLOGICE

MOD DE VIATA-SINGUR: DE FAMILIE: DA ALTUL:

MEDIUL (HABITAT)-RURAL: DA URBAN:
OCUPATII (HOBBY): Cititul

PARTICULARITATI: Este o persoana sociabila si comunicativa

PROBLEME SOCIALE:
Situatia financiara buna.

INTERPRETAREA DATELOR

NEVOI NESATISFACUTE.DIAGNOSTICE DE NURSING INITIALE:

A manca, a bea – Alterarea modului de alimentare legat de procesul de boala si manifestat prin
inapetenta

A te misca – Deficit locomotor legat de impotenta functionala, manifestat prin durere articulara.

A te imbraca/dezbraca – Alterarea capacitatii de ingrijire legata de impotenta functionala,

manifestata prin imposibiliatea de a se imbraca/dezbraca singura.

A dormi, a te odihni – Perturbarea somnului legata de schimbarea de mediu si procesul de boala si

manifestata prin oboseala si irascibilitate.

A fi util – Alterarea integritatii fizice legata de procesul de boala, manifestata prin anxietate si
inutilitate

POSIBILITATI DE EVOLUTIE

VINDECARE: -
STABILIZARE,AMELIORARE:
Sub tratament medicamentos si respectarea regimului igieno-dietetic
AGRAVARE: Prin nerespectarea indicatiilor medicale.

DECES: -

COMPORTAMENT ASTEPTAT, IN CE INTERVAL

Pacienta sa colaboreze cu personalul de ingrijire pe tot parcursul spitalizarii.

Sa se reduca tumefactiile in decurs de 2-3 zile.
Durerea sa se diminue in 3-4 zile.
Redoarea matinala sa scada in intensitate.
Sa-si recapete abilitatea functionala in 2-3 zile.
Sa respecte si sa urmeze indicatiile legate de tratament.

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZARII

25.03. 2011 Pacienta se interneaza in sectia Medicala III.

Se recolteaza probe bilogice (sange)
Ora 1400 Pacienta face radiografii la maini + genunchi
EKG
Se administreaza tratament cu Solu-Medrol

27.03.2011 Se schimba tratamentul (Ketonal si Prednison)

29.03.2011 Se recolteaza Anti CCP

30.03.2011 Pacienta este externata.

OBIECTIVUL GLOBAL

Pacienta sa revina la un nivel optim de mobilitate functionala care sa-i permita reluarea
activitatilor anterioare (acasa si la servici).
Sa respecte recomandarile facute de medic.
NUME: P. SECTIA: MEDICALA III
PRENUME: A. DIAGNOSTIC: Poliartrita reumatoida

ALIMENTE PERMISE: fructe, supe, piureuri, carne, lactate

ALIMENTE INTERZISE: mezeluri, conserve

PREFERINTE ALIMENTARE: friptura de pasare, salate, dulciuri

ALIMENTATIA

DATA ORA REGIMUL ALIMENTAR OBSERVATII

Regim desodat
25.03.2011 800 Ceai In prima zi de internare
Margarina, gem, 2 felii de paine pacienta nu are pofta de
1000 Iaurt + biscuiti mancare.

1300 Supa de legume In urmatoarele zile

Piure de cartofi cu carne de pui pacienta consuma
Desert - napolitane alimente din spital dar si
aduse de acasa.
1800 Orez cu legume
Ceai
Biscuiti
NUME: P. SECTIA: MEDICALA III
PRENUME: A. DIAGNOSTIC: Poliartrita reumatoida

TRATAMENTUL URMAT LA DOMICILIU:

TRATAMENT

DATA ORA PRESCRIPTII MEDIC SEMNATURA

25.03.2011 Solu-Medrol 250 mg

Ser Fiziologic 500ml
Ranitidina 1 tb

26.03.2011 Solu-Medrol 250 mg

Ser Fiziologic 500ml
Ranitidina 1 tb

27.03.2011 Solu-Medrol 250 mg

Ser Fiziologic 500ml
Ranitidina 1 tb

28.03.2011 Prednison 1 tb
Ketonal 1f IM
Ranitidina 1tb

29.03.2011 Prednison 1 tb
Ketonal 1f IM
Ranitidina 1tb

30.03.2011 Externarea
PRENUME: P. SECTIA: MEDICALA III
NUME: A. DIAGNOSTIC: Poliartrita reumatoida

EXAMENE PARACLINICE

DATA ORA EXAMENE CERUTE MEDIC SEMNATURA

25.03.2011 1000 Rg pulmonara
Pulmon normal, cord in limite
normale

1400 Rg maini
Demineralizare moderata
-microgloade carpiene si la nivelul
epifizelor distale radius si cubitus
- reducerea spatiilor articulare
radiocarpiene si intercarpiene si
carpo-metacarpiene

1500 EKG
- fara modificari bioelectrice
NUME: P. SECTIA: MEDICALA III
PRENUME: A. DIAGNOSTIC: Poliartrita reumatoida

EXAMENE BIOLOGICE

DATA ORA EXAMENE CERUTE MEDIC SEMNATURA

25.03.2011 Biochimie
TGO – 21 U/L
TGP – 15 U/L
Creatinina serica – 0,6 mg/dL
Glucoza serica – 100 mg/dL
Proteina C reactiva – 100 mg/dL

Hematologie
VSH – 86 mm/h

Imunochimie
Factor reumatoid < 8 Ul/mL
Factor reumatoid –Wooler Rose 6Ul/mL

29.03.2011 Anti CCP

30.03.2011 Externarea
 NUME: P. SECTIA: MEDICALA III
PRENUME: A. DIAGNOSTIC: Poliartrita reumatoida

PARAMETRII FIZIOLOGICI

DATA ORA TEMP PULS RESP T.A. DIUREZA SCAUN SEMNATURA

25.03.2011 380C 80 b' 17' 100/60mmHg -

26.03.2011 700 36,40C 80 b' 16' 90/60mmHg 1300ml 1

1800 36,90C 78 b' 17' 95/60mmHg

27.03.2011 700 36,50C 75 b' 18' 90/60mmHg 1200ml 1

1800 36,70C 80 b' 18' 90/65mmHg

28.03.2011 700 36,70C 80 b' 17' 90/60mmHg 1400ml 1

1800 370C 78 b' 18' 90/50mmHg

29.03.2011 700 36,80C 80 b' 17' 90/60mmHg 1400ml 1

1800 36,60C 75 b' 16' 90/50mmHg

30.03.2011 Externarea
 OBSERVATII / EVOLUTIE

DATA ORA OBSERVATII SI INTERVENTII

25.03.2011 Pacienta P.A.in varsta de 34 ani cu domiciliul in Cumpana este internata
de urgenta avand urmatoarele simptome: dureri intense si tumefactii la
nivelul articulatiilor mici ale mainilor, coatelor, umerilor, gleznelor,
genunchilor, impotenta functionala marcata, edem .
- se recolteaza probe biologice (sange, urina) pentru examen de
laborator.
- se monitorizeaza functiile vitale (P, TA, R)
- se fac radiografii: pulmonara si la maini
- se instituie tratament cu Solu-Medrol si Ranitidina, TA=100/60mmHg
P=80b', R=17'

26.03.2011 Pacienta afebrila (T=36,40C)

- se mentin tumefactiile articulare la maini,coate, umeri, glezne,
genunchi. Deficitul functional este usor ameliorat. Durerile articulare de
intensitatemai mica decat la internare.
- se mobitorizeaza functiile vitale: TA=90/60mmHg, P=80b', R=16'
Se instituie tratament cu Solu-Medrol si Ranitidina.

27.03.2011 Pacienta afebrila T=36,50C, tumefactiile articulare au scazut cat si cele

dureroase. Redoarea matinala =1ora. Deficit functional usor ameliorat.
Se monitorizeaza functiile vitale: TA=90/60mmHg, P=75b', R=18',
tratament Solu-Medrol si Ranitidina.
28.03.2011 Pacienta afebrila T=36,70C, durerile articulare au scazut, tumefactiile
s-au redus, redoarea matinala = o ora. Deficitul functional ameliorat.
Se monitorizeaza functiile vitale TA=90/60mmHg, P=80b', R=17'.
Tratament Prednison tb 2/zi Ranitidina cp 1/zi, Ketonal f II I.M.

29.03.2011 Pacienta afebrila T=36,80C, ameliorare importanta a durerilor si

tumefactiilor articulare. Impotenta functionala este ameliorata si ea fata
de ziua internarii, TA=90/60mmHg, P=80b', R=17'

30.03.2011 Pacienta este externata.

CONCLUZII GENERALE

Evolutia nevoilor fundamentale,tratamentul si efectele, evolutia

valorilor examenelor medicale, etc.
Pacienta in varsta de 34 ani este internata de urgenta cu stare generala influentata, dureri intense,
tumefactii la nivelul articulatiilor mici ale mainilor, umerilor, gleznelor, genunchilor, impotenta
marcata functionala.
Simptomele au aparut cu debut brusc cu doua zile inaintea internarii.
Paraclinic se evidentiaza un sindrom biologic inflamator motiv pentru care s-a temporizat
initierea unei terapii de fond mai agresiv.

Nevoile fundamentale afectate la internare:

A manca,a bea:
- in a doua zi de la internare pacienta a putut manca fara ajutor.

A te misca: .
- in a patra zi de la internare pacienta se putea mobiliza si deplasa fara ajutor

A dormi, a te odihni:
- pacienta in a treia zi de la internare se putea odihni 6-7 ore/noapte

A te imbraca/dezbraca :
- pacienta se poate imbraca /dezbraca fara ajutor din a doua zi de la internare
 A evita pericolele, a fi util
- in urma tratamentului medicamentos si a ingrijirilor acordate impotenta functionala a scazut in
intensitate si pacienta isi poate satisface nevoile afectate anterior.

Evolutia examenelor medicale: VSH crescut, PCR crescut, anti CCP in lucru.
- modificari radiologice la maini.

Evolutia a fost favorabila sub tratament medicamentos cu:

Solu-Medrol 250 mg f/1
Ser fiziologic 500ml
Ranitidina 1 tb

Pacienta este externata in stare ameliorata.

In urma examenelor paraclinice si biologice efectuate pacientei in varsta de 34 ani din Cumpana,
a fost diagnosticata cu Poliartrita reumatoida seronegativa STD III.

In urma tratamentului efectuat starea pacientei a fost ameliorata fapt pentru care este externata
dupa sase zile de spitalizare cu urmatoarele recomandari:

CONCLUZII GENERALE
( continuare )

Tratament medicamentos:
Prednison 5mg 2cp/zi
Metotrexat 3cp/saptamana
Acid folic 1gr/saptamana
Ketoprofen 200mg 1cp/zi la nevoie
Omeran 20mg 1cp/zi

Revine peste o luna la internare de zi pentru reevaluare clinica-biologica

 RECOMANDARI LA EXTERNARE
EXPLICAREA ACESTORA

Pacienta este externata in stare generala ameliorata dupa sase zile de spitalizare cu urmatoarele
recomandari:
- regim igieno-dietetic
- tratamentul medicamentos:
- Prednison – 5mg – 2cp /zi
- Metotrexat – 3cp/saptamana
- Acid folic 1gr/saptamana
- Ketoprofen 200mg 1cp/zi la nevoie
- Omeran 20mg 1cp/zi

Revine la internare de zi pentru reevaluare biologica.

MODUL DE EXTERNARE-SINGUR: CU FAMILIA: ALTUL:

MIJLOC DE TRANSPORT:
 OBSERVATII LA EXTERNARE

Pacienta si-a recapatat mobilitatea functionala, durerile si tumefactiile articulare s-au ameliorat
in urma tratamentului administrat.
Pacienta cunoaste regimul igieno-dietetic prescris de medic pe care il va respecta.
Pe timpul spitalizarii a fost multumita de ingrijirile acordate si comportamentul cadrelor
sanitare.