Medicaţia SNC 3

MEDICAMENTE ANTIEPILEPTICE

EPILEPSIA = tulburare convulsiva sau senzoriala recurenta

PATOGENIE = descarcari bruste, excesive a neuronilor cerebrali dintrun focar epileptic,

care apoi se extind in mai multe zone cerebrale

SIMPTOMATOLOGIE
- tulburari convulsive în cortexul motor
- tulburari senzoriale (halucinatii vizuale, auditive, olfactive) în cortex parietal sau
occipital

=============== Clasificarea epilepsiei

Dupa etiologie: = Primara

= Secundara: - febra
- tumori
- traumatisme
- meningite
- AVC
- sindrom de abstinenta

Dupa forma acceselor epileptice:

1. GENERALIZATE
a. crize tonico-clonice (grand mal):
- pierdere constienta, cadere, contractii tonice, contractii tonico-clonice
generelizate
b. crize minore (petit mal, absente):
- fara pierdere de constienta, fara cadere, fara convulsii
- pierdere contact cu mediu exterior
- privire fixa
- intreruperea activitatii citeva secunde, apoi se reia ca si
cum nu s-a intimplat nimic
c. contractii mioclonice: contractii musculare de scurta durata, sunt de obicei
secundare altor boli
d. status epilepticus (marele rau epileptic): crize subintrante

2.PARTIALE
a. simple = fara pierderea cunstientei + contractia unui singur grup de muschi controlat de
un focar epileptogen care nu disemineaza
b. complexe = cu pierdere constientei + halucinatii senzoriale + disfunctii motorii:
masticatie, diaree, mictiune

=============== Mecanismul de actiune al medicamentelor antiepileptice

1
*Efectul scontat al medicatiei antiepileptice este reprezentat de:
- blocarea descarcarilor din focarul epileptic
- impiedicarea diseminarea excitatiei in zonele cerebrale adiacente

si sepoate realiza prin:

1. Inhibitia canalelor de Na+ (Fenitoina, Carbamazapina)

2. Modularea actiuni GABA cu deschidera canalelor de Cl-
a - cresterea actiuni GABA (Fenobarbital, Primidona, Diazepam)
b - inhibitia degradarii GABA prin inhibitia GABA-transaminazei = > creste GABA in
sinapsa (Vigabatrina, Ac. valproic)
c - stimularea eliberararii GABA in sinapsa (Gabapentina)
3. Blocare canale de Ca2+ de tip T din creier (Etosuximida)
4. Impiedicarea eliberarii de glutamat (Lamotrigina)

=============== Clasificarea medicamentelor antiepileptice

1. INHIBITOARE DE CANALE DE SODIU

Fenitoina (cp 100mg)

Carbamazepina (Carbasan, Epitril, Finelpsin, Stazepin, Tegretol cp 200, 400mg)
Acidul valproic (Convulex cp 150, 300, 500mg, Depakine cp, dj 200, 300, 500mg)
Lamotrigina (Lamictal cp 25, 50, 100, 100mg)
Primidona (Primidon)

2. MODULATORI GABA

Barbiturice – Fenobarbitalul
Primidona (Primidon cp 250)
Benzodiazepine
- Diazepam
- Clonazepam (Rivotril cp 0,5, 2mg, Antelepsin cp 0,25, 1mg)
Acidul valproic (Convulex, Depakine)
Vigabatrina (Sabril)
Gabapentina (Neurontin cps 100, 300, 400mg)

3. INHIBITORI DE CANALE DE CALCIU

Etosuximida (Suxilep, Zarotin)

4. INHIBITORI AI ELIBERARII DE GLUTAMAT

Lamotrigina (Lamictal)
Acid Valproic

=============== Strategia tratamentului antiepileptic

Tratamentul antiepileptic:
- in functie de tipul crizei
- se incepe cu un medicament
- doza initiala este mica si apoi se creste treptat
- la nevoie – se asociaza 2-3 medicamente
2
 - se monitorizeaza pacientul pentru ca apar frecvent reactii adverse datorita tratamentului de
lunga durata

=============== Reactii adverse la antiepileptice

• Sedarea (barbiturice, benzodiazepine)

• Inductia enzimatica (barbiturice, fenitoina)
- metabolizare alte medicamente
- hipovitaminoze: - deficit acid folic => anemie megaloblastica
- deficit vit.D => osteoporoza
- deficit vit. K => hemoragie
• Porfirie
• Tulburari digestive
• Eruptii cutanate
• Efecte teratogene LA DOZE MARI

Fenitoina

Mecanism actiune
- blocarea canale Na+
- blocare canale Ca2+

Efecte farmacologice
- impiedica propagarea impulsurilor neuronale la nivel cerebral

Indicatii:
- grand mal
- status epilepticus
- crize partiale simple si complexe
- antiaritmic
- nevralgii

Contraindicatii:
- crizele minore de epilepsie – le agraveaza

Reactii adverse:
- nu are efect sedativ
- tulburari dispeptice
- hiperplazie gingivala
- inductoare enzimatica: anemie megaloblastica
- efecte teratogene => doze mici la gravida

Doze: 100-500mg

Carbamazepina

Mecanism de actiune: blocheaza canalele de Na+

Indicatii: - crizele partiale simple si complexe – de electie

- crize convulsive majore
- nevralgia de trigemen
Reactii adverse:
- somnolenta, ataxie, vertij
3
 - iritatie gastrica
- potentare alcool
- anticolinergic
- inductor enzimatic
- reactii idiosincrazice: hepatotoxicitate, anemie aplastica, agranulocitoza, trombopenie

Contraindicatii: - in primele 3 luni de sarcina

- cardiaci

Doze: 200-600mg/zi

Fenobarbital

Mecanism de actiune:
- potentare GABA=> - creste pragul convulsiv
- impiedica diseminarea
Efecte farmacologice:
- anticonvulsivant
- antiepileptic (doze mici)
Indicatii:
- crize majore
- partiala simpla
- rau epileptic
- convulsii neepileptice – convulsii febrile la copii
- nu provoaca deprimare marcata a SNC la doze mici
- sedativ, hipnotic
- nu este contraindicat in micul rau epileptic

Reactii adverse:
- sedare
- inductie enzimatica

Doze: 60-300mg/zi

Primidona

- prin metabolizare hepatica se transforma in fenobarbital

Mecanism de actiune:
- inhibitia canalelor de Na+
- modularea actiuni GABA cu deschidera canalelor de Cl- prin actiunea fenobarbitalului

Indicatii:
- in toate formele de epilepsie cu exceptia micului rau epileptic

Reactii advese sunt determinate de cele 2 mecanisme de actiune

Acidul valproic

Mecanism de actiune
- impieica diseminarea excitatiei
• blocheaza canalele de natriu
• blocheaza canalele de Ca2+ tip T
4
 • creste GABA in sinapsa prin inhibitia GABA-transaminazei
• la doze mari scade glutamatul

Indicatii:
- in toate formele de epilepsie

Reactii adverse:
- afectare hepatica severa

Etosuxinida

Mecanism de actiune
- impieica diseminarea excitatiei
- blocheaza canalele de Ca2+ tip T

Indicatii:
- petit mal

Reactii adverse = rare:

- tulburari digestive, eruptii cutanate, anemie aplastica, trombopenie, leucopenie

MEDICAMENTE ANTIPARKINSONIENE

==========Patogenie BOALA PARKINSON

1. deficitul activitatii inhibitorii dopaminergice la nivelul corpului striat
+
2. cresterea controlului excitator colinergic .

*Dopamina este sintetizata in substanta neagra (centru extrapiramidal) si eliberata in corpul striat.

= In boala Parkinson in fazele de debut neuronii din substanta neagra sunt atrofiati si aproximativ 20%
sunt normali.

=========== Medicatia bolii Parkinson

= corectarea dezechilibrului care s-a creat prin scaderea activitatii innhibitorii dopaminergice si
cresterea controlului excitator colinergic

=========== Semnele bolii Parkinson:

- tremor
- rigiditate musculara
- bradichinezie
- anomali de postura si mers
- sialoree

=========== Clasificarea medicamentelor antiparkinsoniene

I. DOPAMINOMIMETICE
II. ANTAGONISTI COLINERGICI MUSCARINICI
I. DOPAMINOMIMETICE

5
 1. Cresterea sintezei de dopamina = Dopa + inhibitor de dopa-decarboxilaza
L-Dopa + carbidopa (Nakom 200/25mg, Sinemet 250/25mg)
L-Dopa + benserazida (Madopar 200/25mg)

2. Cresterea eliberarii de dopamina

Amantadina (Viregyt)

3. Inhibarea degradarii dopaminei

Seleginina (Jumex cp. 5mg, 10mg) – inhibitor de MAO
Entacapona (Comtam dj. 200mg) – inhibitor de COMT

4. Agonisti directi ai receptorilor dopaminergici

Bromocriptina

II. ANTAGONISTI COLINERGICI MUSCARINICI

Biperidina (Akineton cp 25mg)

Tropatepina
Trihexifenidilul (Romparkin, Artan)

I. DOPAMINOMIMETICE

Levodopa

= precursor metabolic al dopaminei

Mecanism de actiune
- strabate bariere hematoencefalica
- determina refacerea dopaminei in substanta neagra care apoi stimuleaza receptorii dopaminergici D2
- este metabolizata aproape in intregime in periferie la nivelul sinapselor adrenergice si colinergice
1. => se transforma in noradrenalina => efecte secundare adrenergice
2. => numai 1-2% ajunge in SNC
- pentru ca este metabolizata aproape in intregime in periferie => necesara impiedicarea degradarii
prin:
CARBIDOPA SI BENSERAZIDA = inhibitori de dopa-decarboxilaza care nu strabat bariera
hematoencefalica

*NB. Vit. B6 creste activitatea dopa-decarboxilazei in periferie => creste degradarea levodopa

Efecte farmacologice:
- amelioreaza simptomatologia la 50-80% din bolnavi
6
 - ↓rigiditatea
- ↓hipokinezia
- ↓tremorul

Efecte adverse:
Periferie
- stimulare inima – tahicardie, extrasistole
- hipotensiune – prin stimulare dopaminergica periferica
SNC
- stimulare centru voma – greata, voma !!!Atentie la tratamentul vomei!!!!!
- psihoze, halucinatii auditive si vizuale
- miscari involuntare (diskinezii)

Contraindicati:
- boli cardiovasulare
- hepatici, renali, DZ
- psihoze - Medicamentele antipsihotice blocheaza receptorii dopaminergici
- glaucom
- melanom – favorizeaza dezvoltarea

Amantadina (Viregyt)

• Elibereaza dopamina in terminatiile nervoase

• Initial a fost ca antiviral in gripa
• Mai putin eficace ca levodopa, dar si cu mai putine reactii adverse
• Poate dezvolta toleranta

Seleginina (Jumex)

= Inhiba selectiv MAO-B din creier => scade inactivarea dopaminei => alungeste efectul levodopei,
daca sunt administrate concomitent

La doze mai mari de 10 mg inhiba neselectiv MAO => reactii adverse

Bromocriptina

Agonist al receptorilor D2
Actiune mai putin intensa ca levodopa, dar si reactii adverse mai putin intense

Alte indicatii:
- oprirea lactatiei
- encefalopatie hepatica

II. ANTAGONISTI COLINERGICI MUSCARINICI

Trihexifenidil (Romparkin)
Biperidina (Akineton )

Mecanism de actiune
- antagonisti colinergici muscarinici cu actiune predominanta pe receptorii muscarinici centrali

7
 Efecte farmacologice
- mai putin activi ca levodopa, fiind folositi concomitent cu aceasta
- mai active pe hipertonie, sialoree

Indicatii
- folositi mai ales pentru tratarea efectelor de tip parkinson a neurolepticelor

Reactii adverse si contraindictii = asemanatoare cu alte anticolinergice

MEDICAMENTE ANTIPSIHOTICE

========== Sinonime:
- neuroleptice
- neuroplegice
- tranchilizante majore
- antischizofrenice

============ Schizofrenia
= Schizofrenia este o psihoză caracterizată prin deteriorarea proceselor de gândire și de răspunsuri
emoționale inadecvate. Tulburarea se manifestă prin halucinații auditive, deliruri paranoide sau
bizare sau prin vorbire și gândire dezorganizate și este însoțită de disfuncție socială sau ocupațională
semnificativă.

= Frecventa = 1% din populatie (ca si diabetul zaharat)

= Patogenie – hiperreactivitate a neuronilor dopaminergici din sistemul limbic, cu determinism genetic
important.

============ Mecanism de actiune antipsihotice

Interventie pe mai multe tipuri de sinapse:

• dopaminergice
• serotoninergice
• adrenergice
• colinergice

Mecanisme de actiune antipsihotice

1. blocare receptori dopaminergici D2
2. blocare receptori serotoninergici 5-HT2A

1. Blocarea receptorilor dopaminergici D2 (mai ales fenotiazinele – ex. clorpromazina)

a. sistem limbic => efect antipsihotic - efect dorit
b. sistem nigro-striat => sindrom extrapiramidal - efect nedorit
c. hipotalamus => efecte vegetativolitice si endocrine - efect nedorit

2. Blocare receptori serotoninergici 5-HT2A (mai ales neurolepticele atipice – ex.olanzapina)

- efect antipsihotic - blocheaza putin receptorii D2
+
blocarea 5-HT2 → creste eliberarea de dopamina in corpul striat
=> fara efecte extrapiraidale
============== Clasificarea medicamentelor antipsihotice
8
 1. Antagonisti dopaminergici (antipsihotice tipice)

Fenotiazine
• Clorpromazina (Plegomazin)
• Flufenazina (Mirenil)
• Proclorperazina (Emetiral)
• Prometazina (Romergan)
• Tioridazina
Butirofenone
• Haloperidol (Haldol)
• Droperidol
Benzamide
• Sulpirida (Eglonyl, Dogmatil)
• Tiaprida (Tiapridal)

2. Antagonisti serotoninergici 5-HT2 si dopaminergici (antipsihotice atipice)

Clozapina (Leponex cp 25, 100 mg)

Olanzapina (Zyprexa cp 5, 7,5, 10 mg)
Risperidona (Rispolept cp 1, 2. 3, 4, 6 mg)

3. Timoreglatoare

Litiu
Carbamazepina
Acid valproic

============ Efecte farmacologice antipsihotice

• Efecte antipsihotice
- apar dupa 3 saptamani - o luna
- inlatura – delir, halucinatii, autism, catatonia, iluzii patologice
• Efecte sedative
- prin starea de indiferenta ce o determina medicamentele => inlatura agresivitatea
• Efecte extrapiramidale
- simptome parkinsoniene
- acatisie = agitatia motorie
- diskinezia tardiva – la cei cu tratament indelngat = posturi inadecvate ale gitului, membrelor,
trunchiului = manifestari aproape ireversibile
- distonia: grimase faciale, protuzie limba, torticolis, etc.
*Antipsihoticele atipice au mai puține efecte extrapiramidale (20% vs 80%)
• Efecte simpatolitice și parasimpatolitice
= Blocare alfa adrenergica:
- hipotensiune arteriala mai ales ortostatica, congestie nazala
= Blocare colinergica => efect atropinic (clorpromazina)
= Efect antivomitiv: clorpromazina, prometazina
= Deprimare termoreglare => poichilotermie
• Efecte endocrine
- cresterea secretiei de prolactina => marirea sanilor, galactoree, oligomenoree
- scaderea secretiei de STH
- scaderea secretiei de hormoni suprarenalieni, congestie nazala

9
============ Indicatii antipsihotice

• Schizofrenie - initial doze mari

• Vărsături - doze mici – proclorperezina (Emetiral)
• Sughitul rebel - clorpromazina
• Rau de miscare – prometazina (Romergan)
• Prurit - prometazina (Romergan)
• Febra care nu răspunde la altă medicație (asociate împachetărilor reci)

============ Efecte secundare si reactii adverse la antipsihotice

- tremor
- efecte extrapiramidale
- hipotensiune arteriala ortostatica
- constipatie
- retentie de urina
- tulburari endocrine
- disfunctie sexuala
- icter colestatic – clordelazina
- agranulocioza – clozapina

============= Contraindicatii antipsihotice

1. Boala Parkinson
2. Epilepsie
3. Glaucom
4. Adenom de prostata
5. Bolnavi cu boli vasculare cerebrale
6. sarcina si alaptare

1. Antagonisti dopaminergici (antipsihotice tipice)

Fenotiazine

Clorpromazina (Plegomazin)

Efecte terapeutice:
- sedative (15 minute de la injectare)
- antipsihotice (1- 3 saptamani)

Indicatii:
- schizofrenie
- greata, voma
- sughit rebel
- pregatirea analgeziei obstreticale

Reactii adverse:
- vegetative - hTA
- tulburari extrapiramidale
- tulburari endocrine
- ginecomastie
- afectari a functiei hepatice (icter colestatic)

10
 Butirofenone

Haloperidol (Haldol)

- Antipsihotic marcat (potent antihalucinogen)

- Sedativ moderat
- Antiemetic

Benzamide

Sulpirida (Eglonyl Dogmatil)

- blocant selectiv D2, fara actiune pe D1

- potenta asemanatoare clorpromazinei

2. Antagonisti serotoninergici 5-HT2 si dopaminergici (antipsihotice atipice)

Clozapina (Leponex)

Mecanism de actiune
- antagonist 5-HT2
- antagonist dopaminergic
- anticolinergic
- antagonist α1 => efect sedativ

Efecte adverse
- fara efecte extrapiramidale
- creste putin secretia de prolactina
*AGRANULOCITOZA la 0.5-1% din pacienti

Indicatii
- pacientii care nu raspund la tratamentul cu neuroleptice

11