Plan de curs

Sindroame coronariane

- Sindroame coronariene cronice

- Sindroame coronariene acute
Obiective educaţionale

Să definim sindroamele coronariene

Să clasificăm sindroamele coronariene
Să cunoaştem cauzele şi mecanismele de producere
Să recunoaştem simptomele şi semnele
Să învăţăm care sunt explorările utile pentru diagnostic
Sindroame coronariene
Definiţie

Sindroamele coronariene (BCI) reprezintă ansambul

de modificări clinice, electrice +/- biologice care
rezultă din ocluzia parţială sau totală a uneia sau a
mai multor artere coronariene.
Clasificare

Sindroame coronariene cronice (stabile):

- Ischemia miocardică silenţioasă
- Angina pectorală stabilă de efort
- Infarctul miocardic vechi

Sindroame coronariene acute:

- Angina pectorală instabilă
- Infarctul miocardic acut fără ↑ segment ST
- Infarctul miocardic acut cu ↑ segment ST
Etiologie

1. Boala aterosclerotică - 90% din cazuri

2. Boala coronariană non-aterosclerotică
3. Embolia arterelor coronariene
4. Anomalii coronariene congenitale
5. Tromboza coronariană in situ
6. Traumatisme
7. Spasmul arterelor coronariene
Fiziopatologie
Placă Hipertensiunea arterială
Formarea de Diabetul zaharat Ocluzia
ateromatoasă tromb coronariană
Placă
0% ateromatoasă
100%
Fumatul AF de BCI

Acumulare intimală
de lipide
Obezitatea Dislipidemia
Inflamaţie

Disfuncţie/Leziune endotelială
Vârsta/ sexul Menopauza precoce

Factori de risc
Fiziopatologie
Placă Formare de Ocluzia
ateromatoasă tromb coronariană

0% 100%

Obliterare fixă Obstrucţie tranzitorie

FC Cererea de O2
TAs
MVS
Stresul parietal Diametrul arterei
Oferta de O2 Tonusul coronarian
Circulatia colaterala
Presiunea de perfuzie
BOALA CORONARIANA
Cerere-ofertă ISCHEMICA
O2 la nivel coronarian FC
Fiziopatologie
Placă
ateromatoasă

0% 100%

SIMPTOME INSTALATE PROGRESIV …

Stenoze progresive IMS
AP de efort
Dezvoltarea circulaţiei colaterale coronariene
Fiziopatologie
Placă Formare de Ocluzia
ateromatoasă tromb coronariană

0% 100%

SIMPTOME ACUTE - RUPTURA PLACII STEMI

Ocluzie subită NSTEMI
Absenţa circulaţiei colaterale
Suferinţă miocardică
1. Ischemia miocardică silenţioasă
 Definiţie şi clasificare

Definiţie: Ischemia miocardică silenţioasă - forma

nedureroasă de BCI (absenţa anginei pectorale sau a
echivalenţelor de angor) dovedită prin explorări
complementare.

Clasificare:
CLASA 1 Pacienţi asimptomatici fără infarct miocardic sau angină pectorală în
antecedente
CLASA 2 Pacienţi asimptomatici cu infarct miocardic în antecedente

CLASA 3 Pacienţi cu angină pectorală care au şi episoade de ischemie miocardiacă

silenţioasă
Explorări complementare

Electrocardiograma de repaus
Monitorizarea ambulatorie electrocardiografică
Ecocardiografia transtoracică
Testele de stres
- Testul de efort
- Testul de efort cuplat cu tehnici imagistice
2. Angina pectorală stabilă de efort
 Definiţie

Definiţie: Angina pectorală stabilă de efort - durere

toracică apărută la efort sau în alte condiţii ce cresc
consumul miocardic de oxigen sau scad aportul.

Clasificare CCS:
CLASA 1 Durere anginoasă la efort intens, rapid şi susţinut

CLASA 2 Durere anginoasă la efort mediu, ce limitează uşor activitatea pacientului

CLASA 3 Durere anginoasă la eforturi mici, ce limitează sever activitatea

pacientului
CLASA 4 Durere anginoasă de repaus
Caracteristici semiologice

DUREREA TORACICA

LOCALIZARE Retrosternal şi mai rar precordial

IRADIERE Membrul superior stâng
CARACTER Constrictiv
DURATA <15 minute
INTENSITATE De la jenă dureroasă la durere violentă
CONDITII DE DECLANSARE Efort fizic, post-alimentar sau în condiţii de stres
CONDITII DE DISPARITIE În repaus, la 1-3 minute după NTG sublingual
SIMPTOME ASOCIATE Uneori pot să lipsească; transpiraţii şi anxietate
Examenul obiectiv

Normal

Modificări:
- generale: xantelasmă, xantoame, gerontoxon; obezitate
- cardiac: tahicardie; zgomotul Z2 accentuat; suflu sistolic de
regurgitare mitrală, galop ventricular şi/sau atrial stâng.
- vascular: creşterea tensiunii arteriale sistolice; sufluri la
nivel carotidian, renal, membre inferioare.
 Explorări complementare
Teste de evidenţiere a ischemiei miocardice/stratificare risc
Electrocardiograma de repaus
Testele de stres
- Testul de efort
- Tehnici imagistice de stres
Ecocardiografia transtoracică

Teste de evidenţiere a anatomiei coronariene

Tomografia computerizată coronariană
Angiografia coronariană

Teste de evaluare a FRCV

 Explorări complementare
Teste de evidenţiere a ischemiei miocardice/stratificare risc
Electrocardiograma de repaus
Testele de stres
- Testul de efort
- Tehnici imagistice de stres
Ecocardiografia transtoracică
Explorări complementare

Teste de evidenţiere a anatomiei coronariene

Tomografia computerizată coronariană
Angiografia coronariană

Teste de evaluare a FRCV

Diagnosticul + şi =

Diagnosticul +: clinic + ECG

Diagnosticul =: cardiace si extracardiace

- Angina pectorala instabila
- Infarctul miocardic acut
- Disectia de aorta
- Pericardita acuta
- Cardiomiopatia hipertrofica
- Stenoza aortica
- Prolapsul de valva mitrala
Sindroame coronariene acute
Definiţie

Sindroamele coronariene acute (SCA) sunt forme acute

ale BCI, ce rezultă din eroziunea sau ruptura plăcii
aterosclerotice asociate cu grade diferite de tromboză
şi/sau embolie distală supraadăugată.
Clasificare SCA
SCA
Simptome

↑ de segment ST ↓ de segment ST
ECG

STEMI NSTEMI AI
Markeri biologici
-AP de novo
-AP crescendo
- AP Prinzmetal
Infarctul cu unda Q Infarctul fara unda Q - AP post IMA
Evolutie
Epidemiologie

Incidenta AI/NSTEMI >STEMI

Incidenta SCA Europa de Est > Europa de Vest

Mortalitatea intraspitaliceasca
NSTEMI <STEMI

Mortalitatea la distanta (>6 luni)

AI/NSTEMI >STEMI

Pacientii AI/NSTEMI:
-Mai varstnici
-Mai multi FRCV/comorbiditati
-Antecedente de revascularizare/by pass Ao-Co
-Lez coronariene difuze/multiple/instabile
-Prognostic la distanta mai rezervat
Physiopathologie des SCA
Fiziopatologie
Fisura importanta

Tromb ocluziv
STEMI
Core lipidic

Macrofage

Celule Fisura limitata

inflamatorii

Factori Tromb mural

Fisura Angor instabil
externi
NSTEMI

Placa Placa
ateromatoasa fisurata Tromb non-ocluziv
Fiziopatologie
Obstrucţia incompletă Obstrucţia completă

Troponina crescuta
Troponina crescuta sau normala
Evaluarea iniţială

Admisie Durere Toracica 112

SMURD

LOCALIZARE
Diagnostic Suspiciune de Sindrom
Retrosternal şi maiCoronarian
rar precordialAcut
IRADIERE Membrul superior stâng
Supradenivelare Fara supradenivelare ECG normal
CARACTER Constrictiv sau apasare
ECG persistenta de de segment ST
DURATA segment ST Unde T negative
>30 minute
INTENSITATE Durere violentă Troponina negativa
Biochimie
↑Troponina ↑Troponina
CONDITII DE DECLANSARE Repus sau efort fizic la 2 determinari

CONDITII DE DISPARITIE Antialgice majore / reperfuzie

Stratificarea
SIMPTOME ASOCIATE Altavărsături,
Astenie marcată, transpiraţii, greaţă, cauza
riscului
Risc crescut Risc redus
anxietate şi senzaţie de moarte iminentă.
Examenul obiectiv

Examenul obiectiv general:

- Anxietate şi instabilitate poziţională.

- Paloare, transpiraţie şi extremităţi reci.
- Stigmate aterosclerotice: xantelasmă, xantoame şi
gerontoxom.
- Creşteri ale temperaturii până la 38°C in IMA -STEMI.
Examenul obiectiv

Examenul obiectiv cardiac:

Palparea precordială:
- şocul apexian de intensitate redusă
Auscultaţia cardiacă:
- ↓ Zgomotul Z1
- N/DD Zgomotul Z2
- Zgomotul Z3
- Zgomotul Z4
- Suflul sistolic de regurgitare mitrală/tricuspidiană/DSV
- Frecătura pericardică
Examenul obiectiv

Examenul obiectiv vascular:

- Pulsul arterial şi tensiunea arterială: N/↓/↑

- Pulsul carotidian:
-↓ cand debitul cardiac redus
- ↑ prin ↑ volumului in IM acuta sau DSV
- alternant cand disfunctie VS

- Pulsul venos jugular:

- N/ aplatizat/↑ in infarctul de VD
Examenul obiectiv

Examenul obiectiv respirator:

Inspecţia toracică:
- mişcări respiratorii superficiale şi rapide la
- uneori respiraţie Cheyne-Stokes

Auscultaţia respiratorie evidenţiază:

- Raluri crepitante
- Raluri bronsice
Diagnosticul + şi =

Diagnosticul +: clinic + ECG + biologic

Diagnosticul = al durerii: cardiace si extracardiace

- Disectia de aorta
- Pericardita acuta
- Embolia pulmonara
- Pneumotoraxul spontan
- Condrocondrita
 Markeri biologici
Troponina I
50

20
UM

15

CK
Troponina T
10
CK-MB

5 Mioglobina

12 24 36 48 60 72 6 7 8
ore zile Timp

Markeri ai necrozei miocardice

Biologie

Markeri Specificitate Debut Vârf Normalizare

Mioglobina 0 2-3 h 6-9 h 1 zi

Troponina +++ 3-6 h 24-48 h 10-14 zi

CK-MB + 3-8 h 10 – 24 h 3-4 zi

Markeri biologici

Markeri ai activităţii inflamatorii:

- proteina C reactivă crescută; VSH; leucocitele

Markeri ai insuficienţei cardiace:

- NT-proBNP

Markeri ai factorilor de risc cardiovascular:

- profilul lipidic, glicemia, HbA1c.
Electrocardiograma

1. Diagnostic
2. Severitate – teritoriul
3. Prognostic
ECG

Unda T

Segmentul ST

Unda Q
 Unda T inversata

Ischemie acuta: obstructie coronariana partiala

 Segmentul ST

Unda de Pardée

Leziune acuta: ocluzie coronariana

 Unda Q patologica

Necroza: infarct miocardic constituit

INFARCTUL MIOCARDIC ACUT
TRANSMURAL (STEMI)

Prima ora
Unde T pozitive, ample, ascutite : ischemie sub-endocardica.

Prima ora – 6 ore -24h

Segmentul ST supra-denivelat convexe in sus (leziune sub-
epicardica) ingloband si unda T : marea unda Pardée.

Dupa 24 ore –zile

- Segmentul ST revine la linia izoelectrica
- Unda T negativa, ischemie sub epicardica
- Unda Q : aparitia undei Q de necroza

Prezenta imaginii in oglinda in derivatiile opuse.

Dupa cateva zile – à vie

 Teritoriul arterelor coronariene

TC TC: Trunchiul comun

IVA: Artera interventriculara anterioara
CX: Artera circonflexa
CX CD: Artera coronariana dreapta

IVA

CD

Derivaţia Topografia infarctului miocardic Artera implicată

DII, DIII, aVF Inferior Coronara dreaptă sau Circumflexa
V1, V2 Antero-septal Interventriculara antrerioară sau Diagonala
V3, V4 Antero-apical Interventriculara distală
V5, V6 Antero-lateral Circumflexa
DI, aVL Lateral înalt Diagonala
V1-V6 Anterior întins Interventriculara anterioară
V3R, V4R Infarct de ventricul drept Coronara dreaptă sau Circumflexa
Teritoriul IMA
ECG: IMA inferior

I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
ECG:IMA inferior
ECG: IMA anterior

I aVR V1 V4

II aVL V2 V5

III aVF V3 V6
ECG: IMA anterior
ECG: IMA lateral

I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
ECG: IMA lateral
Tehnici imagistice
Ecocardiografia/ IRM cardiac
Scintigrafia miocardica de
perfuzie
IRM cardiac
 Coronarografie

TC

CX
IVA

CD

TC: Trunchiul comun

IVA: Artera interventriculara anterioara
CX: Artera circonflexa
CD: Artera coronariana dreapta
Pacienta MM, în vârstă de 40 ani... este adusă la
urgenţă pentru durere retrosternală violentă,
apărută brusc în timpul unei şedinţe tensionate.
Durerea iradiază spre baza gâtului, este intensă
„este cea mai mare durere pe care am avut-o
vreodată”, „simt că mă strânge ca o gheară” şi n-
a cedat după o tabletă de Algocalmin, una de
Saridon şi una de Nitroglicerină (date de colegii
de servici).
Are senzaţia de greaţă, prezintă transpiraţii reci
şi este foarte anxioasă („mi-e frică ca de
moarte”).
Mama pacientei a decedat „paralizată” la 55
ani, tatăl pacientei este obez şi cu HTA, iar
fratele ei a decedat subit la 38 ani.

Din antecedentele personale fiziologice ale

pacientei reţinem: cicluri menstruale regulate
cu ultima menstră în urmă cu 2 săptămâni; o
naştere, în urmă cu 5 ani prin cezariană - băiat
de 4200 g, sănătos; consum cronic de
anticoncepţionale.
Locuieşte cu soţul şi copilul într-o casă cu 5
camere; este directoare la o bancă (stress,
mare răspundere); consumă alcool regulat
(aproape în fiecare seară 1 pahar de vin roşu)
şi fumează 10 ţigări/zi, de la vârsta de 18 ani
(„încearc să mă las, am avut luni în care n-am
fumat”).
Examenul obiectiv sumar din urgenţă
evidenţiază o pacientă supraponderală (I=165
cm, G=85 kg), ritmică cu TA=130/80 mmHg. În
faţa tabloului clinic şi a modificărilor de pe
electrocardiograma expusă mai jos, medicul
de urgenţă decide internarea.
Analizaţi şi interpretaţi electrocardiograma
de mai jos pentru elucidarea diagnosticului în
acest caz. (2p)
În ce sindroame puteţi încadra simptomele şi
semnele pacientei? Argumentaţi răspunsul.
(2p)

Ce investigaţii aţi mai solicita pentru

confirmarea diagnosticului? Dar pentru
explorarea factorilor de risc cardiovasculari?
(2p)
Dacă pacienta prezintă la câteva ore de la
internare dispnee de repaus cu ortopnee, iar
la examenul obiectiv găsiţi tegumente palide,
reci, transpirate; saturaţia O2=92%; aritmie
completă, 110/minut, ritm de galop şi suflu
sistolic mitral, iradiat în axila stângă;
TA=95/70 mmHg; raluri crepitante difuz
bilateral, ce sindroame s-au format? Care
sunt principalele ipoteze etiologice în acest
caz ? (2p)
Vă mulţumesc!