Cod F-57

Versiunea 1.0

CERERE DE ASIGURARE PENTRU AUTOVEHICULE PERSOANE

JURIDICE / FIZICE

Utilizator: ____________________________________________________
____________________________________________________
Obiect leasing:

Serie sasiu: _____________________________________________________

(daca informatia nu este inca disponibila, se va completa ulterior de catre RFO Tiriac
Leasing)

Contract leasing:
_________________ (se va completa ulterior de catre RFO Tiriac Leasing)

Asigurător:
Allianz Generali Uniqa Groupama
Tiriac

Daca ati optat pentru DA, varianta de

Asigurare inclusa in rata leasing
DA NU achitare va fi in mod obligatoriu LUNAR

Asigurarea se face la valoarea: DDP

Prima se va achita:
Lunar Trimestrial Semestrial Anual
NOTĂ:
Valoarea DDP reprezintă valoarea CIP la care se adaugă taxele legale şi TVA.

Prin semnarea prezentei cereri, Solicitantul confirmă următoarele:

(i) consimte la prelucrarea datelor sale cu caracter personal furnizate
(ii) în scopul intermedierii serviciilor de asigurare solicitate;
(iii) a luat la cunoştinţă faptul că datele sale cu caracter personal pot fi transmise către destinatari precum: societăţi de arhivare–
stocare documente fizice, societăţi de asigurare pentru întocmirea poliţelor de asigurare, societăţi de prelucrare electronică de
date pentru trimitere înştiinţări de plată în format electronic, cabinete de avocatură, societăţi care se ocupă de tipărirea
deconturilor şi firme de curierat;
(iv) a luat la cunoştinţă despre prevederile Legii nr. 677/2001 pentru protecţia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu
caracter personal şi libera circulaţie a acestor date privind dreptul de acces, dreptul de intervenţie, dreptul de opoziţie precum şi
despre faptul că acestea pot fi exercitate printr-o cerere scrisă întocmită în conformitate cu dispoziţiile Legii nr. 677/2001 şi
Prin prezenta mandatăm Tiriac Leasing IFN SA
(v) să ne reprezinte în toate aspectele legate de încheierea si derularea asigurării obiectului de leasing sus-menţionat. Am luat la
cunostinţă că prezenta declaraţie are o importantă considerabilă în soluţionarea pozitivă a solicitării de leasing şi declarăm că
informaţiile comunicate sunt conforme cu realitatea.

Locul: _____________________
Data: _____________________
Semnătura şi Ştampila Solicitantului:

Sediu: BUCURESTI, Bd. Expozitiei nr.2, sector 1 CUI 12351919

Corespondenta: Calea Giulesti 6-8, sector 6, Bucuresti Capital social : 10.000.000 RON
Tel: 021 / 206.26.00, fax 021 / 301.05.00 E-mail: office@tiriacleasing.ro