Cabinet Individual de Psihologie

DOSAR DE EXAMINARE PSIHOLOGICĂ

NR. .................din.................2017

NUMELE ȘI PRENUMELE (cu litere mari) : ……………………………...........................…………

C.N.P. …………………………………………….
declar pe propria răspundere că sunt odihnit(ă) și nu am consumat băuturi alcoolice și/sau
substanțe halucinogene în ultimele 24 de ore.
Declar că nu sufăr de epilepsie sau de alte boli psihice sau neuropsihice.
Menționez că nu am fost inapt(ă) psihologic în ultimele 12 luni.
Semnătura:.................................
Domiciliul: Localitatea ………………………..………………
str....................................................nr.........bl.........et......ap.......județ/sector…………..
Scopul testării:
□ angajare □ lucru în ture de noapte
□ control periodic □ lucru la înălțime
□ utilizare autoturism in interes de serviciu □ obținere / prelungire permis port arma
Locul de muncă actual(numele instituției/firmei): .............................................................................
Funcția…………………………..…………….…..Nr. telefon de serviciu sau personal ……..….….
Vechime în muncă :
- la actualul loc de muncă ( aproximativ în ani)…………
- vechime totală in muncă ( aproximativ în ani)…………

Studii (încercuiți ultima formă de învățământ absolvită și specificați profilul la pct.f.sau g ):

a. școala primară; f. facultatea………………………………….
b. școala generală / 8-10 clase; ……………………………………………
c. școala profesională; g. cursuri postuniversitare
d. liceul; ……………………………………………..
e. școala postliceală
Stare civilă(bifați cu X):
□ căsătorit(ă) □ divorțat(ă)
□ necăsătorit (ă) □ văduv(ă)
□ uniune liber consimțită Nr.copii : …….

Dvs. ați avut accidente de muncă sau aveți(ați avut) boli cronice sau profesionale ? DA / NU
DA (ce anume):……………………………………………..
Numai pentru angajații care utilizează autoturism în interes de serviciu :
Dețin permis auto categ........................ din anul..............
Accidente de circulație grave și consecințe: ....................
Numai pentru angajații cu lucru la înalțime și / sau angajații care lucrează sub tensiune (electrică)
Cum vă simțiți când lucrați la înălțime (încercuiți a sau b):
a) Amețeli,palpitații,respirație accelerată, nod in gât, tremor al picioarelor sau mâinilor, greață, amorțeli,
dureri sau discomfort în zona pieptului, teamă de a nu pierde controlul, teamă de moarte, altele ………..
b) Nu am nici una din stările de la punctul a.