FARMACOGENOMICĂ

NOŢIUNI INTRODUCTIVE

Șef lucr. Dr. Bruno Velescu

Facultatea de Farmacie
Bucureşti
I.1. DEFINIŢII

• Ramură a farmacologiei care studiază

influenţa codului genetic asupra răspunsului
organismului la medicamente.
Farmacogenomica • variabilitatea raspunsului organismului la
medicament din punct de vedere genetic.

• particulă materială a eredităţii,

localizată în cromozom şi care
Gena condiţionează formarea uneia sau
mai multor caractere sau însuşiri (o
genă = o proteină).
I.1. DEFINIŢII
• totalitatea genelor unui organism
Genotip viu (cele nucleare).

• totalitatea genelor din cadrul unui set

Genom = haploid de cromozomi, transmise ca o

unitate de la unul din părinţi.

• Răspunsul genotipul la interacțiunea cu

Fenotip mediul înconjurător (felul de a fi al unui

individ pe baza interacțiunii genotip – condiții
de mediu).

• Single nucleotid polimorfism (polimorfismul unui

SNP singur nucleotid) o schimbare poziției unui singur

nucleotid, față de poziția obișnuită din structura
ADN-ului.
 pentru a
reduce
Concept spitalizările şi
”Terapie cu decesele cu
medicamentul
adecvat, şi doza cauză
Personalizarea
corectă, la pacientul iatrogena
potrivit”
farmacoterapiei
• limita toxicitatea
„Therapy with the
right drug ,at the
• crește eficacitatea
right dose, in the
I.2 SCOPUL • pe baza profilului
genetic individual.
right patient”
1.3 Personalizarea
farmacoterapiei

FENOTIPARE

vs.

GENOTIPARE
Ex: Identificarea fenotipurilor
de metabolizatori pentru
izioforma CYP2D6

ultrarapid,
extensiv,
intermediar,
slab
 Dextrometorfan
ultrarapid,
extensiv,
intermediar,
slab

Fenotipul se stabileșete rata de excreție

comparând datele urinară
înregistrate la pacient, cu dextrometorfan
relaţia populaţională dextrorfan
frecvenţă – distribuţie a
activităţii enzimei la intervale exacte de
respective. timp
 determinare a
polimorfismului
PCR nucleotidic
singular
Biomarkeri
predictivi

GENOTIPARE
reacţii adverse predispoziţia la
induse de anumite boli
medicamente răspunsul la
farmacoterapie
genotiparea
reprezinta o Genotiparea necesita
alternativa a prelevareă unei singure
fenotiparii probe biologice de la
pacient
SNPs identificate sunt
ereditare.
rapidă

Fenotiparea impune
exactă prelevarea mai multor
probe de la pacienți
Genotiparea impune la
momentul actual costuri
foarte mari:
genotipul nu limitarea folosirii
se schimbă. un acces inegal al
pacienților
 I.4 Aspecte
legislative si etice

Confidențialitatea FDA recomandă

accesului la teraipa studii de genotipare
bazată pe FGEN sau fenotipare

“Actul de Azatioprină
protejare a 6-Mercaptopurină
cetățenilor Irinotecan
„Actul pentru
americani de
genomică și
discriminări
personalizarea
bazate pe
medicinei”
informația
genetică în fața
legii”
II.Polimorfismul
genetic- cauză de
varibilitate a implicarea uneia
farmacoterapiei sau a mai multor
gene polimorfe.

SNPs implicate în variabilitatea

raspunsului la medicamente,
pot fi întâlnite la nivelul
genelor care codifică:

situsuri-receptoare,
proteine transportoare,
enzime metabolizatoare.
 II.1 Polimorfismul
situsurilor receptoare
 absenta raspunsului
RECEPTORUL β2 ADRENERGIC brohodilatator la β2
(1 domeniu extracelular de interacțiune cu medicamentele;
adrenomimetice este corelat
7 domenii transmembranare;
1 domeniu intracelular, cuplat cu proteina G) cu genotipurile Arg/Gly si
Gly/Gly, cauzate de alela Gly,
din pozitia 16.

SNP de
interes Un studiu (Finkelstein Y, 2009),
realizat pe 960 de copii astmatici
și aflați în tratament cu β2
adrenomimetice:
692 nu au răspuns la tratament
268 au rapuns

Gena ADRB2 :
Genotiparea are mai multe SNPs, la codonii
polimorfismului care determină secvența
receptorului poate aminoacizilor la nivelul
să identifice copiii cu situsurilor de legare a
astm rezistent la β2 medicamentelor de receptori
adrenomimetice
 II.2 Polimorfismul
Proteinelor de transport
 GLICOPROTEINA P Este larg răspândită în
organism: enterocite,
hepatocite, bariera
M hemato-encefalică, tubul
proximal renal, celulele
canceroase.
extracel M

PGP
Transportor memenbranar
M
intracel “pompeaza” activ xenobiotice “
din celulă”
M + ATP
ATP dependentă
Nu are specificitate de substrat

Rolul fiziologic al P-GP :

limitarea absorbţiei orale a peptidelor şi peptidomimeticelor;
protector celular , prin efluxul substanţelor toxice şi metaboliţilor toxici, din celule.
la nivelul barierei sânge-creier, în plexul coroid, limitarea acumulării în creier a multor
medicamente;
 GLICOPROTEINA P

M Genele ce codifică P-
GP sunt: genele MDR
(Multidrug-resistant
extracel M genes).

PGP
Formele mutante ale genei MDR1 care
M codifică expresia P-GP prezinta
intracel consecinte clinice in tratamentul
M + ATP pacientilor cu:
digoxina,
fexofenadina,
ciclosporina,
nelfinavir,
zidovudina,
adriamicina,
doxorubicina,
vinblastina.
 M
Astfel, variante mutante care se
corelează cu nivele:

extracel M

scăzute ale P-GP și conduc la

PGP concentraţii plasmatice înalte de
digoxină.
M
intracel

M + ATP înalte ale P-GP și conduc la

concentraţii plasmatice scăzute
de nelfinavir
 II.3 Polimorfismul
Enzimelor de
metabolizare

Izoformele Cit P450 implicate în

biotranformarea majorității
medicamentelor sunt următoarele:
CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19,
CYP2D6, CYP3A4
În funcție de mutațiile care pot să apară
la nivelul genelor care le controlează
expresia, pentru un număr considerabil
de medicamente, pot să apară
probleme de ineficacitate terapeutică.
 Omeprazolul
Este implicată izoforma
CYP2C19, al cărei
polimorfism conduce la
împărțirea populației în
3 categorii de
metabolizatori:

Lenți
Normali
Rapizi

Căile principale de
biotransformare în organismul
uman
 Acest fapt conduce la o rata
de vindecare a ulcerului HP+
scăzută pentru metabolizatorii
rapizi.

Rata de vindecare
înregistrată a fost cu mult
mai mare la pacienţii
genetic metabolizatori lenţi
(cu alele nemutante M),
comparativ cu
metabolizatorii extensivi.
(cu alele mutante = wild
type alele WT)
 Clopidogrel Studiul PRINC (Plavix
Response in Coronary
Clopidogrel este Intervention) a investigat corelaţia
biotransformat la dintre dozele de clopidogrel,
metabolitul activ, polimorfismul CYP2C19 şi
sub acţiunea răspunsul terapeutic
enzimei CYP2C19

Rezultatele studiului PRINC

Caile principale de
biotransformare în organismul
uman
au demonstrat că la pacienţii cu
variantele alelice CYP2C19, ce
se asociază cu activitate
enzimatică scăzută, exista o
capacitate redusă de
biotransformare a clopidogrelului
la metabolitul activ; din aceasta
cauza necesită doze iniţiale de
clopidogrel, peste 600 mg şi doze
ridicate de întreţinere.
Ca alternativă pentru acest grup
de pacienti este PRASUGRELUL,
în activarea căruia este
implicată Cyp 3A4, al cărei
polimorfism nu a prezentat
rezultate cu semnificație clinică.
 Răspunsul la terapia cu Statine

Toxicitate
Eficacitate
 Răspunsul la terapia cu Statine
Toxicitate

polimorfismul enzimatic CYP3A4 şi CYP3A5

Concentraţii plasmatice pentru atorvastatina, lovastatina, simvastatina,

mai puțin fluvastatina, pravastatina;
 Răspunsul la terapia cu Statine
Toxicitate

gena SLCO1B1 (solute carrier organic anion transporter family member) ce

codifică transportorul polipeptidic pentru anioni organici (OATP1B1)
– responsabilă de preluarea hepatică a statinelor;

Studiul STRENGTH (Statin Response Examined by Genetic Haplotype Markers) a

arătat că variante alelice ale acestei gene sunt asociate cu:

o preluare hepatică redusă a statinelor şi inducerea miopatiilor

un clearance hepatic redus corespunzător; nivele crescute CPK
 Răspunsul la terapia cu Statine
Eficacitate

gena ApoE, proteină de legare pentru VLDL şi LDL colesterol.

există variante alelice care sunt responsabile de eficacitate și ineficacitate a tratamentului

(ε)
 Răspunsul la terapia cu Statine
Toxicitate Eficacitate
gena SLCO1B1 (solute carrier organic anion
transporter family member) ce codifică gena ApoE,
polimorfism proteină de
transportorul polipeptidic pentru anioni
ul enzimatic legare
organici (OATP1B1)
CYP3A4 şi pentru VLDL
CYP3A5 – responsabilă de preluarea hepatică a şi LDL
statinelor; colesterol.

Studiul STRENGTH (Statin Response Examined

Concentraţii by Genetic Haplotype Markers) a arătat că exista variante
plasmatice variante alelice alr acestei gene sunt asociate alelice care sunt
pentru responsabile de
cu: eficacitate și
atorvastatina,
lovastatina, ineficacitate a
simvastatina, o preluare hepatică redusă a inducerea tratamntului
mai puțin statinelor şi miopatiilor (ε)
fluvastatina, un clearance hepatic redus nivele crescute
pravastatina; corespunzător; CPK
Farmacoepidemiologie
farmacovigilență
 Definiții

Depistează Bolile de etiologie medicamentoasă

FEPID Studiază cu mare răspândire în populație

Studiază raportul beneficiu/risc

Activitatea de supraveghere Riscului efectelor nedorite

FVIG continuă a Altor aspecte legate de siguranța
utilizării medicamentelor puse pe
piața farmaceutică
 Scopul fepid
Generarea • Depistarea și semnalarea RA
• RA care pot fi uneori utilizate în fter
semnalului • MINOXIDIL; SPIRONOLACTONA

•Importante pentru aprecierea viitorului med. în fter

Cuantificarea și •Cuantificarea bazată pe regula celor 3:
estimarea riscului •Daca o RA 0/1.500→CI=95%→ RA poate1/500

• Utilizează grupurile de comparație pentru a

determina diferențele între variabilele de interes:
• Factori de risc
Testarea ipotezei • Caracteristicile
• Expunerea la substanță
• Condițiile clinice
Fromele activității de fepid
profilaxie combatere
Cunoașterea profilului ftox al med
(RA, CI, precauții)
Depistarea precoce și diagnosticul
corect al RA și intoxicațiilor
Măsuri organizatorice
(păstrarea, circulația med
conform normelor legislative) Aplicarea de urgență a
tratamentului RA și patologiei
Consilierea pacientului (medic sau provocate
farmacist)

Educația sanitară (terapeutică sau

fter.)
 Cunoscute (înainte de autorizare):
Fromele activității de fepid • Previzibile:
 efecte secundare, toxice,
profilaxie imunosupresive, etc. combatere
Cunoașterea profilului ftox al med  Exacerbări ale ef. Fdin
(RA, CI, precauții)
 Doză/Timp – dependente
Depistarea precoce și diagnosticul
 Predictibile și prevenibile
corect al RA și intoxicațiilor
Măsuri organizatorice • Imprevizibile
(păstrarea, circulația med  Hipersensibilizare, imunologice
conform normelor legislative)  Responsabile de RA alergice Aplicarea
și de urgență a
idiosincrazice tratamentului RA și patologiei
Consilierea pacientului (medic sau Doză/Timp – independente provocate
farmacist)  Impredictibile şi imprevenibile

Educația sanitară (terapeutică sauNECUNOSCUTE ( se identifică

fter.) postmarketing)
Fromele activității
RA (gravitate
• UŞOARE:
şi măsuri dede fepid
combatere):

 Nu necesită antidot , tratament şi

profilaxie prelungirea spializării combatere
• MODERATE
Cunoasterea profilului ftox al med
 CI,
(RA, Necesită
precauții)modificarea
Depistarea precoce și diagnosticul
tratamentului și prelungesc corect al RA și intoxicațiilor
Măsuri organizatorice
spitalizarea pentru tratamentul
(păstrarea,patologiei
circulația iatrogene
med
Aplicarea de urgență a
• SEVERE
conform normelor legislative)
tratamentului RA și patologiei
 Necesită întreruperea provocate
Consilierea pacientului (medicșisau
tratamentului prelungesc
farmacist)
spitalizarea pentru tratament
specific→letalitate
Educația• sanitară
LETALE(terapeutică sau
fter.)
 →deces
Obiectivele FVIG
Depistare

Evaluarea
Examinare
sistematică

Validare Înregistrare
Sistemul de fvig

!!!!
Nu face
Trimite recomandari
Prelucreză periodic
informatiile rapoarte la Decizia este
Primeste si centrele luată de
întocmeste nationale
Centrul
raportări de la
rapoarte
organele
centrele naționale de
OMS de
nationale
FVIG
privind RA
specialitate
Sistemul național de fvig

Personal
Nuclee de medical
Centre de FVIG în clinici
referință - Intocmește FIȘE
ANM - EMEA UMF

Rețea
națională
de FVIG
Conceptul de risc și vătămare
• Probabilitatea de dezvolatare a unei RA indiferent de
Risc severitate

• Raportarea privind frecvența apariției unei RA , severitatea și

Vătămare durata acesteia

• Foarte frecvente RA > 1/10

Nivelurile de risc ale • Frecvente > 1/10- RA - <1/100
apariției RA – • Mai puțin frecvente RA >1/1000
scară cu 5 nivele • Rare > 1/1000- RA - <1/10000
• Foarte rare RA > 1/10000
 Masurarea riscului
Ratele de incidență
Comparația între cele două
rate de incidența contribuie
𝑛𝑟 𝑐𝑎𝑧𝑢𝑟𝑖 𝑐𝑢 𝑅𝐴 la determinarea a 2 tipuri de
𝐼% = 𝑥100
𝑛𝑟 𝑐𝑎𝑧𝑢𝑟𝑖 𝑒𝑥𝑝𝑢𝑛𝑒𝑟𝑒 riscuri măsurabile:
• Riscul ABSOLUT
• Riscul RELATIV

𝑛𝑟 𝑐𝑎𝑧𝑢𝑟𝑖 𝑐𝑢 𝑅𝐴
𝑅𝐼𝐸% = 𝑥100
𝑛𝑟 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑒 𝑝𝑒𝑟𝑠𝑜𝑎𝑛𝑒 𝑒𝑥𝑝𝑢𝑠𝑒

𝑛𝑟 𝑐𝑎𝑧𝑢𝑟𝑖 𝑐𝑢 𝑅𝐴
𝑅𝐼𝑛𝐸% = 𝑥100
𝑛𝑟 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑒 𝑝𝑒𝑟𝑠𝑜𝑎𝑛𝑒 𝑛𝑒𝑒𝑥𝑝𝑢𝑠𝑒
Riscul absolut
A, B – nr cazuri cu RA,
(AR) respectiv fără RA- ptr grupul
expus
C, D– nr cazuri cu RA,
respectiv fără RA- ptr grupul
neexpus

𝐴𝑅 = 𝑅𝐼𝐸 − 𝑅𝐼𝑛𝐸 ∗ 100

𝐴𝑅 = 𝐴 𝐴 + 𝐵 − 𝐶 𝐶 + 𝐷 𝑥100
 Riscul
absolut (AR)
Număr Necesar pentru
Tratament= numărul de
𝐴𝑅 = 𝑅𝐼𝐸 − 𝑅𝐼𝑛𝐸 ∗ 100 persoane care trebuie
tratate cu medicamentul
respectiv pentru a se
înregistra un eveniment
𝐴𝑅 = 𝐴 𝐴 + 𝐵 − 𝐶 𝐶 + 𝐷 𝑥100
sau un rezultat

1
𝑁𝑁𝑇 =
𝐴𝑅
 RR:
Riscul relativ (RR) =1 riscul este identic între
grupul expus și neexpus

= Rația riscului (med. Nu prezintă riscul

vizat)
> 1 riscul în grupul expus este
crescut
< 1 medicamentul este
protector în raport cu efectul
vizat

Rația dintre rata de incidență a riscului într-un grup expus și respectiv

neexpus
Metode de raportare a RA
(metode Fepid)
Raport de caz
Raport de serii de caz
Studiu de caz – control
Studiu de caz – control în serie
Studii de cohortă
Raportul de caz
Descrie un pacient • Permite formularea unor
ipoteze referitoare la
expus la un profilul ftox al med.
anumit • Are valoare semnificativă:
• Simptomatologia
medicament, care semnalată dispare o dată
dezvoltă un cu oprirea adm. med.
• Se stabilește o relație între
răspuns particular concentrația med. în org
(în special o RA) și RA
Raportul de serii de caz

Descrie un grup de •Permit

cazuri care reunesc cuantificarea
mai mulți pacienți incidenței unei
care dezvolată
anumite răspunsuri
RA
după o singură •Lipsa unui grup
doză de med. de comparație
 • Compară pacienți cu o
STUDIU CAZ – CONTROL afecțiune specifică cu un
grup de control format din
Reunește un grup de persoane sănătoase
persoane care suferă de • AAS: săngerări GI, sindr.
boala de interes și probe Reye
• Contraceptive orale:
(sunt necesare pentru a • risc de tromboze și
realiza o corelație intre neoplasm hepatic
expunerea la medicament • Estrogenii:
și boală) • risc de cancer
endometrial
• reducerea riscului de
Studiu caz – control serie osteoporoza
Toate cazurile tebuie sa fie din aceiași
populație
Studii de cohorta
Grup de persoane care nu prezintă boala
de interes la începutul tratamentului
Urmează apoi prezentarea evolutiei bolii
atat la persoanele expuse cât și neexpuse
Prospective:
Expunerea la risc este masurată și
înregistrată înaintea evoluției efectelor
advese urmărite
COST RIDICAT
• Cele mai puternice studii pentru
testarea unei ipoteze
• Măsoară riscul absolut al
medicamentului
• Riscul CV la persoanele care folosesc
contraceptive orale
• Ruptura de tendon asociată cu
tratamentul cu fluorochinolone sau
bifosfonati
• Retrospective
• Persoanele expuse la un medicament
sunt indentificate dintro bază de date
• Reducerea cu 43% a ratei de infarct
mioc . la vârstnici care au primit doze
corecte de betabloc.
Masurarea rezultatelor in fepid (I)
• Starea funcțională (fcț. org, capacitatea de a munci)
• Manifestarea simptomelor: zile fară durere
Se raportează • Satisfacția pacientului: ref la tratment, activități zilnice, trai
• Calitatea vietii

• Calificative:
• Sănătos
Rezultate • Ameliorare
terapeutice • Nici o schmbare
• Deteriorare

• Succese
Rezultatete • Esecuri
 Afecţiuni Inflamatorii/Consum AINS/Avertizări farmacovigilenţă
! Retragere rofecoxib 2004
!Avertizare risc trombotic inhibitori COX -2

•alterative – degenerescenţă, necroză (la nivelul organelor

! Avertizare EMEA Piroxicam
parenchimatoase – hepatită, nefrită etc.) sau a ţesuturilor moi (miozită); 2006
• exsudativ-infiltrative (exsudate – seroase, hemoragice, Total număr prescripţii AINS COX-2 selective şi COX neselective (aprilie
purulente); 2004 – iunie 2005 în Canada)
• proliferative – proliferare intensă celulară (în inflamaţii şi infecţii
cronice);
! Avertizare EMEA Nimesulid
2006
Restricţia utilizării nimesulid

• Tratament cu durată mai lungă de 15 zile

• Utilizare concomitentă de medicamente hepatotoxice
• Administrarea medicamentului nu a fost oprită după apariţia
simptomelor

Recomandări EMA/CHMP/382884/2011
•Nu se va prescrie nimesulid sistemic, pe termen lung pentru tratamentul
osteoartritei.
•Nimesulid trebuie să fie medicament de a doua linie, în tratamentul durerilor
acute sau al dismenoreei.
August 2001 - Se conturează riscul eveni-mentelor
cardiovasculare al inhibitoarelor selective COX-2 [Mukherjee D et
al. JAMA 2001; 286:954-959]
Aprilie 2002 - FDA atenţionează asupra riscului cardiovascular
atribuit rofecoxib [Vioxx, Merck, 2002]
Septembrie 2004 – Studiul APPROVe (Adenomatous Polyp
Prevention on Vioxx) arată că bolnavii care au utilizat Vioxx sunt de
2 ori mai expuşi la apariţia evenimentelor cardiovasculare
 Septembrie 2004 - Merck retrage rofecoxib (Vioxx) de pe piaţa
farmaceutică internaţională

52
Avertizare - EMA/CHMP/562496/201, 21 iulie
PIOGLITAZONA
• Creşte riscul de apariţie a cancerului vezical.

• Studiul PROactive publicat în 2005 de Dormandy et al. a raportat 14 cazuri de cancer vezical
(0,5%) în grupul pioglitazonă faţă de 6 cazuri (0,2%) în grupul placebo.
• Metaanaliza studiilor clinice cu pioglitazonă a indicat o frecvenţă de 19/12 506 pacienţi faţă de
7/10 212 care nu au primit pioglitazona.

Recomandare:
•Beneficiul depăşeşte riscul de cancer
•Utilizarea se va face exclusiv la pacienţi monitorizaţi, fără risc de cancer vezical (nu la fumători,
vârstnici)
•Introducerea informaţiei în RCP ul produsului
Dormandy JA, Charbonnel B, Eckland DJ, et alon behalf of the PROactive investigators. Secondary prevention of macrovascular events in patients with type 2
diabetes in the PROactive Study (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events): a randomised controlled trial. Lancet 2005; 366: 1279-1289.
 Piroxicam – reevaluarea siguranţei în
septembrie 2006

• EMEA –recomandări privind utilizarea piroxicam

datorită riscului crescut al complicaţiilor
gastrointestinale şi reacţiilor adverse cutanate:
piroxicam este rezervat utilizării în tratamentul
simptomatic al artrozei, poliartritei reumatoide şi
spondilitei ankilozante
• Contraindicaţii absolute în utilizare: pacienţi cu
antecedente de sângerări gastroduodenale sau reacţii
adverse cutanate apărute în urma utilizării oricărui AINS
54
 Cerivastatina – repere cronologice

 1998 februarie - aprobare pentru punere pe piaţă

1998 mai - notificarea de către laboratoarele Bayer a primelor 6
cazuri de rabdomiolize, dintre care 5 în asociere cu gemfibrozil
1999 aprilie - prima publicaţie a unui caz de rabdomioliză la
asocierea cu gemfibrozil
 1999 decembrie - contraindicaţie asocierea cu gemfibrozil
 2001 august - retragere de piaţa farmaceutică

55
Masurarea rezultatelor in fepid (II)
Mortalitatea Morbiditatea

Nr caz/ unit populație

Nr caz/unit timp
Nr caz/1000 locuitori/ an

Nr de spitalizări cauzate de adm med,

Nr de zile de spitalizări rezulate sau evitate

Morți evitate sau datorate consumului de

medicamente
Bibliografie selectivă
• Cristea AN (sub redactia). Farmacie Clinica Vol 2. Ed. Medicala. Bucuresti 2012.
• Evans WE, McLeod HL. Pharmacogenomics--drug disposition, drug targets, and side effects. N Engl J Med.
2003 Feb 6;348(6):538-49.
• Finkelstein Y, Bournissen FG, Hutson JR, Shannon M. Polymorphism of the ADRB2 gene and response to
inhaled beta- agonists in children with asthma: a meta-analysis. J Asthma. 2009 Nov;46(9):900-5.
• SEARCH Collaborative Group, Link E, Parish S, Armitage J, Bowman L, Heath S, Matsuda F, Gut I, Lathrop M,
Collins R. SLCO1B1 variants and statin-induced myopathy--a genomewide study.N Engl J Med. 2008 Aug
21;359(8):789-99.