Supliment 2011-2012

MEDICAL
Market ONCOLOGIE

Editura
CUPRINS

400 de pacien[i români diagnostica[i 4

cu cancer sunt trata[i

la Clinica Oncofort de echipa

Prof. Dr. Zielinski

O istorie de succes a imatinib-ului 6

Scintigrafia în oncologie 10

PET/CT – tehnologie performant/ 14

în lupta cu cancerul!

Fentanylul transdermic \n terapia 16

durerii cronice neoplazice

Secolul XXI - secolul terapiilor 22

[intite în terapia bolilor maligne

Comunicare eficient/ cu pacientul 24

oncologic

Carcinomul bazocelular 25
EDITOR Aleea Negru Vodã nr.6, bl. C3,
sc. 3, parter, 030775, sector 3,
UNITÃÞI CARE OFERÃ
SERVICII DE ONCOLOGIE
26 FIN
WATCH
Bucureºti
Tel: 021.321.61.23
Fax: 021.321.61.30
redactie@finwatch.ro
P.O. Box 4-124, 030775

Tipar: Monitorul Oficial

INTERVIU

400 de pacien[i români

diagnostica[i cu cancer
sunt trata[i la Clinica Oncofort Prof. Christoph Zielinski
preºedintele Grupului de
de echipa Prof. Dr. Zielinski Cooperare Oncologicã din
Europa Centralã (CECOG)

Peste 1150 de pacienþi români au apelat la serviciile profesorilor din Viena pânã la demararea în 2010 a
colaborãrii dintre clinica OncoFort ºi Prof. Dr. Christoph Zielinski, prin care, pânã astãzi, 400 de pacienþi ai Clinicii
OncoFort au beneficiat de servicii de first ºi second opinion.
Ideea de colaborare cu medicii austrieci a plecat de la strategia de dezvoltare a centrului OncoFort, încã de
la început. Centrul OncoFort este un proiect iniþiat de Gral Medical, iar investiþia a ajuns la suma de 3.5 milioane
euro, deoarece nucleul sãu îl constituie cel mai performant accelerator de particule din România. Noutatea a
fost datã de folosirea tehnicii de conturare 3D-CRT (radioterapie conformaþionalã tridimensionalã) ºi IMRT (ra-
dioterapie cu ajustarea intensitãþii), tehnologii inexistente în România. Aparatul folosit ºi în Austria a conferit un
plus pentru doctorii oncologi sã colaboreze cu noi.
Prof. Dr. Christoph Zielinski, coordonator Clinica Oncologicã si Experimentalã, Spitalul AKH, a avut amabili-
tatea de a ne clarifica în privinþa serviciilor medicale pe care le oferã pacienþilor români chiar la ei acasã.

Înainte de a veni prima oarã în România, aþi mai
avut ocazia de a consulta pacienþi români? Care a fost
prima impresie despre þara noastrã?
Sunt preºedintele Grupului de Cooperare Oncolo-
gicã din Europa Centralã (CECOG). Sub aceastã titula-
turã m-am întâlnit aici întâi cu vechii mei colegi români,
dr. Rodica Anghel din Bucureºti ºi dr. Tudor Ciuleanu
din Cluj. Ulterior, am cunoscut ºi alþi medici eminenþi,
precum dr. Blidaru, dr. Jinga, dr. Enoiu, dr. Bãcanu, dr.
Niþipir ºi alþii. Aceste contacte au favorizat un schimb
de experienþã legat de tratamentele pacienþilor cu
cancer, iniþiindu-se astfel o fructuoasã colaborare.
Cum aþi ajuns sã lucraþi în România la Gral Medi-
cal? Aveþi astfel de colaborãri cu clinici ºi din alte þãri
din zonã?
Avem foarte multe colaborãri cu multe þãri din
zona geograficã menþionatã, membre ale CECOG. De
fapt, Viena este un oraº de referinþã în care vin pacienþi
cu cancer din diverse pãrþi ale Europei, în particular þãri
vecine. Pacienþii vin la noi în primul rând pentru a primi
o a doua opinie medicalã cât ºi pentru recomandãri.
Aþi remarcat diferenþe notabile între diagnostica-
rea fãcutã de medici români ºi cea fãcutã de medicii
austrieci privind bolile canceroase ?
NU, chiar nu aº putea sã menþionez acest lucru.
Ce se întâmplã mai departe cu bolnavii români?
Vin doar pentru o a doua opinie medicalã sau pentru
mai mult?
Sunt rezolvãri diferite, în funcþie de situaþiile dife-
rite ale pacienþilor ºi de stadiul în care se aflã boala.
Cel mai des, pacienþii vin pentru o a doua opinie, dar
primesc ºi recomandãrile medicale reclamate de si-
tuaþia datã, iar uneori vin doar la un control de rutinã
sau, dimpotrivã, în faza metastazicã.
De ce preferã pacienþii o a doua opinie venind de
la medici strãini? Diferã sistemul de examinare ºi
diagnosticare? Aici se acordã o mai mare atenþie bol-
navului?
De foarte multe ori pacienþii solicitã o a doua opi-
nie medicalã. Acesta este un lucru foarte normal în
aproape toate þãrile lumii, inclusiv în Statele Unite, de
unde uneori vin pacienþi care au auzit de reputaþia
centrului nostru. Astfel, nu este nicio surprizã cã ºi pa-
cienþi din România vor sã aibã o a doua opinie din strãi-
nãtate. De fapt, eu consider cã medicii oncologi români
fac o treabã foarte bunã, se ocupã mult de pacienþii lor
ºi sunt foarte buni în tratarea bolilor acestora.
Cum cooperaþi cu medicii români, în activitatea pe
care o desfãºuraþi la noi în þarã?
Sincer, excelent. Chiar avem parteneriate de lungã
duratã, muncim alãturi umãr la umãr. Sper cã acelaºi
lucru simt ºi colegii medici români.

4 Supliment Medical Market - Oncologie

ARTICOLE DE SPECIALITATE

O istorie de succes a imatinib-ului

Anul trecut s-au s/rb/torit 10 ani de la apari[ia primei terapii destinate

tumorilor gastrointestinale (GIST - tumori stromale gastrointestinale).

de indexul mitotic (numãrul de celule maligne care

sunt pe picior de multiplicare dintr-o 100 de celule
din masa tumoralã).
Tumorile GIST sunt mai frecvente la bãrbaþi.
IMPORTANT este cã toate GIST au potenþial de a
deveni maligne. Ele se recunosc pe CT sau e ºi mai
bine dacã se poate face FDG-PET, deoarece aceasta
pune în evidenþã locul unde este localizatã boala,
acolo captându-se glucoza încãrcatã radioactiv, izo-
topul radioactiv al glucozei. Metoda FDG – PET se
bazeazã pe faptul cã celulele canceroase consumã
de 20-30 de ori mai multã glucozã. Nu numai cã o
consumã, dar aceasta rãmâne cantonatã în interio-
Dr. Florin B/canu rul celulei maligne. În cazurile de GIST este reco-
Medic Primar Oncolog, Oncologie General/, mandat sã se apeleze la CT ºi, dacã este posibil, la
Spitalul Sf`nta Maria, Bucure]ti FDG-PET.
Pe tomograf se pot vedea detalii anatomice ale
GIST este o tumorã care, statistic, afecteazã circa tumorilor, iar chirurgului îi foloseºte sã meargã cu
10-20 persoane la un milion de locuitori în SUA, 14 rezecþia la limita þesutului sãnãtos. PET CT detec-
în Suedia, 129 în þãrile nordice, incidenþa maximã teazã tumori mai mici, pânã la 7-8 mm. PET CT poate
fiind în apropierea vârstei de 50-60 ani. fi folosit ca un indicator al rãspunsului precoce la
Înainte de descoperirea tratamentelor GIST, tu- tratament. Dacã tumorile fixeazã glucoza marcatã
morile stromale gastrointestinale erau recunoscute
ca fiind cancere de tip sarcom. Practic, din familia
mare a tumorilor maligne ale þesuturilor moi s-a izo- continuare în pagina 8
lat aceastã entitate numitã GIST.
72% dintre tumorile stromale gastrointestinale
sunt acum identificate ca fiind tumori care îºi au ori-
ginea atât în þesutul muscular cât ºi în cel nervos.
De cele mai multe ori, pacienþii care vin la doctor
nu prezintã simptome, iar boala este descoperitã în-
tâmplãtor. De exemplu, se palpeazã o masã tumora-
lã, o tumorã, sau pacienþii au hemoragii gastroin-
testinale, dureri vagi sau disconfort, vin cu anemie,
anorexie, nu au poftã de mâncare, pierd în greutate,
greaþã, vãrsãturi, obosealã. Sau au o sângerare acutã
intraperitonealã sau cu perforaþie. Riscul de malig-
nitate depinde în primul rând de mãrimea tumorii ºi

6 Supliment Medical Market - Oncologie

ARTICOLE DE SPECIALITATE
radioactiv ºi administrãm un tratament, cum ar fi
glivec sau imatinib, atunci tumorile se micºoreazã,
acesta fiind un indicator al rãspunsului precoce.
Din punct de vedere patogenetic, la baza acestor
tipuri de malignitãþi gastrointestinale stã o genã rea
denumitã, în majoritatea cazurilor, c-KIT (80%) sau,
mai rar, PDGFRA (5%-7%) ori wild type - tipul sãlbatic
(12%) de genã.
Atunci când apare o mutaþie, aceste gene câº-
tigã funcþii în plus ºi, de obicei, câºtigul e cã devin
imortale, se multiplicã ºi rezultã o tumorã malignã.
În felul acesta se activeazã o cale prin care semnalul
din exteriorul membranei celulare se multiplicã pânã
ajunge la nucleu, unde învioreazã activitatea de în-
mulþire celularã.
Algoritmul de tratament pentru pacien[ii cu
GIST primar - tumori primare ]i recidivante
În cazul tumorii primare fãrã metastaze se ope-
reazã tumora direct ºi, dupã operaþie, se adminis-
treazã imatinib adjuvant timp de un an.
În cazul tumorii primare cu metastaze sau al tu-
morilor care nu se opereazã, se administreazã ima-
tinib, iar dacã tumora se micºoreazã, devine posibil
sã fie operabilã. Dacã nu se micºoreazã, se creºte
doza de imatinib la dublu, de la 400 la 800 mg sau,
dacã tumora progreseazã, se administreazã suniti-
nib, când imatinibul nu mai este eficient. Urmãtoa-
rele tratamente dupã imatinib ºi sunitib, aflate în
faza de cercetare, sunt nilotinib, sorafinib, dasatinib,
IPI 504.
Dupã ce pacientul a fost operat, GIST poate
reapãrea, recurenþa fiind dupã 2 ani. Dintre pacienþii
8 Supliment Medical Market - Oncologie
cu GIST numai 10% nu au recurenþã, iar restul de
90% recidiveazã sau fac metastaze.
În ceea ce priveºte evoluþia acestui tip de can-
cer, rata de supravieþuire la pacienþii fãrã semne de
boalã este de 80% la un an de la începerea trata-
mentului, 67% la 2 ani ºi 45% la 5 ani. Pe mãsurã ce
trec anii, unele GIST fac recurenþã. Recidiva trebuie
tratatã ca o metastazã.
Gena care codificã ºi declanºeazã boala poate fi
inhibatã cu inhibitor specific al activitãþii tirozinchi-
nazice, blocheazã semnalarea pornitã sau mediatã
de KIT.
90% dintre mutaþii se întâmplã în gena c-KIT sau
în receptorul á pentru factorul de creºtere derivat în
plachetar –PDFGFRA. 10% pot fi ºi cu gena wild
type. Mutaþiile apar foarte devreme în dezvoltarea
GIST. Dacã mutaþia c-KIT este în celule germinale, se
asociazã mai multe GIST.
Toate schimbãrile citogenetice în boala GIST
sunt precedate de mutaþii la nivelul genei c-KIT.
Tratamentul postoperator bazat pe risc se adre-
seazã pacienþilor care au tumorã rezectatã, cu risc
semnificativ de recidivã, acolo unde o tumorã este
mare sau are fracþie de multiplicare mare.
Pânã la apariþia tratamentului cu imatinib, toþi
pacienþii diagnosticaþi cu GIST supravieþuiau în pro-
cent de 23-48% pânã la 5 ani, supravieþuirea medie
fiind de 19 luni.
În practicã s-a dovedit cã nici chimioterapia, nici
radioterapia nu reuºeau sã aducã o îmbunãtãþire a
stãrii pacienþilor. Dacã o singurã tumorã primarã era
complet rezectatã, supravieþuirea la 5 ani era în pro-
cent de 50-60%, în medie 66 luni.
În boala metastaticã sau recurenþã recidivatã,
supravieþuirea medie este de 9-12 luni.
În concluzie, tratamentul cu imatinib 800 mg
aduce un avantaj semnificativ – supravieþuirea fãrã
progresie. De doza crescutã de 800 mg în loc de
400 mg beneficiazã în mod semnificativ pacienþii
care au gena c-KIT dar exon 9, pentru cã sunt mai
multe porþiuni ale acestei gene.
Alþi factori predictivi pentru supravegherea fãrã
progresie: sexul masculin, status slãbit, hemoglo-
bina sub 10, numãr de neutrofile mare sau GIST la
colon.
Ghidurile National Comprehensive Cancer Net-
work – reþeaua naþionalã de studiere a cancerului,
forum ºtiinþific din America, au fost up-gradate ºi
recomandã ca pacienþii care au mutaþii la nivelul
exon 9 sã fie trataþi cu imatinib 800 mg.
ARTICOLE DE SPECIALITATE
Scintigrafia în oncologie
Scintigrafia este foarte important/ în oncologie datorit/ sensibilit/[ii crescute
pe care aceast/ investiga[ie o ofer/ în detectarea, stadializarea
]i restadializarea afec[iunilor neoplazice.
Dr. Adriana Rimbu
Medic primar Medicin/
Nuclear/
Medic specialist
Radiodiagnostic
Doctor \n ]tiin[e medicale
Pre]edint/ a Societ/[ii Rom`ne
de Medicin/ Nuclear/
0724.201.203; 0763.337.493
serie de substanþe marcate radioactiv sunt
O capabile în prezent sã se concentreze în mod
specific în anumite tipuri de leziuni, astfel în-
cât sã indice cu precizie foarte mare dacã acea le-
ziune existã ºi unde anume este localizatã.
Din acest motiv, medicina nuclearã oferã, în pa-
tologia tumoralã, un ajutor important în:
 stadializarea unei malignitãþi – cu bilanþul ini-
þial de extensie metastaticã a unui cancer;
 evaluarea eficacitãþii terapeutice, restadia-
lizarea – cu reevaluarea extensiei bolii dupã cura ini-
þialã terapeuticã;
 detecþia recurenþelor (evaluarea prezenþei can-
cerului în condiþii de suspiciune clinicã/biochimicã);
 monitorizarea evoluþiei pe termen lung a pa-
cienþilor cu chimioterapie, radioterapie sau care au
beneficiat de cure chirurgicale.
Nu în ultimul rând, concentrarea specificã în in-
teriorul anumitor tipuri de leziuni permite unor subs-
tanþe marcate radioactiv tratarea anumitor forme de
cancer – paliativ (Sr-89 - pentru durerea din me-
tastazele osoase) sau chiar curativ (I-131 pentru
cancerul tiroidian, Y-90 cuplat cu Ac-monoclonali
pentru limfoame).
Formaþiunile tumorale pot fi vizualizate scinti-
grafic, utilizând tipuri de radiofarmaceutice (mole-
cule marcate cu un izotop radioactiv) foarte diferite,
de la molecule cu structurã simplã la substanþe
complexe care au necesitat ani de cercetare ºi cos-
10
turi considerabile. Imaginile scintigrafice sunt rea-
lizate dupã administrarea intravenoasã a unei subs-
tanþe radiofarmaceutice, numitã uneori ºi radiotra-
sor. Ceea ce vedem pe imaginile scintigrafice de-
pinde în mod direct de metabolismul acestei subs-
tanþe ºi de fiziologia ºi biologia sistemului/organului
examinat, acesta fiind astfel primul element-cheie al
detecþiei scintigrafice. Cel de-al doilea element esen-
þial al investigaþiei este reprezentat de detectarea
radiaþiilor ce provin din locurile în care s-a concen-
trat radiofarmaceuticul. Aceastã detectare este posi-
bilã cu ajutorul echipamentului dedicat acestui scop
ºi se numeºte GAMMA CAMERA.
Existã disponibili mai mulþi radiotrasori a cãror
fixare poate indica – uneori cu o specificitate foarte
mare - prezenþa unui proces tumoral ºi a cãror fixare
nu este specificã unui anumit tip de cancer ºi nici
chiar prezenþei unei maladii canceroase.
Iodul radioactiv (I131) reprezintã situaþia în care
o molecula foarte micã, simplã ºi relativ ieftinã se
localizeazã foarte specific într-un þesut, cel tiroidian.
Datoritã proprietãþilor particulare ale acestei mole-
cule, sunt posibile, în foarte multe tipuri de cancer
tiroidian, atât vizualizarea precisã a extensiei bolii
cât ºi terapia acesteia.
Un caz particular de radiofarmaceutic utilizat pe
scarã largã în cadrul tuturor departamentelor de
Medicinã Nuclearã îl reprezintã ºi Tc99m–MDP, uti-
lizat în scintigrafia osoasã, care, în afara tumorilor
osoase primitive, permite vizualizarea metastazelor
printr-un mecanism indirect, reprezentat de capta-
rea radiotrasorului de cãtre osteoblastele activate
perimetastatic.
Din aceeaºi categorie a trasorilor de tip „onco-
logic”, un reprezentant de marcã este Tc99m-MIBI,
care a fost iniþial creat, dezvoltat ºi utilizat în scopul
examinãrilor miocardice, ºi care, prin acumularea la
continuare în pagina 12
Supliment Medical Market - Oncologie
ARTICOLE DE SPECIALITATE

nivelul membranelor mitocondriale, mult modificate
în cazul unor procese cu activitate metabolicã inten-
sã, permite vizualizarea acestora. Principalele pro-
cese patologice (nu neapãrat maligne) care pot fi
detectate cu acest radiofarmaceutic sunt reprezen-
tate de: adenoamele/hiperplaziile paratiroidiene,
carcinoamele mamare, pulmonare, a metastazelor
acestora ganglionare, precum ºi a tumorilor cere-
brale (glioame). Nu este de neglijat nici rolul foarte
important pe care aceastã examinare îl poate avea
în aprecierea activitãþii bolii atât în procese de tipul
mielomului multiplu, cât ºi în predicþia rãspunsului la
chimioterapie în diverse tipuri de cancer (în special
în cancerul de sân).
Existã, de asemenea, radiofarmaceutice cu struc-
turã foarte complexã, capabile a se fixa în formaþiu-
nile tumorale prin lega-
rea de receptorii de la ni-
velul membranelor aces-
tora. Din aceastã catego-
rie face parte, de exem-
plu, un analog sintetic de
somatostatinã, 111In-
pentetreotide, care, prin
legarea de receptorii so-
matostatinici ai tumorilor
endocrine gastroentero-
pancreatice (GEP), va de-
termina vizualizarea aces-
tora.
Un viitor aparte în acest domeniu îl au anticorpii
monoclonali radiomarcaþi, cu care se reuºeºte nu
numai vizualizarea scintigraficã a diferitelor malig-
nitãþi (radioimunoscintigrafie), ci ºi stabilirea unor ra-
dioterapii þintite celulare, prin marcarea anticorpilor
cu izotopi radioactivi optimi pentru terapie (cu emi-
sie beta sau alfa).
Diagnosticul tumorilor maligne primitive se poa-
te stabili scintigrafic pentru:
 cancerul tiroidian (carcinom tiroidian diferen-
þiat – Tc99m pertechnetat, carcinom tiroidian medu-
lar –Tc99m-V-DMSA);
 tumori endocrine gastroenteropancreatice
(In-111-pentetreotide);
 cancerul de sân (scintimamografia cu Tc99m-
MIBI, cu evidenþierea tumorii primitive ºi a eventua-
lelor metastaze ganglionare axilare);
 tumori primitive osoase (scintigrafie trifazicã
ºi „whole body” cu Tc99m-MDP - evidenþierea metas-
tazelor la distanþã în sarcoamele Ewing, în special în
sarcoamele apãrute pe fond de maladie Paget
osoasã).
De asemenea, pentru stadializarea neoplasme-
lor se indicã:
 scintigrafia osoasã (trifazicã, „whole body”,
SPECT) în cancerele de sân, plãmân ºi prostatã, dar
ºi în cele renale, sarcoame de pãrþi moi, melanoame
- cu Tc99m-MDP;
 în mielom multiplu se face evaluarea leziu-
nilor cu Tc99m-MDP ºi cu Tc99m- MIBI;
 detecþia nodulului santinelã – în melanoame
ºi cancer de sân cu Tc99m-nanocoloid;
 în cancerul pulmonar fãrã celule mici, în vede-
rea rezecþiei chirurgicale tip lobectomie/pneumec-
tomie, o evaluare preterapeuticã a rezervei respira-
torii postoperatorii, prin cuplarea scintigrafiei pulmo-
nare de perfuzie cu spirometria.
Pentru evaluarea postterapeuticã se urmãresc
scintigrafic:
 diagnosticul diferenþial al recurenþei tumorale
versus modificãri de radionecrozã în glioame
(Tc99m-MIBI);
 evaluarea metastazelor osoase (Tc99m bifos-
fonaþi).
Prezentarea actualã nu a avut în vedere rolul ex-
trem de important al PET în oncologie.

12 Supliment Medical Market - Oncologie

ARTICOLE DE SPECIALITATE

PET/CT – tehnologie performant/

în lupta cu cancerul!

Baza luptei \mpotriva bolilor
canceroase este diagnosticul precis
]i timpuriu. PET//CT este una dintre
cele mai moderne metode imagistice
de examinare, care poate identifica
]i localiza modific/rile maligne din
\ntregul organism mult mai repede
dec`t metodele de examinare
obi]nuite. Cu PET//CT sunt detectabile
tumori chiar de c`[iva milimetri,
astfel \nc`t diferite boli canceroase
pot fi tratate tot mai eficient prin
terapii-[int/. La Centrul PET//CT
Pozitron Diagnosztika Oradea
oferim examin/ri PET//CT decontate
integral prin CNAS.
iind inclusã în subprogramul de monitorizare
mentele trebuie luate în regimul normal prescris de
medicul curant. Prezentarea la examinare se face la
ora comunicatã de colegii de la Centru cu documen-
taþia medicalã completã.
Cum se desf/]oar/ examinarea?
?
Ajungând la Centru dupã o scurtã consultaþie
medicalã, se injecteazã intravenos trasorul numit
FDG (18 fluor dezoxiclucoza), necesar pentru efec-
tuarea examinãrii PET/CT. În cursul examinãrii
PET/CT, nu se foloseºte soluþie de contrast iodat.
Dupã injectarea trasorului, pacienþii aºteaptã apro-
ximativ o orã, într-o încãpere comodã, amenajatã
pentru acest scop, timp în care trasorul se dizolvã în
organism. Examinarea în sine necesitã 30-35
minute, este nedureroasã, nu are efecte secundare.
Pacienþii care doresc sã beneficieze de exa-
minare PET/CT o pot face la Centrul PET/CT Pozi-
tron-Diagnosztika din Oradea. Fiecare rezultat este
evaluat de medici specialiºti cu competenþã în radio-

F activã a terapiilor specifice oncologice, Mi-

nisterul Sãnãtãþii face posibil ca examinarea
PET/CT sã fie accesibilã pacienþilor oncologici. Fiind
logie ºi medicina nuclearã ºi parvine pacientului în
trei zile lucrãtoare.

Pentru mai multe informa[ii

vorba despre o examinare performantã ºi foarte suna[i la telefoanele:
scumpã, examinarea PET/CT va putea fi efectuatã 0259.409.090 ]i 0259.409.091,
doar la solicitarea medicului specialist ºi doar pa- iar prin e-mail la adresa info@petct.ro
cienþilor care prezintã justificare oncologicã. Sca- sau pe site-ul Centrului www.petct.ro
narea PET/CT este cea mai justificatã în detectarea
ºi urmãrirea evoluþiei bolilor canceroase de diferite
tipuri, dintre care cele mai frecvente sunt cancerele
pulmonare, de sân, diverse probleme ginecologice
(neoplasm de ovar, uterin) a pielii, colono-rectal, neo-
plazii ale gâtului, limfoame, tiroidã, tumori ale celu-
lelor germinale, esofago-gastric, osos ºi tumori neo-
endocrine.

Cum se preg/te]te la examen PET//CT?

?
Înainte efectuãrii examenului e nevoie de un re-
paus alimentar de 6 ore. Este important ca nivelul
glicemiei sã fie sub valoarea de 144 mg/dl - în caz
contrar examenul poate fi neinterpretabil. În caz de
sarcinã, examinarea este contraindicatã! Medica-

14 Supliment Medical Market - Oncologie

ARTICOLE DE SPECIALITATE

Fentanylul transdermic \n terapia

durerii cronice neoplazice
- C/i de optimizare a rezultatelor terapeutice -

Introducere Ghidul de tratament al durerii cronice

din cancer

Durerea este, dupã astenie, cel mai frecvent

simptom întâlnit la pacienþii cu cancere avansate1. Un pas înainte a fost deja fãcut în 2008, când
70-90% dintre pacienþii cu cancere avansate pre- Casa Naþionalã de Asigurãri de Sãnãtate a adoptat
zintã durere necesitând tratament opioid2. Dintre ghidul de tratament al durerii cronice din cancer.
toate simptomele, durerea ºi, în mod special, cea se- Acesta conþine principiile generale de tratament, ba-
verã este poate cel mai frecvent asociatã cu can- zate pe scara de analgezie OMS. În cele ce urmeazã,
cerul ºi genereazã cel mai mare distress (suferinþã) vom puncta aspectele esenþiale ale acestui ghid.
pentru pacienþi ºi familiile lor. De aceea, manage- Evaluarea atentã a durerii, pentru a determina
mentul durerii cronice neoplazice are o importanþã tipul ºi intensitatea acesteia, cu toate dimensiunile
majorã în ameliorarea calitãþii vieþii pacienþilor cu acesteia (fizicã, funcþionalã, psihosocialã ºi spiritua-
cancer. lã, pe scurt evaluarea durerii totale), este prima eta-
pã, fãrã de care nu putem discuta despre un trata-
Aplicarea în practicã a principiilor de tratament
ment eficient. Evaluarea trebuie efectuatã în dina-
descrise de scara OMS permite un control al durerii
micã, folosind un instrument simplu, cum ar fi scala
la mai mult de 90% dintre pacienþi3. Deºi este intro- numericã sau cea analog-vizualã (fig. 1).
dusã încã din 1980, simplã ºi uºor de aplicat, scara
OMS a cunoscut în România douã obstacole majore
în aplicare: legislaþia opioidã, extrem de restrictivã
pânã de curând ºi, legat intim de aceasta, importan- Fig. 1. Exemple de instrumente de evaluare a
te deficite educaþionale privind terapia durerii. Din durerii: scala numericã ºi scala analog-vizualã.
fericire, de aproximativ 4 ani a intrat în vigoare noua
legislaþie opioidã, care permite un tratament mo-
dern al durerii. De la acel moment, a început un efort
educaþional important pentru a schimba percepþia
medicilor asupra tratamentului cu opioide, alteratã
de peste 30 ani de restricþii, care au dus la opioido-
fobie. Spre exemplu, de cursurile privind utilizarea si
prescrierea opioidelor au beneficiat pânã acum
peste 3500 de medici de diferite specialitãþi, potrivit
dr. Daniela Moºoiu, preºedintele Asociaþiei Naþio-
nale de Îngrijire Paliativã. Dar mai sunt multe lucruri
de fãcut ºi progresele vor fi lente, deoarece e nevoie
atât de educaþie cât ºi, mai ales, de schimbarea unei
mentalitãþi, ceea ce necesitã timp.

16 Supliment Medical Market - Oncologie


Pentru a se utiliza eficient scara analgezicã
OMS, analgezicele trebuie selectate în funcþie de
evaluarea iniþialã, iar doza trebuie titratã potrivit con-
cluziilor reevaluãrii regulate a rãspunsului la tra-
tament. Tratamentul antialgic trebuie sã înceapã cu
medicamentele de pe treapta scãrii analgezice OMS
(fig. 2) corespunzãtoare severitãþii durerii. Medicaþia
analgezicã pentru o durere continuã trebuie pres-
crisã regulat ºi profilactic, nu „la nevoie”.
Fig. 2. Scala de analgezie OMS.
Pacienþii cu durere uºoarã (treapta I dupã OMS,
corespunzãtoare unei intensitãþi a durerii, evaluate
pe scara VAS, de 1-3) trebuie trataþi cu analgezice
neopioide - antiinflamatoare nesteriodiene sau
paracetamol. Alegerea preparatului trebuie indivi-
dualizatã, dar nu trebuie uitat cã doza antialgicã de
paracetamol este de 4-6 g/zi. În caz de efecte se-
cundare gastrointestinale sub tratament cu un an-
tiinflamator nesteriodian, în cazul în care este nece-
sarã continuarea tratamentului, se va asocia ome-
prazol 20 mg/zi.
Pacienþii cu durere uºoarã pânã la moderatã
(treapta II dupã OMS, corespunzãtoare unei inten-
sitãþi a durerii de 4-6) trebuie trataþi cu un opioid
slab (codeinã, dihidrocodeinã sau tramadol), la care
se poate adãuga, în majoritatea cazurilor (durere
parþial opioid-responsivã, cum ar fi durerea extero-
ceptivã somaticã), un antialgic de treapta I OMS (pa-
racetamol sau un antiinflamator nesteriodian). Dacã
efectul opiodului de treaptã II la dozã optimã nu este
adecvat, acesta nu va fi schimbat pe un alt opioid
2011 - 2012
ARTICOLE DE SPECIALITATE
slab, ci se va avansa pe treapta III a scãrii analge-
zice.
Pacienþii cu durere moderatã pânã la severã
(treapta III dupã OMS, corespunzãtoare unei inten-
sitãþi a durerii de 7-10) trebuie trataþi cu un opioid
puternic. În România sunt disponibile din aceastã
clasã morfina, oxycodona, metadona ºi fentanylul.
Morfina, administratã de preferat pe cale oralã, este
opioidul de primã alegere pentru tratamentul durerii
de intensitate moderatã pânã la severã la pacienþii
cu cancer. Titrarea iniþialã a dozei de antialgic major
se efectueazã preferabil cu preparate de morfinã
oralã cu eliberare imediatã (în România singurul dis-
ponibil la ora actualã este preparatul Sevredol, cu
dozele de 10, respectiv 20 mg); se va începe cu
5-10 mg la 4-6 ore dacã nu existã contraindicaþii (în
special insuficienþã renalã). Odatã ce controlul dure-
rii este obþinut cu preparate de morfinã cu eliberare
imediatã, trebuie luatã în considerare conversia la
aceeaºi dozã de morfinã, administratã sub formã de
preparate cu eliberare controlatã, sau conversia la
doza echianalgezicã dintr-un opioid alternativ (în caz
de efecte secundare intolerabile la morfinã). Toþi pa-
cienþii trataþi cu opioide pentru durere moderatã
pânã la severã trebuie sã aibã acces la analgezie
pentru durerea incidentã (breakthrough), cel mai frec-
vent sub forma preparatelor de morfinã cu eliberare
imediatã. Doza trebuie sã fie de 1/6 din doza totalã
zilnicã de morfinã oralã ºi poate fi administratã ori-
când, asociat analgeziei regulate, dacã pacientul are
durere.
La toþi pacienþii trataþi cu opioide trebuie
prescris un tratament profilactic regulat cu laxative,
care trebuie sã combine un laxativ stimulant cu unul
de înmuiere. Pe toate treptele scãrii OMS se pot aso-
cia sau nu coanalgetice, în funcþie de situaþie. La pa-
cienþii cu durere neuropatã trebuie asociat un anti-
depresiv (preferabil triciclic) ºi/sau un anticonvul-
sivant (preferabil gabapentin sau carbamazepinã).
Alegerea terapiei opioide adecvate
În oncologie asistãm, în ultima perioadã, la schim-
barea concepþiei de tratament, de la uniformizare
(”one-size-fits-all”) la personalizare (”personalized
17
ARTICOLE DE SPECIALITATE
oncology”). Ca ºi alte tipuri de terapie, ºi tratamentul
opioid trebuie individualizat. Factorii care trebuie
luaþi în considerare în personalizarea schemei de
tratament sunt: eficienþa terapeuticã, profilul de
reacþii adverse, calea de administrare ºi, nu în ulti-
mul rând, preferinþa pacientului. Din acest punct de
vedere, opioidul ideal ar trebui sã fie cât mai potent,
fãrã reacþii adverse sau cu un minim de efecte de
secundare, calea de administrare sã fie cât mai sim-
plã ºi facilã, iar pacienþii sã-l prefere.
În cele ce urmeazã, vom analiza comparativ fen-
tanylul ºi morfina utilizând cele 4 criterii descrise
mai sus. Opioidele mai puternice sunt mai sigure,
deoarece, la doze echianalgezice, mai puþine mole-
cule nelegate se leagã de siturile responsabile de
depresia respiratorie ºi de alte efecte adverse. Po-
tenþa fentanylului este de 70-100 ori mare decât a
morfinei ºi, ca urmare, fentanylul are o margine de
siguranþã mai mare comparativ cu morfina. Margi-
nea de siguranþã largã, durata de acþiune relativ
scurtã ºi depresia respiratorie minimã la dozele
analgezice l-au facut analgeticul de elecþie pentru
anestezie.
Pe de altã parte, în tratamentul durerii cronice
aceste proprietãþi l-ar face atractiv dacã existã
posibilitatea de a se asigura concentraþii terapeutice
relativ constante. Iar acest lucru poate fi realizat pe
douã cãi: prin perfuzie continuã sau prin administra-
re prin sistem transdermic. Liposolubilitatea fentany-
lului este cea mai mare dintre agoniºtii receptorilor
opioizi miu disponibili acum pe piaþã, iar a morfinei
cea mai micã. Deoarece timpul de înjumãtãþire
(T1/2) ºi, respectiv, afinitatea pentru receptorii miu
sunt relativ similare, diferenþa de comportament ºi
potenþã între cele douã opioide este guvernatã doar
de diferenþele de liposolubilitate5. Datoritã liposo-
lubilitãþii foarte mari, fentanylul strãbate extrem de
uºor bariera hemato-encefalicã în ambele sensuri,
ceea ce determinã debutul rapid al acþiunii ºi durata
scurtã a efectului. În plus, tot datoritã liposolubilitãþii
înalte, fentanylul are abilitatea de a trece barierele
celulare ºi a ajunge în capilarele sangvine, ceea ce îl
face potrivit atât pentru calea de administrare
transcutanatã, cât ºi pentru calea oralã transmu-
coasã. Calea transdermicã este potrivitã pentru asi-
gurarea prin plasturi a unei concentraþii relativ cons-
tante de fentanyl ºi este, în acelaºi timp, facilã pen-
18
tru pacient (doar un plasture aplicat la 72 ore), ceea
ce mãreºte complianþa, în timp ce calea oralã trans-
mucoasã este foarte accesibilã pentru tratamentul
durerii incidente (breakthrough) prin debutul rapid al
acþiunii ºi simplitate.
În ceea ce priveºte efectele secundare, datele
din literaturã aratã cã fentanylul determinã semnifi-
cativ mai puþinã constipaþie ºi sedare comparativ cu
morfina6,7. ªi, nu în ultimul rând, este preferat de pa-
cienþi7,8,9,10. În concluzie, putem spune cã existã nu-
meroase avantaje care ar justifica folosirea fenta-
nylului ca alternativã la morfinã.
Optimizarea terapiei cu fentanyl
transdermic
ªi totuºi, în practicã, mulþi medici descoperã cã
fentanylul transdermal nu dã întotdeauna rezulta-
tele aºteptate. Existã multiple cauze care pot duce la
rezultate suboptimale în terapia cu fentanyl trans-
dermic, pe care le vom rezuma mai jos. Din start
însã trebuie subliniat, mai ales din considerente de
siguranþã, cã fentanylul transdermic se indicã doar
la pacienþii care nu sunt opioid-naivi ºi au un nece-
sar minim de antialgic major echivalent cu 60 mg/
24 ore morfinã oralã. Din acest motiv, este recoman-
dabil a se efectua iniþial determinarea necesarului
de antialgic prin titrarea cu morfinã oralã dupã re-
gulile prezentate mai sus.
În primul rând, existã o incertitudine asupra cal-
culului dozei echianalgetice de fentanyl, pe care o
considerãm cea mai importantã cauzã de analgezie
suboptimalã cu fentanyl. De fapt, chiar ºi în pros-
pectul medicamentului original Duragesic® se recu-
noaºte cã doza iniþialã de fentanyl transdermic, sta-
bilitã pe baza tabelului de conversie recomandat de
producãtor (fig. 3), este prea micã pentru jumãtate
din pacienþi. De fapt, doar puþin peste 40% dintre
pacienþi constatã o analgezie suficientã cu prima
dozã de fentanyl transdermic11. În plus, când privim
tabelul de conversie recomandat de producãtor, re-
marcãm intervalele extrem de largi ale dozei de
morfinã recomandate pentru o dozã datã de
fentanyl transdermic. Practica din România ºi din
alte þãri a arãtat cã acest tabel este un compromis
Supliment Medical Market - Oncologie

nefericit între nevoia de siguranþã în utilizare ºi efi-
cienþa terapeuticã, cu compromiterea celei din ur-
mã. Un studiu multicentric de conversie directã de la
morfinã oralã a stabilit un interval net mai redus al
palierelor de dozã de morfinã indicate pentru o
anume dozã de fentanyl transdermic12. Spre exem-
plu, plasturele de 25 mcg/h Donner îl recomandã
pentru un necesar zilnic de morfinã oralã cuprins
între 30 ºi 90 mg, comparativ cu 60-134 mg reco-
mandat de prospect.
De asemenea, tot din dorinþa de a optimiza uti-
lizarea fentanylului transdermic ºi a individualiza
mai bine dozajul, Breitbard recomandã un algoritm
de conversie bazat pe potenþa fentanylului13. Se ºtie
cã fentanylul este de 70-100 ori mai potent decât
morfina (fapt confirmat ºi de studiul lui Donner)12, iar
din considerente de siguranþã a fost aleasã rata de
conversie 100:1. Ceea ce, tradus în cifre, înseamnã
cã 100 mg morfinã oralã/zi sunt echianalgetice cu 1
mg (1000 mcg) fentanyl/zi. De exemplu, dacã un pa-
cient are un necesar antialgic stabil dupã titrare de
60 mg morfinã oralã/zi, acesta ar avea nevoie de o
dozã echianalgeticã de 0.6 mg (600 mcg) fenta-
nyl/zi, ceea ce înseamnã de fapt 600mcg/24ore,
adicã 600:24= 25 mcg/h. În concluzie, 60 mg mor-
Fig. 3. Dozele echianalgetice recomandate de
prospectul preparatului original de fentanyl trans-
dermic (Duragesic®).
2011 - 2012
ARTICOLE DE SPECIALITATE
finã oralã/zi = 25 mcg/h fentanyl transdermic.
Aceastã ratã de conversie a fost recent recoman-
datã ºi de Twycross14, o autoritate în îngrijirile palia-
tive, iar autoritãþile National Health System din Ma-
rea Britanie au început deja sã o recomande alãturi
de conversia clasicã15. Pentru simplificare, se reco-
mandã rata de conversie 2:1 (de la mg morfinã oralã
pe zi la mcg/h fentanyl transdermic), dupã care doza
de fentanyl transdermic obþinutã se rotunjeºte în sus
sau în jos, în funcþie de: dozajul plasturilor dispo-
nibili pe piaþã (25 mcg/h, 50 mcg/h, 75 mcg/h ºi
100 mcg/h), starea clinicã a pacientului ºi prezenþa
sau absenþa durerii sub morfinã oralã. Dacã durerea
pacientului este bine controlatã cu morfinã oralã,
doza se va rotunji spre plasturele de fentanyl cu
doza inferioarã, iar dacã durerea nu este controlatã
adecvat, spre plasturele de fentanyl cu doza su-
perioarã. Nu se va schimba doza plasturelui mai
repede de 3 zile, iar pacienþii la care se constatã o
creºtere abruptã a dozei de antialgic vor fi rotaþi pe
un alt opioid. Esenþialã pentru succesul terapeutic
este doza pentru puseul dureros, care este de 1/6
din doza totalã pe 24 ore ºi se repetã de câte ori este
nevoie. Din pãcate, nu dispunem în România de fen-
tanyl pentru durerea incidentã (breakthrough), care
este disponibil în alte þãri sub formã de acadele sau
spray nazal, ºi care are o latenþã de doar 5 minute
pânã la apariþia efectului terapeutic, comparabilã cu
administrarea iv! Spre comparaþie, morfina oralã cu
eliberare imediatã necesitã aproximativ 30 minute
pânã la apariþia efectului antialgic.
O a doua cauzã importantã de analgezie subop-
timalã cu fentanyl transdermic o constituie selecþia
inadecvatã a pacienþilor. Iar criteriul cel mai impor-
tant de selecþie este bazat pe particularitãþile
farmacocinetice ale sistemului transdermic, care
prezintã un debut lent al acþiunii, la aproximativ 12
ore de la aplicare, cu atingerea nivelului terapeutic
la 24 ore ºi a unei concentraþii stabile frecvent la
aproximativ 72-96 ore de la prima aplicare. Deºi co-
mod, cu aplicare doar la 3 zile (deºi existã un sub-
grup de pacienþi care necesitã schimbarea la 48 ore
datoritã unei metabolizãri accelerate), este puþin
maniabil ºi, ca urmare, nu este indicat pentru pa-
cienþii cu un necesar antialgic cu modificare rapidã.
La fel, pacienþii cu variaþii importante ale intensitãþii
durerii pe parcursul unei zile sau care au doar dureri
19
ARTICOLE DE SPECIALITATE
episodice, chiar severe, nu sunt de ales. Pacienþii cei
mai potriviþi pentru fi trataþi cu fentanyl transdermic
sunt aceia care prezintã durere moderatã sau se-
verã, dar relativ stabilã. Un alt subgrup de pacienþi
eligibili pentru terapia cu fentanyl transdermic este
reprezentat de pacienþii aflaþi în tratament cu alte
opioide de treaptã III, care au experimentat efecte
adverse greu de controlat (în mod special constipa-
þia ºi sedarea). Iar a treia indicaþie este reprezentatã
de pacienþii la care, din diferite motive (vãrsãturi, dis-
fagie completã prin tumori digestive sau ORL etc.),
calea oralã este imposibil de folosit.
Nu în ultimul rând, educaþia pacienþilor rãmâne
o cauzã importantã de eºec la terapie, fiind crucialã
pentru a obþine un control bun al durerii folosind fen-
tanyl transdermic. Câteva lucruri trebuie subliniate
pentru fiecare pacient în parte:
 Nu se secþioneazã niciodatã plasturele!
 Atenþie la modul de lipire a plasturelui – pe
zonã cât mai platã, uscatã, neiradiatã!
 Atenþie la expunerea plasturelui la cãldurã,
care poate mãri incontrolabil rata de absorbþie!
 Atenþie la notarea exactã a orei ºi zilei apli-
cãrii!
 A nu se uita sã se dezlipeascã plasturele an-
terior!
Prin respectarea tuturor acestor reguli simple
(dozaj corect, alegere corectã a pacientului ºi, res-
pectiv, instruirea pacientului), pacienþii noºtri vor
putea profita la maxim de tratamentul cu fentanyl
transdermic, un medicament valoros ºi modern în
tratamentul durerii cronice din cancer. ªi poate nu
este lipsit de relevanþã sã amintim, în încheiere, cã
fentanylul transdermic este cel mai prescris opioid în
Fig. 4. Tabelul de conversie între morfinã oralã
ºi fentanyl transdermic recomandat de Donner12.
20
unele þãri europene (Austria, Croaþia, Italia, Spania),
iar în marea majoritate a celorlalte este pe unul din
primele trei locuri16.
BIBLIOGRAFIE:
1. Donnelly S, Walsh D. The symptoms of advanced cancer.
Semin Oncol. 1995; 22: 67-72.
2. D. Doyle, G. Hanks, N. Cherny, K. Calman. Oxford
Textbook of Palliative Medicine, 3rd edition, Oxford University
Press, 2005; 8.
3. Zech DFJ, Ground S, Lynch J. Validation of WHO
guidelines for cancer pain relief: a 10 –Year prospective study,
Pain 1995; 63:65-67.
4. D. Doyle, G. Hanks, N. Cherny, K. Calman. Oxford
Textbook of Palliative Medicine, 3rd edition, Oxford University
Press, 2005; 316-336.
5. Howard S. Smith. Current Therapy in Pain,
Saunders/Elsiever Philadelphia, 2008; 409-410.
6. Staats PS, Markowitz J, Schein J. Incidence of
constipation associated with long-acting opioid therapy: a
comparative study, South Med J. 2004 Feb;97(2):129-34.
Ahmedzai S, Brooks D, TTS-Fentanyl Comparative Trial
Group Transdermal fentanyl versus sustained-release oral
morphine in cancer pain: Preference, efficacy, and quality of life,
Journal of Pain and Symptom Management 1997, 13(6): 254-
261
7. van Seventer R, Smit JM, et al. Comparison of TTS-
fentanyl with sustained-release oral morphine in the treatment
of patients not using opioids for mild-to-moderate pain. Curr
Med Res Opin. 2003;19(6):457-69.
8. Iconomou G, Viha A, et al. Transdermal fentanyl in
cancer patients with moderate-to-severe pain: a prospective
examination. Anticancer Res. 2000 Nov-Dec;20(6C):4821-4.
9. Milligan K, Lanteri-Minet M, Borchert K, et al. Evaluation
of long-term efficacy and safety of transdermal fentanyl in the
treatment of chronic non-cancer pain. J Pain 2001; 2: 197-204
10. Mary Lynn McPherson, Demystifying opioid conversion
calculations: a guide to effective dosing, Amer Soc of Health
System 2010; 83-106.
11. Donner B, Zenz M, Tryba M, et al. Direct conversion
from oral morphine to transdermal fentanyl: a multicenter study
in patients with cancer pain. Pain. 1996;64:527–534.
12. Breitbart W, Chandler S, Eagel B, et al. An alternative
algorithm for dosing transdermal fentanyl for cancer-related
pain. Oncology. 2000;14:695–705.
13. Twycross R, Wilcock A (eds). Palliative Care Formulary.
3rd Edition. Accessed online at www.palliativedrugs.com
10/02/10
14. Emma Templeman, How should conversion from oral
morphine to fentanyl patches be carried out?, South West
Medicines Information and Training. Accessed online at
http://www.nelm.nhs.uk 24/02/11
15. Centeno C, Clark D, Lynch T, Rocafort J, Greenwood A,
Flores LA, De Lima L, Giordano A, Brasch S, Praill D. EAPC ATLAS
OF PALLIATIVE CARE IN EUROPE. IAHPCPress, Houston, 2007.

Dr. R/zvan Curc/
Spitalul Jude[ean de Urgen[/ Alba-Iulia
Supliment Medical Market - Oncologie
ARTICOLE DE SPECIALITATE
Secolul XXI - secolul terapiilor [intite
în terapia bolilor maligne
Putem spune f/r/ rezerve c/ ultimul
deceniu al secolului trecut ]i mai ales
primul deceniu al secolului XXI au
marcat un real progres \n lupta
\mpotriva cancerului. M/sura acestui
progres este dat/, pe de o parte, de
cre]terea cuno]tin[elor despre
aceast/ boal/ care ucide - dup/
bolile cardiovasculare - cel mai mare
num/r de locuitori ai planetei, iar pe
de alt/ parte, de reducerea
num/rului de oameni care se
\mboln/vesc de aceast/ boal/.
u alte cuvinte, s-au fãcut progrese considera-
C bile atât în înþelegerea proceselor fundamen-
tale care genereazã aceastã maladie cât ºi în
ceea ce priveºte eforturile societãþii de a preveni ºi
trata cancerul. Pentru prima oarã începând cu inter-
valul 1990-1995, s-a înregistrat o scãdere atât a in-
cidenþei cancerului cât ºi a ratei deceselor provocate
de acesta. De exemplu, în SUA aceste rate au scãzut
pe toate tipurile de cancer combinate, precum ºi
pentru primele 10 tipuri de localizãri, inversând pen-
tru prima oarã dupã o tendinþã de aproape 20 de ani
de creºtere continuã a cazurilor de cancer ºi a mor-
talitãþii provocate de acesta. Ratele de scãdere, deºi
modeste (aproximativ 1% pe an între 1990 ºi 1995)
pentru toate tipurile de cancer, s-au înregistrat pen-
tru cele mai multe grupe de vârstã, atât la bãrbaþi
cât ºi la femei ºi pentru toate grupele rasiale ºi et-
nice. Nu acelaºi lucru se poate spune despre aceste
fenomene la nivelul întregului glob, unde atât inci-
denþa cât ºi rata mortalitãþii nu au ajuns încã la un
trend descrescãtor. Dar existã totuºi semne încura-
jatoare, la acestea contribuind mãsurile energice de
profilaxie prin evitarea factorilor carcinogeni cunos-
cuþi (fumat, carcinogeni industriali, vaccinãri împo-
triva unor virusuri carcinogene), screeningul popula-
þional pentru detectarea precoce a unor tipuri de
cancer, precum ºi, nu în ultimul rând, perfecþionarea
metodelor terapeutice cunoscute: chirurgie, chimio-
terapie ºi hormonoterapie, radioterapie .
22
Dr. Mihai Ciochinaru
Medic primar hematologie
Director medical MedLife
Recentele achiziþii în înþelegerea naturii cance-
rului ne-au permis sã înþelegem cã acesta nu este o
singurã boalã, ci cel puþin 100 de afecþiuni diferite
care îºi împart anumite caracteristici. Din cauza
acestui fapt este puþin probabil cã un singur “glonþ
magic” va rezolva problema.
Cel mai remarcabil progres al ultimilor 25 de ani
l-a constituit înþelegerea biologiei cancerului. Cance-
rul începe atunci când o singurã celulã se modificã,
astfel încât ajunge sã se dividã continuu, eliberatã
de controlul la care este supusã o celulã normalã.
Aceastã transformare este generatã de schimbãrile
în funcþia ºi activitatea celulelor. Din cele aproxima-
tiv 100.000 de gene cât cuprinde genomul uman,
activitatea alteratã a unui numãr relativ mic de gene,
denumite oncogene, sunt responsabile de transfor-
marea unei celule normale într-o celulã malignã.
Identificarea acestor gene defineºte scopul cen-
tral al cercetãrii ºtiinþifice în biologia cancerului ºi
deschide o fereastrã fãrã precedent în descoperirea
naturii cancerului.
Pânã acum, în pofida succeselor repurtate,
acestea au fost rezultatul unei munci ºtiinþifice “pe
ghicite”, dar în prezent existã oportunitatea schim-
bãrii modului de abordare a bolii canceroase graþie
descoperirii oncogenelor ºi a etapelor moleculare
ale oncogenezei, care pot fi interferate ºi blocate te-
rapeutic. Fiecare tip de cancer este definit printr-un
comportament unic al activitãþii alterate ºi normale
ale genelor, iar catalogarea acestor comportamente
moleculare diferite va putea preciza cât de multe
forme diferite de cancer existã.
Aºa cum semnãtura unei persoane sau am-
prentele digitale sunt distincte de la un individ la
altul, la fel ºi celulele au semnãturi unice, caracte-
ristici identificabile, legate de rolul lor în organism. În
cursul transformãrii unei celule normale într-o celulã
malignã, aceste “semnaturi” se modificã, iar aceste
Supliment Medical Market - Oncologie

modificãri devin un semnal unic al prezenþei ºi ca-
racterelor acestei celule.
Înþelegerea etiologiei moleculare a cancerului a
permis dezvoltarea a noi terapii, care sunt definite
colectiv ca terapii moleculare þintite. Spre deosebire
de medicaþia convenþionalã bazatã pe medicamente
citostatice, aceºti agenþi moleculari þintiþi sunt de-
finiþi ca agenþi care interfereazã evenimentele mole-
culare cheie responsabile de comportamentul (feno-
tipul) malign. Terapiile þintite reprezintã o mare pro-
misiune pentru lãrgirea arsenalului terapeutic, furni-
zând opþiuni terapeutice mai eficiente comparativ cu
terapiile citostatice. Pe lângã aceasta, terapiile þin-
tite oferã ocazii unice pentru terapiile combinate cu
alþi agenþi anticanceroºi, care au toxicitãþi care nu se
suprapun.
Aceºti agenþi terapeutici þintiþi sunt încãrcaþi de
provocãri unice, distincte de cele generate de chi-
mioterapia convenþionalã. Aceste provocãri includ
necesitatea de selectare de markeri farmaco-dina-
mici, care sã ghideze doza ºi schemele de tratament
ºi de a identifica biomarkeri ce permit selecþia de
grupe de pacienþi care sunt cei mai predispuºi sã
rãspundã la tratament.
Pânã la sfârºitul anilor ’90, aproape toate medi-
camentele utilizate în terapia cancerului (cu excepþia
tratamentelor hormonale), acþionau prin distrugerea
celulelor tumorale aflate în procesul de replicare a
ADN-ului ºi de diviziune pentru formare de noi celule.
Aceste medicamente citostatice distrugeau, de ase-
menea, ºi unele celule normale, dar, din fericire,
efectul asupra celulelor canceroase era mai mare
Terapiile þintite sunt un nou concept terapeutic,
deoarece acþioneazã prin influenþarea proceselor de
control al creºterii, diviziunii ºi rãspândirii celulelor
maligne, precum ºi a modificãrii semnalelor care
obligã celula tumoralã sã moarã natural - proces
denumit apoptozã - adicã modul în care celulele nor-
male mor atunci când sunt prea bãtrâne. Terapiile
þintite acþioneazã în câteva moduri, ºi anume:
Inhibarea semnalelor de creºtere: factorii de
creºtere sunt substanþe asemãnãtoare cu hormonii
care informeazã celulele cum sã creascã sau sã se
dividã. Niveluri ridicate ale acestor factori sau forme
anormale ale acestora contribuie la creºterea ºi di-
seminarea celulelor maligne. De asemenea, au fost
identificate modificãri la nivelul cãilor de transmitere
a semnalului acestor factori în interiorul celulei drept
cauzã a comportamentului anormal al celulelor can-
ceroase. Încã din anii 1980, cercetãtorii au descope-
rit cã mulþi dintre factorii de creºtere ºi alte substan-
þe responsabile de recunoaºterea semnalului indus
de factorii de creºtere sunt, de fapt, produse ale
oncogenelor. Din aceastã categorie fac parte agenþi
2011 - 2012
ARTICOLE DE SPECIALITATE
terapeutici þintiþi, cum ar fi trastuzumab (Herceptin)
pentru terapia cancerului mamar, gefitinb (Iressa) ºi
erlotinib (Tarceva) pentru cancerul bronhopulmonar
fãrã celule mici, imatinib (Glivec ) pentru leucemia
mieloidã cronicã ºi cetuximab (Erbitux) pentru can-
cerul colorectal avansat. Au apãrut deja în arsenalul
terapeutic agenþi terapeutici þintiþi de a doua gene-
raþie, ca dasatinib (Sprycel) ºi nilotinib (Tasigna) ºi
chiar de a treia generaþie, cu rãspuns terapeutic mai
rapid ºi mai energic sau cu rãspuns în cazurile de
rezistenþã la agenþi de linia I.
Inhibitorii angiogenezei: angiogeneza înseamnã
creare de noi vase. Termenul vine de la cuvintele gre-
ceºti angio, care înseamnã “vas de sânge”,, ºi gene-
sis, care înseamnã “început”. Considerat a fi un pro-
ces fiziologic normal, de vindecare a þesuturilor le-
zate, acelaºi proces la o persoanã cu cancer creeazã
noi mici vase sanguine care asigurã aportul de
sânge pentru tumorã ºi îi permite sã creascã. Anti-
angiogeneza este o formã de terapie þintitã care uti-
lizeazã medicamente ce împiedicã tumora sã pro-
ducã noi vase sanguine pentru a-ºi susþine creºte-
rea. Primul inhibitor al angiogenezei aprobat pentru
uz clinic, din 2004, a fost bevacizumab (Avastin),
utilizat în prezent în mod curent pentru tratamentul
cancerului colorectal avansat, renal metastazat,
unele tipuri de cancer bronhopulmonar, cancer ova-
rian avansat, precum ºi alte tipuri de tumori.
Agenþi inductori ai apoptozei: apoptoza, sau
moartea celularã programatã este un proces na-
tural prin care celulele al cãror ADN este prea de-
teriorat pentru a fi reparat - aºa cum este cazul celu-
lelor canceroase - sunt forþate sã moarã. Existã în
arsenalul terapeutic actual numeroºi agenþi þintiþi
care au ca mecanism primordial interferarea subs-
tanþelor ce controleazã supravieþuirea ºi moartea
celularã.
Alte terapii þintite: pe lângã anticorpii monoclo-
nal ºi inhibitorii cãilor de semnalizare intracelularã
(m-tor, mmp, pl1-akt3 º.a), au apãrut noi clase de
molecule cu acþiune þintitã, cum sunt oligonucleo-
tidele antisens, inhibitorii de proteazomi ºi ARN ºi
altele care lãrgesc fereastra prin care se poate in-
terveni la nivelul þintelor din lanþurile metabolice ºi
de transmitere a semnalelor genetice din interiorul
celulelor tumorale.
Se poate spune, fãrã riscul de a exagera, cã
secolul XXI va fi cu siguranþã secolul terapiilor þintite
în lupta împotriva cancerului, ceea ce va permite
transformarea acestuia într-o boalã cronicã, cu lun-
gã supravieþuire ºi cu perspectiva unui procentaj din
ce în ce mai mare de vindecãri.
23
ARTICOLE DE SPECIALITATE
Comunicare eficient/
cu pacientul oncologic
Natalia Alina Topor
Psihoterapeut,
Medic specialist
alergologie
]i imunologie clinic/,
Doctor \n }tiinte Medicale
Tel: 0724 54 16 00
oala oncologicã aduce pacientul, dar ºi me-
B dicul, într-o situaþie limitã, prin activarea an-
goasei de moarte - angoasa pe care o împãr-
tãºim noi toþi ºi împotriva cãreia dezvoltam modali-
tãþi de adaptare diverse (prin suprimare, refulare, de-
plasare, credinþã în propria omnipotenþã, prin adop-
tarea unor credinþe religioase ce fac mai suportabilã
moartea sau prin eforturile personale de a depãºi
moartea printr-o varietate de stratageme, þintind
spre nemurirea simbolicã).
Lumea interioarã a bolnavului oncologic este po-
pulatã de frica de durerea morþii, frica de ceea ce se
întâmplã în lumea de dincolo, teama de necunoscut,
preocuparea pentru corp, familie, singurãtate, regre-
sie. Angoasa de moarte este invers proporþionalã cu
satisfacþia vieþii, adicã oamenii îndurã cu atât mai
bine perspectiva inevitabilitãþii morþii cu cât au trãit
mai din plin viaþa.
Bolnavul cãruia i s-au comunicat diagnosticul ºi
prognosticul bolii poate dezvolta stãri nevrotice sau
chiar psihotice (uneori urmate de tentative de sui-
cid), în funcþie de stadiul de evoluþie a bolii oncolo-
gice, dar ºi de tipul de personalitate ºi biografia fie-
cãrui bolnav. Sindromul anxioso-depresiv se insta-
leazã pe mãsurã ce se epuizeazã progresiv ºansele
de supravieþuire.
De cealaltã parte, medicul ºi personalul de în-
grijire care lucreazã în secþiile oncologice, aparent
obiºnuiþi cu boala ºi cu suferinþele bolnavului, trã-
iesc sub presiunea spectrul finitudinii vieþii ºi a limi-
telor intervenþiilor terapeutice, putând dezvolta sin-
dromul “burn-out”.
Lumea interioarã a medicului care asistã la dra-
matismul evoluþiei bolii se încarcã afectiv în urma
transferului intens din relaþia medic-pacient, medicul
modificându-ºi inconºtient atât comportamentul
profesional cât ºi imaginea de sine, fiind confruntat
24
în permanenþã cu propriile limite de acþiune ºi con-
trol, precum ºi cu propria credinþã privitoare la moarte.
Comunicarea este, pe de o parte, o competenþã
de bazã a medicului ºi parte integrantã, esenþialã, a
actului medical, iar pe de altã parte, o necesitate im-
portantã pentru pacienþi, care aºteaptã de la spe-
cialiºti atât informaþii despre boalã ºi tratament cât
ºi contact uman susþinãtor.
Din pãcate, contextul economic ºi accesul in-
constant la tratamente, aºteptãrile nerealiste de la
medicinã ºi medici (medicina are responsabilitatea
de a vindeca în mare mãsurã toate bolile inclusiv
cancerul, rolul medicului oncolog fiind de a trata ºi
vindeca cancerul), dilemele etice (legate de aplica-
rea unor tratamente cu eficienþã limitatã, dar de la
care pacientul ºi familia aºteaptã vindecarea),
presiunile exercitate de familie de a nu comunica
onest cu pacientul în cazul unui diagnostic oncolo-
gic, teama a nu-i face rãu pacientului prin comuni-
carea unui prognostic infaust ºi nu în ultimul rând,
teama de a lua contact cu emoþiile pacienþilor ºi cu
propriile emoþii, fac dificilã comunicarea medic-pa-
cient.
Prin includerea în pregãtirea psihologica a me-
dicilor oncologi a temelor precum comunicarea ver-
balã ºi nonverbalã, tehnici de facilitare a comunicãrii
ºi modalitãþi de blocare a comunicãrii, tehnici de
comunicare a unui diagnostic ºi unui diagnostic in-
faust, rolul terapeutic al comunicãrii în relaþia medic-
pacient, empatia ºi transferul emoþiilor, cãi de so-
luþionare a situaþiilor conflictuale în comunicarea cu
pacientul (pacient furios, agresiv) sau în echipã (co-
legi, manageri), reacþii emoþionale la boalã/pierdere,
protocolul de comunicare a unei veºti proaste (cel
mai frecvent, cel descris de Robert Buckman, cu-
noscut sub acronimul SPIKES.) - comunicarea între
cele douã lumi ar avea de câºtigat.
Pregãtirea psihologicã a medicilor oncologi ºi, de
ce nu, susþinerea psihologicã de specialitate pentru
prevenirea sindromului de burn-out ar facilita co-
municarea adecvatã în relaþia terapeuticã ºi i-ar pro-
teja emoþional atât pe medici cât ºi pe pacienþi. De
asemenea, consilierea ºi psihoterapia bolnavilor on-
cologici, în cadrul terapiei individuale sau al terapiei
de grup, ar putea degreva medicul de sarcini su-
plimentare, medicul ºi psihologul unindu-ºi eforturile
în cadrul unei echipe pluridisciplinare.
Supliment Medical Market - Oncologie
 ARTICOLE DE SPECIALITATE

Carcinomul bazocelular

Carcinomul bazocelular este cel mai frecvent \nt`lnit \n patologia oncologic/

a tegumentului, fiind prezent \n aproximativ 70% din totalitatea cancerelor
cutanate. Prezint/ o frecven[/ mai mare la v`rstnici, \n special la cei peste
60 de ani ]i cu prec/dere la sexul masculin.

pia prezintã aceleaºi avantaje ca ºi SIA-scopia (ana-

Dr. C/t/lin En/chescu
Medic Primar
dermatolog
Spitalul Universitar
de Urgen[/ Elias
catalin_enachescu@yahoo.com
Cercetãrile ultimelor decade au adus date noi
genetice ºi terapeutice, care au permis mai buna cu-
noaºtere a etiopatogeniei carcinoamelor cutanate,
implicit a carcinomului bazocelular.
liza intracutanatã spectrofotometricã), aceasta din
urmã fiind controversatã, întrucât în cele douã can-
cere tegumentare rezultatele sunt similare.
ªi în ceea ce priveºte tratamentul carcinomului
bazocelular, cercetãrile nu stau pe loc. Pe lângã per-
formanþa adusã terapiei chirurgicale ºi radioterapiei,
se prefigureazã noi abordãri de tratament.
Dintre acestea, aplicarea imiquimodului apare
ca un nou posibil tratament în carcinomul bazoce-
lular, dar nu poate fi ºi nu trebuie comparat cu cel
chirurgical sau cu alte modalitãþi de tratament.

De asemenea, carcinomul bazocelular poate Prevalenþa neoplasmelor maligne, între care car-
apãrea la pacienþii cu anumite afecþiuni genetice, cel cinomul bazocelular, creºte ºi afecteazã în special
mai frecvent xeroderma pigmentosum, din cauza indivizii cu vârste peste 60 de ani. Prevenirea lor prin
incapacitãþii de a repara ADN-ul celulelor bazale. limitarea expunerilor prelungite la radiaþiile solare ºi
ultravioletele B (UVB) sau administrarea de psoralen
Un studiu recent realizat de un grup de cerce- în asociere cu ultraviolete A (UVA) nu au încã dovada
tãtori islandezi, publicat în revista ”Nature genetics”, dezvoltãrii cancerului cutanat, ceea ce face sã se
anunþã descoperirea a douã noi mutaþii genetice propunã noi cercetãri în acest sens.
care conduc la apariþia carcinomului bazocelular,
alãturi de alte trei variaþii genetice, cunoscute
deja ºi incriminate în etiopatogenia acestui tip
de cancer cutanat.
Acestor direcþii de cercetare li se alãturã ºi
cele de imunohistochimie, care aduc date im-
portante privind aspectele normale ºi patolo-
gice a pielii ºi în special a cancerelor cutanate.
Deoarece diagnosticul clinic al carcinomu-
lui superficial nu este întotdeauna uºor de sta-
bilit, dermatoscopia este indicatã ºi mai mult
pentru diferenþierea acestuia de leziunile cuta-
nate pigmentare ºi nonpigmentare, dupã ce au
fost tratate cu succes cu Imiquimod .
În diagnosticul diferenþial dintre carcinomul
bazocelular pigmentat ºi melanom, dermosco-

2011 - 2012 25
UNIT?{I CARE OFER?
SERVICII DE ONCOLOGIE

ARAD BRASOV

SPITALUL CLINIC GENESYS

Str.Dr. Cornel Radu, Nr. 3, Arad

Tel. 0257/219700; 0257/219800; 0257/279800;
Fax: 0257-279400
office@clinica-genesys.ro, www.clinica-genesys.ro
Oncologie medicalã
Dr. Muntoiu Voichita -Medic primar oncologie –
chimioterapie,
BIHOR
CENTRUL PET/CT POZITRON DIAGNOSZTIKA, ORADEA
Bd Gen. Magheru nr. 1, Oradea, jud. Bihor
Programari: Call Center 0259
40 90 90;
0259 40 90 91
info@petct.ro;
receptie@petct.ro
www.petct.ro
Medicina nucleara in
oncologie
Conf. Dr. Oreste Straciuc medic primar in
radiologie, Competenþe în Ecografie, CT, IRM ºi
PET/CT
Dr. Crenguþa Oncu
medic primar în medicinã nuclearã
Dr. Claudiu Cozac
medic radiolog, competenta CT
SPITALUL CLINIC PELICAN
Str. Corneliu Coposu Nr. 2, Oradea, Jud. Bihor
Informatii si programari: 0259 – 444. 444
www.spitalulpelican.ro
Oncologie medicalã
Dr. Morvay Szabó Edina, M. Pr. Oncologie
Medicalã, As. Univ.,Dr.St. Med., Competenta in
ecografia generala si interventionala;
Dr. Pãtcas Elisabeta, M. Pr. Oncologie Medicalã,
Competenta in ecografia generala si
interventionala;
Dr.Mihuþiu Simona, M. Pr. Oncologie Medicalã, Sef
lucrãri, Competenta in ecografia generala si
interventionala;
Dr. Rutã Muresan Delia, M. Pr. Oncologie Medicalã,
Competenta in ecografia generala si
interventionala
Dr. Platon Aniela, M. Sp. Oncologie Medicalã
HIPERDIA SA
Poarta ªchei 31, 500020, Brasov, Brasov
Tel/Fax: 0268.473.608, 0268.405.300, Fax:
0268.471.901
www.hiperdia.ro, e-mail: office@hiperdia.ro, bra-
sov@hiperdia.ro
Director Medical: Dr. Henegar Dorina, medica pri-
mar radiologie-imagisticã medicalã.
Oncologie medicalã
ONCOLOGIE: Dr. Ceauºu Gabriela, Dr. Ciurescu
Daniel, Dr. Iacob Constantin, Dr. Oprea Carmen
POLICLINICA DE DIAGNOSTIC RAPID SRL
Str. Livada Vulturului Nr 10 Ap 8
Tel. 0268-315115
Oncologie medicalã
Dr. Schuster Brigitte Bianca - Oncologie medicalã,
Dr. Ciurescu Daniel - Oncologie medicalã
BUCUREªTI
CENTRUL DE EXCELENTA IN
TRATAREA CANCERULUI
DIN ROMANIA-ONCOFORT
Web: www.oncofort.ro
Telefon: 021/323.00.00 (02)
Fax: 021/323.00.00 (02)
Judet: Bucuresti
Localitate: Bucuresti
Adresa: Str. Traian Popovici (fosta Unitatii), nr. 79-
91, sector 3
Servicii:
OncoFort - Centrul de Excelenta in Tratarea
Cancerului - s-a infiintat ca raspuns la nevoile fun-
damentale ale romanilor bolnavi de cancer, oferind
standarde medicale occidentale aici, in Romania.
Centrul urmeaza modelul Austriac (aparatura,
experienta, personal calificat), unul dintre cele mai
renumite centre din Europa.
OncoFort ofera servicii oncologice de inalta perfor-
manta, aducand beneficii importante pacientilor
sai:

26 Supliment Medical Market - Oncologie


Radioterapie - OncoFort a achizitionat un accelera-
tor liniar de ultima generatie, marca Elekta, ce are
la baza tehnologiile IMRT/IGRT si reprezinta o pre-
miera in Romania.
Chimioterapie - tratament citostatic in rezerve spe-
cial amenajate pentru confortul pacientilor, sub
monitorizarea permanenta a cadrelor medicale
specializate.
Consult de specialitate international - Gral Medical
a reusit sa aduca in Romania 2 medici oncologi de
renume international: Prof. Dr. Christoph Zielinski
si Prof. Dr. Thomas Brodowicz din Viena.
Pentru detalii si programari, apelati numarul de
telefon 021 323 00 00 (02) sau vizitati site-ul
oficial al centrului www.oncofort.ro
CENTRUL MEDICAL SANADOR
• Spital Sanador:, Strada Sevastopol , Nr. 9,
•Clinica Dimitrie Sergiu :Str. Dr. Dimitrie Sergiu
Nr.26-28, Sector 1, Bucuresti,
•Clinica Decebal: Bdul. Decebal Nr. 1, Sector 3 ,
Bucuresti.,
•Clinica Baneasa Park: Sos. Bucuresti Ploiesti ,
Nr. 42-44, Sector 1, Bucures
Programari: Call Center 021-9699
frontdesk@sanador.ro www.sanador.ro
Oncologie medicala
Dr. Eduard Danaila medic primar medicina inter-
na , medic specialist oncologie, competenta
ecografie generala, Dr. Gheorghita Caraivan medic
primar oncologie, Dr. Cristiana Oanta Ianculescu
medic primar oncologie
CENTRUL MEDICAL ACADEMICA
AVIATORILOR
Bd. Aviatorilor Nr. 67, Sect. 1 -
Bucureºti, România
Telefon: (+4)021/222.17.84,
Serviciu Clienti: 021.202.12.02
aviatorilor@academica-medical.ro
Oncologie medicalã
CENTRUL MEDICAL ACADEMICA PITAR MOS
Str. Pitar Mos Nr. 20, Sect. 1 - Bucureºti, România
Telefon: (+4)021/314.40.51
2011 - 2012
UNIT?{I CARE OFER?
SERVICII DE ONCOLOGIE
pitarmos@academica-medical.ro
Oncologie medicalã
Dr. Dan Corneliu Jinga
CENTRUL MEDICAL MEDSANA
Medsana Cotroceni: Str. Nanu Muscel Nr. 12,
Sector 5 - Bucureºti, Medsana Primaverii: Bd.
Primaverii Nr. 9, Sector 1 - Bucureºti
Call Center: (021) 9607, Tel: (021) 408 78 00,
Fax: (021) 402 80 76
office@medsana.ro, (www.medsana.ro)
Oncologie medicalã
Prof. Dr. Blidaru Alexandru, Dr. Jinga Dan, Dr. Sarbu
Ion Filimon, Dr. Ionescu Doris
CENTRUL MEDICAL REGINA MARIA BÃNEASA
Str. Ion Ionescu De La Brad, Nr. 5b, Sector 1,
Bucureºti
Tel.+4 021 9268
office@reginamaria.ro
Oncologie medicalã
Sef Lucrãri Dr. Dana Stanculeanu m.pr.
CENTRUL MEDICAL REGINA MARIA
BUCHAREST BUSINESS PARK
Sos. Bucureºti-Ploiesti, Nr.1 A, Corp A, Parter,
Sector 1, Bucureºti
Tel. +4 021 9268
office@reginamaria.ro
Oncologie medicalã
Dr. Eugenia Bistreanu m.pr., Dr. Roxana
Dumitrescu m.sp., Dr. Cristian Gal m.sp.
HIPERDIA BUCUREªTI - HIPERDIA & PRO LIFE RITMULUI
Str. Ritmului 24, Sector 2, Bucureºti
tel/fax: 021.250.67.85, 021.250.73.20
office@pro-life.to
Oncologie medicalã
Dr. Tudor Ciprut Medic primar, Dr. Elena Banos
Medic primar, Dr. Mirela Debretin Rosu Medic pri-
mar, Dr. Florica Dijmãrescu Medic primar, Dr.
Camelia Elena Georgescu Medic specialist, Dr.
27
UNIT?{I CARE OFER?
SERVICII DE ONCOLOGIE
Dana Paula Georgescu Medic specialist, Dr. Ioana Oncologie medicalã
Ghervasie Medic primar, Dr. Dan Cristian Hortopan Prof. Acad. Dr. Arion Constantin, Medic Primar
Medic primar, Dr. Smarandita Ioana Lacau Medic Pediatru, Doctor în ªtiinþe
primar, Dr. Andreea Marinescu Medic primar, Dr.
Bogdan Catalin Oprisescu Medic primar, Dr. CLINICA DE DIAGNOSTIC GRAL
Raluca Ioana Pavelescu Medic primar, Dr. Olguta
Str. Traian Popovici (fosta
Rizea Medic primar, Dr. Minerva Teodoru Medic
Unitãþii) nr. 79-91, sector 3,
primar, Dr. Clara Alexandrescu Medic specialist,
Bucureºti
Dr. Emanuel Stoica Medic specialist, Dr. Nicoleta
Tel./Fax: 021/323.00.00 (02)
Calomfirescu Medic specialist, Dr. Vatasescu Radu
Mobil: 0724.242.259
– medic specialist, Dr. Dana Buica Medic special-
ist, Dr. Mirela Guruianu Medic specialist, Dr. www.gralmedical.ro
Mihaela Cristina Anghelescu Medic primar, Dr. office@gralmedical.ro
Anamaria Cobzaru Medic specialist, Dr. Ayghiul
Elmi Medic specialist, Dr. Amalia Ene Medic spe- Consultaþii ºi investigaþii de specialitate
cialist, Dr. Ioana Mândrutã Medic primar, Dr. Analize medicale de laborator
Stroescu Virgiliu – Medic primar Imagisticã medicalã (radiologie, CT, RMN,
Osteodensiometrie DXA: Dr. Carmen Gabriela mamografie)
Barbu Medic primar, Dr. Alina Carmen Roman Radiologie dentarã
Medic specialist, Dr. Anca Elena Sîrbu Medic spe- Abonamente de sãnãtate
cialist, Dr. Sorina Carmen Martin Medic specialist, Medicina muncii
Dr. Dominic Cristofor Medic specialist, Dr. Mirela Spitalizare de zi (Dializã, Litotriþie, Tratamentul
Guruianu Medic specialist, Dr. Dan Cristian Pintenilor Calcaneeni, Tratamentul Rãnilor
Hortopan Medic primar, Dr. Manuela Uta Medic Deschise, Radioterapie ºi Chimioterapie)
primar Medicinã de familie: Dr. Mãdãlina
Nicolescu Medic specialist Neurologie – Dr. Osanu MATE FIN MEDICAL
Mircea – Medic primar. Dr. Simona Petrescu – Str. Maior Ion Coravu, nr. 20, sector 2, Bucureºti
medic specialist, Prof. Dr. Nicolae Gutulescu – Tel: 021.310.16.52; 021.310.17.52; 0733.611.469
Medic primar Radiologie standard: Dr. Mirela office@matefinmedical.ro
Guruianu Medic specialist Neurosonologie: Dr. www.matefinmedical.ro
Bogdan Ionel Dumitriu Medic primar, Dr. Sorin Tuþa
Medic primar, Dr. Rodica Petrea Medic specialist SCINTIGRAFIE
Scintigrafie tiroidã
MUNPOSAN Scintigrafie renalã
Scintigrafie pulmonarã
Bucureºti, Str. Witing Nr. 10-12, Sector 1 Scintigrafie osoasã
Tele. 021-316.20.49 ; 021-316.20.50; Scintigrafie cu mibi
0744.812.330; 0744812330; 0722.288.430; Scintigrafie cu hematii marcate, hemoragii
spital@munposan.ro / munposan@yahoo.com, gastrointestinale, Muga
www.munposan.ro Scintigrafie glande salvare
Oncologie medicalã Scintigrafie diverticul Meckel
Dr. Liviu Marta, Dr. Cristian Babeanu Scintigrafie celebralã
ECOGRAFIE
Ecografii uzuale
Ecografie mamarã, pãrþi moi, pediatricã, sarcinã,
transvaginal
CALARASI
SPITALUL DE PEDIATRIE MEDLIFE
AMBULATOR PEDIATRIE C.M.I. DR. CERCEL FELICIA MARCELA
Str. Zãgazului Nr. 7-8, Sector 1, Bucureºti Str.Argesului, Nr. 134, Oltenita, Calarasi
tel: 0219646 TEL.0242/515080, Fax. 0723 215801
www.spitaluldepediatrie.ro Oncologie medicalã

28 Supliment Medical Market - Oncologie

 UNIT?{I CARE OFER?
SERVICII DE ONCOLOGIE
C.M.I. DR. CORIU ADRIAN BIOSAN SRL
Str.Flacara, Bl.29, Ap.3, Calarasi, Calarasi Malinului Nr. 1, Constanta, Constanta
Tel. 0729 988956 Tel. 0241632655
Oncologie medicalã Manager : Ples Dana
CARAS - SEVERIN Radioterapie
Dr. Gache Aurelia Cora, Radioterapie
C.M.I. DR. BENGULESCU, ONCOLOGIE DAMBOVITA
Strada Spitalului 36, Resita, Caras-Severin
Oncologie medicalã CENTRUL DE IMAGISTICA MEDICALA TARGOVISTE

CLUJ Str. Benone Georgescu Nr. 12, Targoviste,

Dambovita
CENTRUL MEDICAL SANRADEX 0735 55 53 96; 0245 62 00 80; Fax:+40 245
620 080
Dej, Str. Regina Maria Nr.15a, Jud. Cluj
Tel./ Fax : 0264.211.675 imagistica@clinica-promed.ro
sanradex@yahoo.com ; Oncologie medicalã
secretariat@sanradexdej.ro, www.sanradexdej.ro
DOLJ
Coordonator Dr. Pop Radu-Valer.
Oncologie medicalã
Dr. Brehariu Elisabeta-medic specialist oncolog AMARADIA-SERVICII CLINICE

Strada Amaradia 14, Craiova, Dolj

MEDISPROF S.R.L
Tel. 0351808917
Piata 1 Mai Nr. 3, Cluj-Napoca, Cluj Oncologie medicalã
Tel. 0264/439270 Dr. Danciulescu Maria-Mihaela
Oncologie medicalã
HELIOS MEDICA
CONSTANTA
Strada Pãltiniº 1, Craiova, Dolj
BIOSAN SRL Tel. 0251418894
Malinului Nr. 1, Constanta, Constanta Oncologie medicalã
Tel. 0241632655 Dr. Stancu Irina-Rodica
Manager : Ples Dana
Oncologie medicalã MEDITECH SRL
Dr. Ples Dana, Oncologie Str. Craiovita Noua, Bl. 65a, Craiova, Dolj
Tel. 0251-185.965
C.M.I. DR. DAVIDESCU CRISTIAN
Oncologie medicalã
Unirii Nr. 108, Constanta, Constanta Dr. Lungulescu Dan-Stelian-ªtefan
Tel. 0241544900 POLICLINICA CENTRALA DR.VLAESCU SRL
Manager : Davidescu Cristian
Oncologie medicalã Calea Bucureºti, 17a
Dr. Davidescu Cristian, Oncologie Tel. 0251415604
Oncologie medicalã
SAMMARINA SRL Dr. Pârvulescu Luiza
Mamaia Nr. 77; Bl. Ls2b Nr. 77, Constanta, GORJ
Constanta
Tel. 0241612364 C.M.I. DR. GAVANESCU MARIANA
Manager : Bendescu Gabriela
Oncologie medicalã Str. Eroilor Nr.56, Tg-Jiu, Gorj
Dr. Visinescu Calin Dan, Oncologie Tel. 0253216676
Dr. Lazãr Monica, Oncologie Oncologie medicalã

2011 - 2012 29
UNIT?{I CARE OFER?
SERVICII DE ONCOLOGIE
IASI
ARCADIA HOSPITAL
Str. Cicoarei, Nr. 2, Iasi, Iasi
Call Center: 0232 920, Centrala: 0232 20 2000,
Secretariat: 0232 20 2001, Relatii Clienti: 0232
20 2002, Fax: 0232 20 2003
info@arcadiahospital.ro, www.arcadiahospital.ro;
www.arcadiacardio.ro; www.arcadiamedical.ro;
www.arcadiamami.ro;www.arcadiadermato.ro;
Ec. Dan Fiterman - Director General Arcadia
Hospital
Oncologie medicalã
Dr. Mihai Marinca
MARAMURES
C.M.I. DR. PUSCA MARIUS, ONCOLOGIE
Str. Neptun, Nr. 2/102, Baia Mare, Maramures
Tel. 0262-221482
Oncologie medicalã
Dr. Coste Doina - Oncologie, Dr. Popa Luminita -
Oncologie, Dr. Pusca Eva - Oncologie
POLICLINICA JERSEY – TRANSYLVANIA
Baia Mare, str. George Coºbuc, nr. 5
Baia Mare, str. Victoriei 146J
tel.: 0262 217203, 0788 791295, fax: 0362
421997, tel.: 0362 421991, 03711 22501,
fax: 0262 212785
policlinica@jersey-transylvania.ro
Director General Dr. Laura Dan Popa, Director
Executiv Dr. Stefan Popa
Oncologie medicalã
Dr. Mercea Valeria
POLICLINICA SFANTA MARIA
Bd. Bucureºti, Nr. 18-22, Baia Mare, Maramures
Tel. 0262-274513
Oncologie medicalã
Dr. Filip Dumitru - Oncologie, Dr. Herzal Alina -
Oncologie, Dr. Filip Dumitru - Oncologie
MEHEDINTI
C.M.I. DR. PLESAN CONSTANTIN, ONCOLOGIE
Str. Cicero 109 A,Bl 10a,Sc2,Ap.3, Drobeta Turnu
Severin, Mehedinti
Tel.0788/282459
Oncologie medicalã
30
MURES
C.M.I. ONCOLOGIE DR. TOGANEL CORNELIA
Str. Gh. Marinescu Nr. 47/12 , Tîrgu-Mures, Mures
Tel. 0265-311429
Oncologie medicalã
Dr. Toganel Cornelia - Oncologie, Dr. Kolozsvari
Paula - Oncologie
PRAHOVA
CENTRUL MEDICAL MEDIURG
Strada Clementei nr. 10, Ploiesti, Prahova
Tel. 0244 962; 517965, Fax 0244 595766
office@mediurg.ro, http://www.mediurg.ro
Oncologie medicalã
CENTRUL MEDICAL PANACEEA PLOIESTI
Ploiesti, Str. Ion Maiorescu, Nr. 12, Bl. 33s1, Etaj 6,
Jud. Prahova
Telefon / Fax: _+40244594547; +40244514774 ;
+40244514771
panaceea.ploiesti@ gmail.com, www.centrulme-
dicalpanaceea.com
Oncologie medicalã
TIMIS
CENTRUL DE ONCOLOGIE ONCOHELP
Str. C. Porumbescu Nr.59, C.P. 300239, Timisoara,
Timis
Tel: 0256 495 403; Fax: 0256 201 041
office@oncohelp.ro, www.oncohelp.ro
Conf. Dr. Negru Serban - Medic Primar Oncolog -
Presedinte
Oncologie medicalã
HIPERDIA TIMIªOARA
Bd. Republicii 21, Timisoara, Timis
Tel: 0256.295.188, 0256.295.187, 0256.295.186
e-mail: timisoara@hiperdia.ro
Oncologie medicalã
Dr. Croitoru Anca – medic primar, oncologie
Dr. Dema Sorin – medic primar oncologie
Supliment Medical Market - Oncologie