CADRU NOSOLOGIC

9Icterul = colorare in galben a tegumentelor, sclerelor si mucoaselor

9Datorita depunerii bilirubinei
9BT>2,5-3mg%

9icterul = semn obiectic; sdr. icteric = icter asociat cu modific clinice si biolog.

9Cauze foarte variate: - afectiuni minore

- boli foarte grave
- cauze tratbile medical, endoscopic, chirurgical

9Clinic - restrangerea supozitii clinice – ierarhizarea mijloacelor de dg – dg

boala – tratament adecvat
 FIZIOPATOLOGIE

9Bilirubina rezulta din :

- 80% - degradarea hemoglobinei - hematii mature, imbatranite
- 20% - mioglobina, enzime respiratorii, hematii imature din splina, maduva
(anemii hemolitice, Biermer, porfiria ritropetica, sdr Cliger Najar)

Bilirubin reductaza IX α bilirubina

Inel porfirinic al hem IX α biliverdina (Bilirubina
(Solubila in apa) neconjugata) 
(insolubila in apa)

9Bilirubina - circula in plasma legata de albumina

- nu trece membrana hematoencefalica, mb. glomerulara
 FIZIOPATOLOGIE

9Desfacerea bilirubinei de albumina – in ficat

9Transportata de ligandina in reticulul endoplasmic – locul conjugarii

UDP‐ glicuronil transferaza • monoglicuronid

Bilirubina neconjugata Bilirubina 
• diglicuronid (80%)
(insolubila in apa) conjugata
(solubila in apa)

Bila 

intestin 
 FIZIOPATOLOGIE

9Bilirubina conjugata nu poate fi absorbita din intestin (abs din intestin necesita
solubilitate lipidica)

Betaglicuronidaza bacteriana 20% reabsorbit

Bilirubina conjugata urobilinogen Circuit enterohepatic
Intestin subtire, colon
(liposolubil)

9Colangite - hidroliza bateriana in caile biliare, precipitatre, calculi

9Afectiuni hepatice – preluarea UBG de ficat –deficitara, trece in sange, urina

9Depunerea bilirubinei in tesuturi – unde exista tesut elastic: sclere, piele, peretele
vaselor sanguine
9Lichidele biologice se coloreaza in galben
9Bilirubina conjugata – ictere mai pronuntate –solubilitate in apa
 CLASIFICAREA ICTERELOR

- Dupa sediul principal responsabil de aparitia in exces a bilirubinei : 3 categorii:

1. ICTERE PREHEPATICE
2. ICTERE HEPATICE
3. ICTERE POSTHEPATICE
 1. ICTERE PREHEPATICE

a) SUPRAPRODUCTIE DE BILIRUBINA
- depaseste posibilitatile preluarii de ficat
- hemolize, eritropoeza deficitara (anemii megaloblastice, sideroblastice)
- ficatul normal, transaminaze N, enzime de colestaza N
- B neconjugata
- urina – nu este UBG

b) ALTERAREA PRELUARII SI TRANSPORT DEFICITAR (hepatocit)

- afectiuni congenitale, medicamente
- transaminaze N, enzime de colestaza N

c) CONJUGARE DEFICITARA
- icter fiziologic al nn, sdr Gilbert, sdr. Crigler Najar
- transaminaze N, enzime de colestaza N
 2. ICTERE HEPATICE

9 Exista alterare sau distructie hepatocitatra

9 Mecanismeul de aparitie a icterului e complex: perturbarea preluarii,
transportului si/sau conjugarii
9 Bilirubinemii mixte – conjugata si neconjugata
9 Semne clinice si biochimice de suferinta hepatica
9 Icter portocaliu

9 Cauze:
- hepatite acute virale sau alcoolice
- intoxicatie cu ciuperci
- intoxicatie cu medicamente
- ischemia hepatica: congestiva sau hipoxica
- hepatite cronice
- ciroze
- cancere hepatice
- granulomatoze, boli metabolice
 3. ICTERE POSTHEPATICE

9 Perturbarea eliminarii bilei ( bilirubina conjugata nu poate fi eliminata in

intestin)

9 ICTERE COLESTATICE

9 Localizarea cauzei variata: alterari citoschelet, perturbarea permeabilitaii, mb

cel, alterarea jonctiunilor intracelulare, distrugerea canaliculelor, ductelor
biliare; obstacol pe CB intrahepatice, extrahepatice

9 Icter verzui
9 Prurit, scaune acolice, urini colurice
9 Predominant bilirubina conjugata, cresc enzime de colestaza, colesterol, acizi
biliari
9 Steatoree: scadere in greutate, malabsorbtia vitamine liposolubile:A, D, E, K, Ca
9 Ficat: acumulare de B in hepatocit, cai biliare
 3. ICTERE POSTHEPATICE
9 Lipsa bilei din intestin: tulburari in absorbtia grasimilor si vitaminelor
liposolubile
Obstcol in eliminarea bilei

Reducerea acizi biliari din intestin

Deficit in emulsionarea grasimilor

steatoree
¾Diaree
¾Malnutritie ‐ scadere in greutate
¾Pigmentare tegumentara
¾Degete hipocratice
¾Sacdrea proteinelor plasmatice
¾Cresterea colesterolului
Absorbtie deficitara a vitaminelor
¾A – tulburari de vedere
¾D  si Ca– osteomalacie , fracturi
¾E ‐ astenie musculara
¾K ‐ tulburari de coagulare
 ETIOLOGIA ICTERELOR
TIPUL ICTERULUI LOCUL ALTERARII CAUZA
prehepatic Hb Hemoliza
Eritropoeza deficitatra
bilirubina Absorbtie hematoame
hepatic Conjugare Scaderea preluarii
Conjugare deficitara (ictere familiale 
: Gilbert, Crigler Najar)
Distructii hepatocitare
hepatite acute si cronice
ciroze hepatice
alcool
medicamente, ciuperci
Posthepatic  Eliminare Secretie deficitara
(colestatic) Dubin Johnson, Rotor, medicam
Canaliculi inflamatii, distructii
Ductule CBP

Cai biliare Obstructii
colangiocc
colangita sclerozanta
litiaza cai biliare
cancer pancreatic
duoden ampulom vaterian
CONDUITA IN FATA PACIENTULUI ICTERIC

9coloratia galbena a tegumentelor:

- icter
- caroten, atebrina
- dovleac

9Anamneza:
- date epidemiologice
- medicamente
- ciuperci, alcool
- post
- siptome: colica, anemie,scadre ponderala, pririt, gingivoragii, etc

9Obiectiv:
- nunanta icterului
- icter colestatic: urina colurica, scun acolic, xantelasma
- semne obiective ciroza, cancer hepatic
- semnul Courvoisier Terrier
 EXAMINARI PARACLINICE
9Bilirubina:
- prezenta icterului
- tipul icterului
- intensitatea: usoare, moderate, severe

9Enzilemele de colestaza:
- fosfataza alcalina, gama GT, 5 nucleotidaza
- paralele cu bilirubinemia (completa)sau nu (incompleta, cc)

9Transaminazele: hepatite, colica biliara

9Proteinograma: hepatite autoimune, ciroza, cancer

9Lipoproteinele serice:
- cresc in colestaza,
- lipoproteina x - CBP

9Colesterolul: colestaza, alcoolism

9Hematologic:
- reticulocitoza , forma hematiilor
- leucocitoza
- coagularea
 EXAMINARI PARACLINICE
9Ecografia abdominala
- accesibila , neinvaziva
- diferentiaza colestaza intrahepatica de cea extrahepatica
- COLESTAZA EXTRAHEPATICA:
- colangioRMN
- ERCP
-colangiografie percutana transhepatica
-contarindicat:PBH!!!
- COLESTAZA INTRAHEPATICA:
- explorarea ficatului, inclusiv PBH
- evidentiaza elemente dg pt cauza icterului: ciroza , cc hepatic, litiaza
coledociana; neo cap pancreas, etc

9Ecoendocopia
- mai sensibila pt: formatiuni obstructive cai biliare, neo pancreas mic
- permite prelevare material ex citologic, histologic

9Computer tomografia – tu hepatice, pancreatice

9colangioRMN -acuratete dg mare, scumpa

EXAMINARI PARACLINICE
 EXAMINARI PARACLINICE

9PBH
- contraindicata: ictere obstructive, tulburari de coagulare
- valoare dg:
- hepatite medicamentoase
- hepatite cronice
- CBP
- steatohepatie
- granulomatoze
- boala Wilson
 STRATEGIA DIAGNOSTICULUI
Metoda  Aport diagnostic
Examen clinic Ictere colestatice
Ciroze
Ictere hemolitice
Ictere familiale
Examen de urina Hepatite acute virale
bilirubina Confirma icteru
Tipul icterului
Intensitatea
transaminaze Hepatite acute
Hepatite satelite
Enzime de colestaza Ictere colestatice
Ac antimitocondriali CBP
Ex hematologice Anemii hemolitice
ecografia Colestaza intra si extrahepatica
cauza
ERCP Tipul obstructiei in colestaza
PBH Dg colestazei intrahepatice
 STRATEGIA DIAGNOSTICULUI

Icter colestatic

Ecografie abdominala

Cai biliare intra si extrahepatice dilatate Cai biliare intra si extrahepatice nedilatate

Colangio RMN ERCP Explorarea complexa a ficatului, 

PBH
 TRATAMENT

‰Ictere prehepatice– tratament etiologic

‰Ictere hepatice - tratament etiologic

‰Ictere colestatice:

colestaza extrahepatica
- tratament chirurgical, endoscopic (ptroteze, pailotomii,
extragere de calculi)
- corectarea tulb de coagulare
- tratament antibiotic: ictere ocstructive
- icter obstructiv accentuat cu incatie chirurgicala –drenaj
endoscopic preoperator

colestaza intrahepatica – tratament medical in functie de etilogie