Sunteți pe pagina 1din 9

1

Date de paşaport:
1. numele: Costin
2. prenumele: Tatiana
3. patronimicul: Mihai
4. data naşterii: 02.11.09
5. vîrsta: 14ani si 3 luni
6. locul naşterii: r. Rezina, st.Horodiste
7. data internării:27.01.09
8. îndreptare la internare: îndreptat la internare de medicul de familie

Diagnosticul:
1. la îndreptare: bronhopneumonie acuta bilaterala. Sepsis.
2. clinic: Febra reumatismala acuta cu complicatii, cardiace:insuficienta
valvei mitrale gr. II-III, insuficienta tricuspidiana gr, I-II,pericardita
evolutie acuta grad inalt de activitate.Glomerulonefrita acuta cu sindrom
nefritic, dereglarea echilibrului azotat.Pneumonie de staza bilaterala,
pleurezie.

I. Anamneza bolii ( anamnesis morbi )


Din spusele mamei copilul suferă de tuse neproductivă cu o durată de aproximativ
două săptămîni, dispnee moderată, inapetenţă. Boala a evoluat subacut, fără febră
şi dereglarea somnului, dar cu o dereglare pronunţată a apetitului. A primit
tratament ambulator cu sirop „Travisil” timp de două zile. S-au adresat la
medicul de familie pe 16 – 09 – 2002, care a îndreptat copilul la spitalizare.
A. Aparatul respirator.
Din spusele mamei copilul suferă de tuse seacă, preponderent seara, de
aproximativ două săptămîni, care în ultimul timp s-a intensificat; dispnea este de
intensitate moderată, permanentă, cu intensificare la efort ( plîns, mişcări active ).
B. Aparatul cardiovascular.
Dispnee moderată, cu caracter permanent, cu intensificare la efort. Mama nu
poate preciza prezenţa durerilor în regiunea precordială, palpitaţiilor sau
senzaţiilor de oprire a cordului. Edemele (pleoapelor, feţei, membrelor inferioare )
lipsesc.
C. Aparatul digestiv.
Apetitul copilului este scăzut de o perioadă de aproximativ 3 – 4 săptămîni, însă în
ultimele 2 săptămîni a scăzut considerabil, copilul mănîncă rar ( 2 – 3 ori/24 ore )
şi în cantităţi mici. Regurgitează conţinut gastric în cantităţi mici ola aproximativ
30' - 40' după alimentare. Eructaţii, arsuri, vomă, dureri în abdomen după spusele
mamei lipsesc, Scaunul este rar ( 1 – 2 ori/24 ore ), de consistenţă moale, cu
nuanţă verde, defecaţia indoloră.
D. Aparatul urogenital.
2
Dureri, eritem şi edeme în regiunea lombară lipsesc. Micţiunea are loc rar ( 10 -
12 ori/24 ore ), urina este de culoare galben-închisă. Edeme ale pleoapelor, feţei,
membrelor inferioare lipsesc. Micţiunea este liberă şi indoloră.
E. Sistemul locomotor.
Din spusele mamei dureri în muşchi, articulaţii, oase lipsesc. Volumul de mişcări
în toate articulaţiile este deplin. Hiperemie, edeme, temperatură locală deasupra
articulaţiilor lipsesc.
F. Sistemul endocrin.
Tegumentele fără modificări,ţesutul adipos subcutanat dezvoltat insuficient, însă
dispus proporţional.
G. Sistemul nervos şi organele senzoriale.
Comportamentul copilului este adecvat şi corespunzător vîrstei.

Concluzia privind anamneza bolii: Din datele subiective obţinute de la mamaă


se poate presupune existenţa unei boli acute a sistemului respirator şi, posibil, o
afecţiune a sistemului digestiv.

II. Anamneza vieţii ( anamnesis vitae ).


Copilul s-a născut de la prima sarcină la termenul de 39 săptămîni. Sarcina a
decurs fără toxicoză ( vomă, edeme, hipertonie, nefropatie, eclampsie ). În a doua
jumătate asarcinei mama a suferit de o anemie uşoară. În timpul sarcinei
alimentaţia mamei a fost biologic-echilibrată şi diversificată, fără consum excesiv
de sare de bucătărie, condimente şi alergeni alimentari. Mama a născut la
termenul de 39 săptămîni, după stimulărea medicamentoasă. Copilul a strigat
imediat după naştere şi a fost imediat aplicat la sîn. Copilul s-a născut cu
greutatea 3950 grame, talia 53 cm. Plaga umbilicală s-a cicatrizat la ziua a 3-a
după naştere. Mama nu poate preciza pierderea fiziologică în masă a copilului.
Copilul a fost externat din maternitate la a 3-a zi cu greutatea neprecizată. Copilul
a adăugat în greutate: luna 1-a: 500 gr.; luna 2-a: 700 gr.; luna 3-a: 700 gr.
Copilul a început să zîmbească la vîrsta de 2 luni, a început să ţină capul la
sfîrşitul lunii a 2-a de viaţă. Copilul fixează bine privirea, zîmbeşte la ascultarea
glasului mamei. Comportarea copilului este adecvată vîrstei. Copilul doarme în
mediu 16 – 17 ore pe zi, ceea ce corespunde necesităţilor vîrstei. Copilul a fost
alimentat natural timp de primele trei zile de viaţă, apoi mama fără recomandări
sau indicaţii medicale l-a trecut la alimentaţie artificială, cu „Maliutca”, iar mai
tîrziu cu „Malîş”. În prezent copilul se alimentează exclusiv numai cu „Malîş”.
Vaccinoprofilaxia copilului s-a efectuat la termenii corespunzători şi conform
indicaţiilor medicale. În contact cu bolnavi infecţioşi copilul nu s-a aflat.
III. Anamneza familială.
Mama copilului are 20 ani, tatăl are 24 ani. În anamneză parinţii copilului şi
rudele apropiate nu au suferit de tuberculoză, sifilis, alte boli sexual-transmisibile,
maladii psihice, endocrine, alergice, cît şi boli ale sistemului cardiovascular.
3
Mama practic nu consumă alcool, tatăl consumă în cantităţi mici, este tabagist,
dar nu fumează în prezenţa copilului.

IV. Condiţiile de viaţă.


Mama copilului nu lucrează, tatăl lucrează în calitate de hamal la magazinul
„Orbita 9”. Familia locuieşte în cămin de tip familial, într-o cameră cu suprafaţa
aproximativ 12 m², cu cameră de baie aparte pentru fiecare cameră, bucătărie
comună. Camera se află la etajul întîi. Camera este destul de întunecoasă, nu este
umedă, se aeriseşte frecvent. În cameră locuiesc doar părinţii cu copilul. Copilul
nu frecventează nici o instituţie pentru copii, de el îngrijesc părinţii, starea de
sănătate a lor este bună. Copilul doarme în pătuc aparte, are suficiente haine.
Copilul este spălat zilnic. Regimul zilei este respectat, mama se plimbă cu copilul
de două ori pe zi, cîte două ore, copilul doarme în mediu cîte 16 – 17 ore pe zi.

Concluzie privind anamneza vieţii: Din anamneză se poate trage concluzia că


copilul nu se dezvoltă satisfăcător din punct de vedere fizic, dezvoltarea
neuropsihică este medie. Condiţiile de trai ale familiei, cît şi faptul că lucrează
doar tatăl copilului indică faptul că copilului nu-i pot fi asigurate pe deplin toate
necesităţile. Un moment negativ important este faptul că copilul se află, practic de
la naştere, la alimentaţie artificială.

V. Examenul obiectiv al bolnavului.


Starea generală a bolnavului – de gravitate medie, poziţia în pat – activă.
Conştiinţa bolnavului – păstrată, comportamentul la examinarea de lucrătorul
medical – adecvată vîrstei. Somnul bolnavului – cantitativ – 16 – 17 ore/24 ore
(corespunzător vîrstei), liniştit. Apetitul scăzut pînă la refuz complet de alimentare
( semn de pericol al vieţii copilului ).
Reflexele nou-născutului: reflexul palmo-oric – pozitiv; reflexul Morro – pozitiv;
reflexul Robinson – pozitiv; reflexul Babinski – pozitiv; reflexul de tîrîre după
Bauer – pozitiv. Copilul fixează bine privirea în diferite poziţii, concentrare
auditivă la glasul mamei şi al medicului – vădită. Copilul ţine bine capul. Semne
meningeale ( Kerning, Brudzinski ) – negative.
Pielea palidă, cu cianoză periorală, erupţii alergice pe pielea obrajilor, sclerele şi
mucoasele vizibile curate, unghiile la capătul falangelor, puls capilar absent.
Pielea cu elasticitatea şi turgorul păstrate.
Ţesutul adipos subcutanat repartizat uniform, induraţii şi edeme absente.
Aparatul locomotor: perimetrul cranian – 42 cm, fontanela mare 1*1 cm,
marginile dure. Suturile, fontanela mică şi cele laterale – închise. Cutia toracică
fără deformaţii globale şi locale, coloana vertebrală fără deformaţii. În toate
articulaţiile păstrat volumul deplin de mişcări, palpator edemaţiere, temperatură
locală, crepitaţii nu se determină.
4
Sistemul muscular dezvoltat satisfăcător, tonusul şi forţa musculară în normă.
Ganglionii limfatici ( mastoidieni, cervicali, supraclaviculari, subclaviculari,
toracici, axilari, inghinali ) palpator nu se determină.
Antropometrie: masa – 5700 g. ( normă – 6300 g. ); talia – 61 cm. ( normă – 62
cm. ); perimetru toracic – 40 cm. ( normă - 39-40 cm. ); perimetru cranian – 42
cm. ( normă – 38,5-39 cm. ). Aprecierea dezvoltării fizice a copilului: indicele
Erisman perimetrul toracic = ½*talia + 8 cm. ( normă ); aprecierea după tabelele
centile: talia – coridorul 4, masa – coridorul 4, perimetrul cranian – coridorul 5,
perimetrul toracic – coridorul 4. Suma - 13. Concluzie: copil mezosomatic,
dezvoltare armonioasă.
Aparatul respirator: tuse neproductivă, preponderent de seară. Respiraţie nasală,
participarea aripilor nasului în actul respirator. Respiraţie abdominală, frecvenţa
mişcărilor respiratorii – 40/min., respiraţie ritmică. Dispnee în repaos, cu
intensificare la efort. Cutia toracică simetrică, de conformaţie astenică, fără
deformări globale sau locale, elasticitatea cutiei toracice păstrată. Percuţia
comparativă – timpanit pe întreaga arie pulmonară; auscultativ – respiraţie
aspră, raluri uscate, fine pe întreaga arie pulmonară. Frotaţie pleurală nu se
determină.
Aparatul cardiovascular: pulsaţia şi turgescenţa venelor gîtului nu se determină.
Pulsaţie precordială şi epigastrală nu se determină. Şocul apexian vizual şi
palpator nu se determină. Pulsul pe ambele artere radiale egal, tendinţă spre
tahicardie, aritmie respiratorie, FCC = 160 bătăi/min. Auscultativ pe cord –
zgomotele cardiace diminuate, aritmie respiratorie, suflu funcţional sistolic pe
apex. Frotaţie pleuropericardiacă nu se auscultă.
Aparatul digestiv: mucoasa bucală curată, fără adipozităţi. Istmul faringian
hiperemiat.Abdomenul suplu, indolor. Abdomenul de conformaţie obişnuită,
perimetrul abdominal – 39 cm. Dilatarea venelor peretelui abdominal nu se
determină, inelul umbilical dispus la mijlocul distanţei dintre apendicele xifoid şi
simfiza pubiană. Percutor lichid liber sau incapsulat în cavitatea abdominală nu
se determină. Palpator hernii ( umbilicale, inghinale, ale liniei albe ), nu se
determină. Palpaţia profundă fără particularităţi. Ficatul +1 – 1,5 cm, moale,
suprafaţa netedă. Splina palpator nu se determină. Auscultativ – garguiment
intestinal. Frotaţie peritoneală nu se auscultă. Scaunul de consistenţă moale,
culoare puţin verzuie, defecaţia indoloră.
Aparatul urogenital: Edeme pe faţă şi periorbital lipsesc. La inspecţia regiunii
lombare edem, eritem nu se determină. Palpator - la palparea bimanuală a
rinichilor se palpează polii inferiori. Percutor – simptomul de topotament
( Jordani ) negativ bilateral. Auscultativ sufluri pe rinichi nu se determină.
Micţiuni libere, nedureroase. Organele genitale externe în normă.
Sistemul endocrin: Dereglări de creştere ( gigantism ) nu se determină. Ţesutul
adipos dispus uniform. Glanda tiroidă vizual şi palpator nu se determină.

VI. Diagnosticul prezumtiv.


Pe baza datelor anamnestice colectate – inapetenţă, tuse seacă, dispnee; cît şi a
celor obiective – participarea aripilor nasului, creşterea frecvenţei respiraţiei,
5
dispnee, percutor – timpanit, auscultativ – respiraţie aspră cu raluri uscate, istmul
faringian hiperemiat se poate poate presupune o infecţie respiratorie acută cu
afectarea arborelui traheobronşic.

VII. Explorări paraclinice şi consultaţiile specialiştilor.


Cu scop diagnostic se indică următoarele:
1. Examen radiologic:
17-09-2002 Radiografia de ansamblu a cutiei toracice.
Bilateral e accentuat desenul vascular al hilurilor pulmonare, cu perivasculită.
Diafragmul nemodificat. Cordul în normă. Pe dreapta e dispus timusul mărit.
20-09-2002 Radiografia cutiei toracice în incidenţă laterală dreaptă.
În mediastinul anterior se proiectează lobul drept al timusului, în dinamică
micşorat, plămînii aeraţi, hilurile pulmonare de bună structură, cordul în normă.
Calcularea indicelui cardiotoracic.
ICT=(2,3+3,8/12,2)*100=50 ( normă ).
2. Analiza generală a sîngelui.
18-09-2002
Hb – 142 g/l
Er – 4,4 mln/ml
IC – 0,97
L – 7 mii/ml
Ns – 3
S – 19
E–5
Lf – 70
M–3
VSH – 11 mm/oră
Concluzie: Dintre modificări trebuie de atras atenţia la limfocitoză –
caracteristică pentru viroze; şi la monocitopenie – care ar putea să ne conducă la
diagnosticul de pneumonie.
3. Analiza biochimică a sîngelui.
20-09-2002
Proteina generală – 63,5 g/l
Uree – 8,7 mmol/l
Bilirubină generală – 12,8 mmol/l
Conjugată –
Liberă – 12,8 mmol/l
ALAT – 0,41
ASAT – 0,41
Glucoza – 5,4
Proba cu timol – 2,5
Concluzie: Creşterea moderată a nivelului ureei este, probabil, legată de
sindromul de intoxicaţie, în rezultatul bolii.
6

4. Analiza generală a urinei.


18-09-2002
Cantitatea – 5,0 ml.
Culoarea – închisă
Transparenţa – transparentă
Reacţia – acidă
Proteine – negativ
Glucoza – negativ
Epiteliu plat – 3-4 în c/v
Epiteliu renal – 1-2 în c/v
Concluzie: Analiza urinei se află în limitele normei.
5. Analiza coprologică.
18-09-2002
Culoarea – verde
Consistenţa – moale
Grăsime neutră – acoperă c/v
Amidon extracelular – 1-2
Leucocite – 5 în c/v
Mucus + +
O/h – negativ
Protozoare – negativ
Floră patogenă – negativ
Concluzie: Analiza coprologică ne sugerează diagnosticul de insuficienţă
fermentativă a pancreasului.
6. Consultaţia ORL.
18-09-2002
Diagnosticul: IRA, rinofaringită catarală.

VIII. Diagnosticul final.


Pe baza datelor anamnestice colectate – inapetenţă, tuse seacă, dispnee; cît şi a
celor obiective – participarea aripilor nasului, creşterea frecvenţei respiraţiei,
dispnee, percutor – timpanit, auscultativ – respiraţie aspră cu raluri uscate, istmul
faringian hiperemiat, cît şi a investigaţiilor paraclinice – limfocitoză,
monocitopenie, investigaţiilor radiologice şi a diagnosticului ORL-istului se
montează următorul diagnostic clinic: IRA, rinofaringită. Timomegalie.

IX. Zilnice.
20-09-2002
7
Starea pacientului de gravitate medie. Conştiinţa păstrată, poziţia în pat activă.
Pacientul este palid, cu cianoză periorală. Respiraţia nasală, participarea aripilor
nasului la actul de respiraţie, frecvenţa - 40/min., dispnee în repaos, cu
intensificare la efort. Percutor – timpanit pe întreaga arie pulmonară, auscultativ
– respiraţie aspră, raluri uscate mici, fine. Cordul – zgomotele cardiace atenuate,
ritmice, suflu sistolic funcţional la apex, FCC – 160/min.
X. Tratament.
Se recomandă tratament simptomatic:
 Preparate antibacteriene
 Antitusive
 Fizioterapie
 Detoxicarea organismului

XI. Argumentarea alimentaţiei.


Deoarece copilul se află la alimentaţie artificială încă din perioada de nou-
născut se recomandă următoarea schemă de alimentare: componente la
kilocorp
 Proteine 3,5 g.
 Lipide 6,5-6 g
 Glucide 120-150 g ( total pe zi )
Cantitatea de amestec adaptat se calculează astfel: V=1/6*masa=
aproximativ 850 –900 ml/24 ore, cîte 120 – 150 ml în 6 prize.

XII. Epicriza.
Copilul Vornicescu Marius, internat la SCMC Nr. 1 pe data 17-09-2002 cu
următoarele acuze: tuse seacă, dispnee,inapetenţă. Obiectiv – starea generală de
gravitate medie, tegumentele palide, cu cianoză periorală, dispnee. Percutor –
timpanit pe întreaga arie pulmonară, auscultativ – respiraţie aspră, raluri uscate.
Cordul – tahicardie, diminuarea zgomotelor cardiace, suflu sistolic funcţional pe
apex. Cu scop de precizare a diagnosticului s-au efectuat următoarele investigaţii:
Examen radiologic:
17-09-2002 Radiografia de ansamblu a cutiei toracice.
Bilateral e accentuat desenul vascular al hilurilor pulmonare, cu perivasculită.
Diafragmul nemodificat. Cordul în normă. Pe dreapta e dispus timusul mărit.
20-09-2002 Radiografia cutiei toracice în incidenţă laterală dreaptă.
În mediastinul anterior se proiectează lobul drept al timusului, în dinamică
micşorat, plămînii aeraţi, hilurile pulmonare de bună structură, cordul în normă.
Calcularea indicelui cardiotoracic.
ICT=(2,3+3,8/12,2)*100=50 ( normă ).
Analiza generală a sîngelui.
18-09-2002
Hb – 142 g/l
Er – 4,4 mln/ml
IC – 0,97
8
L – 7 mii/ml
Ns – 3
S – 19
E–5
Lf – 70
M–3
VSH – 11 mm/oră
Concluzie: Dintre modificări trebuie de atras atenţia la limfocitoză –
caracteristică pentru viroze; şi la monocitopenie – care ar putea să ne conducă la
diagnosticul de pneumonie.
Analiza biochimică a sîngelui.
20-09-2002
Proteina generală – 63,5 g/l
Uree – 8,7 mmol/l
Bilirubină generală – 12,8 mmol/l
Conjugată –
Liberă – 12,8 mmol/l
ALAT – 0,41
ASAT – 0,41
Glucoza – 5,4
Proba cu timol – 2,5
Concluzie: Creşterea moderată a nivelului ureei este, probabil, legată de
sindromul de intoxicaţie, în rezultatul bolii.
Analiza generală a urinei.
18-09-2002
Cantitatea – 5,0 ml.
Culoarea – închisă
Transparenţa – transparentă
Reacţia – acidă
Proteine – negativ
Glucoza – negativ
Epiteliu plat – 3-4 în c/v
Epiteliu renal – 1-2 în c/v
Concluzie: Analiza urinei se află în limitele normei.
Analiza coprologică.
18-09-2002
Culoarea – verde
Consistenţa – moale
Grăsime neutră – acoperă c/v
Amidon extracelular – 1-2
Leucocite – 5 în c/v
Mucus + +
O/h – negativ
Protozoare – negativ
Floră patogenă – negativ
9
Concluzie: Analiza coprologică ne sugerează diagnosticul de insuficienţă
fermentativă a pancreasului.

Consultaţia ORL.
18-09-2002
Diagnosticul: IRA, rinofaringită catarală.

În rezultat a fost montat diagnosticul clinic: IRA, rinofaringită. Timomegalie,


tumor(?). Pe data de 20-09-2002 starea copilului s-a agravat şi el a fost transferat
în secţia de reanimare chirurgicală a IOSMşiC, cu scop de precizare a
diagnosticului şi tratament chirurgical.