Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Date de paşaport:
1. numele: Costin
2. prenumele: Tatiana
3. patronimicul: Mihai
4. data naşterii: 02.11.09
5. vîrsta: 14ani si 3 luni
6. locul naşterii: r. Rezina, st.Horodiste
7. data internării:27.01.09
8. îndreptare la internare: îndreptat la internare de medicul de familie
Diagnosticul:
1. la îndreptare: bronhopneumonie acuta bilaterala. Sepsis.
2. clinic: Febra reumatismala acuta cu complicatii, cardiace:insuficienta
valvei mitrale gr. II-III, insuficienta tricuspidiana gr, I-II,pericardita
evolutie acuta grad inalt de activitate.Glomerulonefrita acuta cu sindrom
nefritic, dereglarea echilibrului azotat.Pneumonie de staza bilaterala,
pleurezie.
IX. Zilnice.
20-09-2002
7
Starea pacientului de gravitate medie. Conştiinţa păstrată, poziţia în pat activă.
Pacientul este palid, cu cianoză periorală. Respiraţia nasală, participarea aripilor
nasului la actul de respiraţie, frecvenţa - 40/min., dispnee în repaos, cu
intensificare la efort. Percutor – timpanit pe întreaga arie pulmonară, auscultativ
– respiraţie aspră, raluri uscate mici, fine. Cordul – zgomotele cardiace atenuate,
ritmice, suflu sistolic funcţional la apex, FCC – 160/min.
X. Tratament.
Se recomandă tratament simptomatic:
Preparate antibacteriene
Antitusive
Fizioterapie
Detoxicarea organismului
XII. Epicriza.
Copilul Vornicescu Marius, internat la SCMC Nr. 1 pe data 17-09-2002 cu
următoarele acuze: tuse seacă, dispnee,inapetenţă. Obiectiv – starea generală de
gravitate medie, tegumentele palide, cu cianoză periorală, dispnee. Percutor –
timpanit pe întreaga arie pulmonară, auscultativ – respiraţie aspră, raluri uscate.
Cordul – tahicardie, diminuarea zgomotelor cardiace, suflu sistolic funcţional pe
apex. Cu scop de precizare a diagnosticului s-au efectuat următoarele investigaţii:
Examen radiologic:
17-09-2002 Radiografia de ansamblu a cutiei toracice.
Bilateral e accentuat desenul vascular al hilurilor pulmonare, cu perivasculită.
Diafragmul nemodificat. Cordul în normă. Pe dreapta e dispus timusul mărit.
20-09-2002 Radiografia cutiei toracice în incidenţă laterală dreaptă.
În mediastinul anterior se proiectează lobul drept al timusului, în dinamică
micşorat, plămînii aeraţi, hilurile pulmonare de bună structură, cordul în normă.
Calcularea indicelui cardiotoracic.
ICT=(2,3+3,8/12,2)*100=50 ( normă ).
Analiza generală a sîngelui.
18-09-2002
Hb – 142 g/l
Er – 4,4 mln/ml
IC – 0,97
8
L – 7 mii/ml
Ns – 3
S – 19
E–5
Lf – 70
M–3
VSH – 11 mm/oră
Concluzie: Dintre modificări trebuie de atras atenţia la limfocitoză –
caracteristică pentru viroze; şi la monocitopenie – care ar putea să ne conducă la
diagnosticul de pneumonie.
Analiza biochimică a sîngelui.
20-09-2002
Proteina generală – 63,5 g/l
Uree – 8,7 mmol/l
Bilirubină generală – 12,8 mmol/l
Conjugată –
Liberă – 12,8 mmol/l
ALAT – 0,41
ASAT – 0,41
Glucoza – 5,4
Proba cu timol – 2,5
Concluzie: Creşterea moderată a nivelului ureei este, probabil, legată de
sindromul de intoxicaţie, în rezultatul bolii.
Analiza generală a urinei.
18-09-2002
Cantitatea – 5,0 ml.
Culoarea – închisă
Transparenţa – transparentă
Reacţia – acidă
Proteine – negativ
Glucoza – negativ
Epiteliu plat – 3-4 în c/v
Epiteliu renal – 1-2 în c/v
Concluzie: Analiza urinei se află în limitele normei.
Analiza coprologică.
18-09-2002
Culoarea – verde
Consistenţa – moale
Grăsime neutră – acoperă c/v
Amidon extracelular – 1-2
Leucocite – 5 în c/v
Mucus + +
O/h – negativ
Protozoare – negativ
Floră patogenă – negativ
9
Concluzie: Analiza coprologică ne sugerează diagnosticul de insuficienţă
fermentativă a pancreasului.
Consultaţia ORL.
18-09-2002
Diagnosticul: IRA, rinofaringită catarală.