2 SPECIFICUL CONSULTAȚIEI ÎN MEDICINA DENTARĂ
Suciu Mircea, Cotoi Ovidiu Simion, Biriș Carmen Ioana
Examenul pacientului este etapa
determinantă și prioritară în evaluarea
statusul medical al bolnavului. Realizarea
unui consult complet și complex implică
patru elemente importante (1):
 Istoricul medical
 Examinarea clinică
Istoricul medical
Obiectiv: stabilirea raportului între
medic și pacient prin intermediul anamnezei
(fr. anamnèse, cf. gr. ana – înainte, mnesis –
memorie) și cuprinde totalitatea datelor pe
care medicul le obține interogând bolnavul
cu privire la apariția și evoluția bolii de care
suferă, la antecedentele ei, etc.
Aceste date sunt utile în stabilirea unui
diagnostic corect. Pentru acuratețea
informațiilor obținute este nevoie să se
îndeplinească o serie de condiții, după cum
urmează:
 Interogarea pacientului să se facă
după o schemă logică, într-un mediu
calm, relaxat
 Întrebările trebuie expuse într-un
limbaj clar, cu răbdare, fără termeni
tehnici, orientat spre nivelul de
înțelegere al pacientului, fiind de
Manifestări orale ale bolilor sistemice.
Influențe asupra tratamentului stomatologic.
Afecțiuni cardiovasculare
Trebuie luate în discuție afecțiunile
ischemice consecutive arteriosclerozei,
 Examinările paraclinice
 Testele diagnostice
Astfel, se pot identifica factorii de risc
pluricauzali de disfuncție a sistemului oro-
facial (SOF), care permit stabilirea unei
strategii terapeutice individualizate, pe baza
unor diagnostice corect enunțate.
multe ori nevoie stimularea
bolnavului în a răspunde
 Să se evite întreruperea expunerii
bolnavului
 Să se țină cont de vârsta și de
particularitățile psihologice ale
pacientului pacientului
 Este utilă în timpul anamnezei
estimarea mentală și emoțională a
bolnavului
Avantaje obținerii unor date utile din
anamneză pot fi umbrite de trei dezavantaje
importante:
 Informația obținută depinde de
experiența medicului
 Interpretări eronate datorită unor
idei preconcepute sau impresii
preliminare false ale medicului
 Consum mare de timp
angina pectorală stabilă (provocată de
efort), angina pectorală instabilă (situație
clinică aflată la granița dintre angină și
infarctul miocardic) și infarctul miocardic.
 Hipertensiunea arterială (HTA) este
considerată patologică dacă depășește
140/90 mm Hg. Mai sunt incluse în această
categorie tulburările de ritm cardiac
(aritmiile), problemele valvulare cardiace și
cardiomegalia, caracterizată de
imposibilitatea inimii de a furniza suficient
oxigen țesuturilor pentru a satisface
necesitățile metabolice. Administrarea
medicamentelor în tratamentul acestor
afecțiuni generează manifestări la nivelul
cavității orale:
 angiotensina-inhibitor de conversie,
produce eriteme multiforme,
dermatite lichenoide, pierderea
gustului, faringite, senzații de
arsură, ulcerații și edem angio-
neurotic
 blocanții β-adrenergici produc
xerostomie, parestezii și dermatite
lichenoide
 antagoniștii de calciu produc
hiperplazii gingivale și sialoree
 diureticele induc xerostomia și
hipertrofia glandelor parotide (în
cazul spironolactonelor)
 nitrații favorizează apariția cariilor
dentare și degradează în timp
bazele protezelor dentare
Problemele tratamentului stomatologic
la acești pacienți sunt legate de
administrarea anestezicului, datorită
vasoconstrictorului și posibil asocierea de
anticoagulante în tratamentul general și
xerostomia indusă medicamentos care
influențează negativ retenția protezelor
totale sau parțiale și poate produce iritația
mucoasei orale.
Afecțiuni cerebro-vasculare
Afectează sistemul nervos central (SNC)
și se manifestă în două variante: ischemic și
hemoragic. Ambele cauzează pierderea
funcțiilor SNC.
Manifestările orale sunt reprezentate de:
 paralizii unilaterale sau hipotonii
 modificări consecutive
medicamentelor administrate
 scăderea igienei orale
 alterări trofice consecutive
malnutriției
Problemele întâmpinate în tratamentul
stomatologic sunt legate de realizarea
protezelor totale sau parțiale, acestea fiind
supuse instabilității (paralizii sau hipotonii
consecutive, mai ales la vârsta înaintată), la
care se adaugă alterarea sensibiltății ceea
ce generează frecvente leziuni de decubit,
iar pierderea în greutate poate afecta
densitatea osoasă.
Diabetul
Este de tipul 1 (insulino-dependent), este
de obicei consecutiv unei boli autoimne
care distruge celulele β ale panceasului și
mai rar apare ca urmare a unei infecții virale
sau influențe ale fctorilor toxici din mediul
înconjurător. Debutează de obicei în
copilărie sau adolescență și are o frecvență
medie de 5-10%. Tipul 2 (non-insulino-
dependent) cauzat de o secreție anormală și
necontrolată a insulinei, cu o frecvență de
85-90%, iar factorii de risc sunt reprezentați
de vârstă și obezitate. Evoluția în timp este
spre cel insulino-dependent prin epuizarea
secreției pancreasului.
Manifestările orale ale diabetului se
referă la:
 probleme parodontale-apar ca
urmare a modificărilor de
metabolism a colagenului și
reducerea funcției leucocitelor
polimorfonucleare, ce au ca produs
final creșterea producției de
citokine care sunt implicate în
distrucția parodonțiului prin
distrucția colagenului și a vaselor de
sânge. Între cele două entități
morbide există o conexiune
reciprocă, în sensul că
parodontopatiile cronice netratate
pot agrava intoleranța la glucoză, iar
diabetul poate înrăutății statusul
parodontal, favorizând colonizarea
acestuia cum bacterii de tipul
spirochetelor, reducând prevalența
cocilor.
 disfuncția glandelor salivare a fost
raprotată într-o frecvență de 40-
 80% la pacienții diabetici, fiind
asociată cu deshidratarea și
neuropatia diabetică
 infecțiile fungice sunt frecvente la
pacienții care nu țin boala sub
control, mai ales dacă sunt purtători
de proteze parțiale sau totale. Se
manifestă sub forma glositei
mediane romboide, cheilite
angulare și stomatite de proteză
 arsura mcoasei, modificarea
gustului și leziunile lichenoide sunt
frecvente la diabetul de tip 2 și sunt
cauzate de neuropatia diabetică,
xerostomie și candidoze. Alterarea
gustului și leziunile lichenoide sunt
induse în mare parte de
antidiabeticele orale
Nu sunt probeleme majore legate de
tratamentele stomatologice la pacienții
diabetici dacă nivelul glicemic este menținut
în limite normale. S-a evidențiat însă cu o
frecvență de 6-7% respingerea implanturilor
dentare.
Afecțiuni osoase
Aceste afecțiuni sunt specifice în general
oaselor mari ale scheletului, foarte rar fiind
afectate maxilarul sau mandibula.
Osteomalacia caracterizată prin
reducerea masei osoase și este asociată cu
bolile renale, hepatice, intestinale și
afecțiuni ale tiroidei și/sau paratiroidei. Se
caracterizează prin reducerea asimilării
calciului, în special, fie prin scăderea
absorbției sau lipsa aportului alimentar, fie
prin lipsa vitaminei D. Manifestările orale
datorate lipsei vitaminei D nu sunt
importante. Modificările severe însă pot
produce întârzieri în erupție, formarea unei
camere pulpare voluminose și calcificarea
anormală a dentinei. Problemele legate te
tratament sunt tendința la pulpite,
deformări osoase și insuficienta
mineralizare a osului.
Osteoporoza se caracterizează printr-un
deficit de mineralizare și/sau lipsa
multiplicării matricei osoase (osteogeneza),
factorii favorizanți fiind vârsta, dreglările
hormonale, medicația (corticoizi și
heparină), inflamația, lipsa de mișcare,
alcoolismul și tabagismul. Poate fi de tip I-
postmenopauză cu pierdere osoasă
accentuată și de tip II-senilă, unde pierderea
osoasă este progresivă. Nu există
manifestări orale specifice și nici nu a putut
fi dovedită o corelație între asteoporoză și
resorbția osoasă a maxilarelor. Este insă un
factor de risc la inseraea implantelor.
Afecțiuni renale cronice
Aceste afecțiuni cronice se
caracterizează prin pierderea progresivă a
funcționalității nefronilor. Debutează subit
și poate evolua până la sindrom uremic,
caracterizat prin dezechilibru metabolic
hidro-electrolitic, afecțiuni cardiace
consecutive alterării funcției renale,
tulburări gastro-intestinale, boli
neuromusculare, probleme dermatologice,
hematologice și scăderea reacției imune de
autoapărare.
Manifestările orale sunt reprezentate de
treimari categorii:
 manifestări nespecifice:
 xerostomia
 hiperplazia glandelor salivare
 gust metalic
 anemie
 sângerări, purpură hemoragică
 leziuni ale mucoasei orale
 tulburări ale secreție salivare
 depozite calcaroase
 deficiențe proteice și vitaminice
 stomatitele uremice:
 stomatite ulcerative asociate cu
durere, de mărime variabilă,
acoperite de pseudo membrane
 stomatite neulcerative asociate
cu eritem difuz dureros,
edemațiere și membrană de
acoperire gri
 manifestări la copii:
 afecțiunile precoce produc
alterarea metabolismului P-Ca
 întârzierea erupției dinților
 anomalii dento-maxilare
 opacități difuze de smalț
 hiperplazie gingivală
 Problemele legate de tratamentele
stomatologice la acești pacienți sunt
definite de diateza hemoragică care
predispune la sângerare prelungită ca
urmare a lipsei factorilor de coagulare (III și
VIII) sau terapiei anticoagulante,
osteodistrofia renală, consecință a
hiperparatiroidismului manifestându-se prin
pierderea laminei dura, vindecare întârziată,
osteoporoză, scleroză alveolară post
extracțională și imunodepresia făcând
susceptibil întreg aparatul dento-maxilar la
infecții.
Afecțiuni respiratorii
Bolile obstructive pulmonare cronice,
reprezintă grupul de boli comune care
afectează sistemul respirator. Aici sunt
incluse: bronșita cronică caracterizată de
tuse productivă mai mlt de trei luni pe an
timp de doi ani consecutiv, emfizemul
pulmonar, astmul bronșic-inflamație cronică
a căilor aeriene superioare cu episoade de
dispnee, wheezing, constricție toracică și
tuse seacă matinală sau seara și
bronșiectazia caracterizată de deformarea și
dilatarea bronhiilor asociată cu
hipersecreție predispusă la suprainfecție
bacteriană.
Manifestările de lanivelul cavității bucale
specifice acestor afecțiuni sunt:
 creșterea acumulării de placă
bacteriană și tartru
 gingivite severe
 distrugerea feței vestiulare ale
frontalilor și a suprafeței ocluzale a
lateralilor
 candidoza oro-faringiană favorizată
de medicația cortizonică folosită în
tratamentul afecțiunii de bază
 creșterea numărului eroziunilor
dentare
 creșterea numerică a generate de cele produse de
microorganismelor cariopatogene
(mai ales S. mutans)
 creșterea frecvenței edentațiilor,
efectul medicamentelor fiind
incriminat în mare măsură
Problemele legate de tratamentele
stomatologice se referă doar la utilizarea
unor anestezice adecvate și mediatorii
inflamației implcați în astmul bronșic
favorizează apariția leziunilor periapicale cu
distrugerea apexului dintelui.
Afecțiuni gastro-intestinale
Sunt reprezentate de variate afecțiuni
care interesează întreg tractul digestiv,
dintre care importante pentru medicina
dentară sunt:
 boala de reflux gastro-esofagian
caracterizată de refluxul lichidului
stomacului spre faringe în condițiile
prezenței sau nu a unei esofagite
sau hernii hiatale. Poate provoca
probleme mari la nivelul cavității
bucale, afectarea fiind dependentă
de cantitatea de lichid gastric și de
timpul de contact cu țesuturile
muco-dento-parodontale. Asfel,
manifestările sunt reprezentate de
arsuri și iritații ale mucoasei orale ce
pot merge până la ulcerare asociată
cu durere, acumularea de placă
bacteriană. Sunt prezente și
eroziunile dentare care pot produce
hipersensibilitate dentinară și
reducerea dimensională a dinților
(în cazul expunerilor îndelungate).
Posibila reducere a DV poate
impune la un moment dat refacerea
protetică a acesteia.
 ulcerul gastro-duodenal, este o
leziune a mucoasei gastrice produsă
de acidul din stomac și pepsină, în
condițiile infectării cu Helicobacter
pylori. În declanșarea acestei
afecțiuni este implicat stresul și
ingestia de medicamente (de
exemplu aspirină și anti-inflamatorii
nesteroidice). Problemele legate de
tratamentul stomatologic sunt
refluxul gastro-esofagian, la care se
asociază malabsorbția unor
vitamenie sau minerale (Fe) și
efectele medicamentelor
administrate în tratamentul bolii de
bază, care pot produce xerostomie
(pirezepine), eritem polimorf
 (ranitidina), modificarea gustului
(omeprazol).
 patologia intestinului, relevantă
pentru medicina dentară este boala
celiacă unde se produce inflamația
și apoi distrucția vililor intestinali,
reflectându-se prin malabsorbția
elementelor nutriționale, anemie,
paloare, senzație de gură care arde,
afte ulcerate, cheilită angulară și
hipoplazii de smalț; boala Crohn
alături de colitele ulcerative
reprezintă cele mai frecvente
inflamații cronice intestinale, iar
problemele stomatologice sunt
legate de malabsorbția vitaminei
B12, a fierului, albumina, folați si
vitamine liposolubile.
Afecțiuni hepatice
Ciroza, ca rezultat final al afectării
hepatice se caracterizează prin distrugerea
parenchimului, având drept cauze
importante substanțele toxice (alcool,
droguri), infecțiile cu virus B și C și congestia
cardiacă cronică.
Manifestările orale ale acestor afecțiuni
sunt:
 cresterea activității cariogene, urmată
de pierdere dinților
 creștera fluxului salivar
 favorizarea apariției pungilor
parodontale, pierderea atașamentului
gingival, urmată de pierderea dinților
 eroziuni dentare
 predispoziție la tumori
 hipoproteinemie, absorbția deficitară
a vitaminelor
 anemie
 diateze hemoragice
Afecțiuni neoplazice
Ca urmare a creșterii incidenței bolii
canceroase și a tulburărilor pe care le
produc la nivelul cavității orale (boala în sine
și medicația asociată), medicul stomatolog
este cel care uneori descoperă anumite
modificări sau chiar descoperă boala de
bază.
Manifestări orale importante au
următoarele boli neoplazice:
 leucemia (acută sau cronică) se
manifestă prin sângerări gingivale,
gingivo-stomatite ulcero-necrotice,
infiltrat leucocitar, infecții orale te
dipul candida sau herpes, pierderea
dinților și vindecarea groaie a
ranilor.
 limfoamele (Hodgkin sau non-
Hodgkin) se manifestă prin anemie,
infecții frecvente și manifestări
imprevizibile datorate medicației
citostatice și cortizonice.
 Agranulocitoza se poate manifesta
cu ulcerații severe
 Trombocitopenia se manifestă prin
peteșii, echimoze și sângerări
gingivale
 transpanturile medulare complicate
se manifestă prin leziuni ulcerative
dureroase și descuamate, eritem,
aspecte lichenoide si uneori se
asociază cu sindrom Sjögren
 tumorile solide pot genera
manifestări diferite în cavitatea
bucală:
 matastaze la nivelul țesuturilor
sau ATM
 efecte ale metaboliților tumorali,
pigmentarea mucoasei orale,
eroziuni
 anemie și sângerări gingivale
 eritem multiform, pemfigus,
dermatite herpetiforme
 radioterapia locală generează
severe inflamații ale mcoasei orale
asociată cu ulcerații, ischemie,
xerostomie, fibrozrarea țesuturilor
dure și moi, retracție gingivală,
trismus, infecții cu Candida, bacterii
sau viruși
 chimioterapia cauzează cele mai
multe complicații care se manifestă
în cavitatea bucală prin infecții
micotice, virale și bacteriene, ulcere
și inflamații ale mucoasei,
xerostomie consecutivă medicației,
durere.
Problemele legate de tratamentele
stomatologice sunt multiple și sunt legate
de radio și chimioterapie, recomandându-se
ca intervențiile de orice fel în sfera cavității
bucale să fie făcute după încheierea terapiei
oncologice.
Infecția cu HIV
Infecția cu HIV reprezintă o problemă de
sănătate publică și socială gravă. Debutul
este de multe ori similar unui sindrom
asemanător cu mononucleoza infecțioasă,
urmat de infecția propriu-zisă, în primă fază
asimtomatică ce poate dura între unu și 20
de ani, ajungând în final în faza terminală cu
febră și adenopatie limfatică generalizată.
Manifestările orale sunt variate și se
asociază cu infecții severe:
 candidoze cu pseudomembrane
 glosită superficială hiperkeratozică
cu leziuni albe la marginea limbii,
cauzate de virusul Epstein-Barr
 sarcom Kaposi dezvoltat de obicei
pe palatul dur
 leziuni aftoase ulcerate și dureroase
poziționate în oro-faringele
posterior, cauzând dificultăți la
înghițire
 cheilite angulare exfoliative și
stomatite protetice
 gingivită ulcero-necrotică
Problemele care apar în timpul
tratamentelor stomatologice au la bază
imunitatea scăzută și sunt reprezentate de
infecții cu germeni oportuniști, diateze
hemoragice consecutive trombocitopeniei,
xerostomie, infecții postextracționale
severe ce pot merge până la osteomielită
sau fractură. Sunt recomandate masuri de
igienă foarte bune cu ocazia fiecărui
tratament stomatologic.
Boli autoimune
Au etiologie necunoscută și produc
degenerarea tisulară mediată imun.
Principalele boli autoimne care interferă
cu tratamentele stomatologice sunt:
 sindromul Sjögren, afectează
glandele exocrine și se asociază
frecvent cu artrita reumatoidă, dar
și cu alte boli sistemice, caracterizat
prin xerostomie, conjunctivite
uscate, manifestări sistemice
multiple și variate. Manifestările
orale sunt reprezentate de alterarea
florei orale cu creșterea prevalenței
Candida și S. Mutans, creșterea
numărului leziunilor carioase și
leziuni parodontale multiple.
Xerostomia afectează retenția
protezelor cu bază acrilică pe
câmpul protetic. Osteointegrarea
osoasă este deficitară și apare
frecvent resorbția osoasă a
crestelor edentate.
 artrita reumatoidă produce
deformarea articulaților prin
depunerea de imunoglobline în
articulații care induce formarea de
auto-anticorpi la acest nive. Este
însoțită de durere, iar manifestările
orale sunt reprezentate de
xerostomie, sângerări gingivale,
pungi parodontale profunde și
pierderea dinților datorată pierderii
atașamentului gingival.
 lupusul eritematos diseminat (LED)
se caracterizează prin distrugerea
celuleor și țesuturilor pe fondul
auto-anticorpilor și a unor complexe
imunologice. Manifestările orale în
LED sunt rare și atipice și sunt
reprezentate de placarde de tip
lichenoid greu de diferențiat de
lichenul plan sau leucoplakia.
Boli de nutriție
Organismul uman, un ansamblu
complex format dintr-o varietate largă și
numeroasă de celule are nevoie doar de
cîteva elemente importante pentru a fi
într-o condiție hemostatică care îi
asigură erfecta funcționalitae. Vorbim
despre 9 aminoacizi esențiali, un acid
gras și 13 vitamine, toate asociate
bineînțeles cu apă, minerale și suport
energetic.
Lipsa acestor elemente esențiale în
funcționalitatea corpului uman, poate
influența în mod negativ caviateta orală:
  deficiența de proteine și
substanțe cu rol energeticpoate
produce glosite atrofice, atrofia
mucoasei orale, cheilite
angulare și sindromul gurii care
arde
 deficiența de fier, produce
anemie, atrofia mucoasei orale,
în special a papileor gustative
de pe limbă, hiperemie și
disfagie (sindrom Plummer-
Vinson)
 deficiența de vitamine din
complexul B genererază
mucozite, glosite, ulcerații,
mucoasă uscată, atrofia
papilelor gustative de pe limbă
și cheilite angulare. Apar
manifestări specifice în anumite
boli, de exemplu în pelagră
Perturbări funcționale ale SOF
Tulburări masticatorii.
Cele mai frecvente cauze a tulburărilor
masticatorii sunt edentațiile și uzura
dentară excesivă generată de bruxism.
În situația edentațiilor, în funcție de
extinderea lor – extinse, subtotale sau
totale, însoțite de de pierderea dimensiunii
verticale de ocluzie (DVO) – se generează
masticația segmentară, însoțită de creșterea
duratei ciclului masticator și scăderea
eficienței.
În ceea ce privește bruxismul, uzura
dentară excesivă duce la dispariția cuspizilor
și fosetelor ocluzale și are ca rezultat
prelungirea duratei de masticație, pe fondul
creșterii forței ocluzale, prin tranformarea
mișcărilor masticatorii, în mișcări orizontale
de frecare, periclitând prin suprasolicitare
parodonțiul marginal.
Dumitrescu et al. (2) descrie sindromul
de ineficiență masticatorie caracterizat de:
semne subiective:
 senzație de masticație în gol
 oboseală sau crampe musculare
 prelungirea procesului de masticație
 alunecarea mandibulei în poziții
excentrice sau blocarea ei
(deficit de vitamina B3) apare o
limbă hiperemică cu papile
proeminente, edem, roșeață
amucoasei orale, gingivite,
cheilite angulare, disfagie și
senzația de arsură bucală
 deficitul de vitamină C se
manifestă prin tumefierea și
hiperemia gingiei marginale și
interdentare, peteșii, echimoze,
sângerări gingivale, salivație
abundentă, uneori ulcerații
gingivale și hipoplazia smalțului
 deficiența de vitamina D se
manifestă doar în cazuri severe
prin erupție întârziată, cameră
pul pară voluminoasă și
calcificări anormale ale
dentinei.
și semne obiective:
 diminuarea suprafeței ocluzale utile
prin edentație și anomalii dento-
maxilare secundare
 uzura dentară excesivă cu dispariția
reliefului ocluzal
 protezare iatrogenă (lucrări fără
relief ocluzal/inadecvat)
 mobilitate patologica a dinților
 mobilitatea lucrărilor dentare în
timpul masticației
 disfuncții ale articulației temporo-
mandibulare (ATM)
 atonii sau paralizii musculare
Consecințele negative ale acestor
tulburări se reflectă asupra tractului
digestiv, prin imposibilitatea realizării unui
bol alimentar de bună calitate, producând
traumatizarea mucoasei gastrice și
dereglarea secrețiilor la acest nivel.
Tulburări de deglutiție.
Această entitate poate fi de două feluri
(1): anomalii primare (genetice) și
secundare, determinate de o etiologie
pluricauzală și se manifestă clinic sub forma
deglutiției infantile și cea excentrică.
 Deglutiția infantilă (atipică), la vârsta
adultă se manifestă prin interpoziționarea
vârfului limbii între incisivii superiori și cei
inferiori, iar marginea laterală se interpune
între fețele orale a le molarilor și
premolarilor, împiedicând realizarea
intercuspidării maxime. Dacă este însoțită
de proalveolie maxilară accentuată, în
realizarea deglutiției intervine și buza
inferioară pentru a închide orificiul bucal.
Mecanismul de producere este prin
contracția reflexă a mușchiului mentonier.
Consecința este accentuarea vestibulo-
poziției incisivilor superiori și lingo-poziția
celor inferiori. De asemenea pot să apară
ocluzii deschise frontale, laterale sau
combinate, prin inhibarea dezvoltării
oaselor masivului facial (3).
Persistența deglutiției infantile la
adolescenți sau adulți denotă o insuficientă
maturitate psiho-afectivă sau prezența unor
obiceiuri vicioase.
Deglutiția excentrică apare în condițiile
edentației totale neprotezate ca urmare a
lipsei unei stabilități ocluzale, rolul fiind
preluat de limbă în încercarea de a stabiliza
mandibula.
Ambele manifestări nu sunt însoțite de
durere. Disfagia apare în procesele
inflamatorii sau traumatice ale limbii
(pericoronarite, leziuni de decubit, spasmul
mușchilor suprahioidieni).
Tulburări de secreție salivară
Se manifestă sub trei forme:
 Asialia, caracterizată prin lipsa
integrală a secreției salivare ca efect
al unor boli glandulare, infecții
generale grave sau stări cașectice.
 Hiposialia (xerostomia), are ca și
manifestare clinică, gura uscată,
care este rară ca entitate morbidă
singulară. Apare însă frecvent la
vârstnici care au o afecțiune
autoimună caracterizată de triada:
keratoconjunctivită uscată,
poliartită cronică evolutivă cu sau
fără hipertrofia glandelor salivare,
cunoscută în literatura medicală ca
sindromul Gaugerot – Howers –
Sjogren (Fig. ). Examenul clinic
scoate în evidență o mucoasă
atrofiată, inflamată și glosită. Poate
fi asociată uneori cu traheo-bronșită
sau gastrită. Originea sindromului
Sjogren este o boală reumatoidă cu
localizare și manifestare la nivelul
glandelor salivare, acestea
constituind un mediu prielnic
pentru însămânțarea bacteriană și
apariția infecției.
Fig. Aspect clinic al sindromului Sjogren
(hipertrofia bilaterală a glandelor parotide)
Hiposecrația salivară apare frecvent
în insuficiența renala, denutriție,
diabet melitus, terapia
medicamentoasă xerogenă, consum
redus de apă, anemii severe
primare și secundare, hemoragii
masive (10% din volumul sangvin de
sânge pierdut reduce salivația cu
90%), diarei cronice și în bolile
febrile.
O formă gravă a xerostomiei apare
la bolnavii supuși radioterapiei în
bolile neoplazice din sfera orală,
datorită incativării parenchimului
glandular.
 Hipesialia (hipersalivația) – apare
fiziologic la vederea unor alimente,
în timpul ingerării de condimente,
mestecatul gumei, în timpul erupției
dinților, în disgravidie sau la emoții.
Sialoreea sau ptialismul survine în
iritații sau leziuni dureroase ale
mucoasei bucale, stomatite, pulpite,
amigdalite, afecțiuni ale tubului
digestiv, boli ale urechii medii,
epilepsie, nevralgie trigeminală,
 hipertiroidite și pancreatită cronică.
Poate fi urmarea ingestiei de
medicamente sau substanțe chimice
variate: pilocarpină, ioduri, acid
citric, acetilcolină, clorură de
amoniu
Tulburări ale funcției gustative
Tulburarea gustului – ageuzia – asociată
cu lipsa perceperii și acuității gustative
datorită inexistenței papilelor și hipogeuzia,
parageuzia, disgeuzia sau halucinațiile
gustative, supără pacientul prin faptul că fac
gustul alimentului puțin agreabil și provoacă
o anorexie secundară, agravând starea
generală alterată.
Reducerea temporară a percepției
gustative apare după inserarea de lucrări
protetice (mai ales proteza totală) sau în
afecțiuni inflamatorii ale mucosei sau a
limbii în lipsa tratamentului. La fumători
perturbarea funcției gustative este
permanentă.
Tulburări importante ale gustului apar în:
insuficiențe suprarenală (boala Addison),
pseudo hipoparatiroidism (scăderea
percepției pentru acru și amar).
Creșterea acuității gustative apare în:
 hepatite cronice și colecistite
cronice – senzație amară
permanentă
 comă hepatică – gust de ridiche
 pancreatită – gust metalic
 intoxicații cu plumb sau mercur –
gust dulceag
 gastrite cronice – gust coclit
 diabet – modificarea gustului este
corelată cu ridicarea pragului
glicemiei
 hipertensiunea arterială – creșterea
pragului gustativ pentru alimentele
sărate
 spondilartrita anchilozantă – rășinilor acrilice, dovedit fiind faptul că după
amplificarea pragului gustativ
Tulburări olfactive
Cauzele comune ale halitozei se
încadrează în mai multe grupe, fiind
incriminate afecțiunile orale, respiratorii,
sistemice generale, substanțele volatile din
alimentație și medicamentele.
Sinteza literaturii de specialitate realizată
de Colombier (2007), evidențiază faptul că
90% dintre halitoze sunt de origine orală.
Ca mecanism de producere, indiferent
de polimorfisml bacterian ce caracterizează
fiecare situație clinică, este incriminat
polimorfismul bacterian care produce
compuși sulfurați volatili (CSV).
Aerul expirat de pacient poate trăda
prezența unor boli sistemice dintre care
unele sunt determinante pentru medicul
stomatolog:
 acetona/mere putrede în diabet
 amoniac în uremii
 fecaloid în ileus
 miros de sudoare în tuberculoza
pulmonară și reumatism articular
acut
 hidrogen sulfurat în hemoragii
digestive
 alcool în alcoolismul cronic
 tutun în bronșită tabagică
Mirosul neplăcut al aerului expirat de
origine bucală apare în:
 leziuni carioase netratate și/sau
complicate
 parodontopatii
 gingivo-stomatite
 ingestia de alimente ce conțin CSV
 afecțiuni naso-faringiene (angine,
amigdalite, rinite, sinusite maxilare,
etc.)
 anumite boli ale tubului digestiv,
caracterizate prin închiderea
insuficientă a cardiei
 procese supurative perimaxilare
 lucrări dentare vechi și incorecte
(proteze unidentare, punți, proteze
parțiale sau totale acrilice)
Refritor la acest ultim aspect, este bine
cunoscut fenomenul de îmbătrânire al
intervale mari de timp acesta prezintă
porozități microscopice, ce devin mediu
favorabil pentru dezvoltarea bacteriană,
favorizând astfel apariția mirosurilor
neplăcute în cavitatea bucală.
Tulburări otice
Se caracterizează prin otalgii, vertije,
acufene, tinitus-uri, hipoacuzie și care pot fi
simtome ale unor boli generale sau a
disfuncției SOF. Astfel, de exemplu:
 în ateroscleroza vertebro-bazilară
apare vertijul de scurtă durată
provocat de schimbarea bruscă a
poziției capului
 spondiloza cervicală este
caracterizată prin vertij, hipoacuzie
temporară, dureri retroauriculare,
otalgii, paraacuzii diverse, senzația
de înfundare a urechii, greață și
vărsături, ce simulează un fals
sindrom Meniere, care poate fi
prezent și în disfunția SOF
 în sindromul Barre-Lieou (sindromul
simpatic cervical posterior) apar
vertij, ureche înfundată, zgomote
auriculare, cefalee occipitală,
manifestări oculare, grață, vărsături,
cianoza feței, nevroză astenică
 vertijul poate să apară și în boli
precum: diabet zaharat, spasmofilie,
hipotensiune, hipertensiune, nefrite
cronice, afecțiuni tiroidiene, etc..
Tulburări rino-faringiene
Se manifestă sub formă: de senzații de
arsură/înțepături, faringite, rinite.
Tulburări parafuncționale de tipul
bruxismului
Cele două forme ale bruxismului
(centric/excentric), reprezintă un factor
important de risc responsabil de apariția
disfuncției SOF, prin modificările majore pe
care le produce la nivelul dinților,
parodonțiului, musculaturii și la nivelul
articulației temporo-mandibulare (ATM).
Dintre acestea amintim:
 secvețe nocturne de scrâșnire a
dinților
 uzură dentară patologică
 mobilitate dentară
 apariția de fracturi/fisuri de smalț
 leziuni parodontale diverse
 oboseală msculară și redoare (mai
ales dimineața la trezire)
 hipertrofie musculară (m. maseter,
m. temporal)
 limitarea deschideri cavității bucale
 cefalalgie exocraniană
Tulburări la nivelul limbii
Modificările de dinamică și aspect ale
limbii sunt:
 limba saburală, ca rezultat al unui
proces accentuat de keratinizare a
papilelor filiforme, care se amestecă
cu secreții mucose, leucocite,
bacterii, levuri, formând o materie
albicios-gălbuie și apare frecvent în
stările febrile
 limba hepatică are aspect lucios,
este roșie și edemațiată datorită
hipertensiunii portale
 limba geografică, poate fi cu
descuamare într-una sau mai multe
zone a papilelor filiforme, cele
fungiforme apărând mai pronunțate
 limba scrotală (plicaturată), prezintă
fisuri favorabile acumulării
bacteriene
 limbă de papagal, uscată, saburală,
în centru acoperită de un strat brun,
cu vârful și marginile hiperemice
este prezentă în febra tifoidă
 limba cu mucoasă atrofică (glosita
lui Hunter) apare în anemia
perniciosă
 limba lemnosă este evidentă în
amiloidoza bucală
 limba parchetată, caracterizată de
îngroșarea și scleroza mcoasei cu
multiple fisuri, este întâlnită în lues
 limba uscată este prezentă în stări
de deshidratare, diaree, diabet,
polipi nazali, stenoză pilorică
 glosita medicamentoasă este
generată de terapia antireumatică,
antipiretică și antibiotică
 limba care tremură apare în
intoxicații cu mercur, alcool, în
amiloidoză, tumori cerebrale,
scleroză în plăci
  limba scosă de pacient cu greu în
afara gurii apre în: afecțiuni
neurologice, accident vascular,
paralizia nervului hipoglos
 devierea limbii este specifică în
hemiplegii sau paralizia nervului
hipoglos
 limba cu mobilitate blocată, datorită
unui fren scurt
Fig. Diverse aspecte ale limbii. A-saburală;
B-hepatică; C-geografică; D-scrotală; E-
prăjită; F-glosodinie
Modificările de culoare ale limbii sunt
întâlnite într-o serie de afecțiuni sistemice:
 în afecțiunile cardiace congenitale
sau cordul pulmonar cronic se
întâlnește limba cianotică, fisurată
 în tumori ale tractului gastro-
intestinal, afecțiuni hepatice,
cardiace sau în urma tratamentelor
cu antibiotice apare limba de
culoare roșie
 în micoze, boala Addison sau glosita
superficială hiperkeratozică se
întâlnește limba neagră piloasă
 în scarlatină apare un aspect
specific al limbii, între a treia și a
opta zi de la debut, aspectul fiind de
limbă zmeurie
Fig. 34 A-limbă neagră piloasă; B-limbă
zmeurie
Modificările de formă și volum ale limbii
sunt definite de două ipostaze:
 macroglosia este congenitală în
sindromul Down și dobândită în
acromegalie, amiloidoză, glosită,
edem Quinke, tumori, mixedem
unde se observă frecvent și
amprenta dinților pe marginea
limbii. Gigantismul lingual apare ca
urmare a fistulei congenitale între
artera și vena linguală
 microglosia este de obicei cauzată
de paralizia nervului hipoglos și
produce tulburări de deglutiție
 apar și alte modificări de formă și
volum, limba în V, rotunjită
(favorabilă protezării) sau lată și
rotunjită
Tulburări respiratorii
De mlte ori astfel de perturbări
reprezintă un obicei patologic, practic
devine o parafuncție habituală prin care se
înlocuiește respirația nazală cu una orală.
Este întâlnită în obstrucțiile nazale în urma
rinitelor, hipertrofiei amigdaliene palatinală,
polipi nazali sau deviații de sept.
Acest obicei, prin perpetuare, produce
frecvent un dezechilibru între musculatura
orofacială și cea a limbii, compresiune
maxilară și anomalii de ocluzie cu
consecințe nefavorabile asupra formei
arcadelor dentare. Perturbări respiratorii
pot să apară și în anumite afecțiuni
sistemice cardiace sau pulmonare.
Tulburări fonetice
Pot să fie de două feluri, congenitale,
cauzate de despicăturile labio-maxilo-
palatine sau dobândite, ce au ca factori
etiologici edentația parțială sau totală,
anomaliile dentomaxilare, iatrogenia
protetică, afecțiuni inflamatorii din sfera
orală, etc..
Astfel, de exemplu, în edentația parțială
frontală cu absența mai multor incisivi
superior este îngreunată pronunția labio-
dentalelor f și v, care se percep ca b spre
deosebire de cea termino-terminală unde
cuvintele se aud șoptite. În edentația
subtotală și ce atotală apar modificări
importante în pronunția unor cuvinte și se
modifică timbrul vocii. În cazul anomaliilor
dento-maxilare apar dislalia, paradislalia,
rinolalia sau sigmatismul.
Tulburări fizionomice
Sunt cauzate de cinci factori etiologici
importanți:
 malformațiile (anomaliile)
congenitale
 anomaliile dento-maxilare
 procese infecțioase perimaxilare
 sechele postraumatice faciale
 tumori ale feței
Malfoemațiile congenitale sunt de tipul
despicăturilor labiale (cheiloschizis) și a
celor care interesează și structurile alveolei
și bolții palatine (cheilo-palato-schizis). În
aceste situații este compromis aspectul
fizionomic, ridicând probleme de estetică și
de reabilitare funcțională ale masticației și
fonației.
Fig. 35 Cheiloschizis. A-parțial; B-unilateral;
C-bilateral
Fig. 36 Palatoschizis. A-parțial; B-unilateral;
C-bilateral
Anomaliile dento-maxilare sunt de
natură genetică sau epigenetică. Tulburările
estetice sunt legate de manifestarea lor în
cele trei planuri ale spațiului.
Anomaliile sagitale (prognatismul, cel
mai frecvent) sunt anatomice și au caracter
ereditar, punându-și amprenta în mod
negativ asupra profilului și fizionomiei.
Astfel, profilul este concav, mentonul
proeminent, etajul inferior al feței este
mărit, uneori treapta sagitală inversată și
procheilia inferioară, domină trăsăturile
fizionomice. Această anomalie se poate
asocia cu acromegalia, unde sunt afectate
toate funcțiile sistemului stomatognat,
inclusiv psihicul pacientului. Spre deosebire
de aceasta forma clinică, poate să apară și
falsul prognatism mandibular în care ocluzia
inversă frontală și rapoartele ocluzale
mezializate sau încrucișate lateral se
datoresc lipsei de dezvoltare a maxilarului.
Profilul este concav, obrajii înfundați, este
prezentă procheilia superioară, inversarea
treptei sagitale, ocluzie inversă frontală.
Dinamic există posibilitatea retropulsiei la
poziția cap la cap în doi timpi.
Tot în plan sagital, mai rar, apre
retrognația anatomică (micrognația), în care
mentonul este inexistent datorită unei
hipoplazii congenitale. Profilul facial specific
este cel de” pasăre”, etajul inferior fiind
micșorat, ocluzia având rapoarte distalizate
accentuate, iar treapta sagitală este mare.
Retrognația funcțională mandiblară (clasa II
Angle), are drept cauză dezechilibrul dintre
mușchii propulsori și cei retropulsori, dar
alunecarea condililor spre posterior nu
produce o retragere atât de evidentă a
mentonului.
Fig. 36 A-retrognatism; B-prognatism; C-
normal
Anomaliile în plan transversal au o
varietate mare de forme clinice simetrice
sau asimetrice care își pun amprenta asupra
esteticii faciale.
Este vorba despre sindromul compresiei
de maxilar cu protruzie, caracterizat printr-o
față adenoidiană cu o buză superioară
scurtată, iar cea inferioară interpusă în
spațiul de inocluzie frontală și fanta bucală
întredeschisă. Endobucal apare un overjet
accentuat sau inocluzie verticală asociată
celei sagitale, iar lateral relații de clasa I sau
II/1 Angle. Se poate asocia cu o respirație
orală și deglutiție infantilă. Eficiența
masticatorie este redusă, fonația
defectuoasă, fizionomia afectată, anomalia
având potențial de declanșare a disfuncției
ATM.
Compresiunea maxilară cu laterodeviație
este caracterizată de ocluzia încrucișată
unilateral, linia interincisivă deviată de
partea afectată, alterând fizionomia feței
prin asimetrie. Apare rar în artrita
temporală unilaterală, osteomielita ramului
ascendent mandibular, tumori condiliene,
radioterapie sau disostoza mandibulofacială
(Franceschetti).
Anomaliile în plan vertical nu sunt scutite
de modificări estetice.
Asfel, ocluzia deschisă este caracterizată
de o DV mărită, profil drept, șanț labio-
mentonier șters, unghiul goniac mărit,
inocluzie verticală simetrică sau asimetrică
și perturbarea pronunției fonemelor
dentale.
Ocluzia adâncă are forme clinice variate
în acoperiș (II/1 Angle), acoperită (II/2
Angle) și prăbușită, se caracterizează prin
prăbușirea DV, iar modificarea profilului
Metode de explorare a extremității cefalice
În cadrul examinării clinice a pacientului
pe lângă inspecție un rol imporant îl au
palparea, percuția și auscultația.
Palparea
Asigură o orientare eficientă în evaluarea
formei, volumului, consistenței, suprafeței și
mobilitatea unor organe sau a formațiunilor
tumorale.
Palparea parcurge succesiuni logice
astfel încât să nu se omită nici unul dintre
elementele importante. Astfel, se pot
aprecia:
 punctele de emergență vasculo-
nervoase cu evidențierea
sensibilității sau durerii
 integritatea contururilor osoase ale
masivului maxilar și a mandibulei,
care pot fi modificate de fracturi sau
procese tumorale
este diferită, în funcție de afecțiunile
asociate.
În ocluzia adâncă în acoperiș, se
evidențiază supra-acoperirea accentuată a
incisivilor, cai superiori fiind puternic
vestibularizați, iar cei inferiori au contact cu
superiorii în zona coletului sau cu mucoasa
palatului. Treapta labială este variabilă și
depinde de înclinația frontalilor superiori.
În ocluzia adâncă acoperită se observă o
supra-acoperire frontală accentuată (2/3
sau totală) cu retruzia incisivilor inferiori.
Etajul inferior este micșorat, mentonul
proeminent, șanțurile perimentoniere
accentuate, buze evazate și etaj mijlociu
bine dezvoltat sagital. În falsa ocluzie
acoperită simptomatologia este mai puțin
evidentă.
Fig. 37. A-ocluzie deschisă; B-ocluzie adâncă
în acoperiș; C-ocluzie adâncă acoperită
 țesuturile moi, ganglioni, mușchi,
glande salivare, ATM
Ca și metodologie de realizare, Ursache
Maria et al. distinge mai multe metode de
realizare a acestei manopere, evidențiate în
schema 4.
Travell și Simmons descriu patru
modalități de explorare a palpării
musculaturii:
 palparea prin rulare se face
prinzând pielea între police și index,
apoi este rulată progresiv prin
strângere ușoară pe planul muscular
profund
 palparea plată interesează
suprafața musculară prin piele,
perpendicular pe direcția fibrelor
musculare, care se sprijină pe
suportul osos
 palparea prin ciupire oferă
posibilitatea de a explora grosimea
 musculară și se realizează între
police și index (doar în cazul
fasciolelor musculare ce se pot
desprinde de pe suportul osos)
 palparea declanșatoare se face prin
rularea sub deget a unei zone
dureroase în punctul cel mai
sensibil, declanțând astfel o durere.
Palparea musculaturii permite evaluarea
hipertrofiilor musculare, a tonicității,
sensibilității și a spasmelor musculare.

Schema 4
 Referitor la palparea ganglionilor  durerea (semn al unei inflamații)
Birnbaum et al ține cont de distribuția lor
anatomică, evidențiând două categorii: Percuția
 circulară, în jurul bazei craniului, cu
grupa externă de ganglioni: Este utilizată pentru testarea durerii
submentali, submandibulari, faciali, somatice de tip visceral în afecțiunile
preauriculari, occipitali și cea pulpare, realizându-se axial sau transversal
internă: retrofaringieni, pretraheali pe dinte cu ajutorul mânerului sondei.
și paratraheali Astfel, de exemplu percuția în ax a
 cervicală cu ganglionii jugulari dintelui este nedureroasă în hiperemie
superficiali, jugulari profunzi, preinflamatorie și pulpita seroasă parțială și
jugulo-digastrici (între unghiul cu grade diferite grade de durere în pulpita
mandibulei și marginea anterioară a seroasă totală, acută purulentă totală și
mușchiului streno-cleido- parodontita apicală acută seroasă. Percuția
mastoidian) și jugulo-omohioizi orizontală produce suferință dureroasă
(înapoia venei jugulare interne după pulsatilă intensă în cazul parodontitei
pântecul mușchiului omohioidian). apicale acute supurate.
Palparea ganglionilor limfatici
evidențiază: Auscultația
 localizarea ganglionilor
 dimensiunea În medicina dentară este utilizată la
 textura (moale-infecție, dură- aprecierea zgomotelor ATM, de tipul
tumoră, renitentă) cracmentelor, crepitațiilor și salturilor
 sensibilitatea condiliene, se face cu ajutorul stetoscopului,
 aderența (imobilitatea poate sugera în timpul dinamicii mandibulare, fără
un proces neoplazic) contactare dento-dentară. Gola et al.
 neaderența (lipsa aderenței evidențiază trei categorii de cracmente:
sugerează inflamația/procese  precoce, la începutul mișcării de
lipomatoase). deschidere a cavității bucale, în
În procesele supurative perimaxilare intervalul de 0-15 mm
palparea este utilă pentru aprecierea  intermediare, la mijlocul mișcării de
colecțiilor purulente circumcise sau difuze coborâre a mandibulei, intervalul
sau în cazul tumorilor benigne/maligne. 15-30 mm
Palparea dinților este utilă în evaluarea  tardive, la sfârșitul miscării de
stabilității lor, se face bidigital, metoda deschidere a cavității bucale.
folosindu-se atunci când nu dispunem de Intervalul 30 de mm până la finalul
mijloace de investigare suplimentare pe mișcării de deschidere
bază de unde electro-magnetice sau vibrații Crepitațiile se aud de-a lungul deschiderii
electromecanice. și închiderii cavității bucale.
Palparea ATM se face concomitent pre și Alt zgomot ce mai pot fi auzit este cel
retroauricular, în repaus și dinamică și clar ascuțit ce se produce la închiderea
permite: cavității bucale în poziție de intercuspidare
 aprecierea limitării mișcărilor maximă (IM). Când există un contact
mandibulei prematur sunetul ocluziei se aude mat și
 perceperea su nu a unor zgomote șters. Aceste sunete se pot auzi clar cu
 evidențierea salturilor condiliene stetoscopul.

Bibliografie