HERNIA HIATALĂ LA ADULT

Hernia hiatală (HH) se defineşte prin pătrunderea în torace a unei porţiuni din stomac,
prin hiatusul esofagian al diafragmului.
Sunt propuse mai multe clasificări ale HH, dar cea mai des întâlnită în literatură şi
utilizată în practica curentă este clasificarea Sweet (1952), conform căreia se descriu patru tipuri
de hernii hiatale, criteriul definitoriu fiind poziţia cardiei:
- HH tip I sau HH prin alunecare este tipul cel mai frecvent întâlnit (85-90% din totalul HH), în
care cardia este în torace, cu esofagul implantat în porţiunea cea mai înaltă a stomacului herniat
(Fig. 2);
- HH tip II sau HH paraesofagiană (sinonime: HH prin rulare, HH prin rostogolire) este mai rară
(5-10% din HH), cardia rămânând în abdomen, în timp ce fornixul gastric este herniat în torace
(Fig. 2);
- HH tip III sau HH mixtă, ce reprezintă o combinaţie a primelor două tipuri, cardia fiind în
torace, dar esofagul nu se implantează în porţiunea cea mai înaltă a pungii gastrice herniate;
- HH tip IV sau HH cu brahiesofag, în care esofagul scurtat din diferite cauze, tracţionează cardia
şi stomacul în torace; acest tip de hernie are o etiopatogenie distinctă de primele trei tipuri, fiind
de fapt o manifestare a unei patologii esofagiene, motiv pentru care nu va fi tratată pe larg în
acest capitol.
În etiopatogenia primelor trei tipuri de HH un rol determinant îl are integritatea
elementelor anatomice de fixare ale esofagului abdominal şi joncţiunii esogastrice. Acestea
sunt: membrana freno-esofagiană Laimer-Bertelli, ligamentul gastrofrenic, mezoesofagul
abdominal, crosa arterei gastrice stângi, pars condensa a ligamentului gastro-hepatic şi nervii
vagi. Efectul combinat dintre presiunea pozitivă abdominală şi cea negativă intratoracică,
conduce la o tendinţă permanentă de herniere către torace a esofagului abdominal, cardiei
şi polului superior gastric prin hiatusul esofagian. Prin urmare, ruperea echilibrului dintre
integritatea structurilor anatomice de fixare şi presiunea intraabdominală constituie elementul
determinant al apariţiei HH (Fig. 3).
Rolul esenţial în patogenia HH prin alunecare îl are afectarea membranei freno-
esofagiene Laimer-Bertelli, iar pe lângă alţi factori ce pot creşte presiunea abdominală, se mai
adaugă şi tendinţa permanentă a esofagului de a se retracta în torace sub acţiunea musculaturii
longitudinale, astfel cardia ajungând în torace. În HH prin rostogolire, sunt implicate două
elemente patogenice distincte: afectarea ligamentului gastrofrenic şi integritatea mijloacelor de
fixare ale esofagului abdominal, acestea din urmă menţinând cardia în abdomen. În etiopatogenia
HH mixte se combină toţi factorii menţionaţi anterior.
 Ca şi în alte hernii abdominale, în HH se descriu trei elemente: orificiul herniar, sacul
şi conţinutul.
HH tip I
Orificiul herniar este hiatusul esofagian lărgit, ce permite introducerea a cel puţin trei
degete. În HH prin alunecare nu există un sac herniar propriu-zis, ci doar un manşon peritoneal
ce acoperă stomacul herniat, un sac veritabil întâlnind doar în HH tip I foarte voluminoase.
Conţinutul herniei este constituit din marea tuberozitate gastrică sau chiar de întreg
stomacul, cardia fiind în torace. Uneori ajung intratoracic splina şi/sau colonul transvers.
În general, hernia se reduce uşor spontan sau prin tracţiunea în cursul intervenţiei chirurgicale,
dar în cazurile neglijate devine fixă, situaţie în care mucoasa gastrică corespunzătoare inelului
hiatal se poate ulcera provocând hemoragii. Când există reflux gastro-esofagian, apar leziuni de
esofagită care în timp pot ajunge la stadiul de stenoză peptică ce retractează ireversibil esofagul,
transformând HH tip I într-o HH cu brahiesofag. În plus, în astfel de cazuri apar aderenţe între

a b c
Fig. 2. Tipuri de hernii hiatale (clasificarea Sweet):
a) HH tip I (prin alunecare); b) HH tip II (prin rostogolire); c) HH tip III (mixtă)

esofag şi pleura mediastinală care complică şi mai mult evoluţia şi cura chirurgicală.

HH tip II
Diametrul orificiului herniar poate fi mic, de unde riscul major de strangulare, sau
dimpotrivă poate fi larg, caz în care pe lângă stomac pot hernia în torace şi alte viscere
intraabdominale. În acest tip de HH există un veritabil sac herniar. În cazurile surprinse precoce
nu există aderenţe între stomac şi sac, dar evoluţia îndelungată poate conduce la apariţia unui
ulcer la nivelul peretelui gastric corespunzător orificiului herniei, care pe lângă apariţia
aderenţelor fibroase dintre peritoneul sacular şi stomac, poate determina şi hemoragie digestivă.
Staza de la nivelul pungii gastrice herniate conduce în timp la leziuni mucoase ce corespund unei
veritabile „gastrite a fornixului”.
Fiziopatologie
Refluxul gastroesofagian (RGE) survine când presiunea sfincterului esofagian inferior
(SEI) scade sub 12 mmHg. HH tip I este un factor favorizant pentru apariţia RGE, asocierea fiind
frecventă, dar există şi HH tip I fără reflux. În HH tip II, aşa-numita barieră anatomică antireflux
nu este afectată, RGE fiind excepţional. Boala de reflux a fost semnalată însă la unii bolnavi cu
HH tip III. O hernie voluminoasă determină compresiune cardiacă şi pulmonară, conducând la
un tablou clinic caracteristic.
În HH se descriu două tipuri de simptome: digestive şi secundare volumului herniei.
Simptomele apar de regulă postprandial şi pot fi provocate sau agravate de anumite
poziţii: clinostatism, aplecat înainte („semnul şiretului”), poziţie Trendelenburg sau
decubit lateral stâng.
În HH tip I întâlnim frecvent simptomele RGE: pirozis, eructaţii, odinofagie, durere
toracică, gust acru/amar. Când hernia este mică, iar SEI competent, HH prin alunecare
poate evolua asimptomatic. În HH tip II se constată uneori durerea epigastrică survenită
postprandial, cu caracter de torsiune, constricţie şi iradiere scapulară sau brahială stângă,
aspecte ce pot conduce la confuzia cu durerea din angina pectorală. În acest tip de HH,
eructaţiile dureroase marchează de obicei finalul episodului algic. În HH mixtă simptomele
descrise anterior se pot intrica. În HH tip IV, tabloul clinic este dominat de sindromul
esofagian secundar stenozei peptice.
Compresiunea cardiacă determină crize anginoase, tulburări de ritm, mergând
uneori până la scăderea bruscă a debitului cardiac cu sincopă. Compresiunea pulmonară
conduce la fenomene de insuficienţă respiratorie restrictivă cu dispnee inspiratorie,
cianoză, tuse. Compresiunea pe nervul frenic stâng provoacă sughiţul (singultus).
Simptomele descrise pot fi provocate sau agravate de anumite condiţii: postprandial,
clinostatism, aplecat înainte („semnul şiretului”), poziţie Trendelenburg sau decubit lateral stâng.
În funcţie de asocierea cu alte afecţiuni sunt descrise: (1) HH+litiază
veziculară+diverticuloză colică (triada Saint); (2) HH+litiază veziculară; (3) HH+ulcer
gastroduodenal; (4) HH+cardiopatie ischemică; (5) HH+diverticul esofagian epifrenic.
Explorări paraclinice cu scop diagnostic
În herniile voluminoase radiografia toracică evidenţiază uneori un nivel hidroaeric
retrocardiac. Examenul radiologic eso-gastro-duodenal cu bariu, efectuat în ortostatism şi
Trendelenburg, relevă cu exactitate existenţa herniei, tipul, volumul, reductibilitatea şi
eventualele modificări de la nivelul pungii gastrice intratoracice.
Endoscopia evidenţiază cu uşurinţă prezenţa unei HH tip I pentru tipul II impunându-
se un endoscopist cu experienţă. Deşi nu are acurateţea diagnostică a examenului radiologic
baritat, endoscopia oferă informaţii preţioase asupra eventualelor leziuni de esofagită (secundare
RGE din unele hernii prin alunecare) sau modificări ale mucoasei gastrice aferente porţiunii
herniate.
Documentarea unui RGE prin manometrie şi/sau pH-metrie esofagiană este indicată în
contextul unui tablou clinic sugestiv. Asocierea relativ frecventă a litiazei veziculare impune
efectuarea de rutină a unei echografii abdominale. Tomografia computerizată (CT) sau
imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM) sunt necesare doar în cazuri speciale, în care se
suspectează şi alte leziuni complexe asociate.
Diagnosticul diferenţial realizat pe baza semnelor clinice exclude prin explorări
complementare adecvate următoarele afecţiuni:
- Boli esofagiene (majoritatea pot coexista cu o hernie hiatală): achalazia cardiei, diverticulii
esofagieni, spasmul esofagian difuz, stenozele esofagiene, şi cancerul esofagian.
- Afecţiuni gastro-duodenale, în special boala ulceroasă cu sau fără complicaţii, examenul
radiologic baritat fiind sugestiv;
- Colecistopatii litiazice sau nelitiazice.
- Angina pectorală (testul Bernstein);
- Cu alte boli cardio-respiratorii atunci când simptomatologia impune luarea acestora în discuţie.
 Pe baza examenului radiologic se vor urmări:
- Diagnosticul diferenţial al tipului de hernie hiatală;
- Excluderea unei eventraţii diafragmatice stângi (în HH voluminoase);
- Un diverticul esofagian epifrenic poate da o falsă imagine de HH, endoscopia clarificând situaţia;
Uneori se pot avea în vedere diverse tumori mediastinale chistice, în cazurile neclare
impunându-se CT.
Indiferent de tipul de HH, poate apărea un ulcer la nivelul coletului herniar sau în
porţiunea de stomac herniată. Acest ulcer gastric poate evolua spre complicaţii acute (hemoragie,
perforaţie) sau cronice (penetrarea în ţesuturile adiacente, malignizare). În HH tip I asociată cu
RGE, esofagita poate evolua către esofag Barrett (risc de apariţie a unui adenocarcinom),
hemoragii sau stenoze peptice, acestea din urmă conducând deseori la brahiesofag. Complicaţia
specifică redutabilă a HH tip II este strangularea ce impune intervenţia chirurgicală de urgenţă.
Tratamentul conservator se ia în discuţie doar în HH prin alunecare, având ca obiective
combaterea factorilor etiopatogenici şi a eventualului RGE. Slăbirea (în caz de obezitate),
naşterea, tratarea constipaţiei, tusei sau a afecţiunilor gastroduodenale asociate (gastroduodenite,
ulcer, etc.), medicaţia prokinetică de creştere a tonusului SEI (domperidona, cisaprid, etc.)
determină uneori remisiunea simptomelor RGE, permiţând evitarea intervenţiei chirurgicale în
HH mici fără fenomene de compresiune.
Tratamentul chirurgical are indicaţie absolută în: HH tip II, III şi IV, herniile
voluminoase, herniile complicate şi cele recidivate. În HH tip I o altă indicaţie este eşecul
tratamentului medical. În HH tip I, obiectivele intervenţiei sunt: reducerea stomacului,
recalibrarea hiatusului esofagian şi prevenirea RGE. În HH tip II se urmăreşte reducerea
stomacului herniat, închiderea orificiului herniar şi fixarea stomacului în abdomen (gastropexie).
Intervenţiile pot fi efectuate pe cale abdominală sau toracică, prin abord clasic sau minim-invaziv
(laparoscopic sau toracosopic), acesta din urmă căpătând tot mai mult teren în practica curentă.