Cazul I

Grila pentru culegerea datelor

Date de identificare
Nume: R
Prenume: M
Adresa: Craiova, Dolj
Vârsta: 24 ani
Sex: masculin
Grupa sanguină şi Rh: A2, Rh+
Religie: ortodox
Stare alergică: nu
Naţionalitate: română
Stare civilă: căsătorit
Date despre spitalizare
Data prezentării: 30.06.2018
Data externării: 06.07.2018
Diagnostic de prezentare: -colică renală bilaterală
-microlitiază renală
-infecţie urinară
Diagnostic de externare:
Colică renală bilaterală. Infecţie urinară. Microlitiază renală
Situaţia la prezentare
Stare generală: medie
Stare de nutriţie: bună
Talie :1,74cm
21
Greutate :76 Kg
TA : 110/80mmHg
AV : 79b/min
PP : 79p/min
RR : 19r/min
T : 36,6 0 C
SatO 2 : 98%
Motivele prezentării în UPU: - durere colicativă
- vărsături, greaţă
Situaţia familială şi socială:
-situaţia familială: căsătorit
-număr copii: 1
-situaţia socială: muncitor
-condiţii de viaţă: bune, locuieşte cu soţia şi copilul la bloc
Persoane cu care se ia legătura:
Nume: V (soţia)
Adresa: Craiova, Dolj
Nume: C.D. (fiul)
Adresa: Craiova, Dolj
Antecedente heredo-colaterale: mama - diabetică
Antecedente personale, fiziologice şi patologice: apendicectomie-04.2013
Comportamente (fumat, alcool, etc): nefumător, consumă alcool ocazional,
cafea 1-2 zi.

ISTORICUL BOLII-
Pacientul în vârstă de 24 de ani, afirmă că de aproximativ 24 ore prezintă
dureri lombare bilateral, polakiurie, disurie.

Aspecte psihologice:
Stare de conştienţă: conştient, comunică verbal.
Comportament: influienţat, puţin speriat.
Mod de prezentare: adus de soţie
Mod de viaţă: cu soţia şi fiul
Mediul: urban
Particularităţi: îi plac plimbările în aer liber