STUDIU DE CAZ OBSTRETICA

Miulescu Cristina Miulescu

an III A AMG

I. Culegerea datelor
a) Stabile:

Nume: I;
Prenume: M;
Vârstă: 31 ani;
Sex: Feminin;
Domiciliul: Dolj;
Naţionalitate: Română;
Religie: Ortodoxă;
Stare civilă: Căsătorită;
Cultură : Absolventă a facultăţii de drept;
Ocupaţie: Avocat;
Condiţii de viaţă: Bune, locuieşte cu soţul;
Obişnuinţe de viaţă: Consumă alcool ocazional, fumează un pachet şi
jumătate de ţigări în decursul a 24 h;
Înălţime: 1,70 m;
Greutate: 80 Kg;

b) Variabile:

Temperatura: 36oC;
Tensiune arterială: 185/90 mmHg;
 Puls: 95 pulsaţii / min.;
Respiraţie: 26 respiraţii/min.;
Scaun: Normal;
Diureza: Accentuată pe timpul contractiilor;
Apetit: Scăzut;
Somn: Insomnie;

c) Elemente fiziologice:

Grupa sanguină: AII;

RH: Pozitiv;
Alergii: Nu se ştie alergică la nici un medicament.

ÎI. Date din fişa de observaţie

a)Diagnostic la internare: GII, Po, AbI, pacienta are 34 de săptămâni;
b)Motivele internării: Pacienta prezintă membrane rupte, dureri şi contracţii uterine. Ajunge cu mijloace proprii la Serviciul
de Urgenţă a Spitalului Judeţean Bistriţa-Năsăud, secţia Obstretică-Ginecologie. După efectuarea controlului medicul constată
modificări ale colului uterin doi şi prezenţa membranelor rupte;
c)Antecedente personale: Un avort spontan în săptămâna a 6-a de sarcina;
d)Antecedente heredo-colaterale: Fără importantă;
e)Istoricul bolii: Pacienta în urmă cu un an a avut o sarcina, iar la 6 săptămâni a suferit un avort spontan. După alte
încercări a rămas din nou însărcinată fiind predispusă la naştere prematură din cauza contractiilor uterine repetate şi a
membranelor rupte. Medicul obstretician care a supravegheat sarcina îi pune diagnosticul de naştere prematură şi consideră
necesară internarea în spital pentru mai multe investigaţii şi supravegherea travaliului.
Intrând în vorba cu pacienta reiese că acesteia îi sunt alterate următoarele nevoi fundamentale:
 1.Nevoia de a respiră şi de a avea o bună circulaţie;
3.Nevoia de a elimina;
4.Nevoia de a se mişcă;
5.Nevoia de a dormi şi de a se odihni;
6.Nevoia de a învaţă.

Nr Sursa de
. Nevoia Problema dificultat Obiective Intervenţii autonome Intervenţii delegate Evaluare
crt e
-medicul constată că
- evaluez împreună cu
membranele Pacienta la internarea
medicul starea membranelor
1.Eliminare Ruperea s-au rupt spontan şi mai în sala de naştere
Nevoia de Pacienta să fie (a pungii amniotice);
vaginală membran prezintă puţin lichid prezintă membrane
a elimina. ferită de infecţie - asigur toaletă vulvara
inadecvată elor amniotic datorită rupte, lichid amniotic
externă;
examenului cu vâlvele şi în cantitate redusă.
- aplic câmp steril vulvar.
tuşeul vaginal.
Nevoia de 2.Durerea Contracti Pacienta să - pregătesc pacienta pentru - oxigenoterapie la Pacienta prezintă
a dormi și litate prezinte naştere, datorită membranelor indicaţia medicului; contracţii uterine
a se odihni uterina contracţii rupte; - ascultarea BCF-urilor dureroase la interval de
uterine ritmice - pregătesc pacienta psihic, (136-140/ min.) cu 60” cu o durata de 40-
de intensitate comunic cu ea, o liniştesc, îi ajutorul tocografului; 50” în urmă cărora
40”- 60” (în explic manevrele ce se - perfuzie cu oxistin o pacienta se apropie de
vederea efectuează; fiolă în 500 ml NaCl expulzia fătului,
expulzării - obţin consimţământul 0,9% cu ritm de 10-12 dilataţia fiind de 10 cm
fătului) pentru recoltarea de probe picături pe minut pentru
biologice în vederea ritmicitatea contractiilor;
analizelor de laborator - analgezie obstreticala
(sânge, examen de secreţie cu Nospa I.M 1 fiolă
vaginală); (ajută la dilatarea colului
- urmăresc contracţiile uterin);
dureroase (ritm, frecvenţa, - dexametazona o fiolă /
intensitate); 12 ore IM (ajută la
- urmărirea eventualei
sângerări;
- pregătesc fizic pacienta, în
vederea naşterii (clismă,
toaletă externă vulvo-
perianala cu raderea
pilozităţii vulvare şi
sinfizarea);
- aplic câmp steril vulvar;
- dezinfectez de sus în jos cu
tampon îmbibat în betadina şi
aplic câmp steril sub şezutul
pacientei;
Materiale sterile necesare: 2
pense, o foarfeca, o clemă
sterilă pentru ligaturarea
bontului ombilical sau fir de
aţă sterilă, tampoane,
comprese sterile, seringi de
10 ml cu ac steril, scutec
steril;
-asist naşterea fătului şi acord
următoarele îngrijiri:
aspirarea secretiilor, ştergerea
tegumentelor, ligaturarea
bontului ombilical,
administrarea de oxigen,
cântărire, măsurare, punerea
nou-născutului la sursă de
căldură (în incubator),
identificarea (bandeletă la un
membru superior), transportul
cu incubatorul la salonul de
prematuri.
măturarea plămânilor
copilului şi facilitează
respiraţia);
- urmărirea dilatatiei
colului din ora în ora;
- se pregătesc materialele
pentru asistenţă la
naştere la dilataţia
colului de 10 cm;
- materiale pentru
anestezie locală , în
vederea efectuării
epiziatomiei (care în
cazul naşterii premature
este obligatorie),
lidocaină sau xilină 1%;
- se practică anestezia
locală la nivelul vulvei
spre coapsă dreapta cu
incizie laterală
(cu foarfeca) în
momentul unei contracţii
dureroase când pacienta
împinge, iar polul fetal
ajunge la simfiză
pubiană.
 - urmăresc delivrenta
placentei;
-ajut medicul la refacerea
epiziatomiei;
- fac toaletă regiunii genitale,
câmp steril vulvar, instalarea
în poziţie comodă a pacientei
(decubit dorsal fără pernă 2
ore la sala de naştere);
- în cele două ore, respectuv
lăuzia imediată, măsor
temperatura, pulsul, tensiunea
şi sângerarea vaginală;
- explic lăuzei necesitatea
masajului extern la nivelul
uterului, în sensul acelor de
ceasornic, pentru formarea
globului de siguranţă;
- în cele 2 ore pacienta nu va
dormi (pentru prevenirea unei
eventuale hemoragii).
- îi explic pacientei tehnici de
Pacienta să
respiraţie care să o ajute în
Nevoia de prezinte o
timpul travaliului : se inspire
a respira și respiraţie Pacienta respiră mai
profund pe nas în timpul - oxigenoterapie la
a avea o 3.Dispnee normală în uşor, mişcările toracice
contracţiei şi să dea aerul indicaţia medicului
buna timpul sunt mai ample .
afară pe gură pentru o bună
circulatie travaliului şi
oxigenare a mamei şi a
expulziei
fătului.
Nevoia de 4.Anxietate, Pacienta să - discut cu pacienta, încerc să Pacienta este
a evita disconfort prezinte o stare aflu ce o supără, o empatizez optimistă, are încredere
pericolele de bine psihic şi şi o încurajez; în echipa medicală şi
fizic, să nu - îi asigur o poziţie îşi găseşte poziţia
prezinte teamă confortabilă în pat pe durata favorabilă pe timpul
 de mediul
spitalicesc, de travaliului (decubit lateral
travaliului
analize, de stâng).
naştere
Nevoia de
Pacienta se se - îi asigur o poziţie
a se mişca - administrare de
5.Mobilitate poată deplasa confortabilă; Pacienta se poate
şi a avea o analgezice şi antispastice
limitată cu uşurinţă în 8- - încurajez şi ajut pacienta să deplasa singură.
bună la indicaţia medicului
10 ore se deplaseze.
postură.
- îi fac educaţie sanitară
Pacienta să pacientei, în legătură cu
Nevoia de Pacienta este
acumuleze igienă sarcinii (igienă
a învăţa informată, îi dispare
6.Cunoştinţe cunoştinţe alimentaţiei, igienă
cum să-şi anxietatea şi are
insuficiente necesare în tegumentelor, a sânilor, igienă
păstreze încredere în echipa
legătură cu intimă);
sănătatea. medicală.
igienă sarcinii - îi pun la dispoziţie reviste şi
internet.

Diagnostic medical: membrane rupte, contractii uterine, dilatarea colului uterin.

Diagnostic de ingrijire: disconfort din cauza durerii , a contractiilor si a respiratiei dificile.
Stabilirea prioritatilor: combaterea durerii, asigurarea pozitiei confortabile pe timpul travaliului, usurarea respiratiei si
reluarea mobilitatii.
Investigatii clinice, paraclinice si de laborator, efectuate pe perioada internarii, 10.10.2018-19.10.2018

Investigaţii clinice şi paraclinice Investigaţii de laborator

Pacienta prezintă membrane rupte,
contracţii şi dureri uterine, se fac
Se recoltează sânge şi secreţie
următoarele investigaţii: examenul cu
vaginală.
vâlvele vaginale, tuşeu vaginal şi
ecograf.
 Tratamentul pe perioada spitalizării: oxigenoterapie, perfuzie cu Oxistin o fiolă, Nospa o fiolă, Dexametazona, Lidocaină
sau Xilină.

Evaluare finală
Pacienta I. M. în vârstă de 35 de ani, internată la Spitalul de Urgenţă Bistriţa-Năsăud , în dată de 17.10.2018 cu simptome:
dureri şi contracţii uterine, membrane rupte, dilatarea colului uterin, după examinare se decide internarea pe secţia de Obstretică-
Ginecologie , cu diagnostic de naştere prematură , unde i se acordă îngrijiri necesare pe timpul travaliului şi a naşterii.
După aproximativ 40 min. pacienta naşte un copil prematur dar sănătos şi va rămâne internată până nou-născutul va avea
greutatea şi lungimea necesară.