NASTEREA

Nasterea este actul fiziologic complex, care conduce la expulzia fatului si a

anexelor sale, la varsta viabilitatii, pe cai naturale si in mod spontan.
Fenomenele de baza ale nasterii
La realizarea actului nasterii participa doua categorii de fenomene: active si
pasive.
Fenomenele active ale nasterii sunt reprezentate prin:
1. Contractia uterina (contractia fibrei musculare netede uterine) dureroasa,
involuntara, intermitenta constituie forta esentiala care promoveaza
nasterea, propulsand fatul. Muschiul uterin are urmatoarele insusiri,
proprii tuturor muschilor: excitabilitate, contractilitate, retractilitate,
elasticitate si extensibilitate.
2. Contractia muschilor abdominali este o contractie voluntara, extrem de
importanta pentru actul nasterii, adaugandu-se energiei contractiilor
uterine, alcatuiesc asa numita ‘presa abdominala’. Fenomene pasive sunt
reprezentate de efectele contractiilor uterine asupra: segmentului inferior,
colului uterin, membranelor, vaginului, vulvei, perineului, progresiunii
fatului, modificarile plastice ale fatului.
Desfasurarea nasterii normale
Cauzele declansarii travaliului
- Senescenta placentara
- Cresterea excitabilitatii musculaturii uterine poate fi produsa de:
- distensia uterina
- contactul intim al prezentatiei cu colul
- scaderea hormonului inhibitor, progesteronul, si a grupului de fermenti
inactivanti din sistemul ocitocina – ocitocinaza.
- elaborarea unor principii excitatorii: hipofizar, placentar.
- diversi excitanti ai cailor de transmitere nervoasa sau ai sistemului nervos
central
Semnele declansarii travaliului
Semnele saptamanii a 40-a: coborarea fundului uterin in ultima luna a
sarcinii, mictiuni frecvente, nevralgii de compresiune, stare de neliniste a
gravidei, modificarea ritmului miscarilor fetale.
- Eliminarea dopului gelatinos
- Pierderi mucosanguinolente
 - Contractii uterine dureroase, nesistematizate
- Bombarea membranelor ce solicita colul uterin
Travaliul propriu-zis incepe odata cu aparitia contractiilor uterine
sistematizate, care au un caracter progresiv, fiind insotite de modificari ale colului
uterin.
Perioadele nasterii:
1. Perioada de dilatare a colului uterin – dureaza 8-10 h la primipara
si 6-8 h la secundipara. In urma contractiilor uterine dureroase, colul se inmoaie, se
scurteaza, apoi se sterge, iar dopul gelatinos cu striuri sanguine se elimina.
Marginile orificiului uterin se subtiaza si se dilata pina la 10 cm (dilatatia
completa). Punga apelor bombeaza si membranele se rup la o dilatatie de 6-7 cm.
Membranele se pot rupe spontan sau artificial. Spontan se pot rupe prematur,
inainte ca gravida sa intre in travaliu, sau o data cu dilatarea orificiului uterin.
Artificial, membranele se rup de catre medic la o dilatatie de 6 cm. Dupa 6 h de
membrane rupte, infectia amniotica este probabila, iar la 24h este sigura (necesita
administrarea de antibiotic pentru prevenirea infectiei).
La primipare se dilata mai intai orificiul intern, apoi canalul cervical si la
urma orificiul extern, la multipare, dilatatia se face concomitent la cele trei
niveluri, ca o cortina care se trage.
2. Perioada de expulzie a fatului – dureaza 30-45 min la primipare si
15-20 min la multipare, fiind produsa de contractia uterina si presa abdominala.
Incepe odata cu dilatatia completa, cand prezentatia este coborita pe planseul
pelviperineal, cu sau fara ruptura membranelor. Contractiile uterine, aparute la 2-3
min, cu o durata de 40-50 sec., devin mai puternice si cu eficienta mai mare. Dupa
un timp ele se insotesc si de contractii reflexe ale muschilor abdominali si
diafragmei, aparand astfel contractii uterine expulsive. Fatul este impins, prin
canalul de nastere, spre orificiul vulvar. Presiunea exercitata de prezentatie pe
planseul pelviperineal induce reflexul de screamat, ducand la expulzia fatului in
afara canalului de nastere.
In perioada de expulzie, parturienta va fi asezata in pozitie ginecologica
(pozitie de decubit dorsal, cu flectarea membrelor inferioare pe abdomen) necesara
pentru a pune in functie presa abdominala si a relaxa aparatul muscular de aparare
pelvigenital in timpul scremetelor.
In anumite situatii (perineu rigid, vulva hipoplazica) cand perineul se
intinde, se subtiaza si devine palid, exista pericolul de a se produce rupturi
necontrolate, uneori cu interesarea rectului. Pentru a evita aceste accidente se
practica epiziotomia sau perineotomia.
Epiziotomia = sectiunea se face in directia orei 4 sau 7, imaginand vulva ca
un cadran de ceasornic (in directia tuberozitatii ischiatice, in dreapta sau stinga).
Perineotomia = sectiunea se face pe linia mediana, in rafeul ano-vulvar circa
1cm, apoi se ocoleste rectul pe dreapta sau stinga.
3. Perioada de expulzie a placentei si a anexelor fetale – dureaza 20-
30 min in medie si incepe imediat dupa expulzia fatului, urmand urmatoarele
etape:
- de repaus fiziologic (10-15 min) dupa nasterea fatului, uterul isi reduce
dimensiunile prin retractia acestuia pe placenta.
- de migratie – reaparitia contractiilor uterine produce desprinderea
placentei, expulzand-o in vagin.
- de expulzie – a placentei afara din vagin, este produsa de contractia
musculaturii abdominale (presa abdominala).
Expulzia poate fi: - spontana (mai rar), delivrenta, coborarea in vagin si
exteriorizarea din caile genitale se face prin forte proprii, fara nici un
amestec exterior.
- naturala (mai frecvent), eliminarea placentei din vagin
se face prin manevre extrauterine-presare pe fundul uterin
- artificiala, extractia manuala a placentei, se practica
atunci cand placenta nu s-a eliminat dupa 1 ½ ore de la nastere sau atunci
cand apare hemoragia in timpul perioadei de delivrenta.
4. Perioada de postpartum imediat – cuprinde primele 3-4 ore dupa
nastere si delivrenta, cand se consolideaza hemostaza. Este perioada hemoragiilor
produse prin hipotonie uterina, resturi placentare, leziuni placentare sau tulburari
de coagulare.
Travaliul se termina odata cu expulzia placentei si cu consolidarea
hemostazei.
Filiera pelvigenitala ce trebuie strabatuta de produsul de conceptie, prezinta:
- stramtoarea superioara (sau intrarea in pelvisul mic)
- excavatia (sau conductul)
- stramtoarea inferioara (sau iesirea din pelvis)
Pentru a trece prin aceasta filiera osoasa, prezentatia executa 3 timpi principali sau
timpii nasterii – angajarea, coborarea, degajarea prezentatiei, fatul executa si unele
miscari suplimentare de orientare, flexie, rotatie interna si externa si inclinare
laterala. Miscarile craniului si ale trunchiului sunt asociate, trunchiul repetand
miscarile craniului.
Angajarea, trecerea diametrului mare al prezentatiei dincolo de aria stramtorii
superioare, comporta doi timpi complementari:
- orientarea: prezentatia se orienteaza in unul din diametrele stramtorii
superioare (diametrele oblice)
- reducerea diametrelor prezentatiei se face diferit, in functie de prezentatie
(craniana, prin flectare, pelviana, prin tasare)
Coborarea: prezentatia se deplaseaza de la planul stramtorii superioare la planul
stramtorii inferioare, urmand axa de nastere, comporta ca timp complementar
rotatia interna.
Degajarea: se face in jurul punctului fix, subsimfizar, prezentatia luand o atitudine
inversa fata de cea pe care o avea la angajare (capul se deflecteaza, fata se
deflecteaza, pelvisul face o inflexiune laterala) si odata degajata face o rotatie
externa inversa, cu occiputul spre diametrul in care s-a angajat.
Asistenta la nastere:
Nasterea trebuie sa se desfasoare intr-o unitate specializata, cu personal
calificat, in scopul prevenirii complicatiilor ce se pot ivi pe parcursul ei. Aici exista
posibilitatea respectarii conditiilor de asepsie si antisepsie, cat si de efectuare a
unor mici interventii chirurgicale necesare.
In maternitate, blocul obstetrical cuprinde:
- sala de travaliu, unde parturienta sta pe perioada dilatatiei
- sala de expulzie cu masa ginecologica
- sala de operatie pentru interventii chirurgicale obstetricale
- sala – colt de reanimare fetala, in care se gasesc sonde de cauciuc si
aspirator pentru dezobstruarea cailor respiratorii superioare, oxygen,
medicamente.
- dulapul pentru medicamente trebuie sa contina: antispastice (No-Spa,
scobutil), tranchilizante (diazepam), ocitocice (ocitocina), glucoza 33% si
5% ser fiziologic, vitaminele (B1, B6, C).
In sala trebuie sa mai existe: stetoscop obstetrical, plosca plata, irigator
prevazut cu tub de cauciuc si canula sterila.
De asemenea instalatia de O2 trebuie sa fie in functiune.
 Venita la camera de garda, gravidei i se intocmesc formele legale de
internare, se va anunta medicul de garda, care va examina si va stabili diagnosticul
de internare.
La camera de garda se face pregatirea gravidei pentru a merge in sala de
nastere. Se dezbraca, i se face un dus caldut, se face o clisma evacuatoare si se
goleste vezica urinara, se imbraca in tinuta de spital. Se realizeaza o toaleta
riguroasa a organelor genitale (se rade regiunea pubovulvara si se tamponeaza cu o
solutie antiseptica).
Conduita in cursul travaliului normal
Perioada de dilatatie
In sala de nastere se urmareste evolutia travaliului dupa:
- situatia dilatatiei colului uterin
- starea membranelor amniotice
- evolutia prezentatiei
- aspectul lichidului amniotic
- dinamica uterina
- bataile cordului fetal
Totul se consemneaza in foaia speciala de evolutie a travaliului
(partograma). Abaterile de la parametrii normali constituie capitolul de
interventie activa a medicului.
Atributiile asistentei medicale:
- Sta langa gravida asigurandu-i confortul psihoafectiv, oferindu-i
siguranta
- Asigura toaleta si igiena bolnavelor care nu se pot ajuta singure
- Urmareste TA, temperatura, pulsul
- Urmareste cu precizie dinamica uterina, notand ritmul, durata si
intensitatea CUI
- Intre contractii asculta BCF-urile
- Semnalizeaza imediat medicului anomaliile de dinamica uterine sau
modificarile BCI
Perioada de expulzie
Incepe cand prezentatia apare in vulva. La aparitia primelor contractii
expulsive, parturienta se transporta in sala de expulzie, asezandu-se pe masa
ginecologica.
 In expulzie se urmaresc: dinamica uterina, progresiunea dilatatiei, starea
fatului (BCI)
Se face toaleta vulvoperineala si se pregateste campul operator, printr-o
dezinfectie larga suprapubiana, vulvoperineala si a fetei posterioare a coapselor,
prin badijonare cu alcool iodat. Se izoleaza zona vulvoperineala, cu campuri.
Medical se imbraca in halat steril, masca si manusi.
Se explica gravidei modul de coordonare a efortului expulziv, folosirea
presei abdominale, relaxarea intre contractii. La aparitia contractiei uterine,
parturienta va inspira profund de 2-3 ori, urmandu-i un efort expulziv de 15-30 sec.
Va repeta aceasta de 2-3 ori in cursul fiecarei contractii. In pauzele dintre contractii
i se administreaza oxygen. Expulzia va fi moderata, pentru a se cruta integritatea
tesuturilor moi. Craniul apare lent la orificiul vulvar, degajandu-se usor, dupa
prealabila infiltrare cu xilina 1% (20ml) a perineului. Daca este necesar se practica
epiziotomia.
La aparitia fetei, aspiram sau stergem secretiile bucofaringiene, pentru a
preveni aspiratia lor. Ne asiguram daca nu exista o circulara de cordon
pericervicala, iar daca exista, se sectioneaza rapid intre doua pense, sau, daca este
larga se da peste cap. Dupa degajare, capul fetal sufera o rotatie externa si aduce
occiputul catre coapsa mamei. Cu palmele fixate pe regiunea temporoparietala a
craniului fetal tragem in jos, degajand umarul anterior, apoi in sus si inainte,
degajand umarul posterior.
Dupa extragerea umerilor, trunchiul si membrele se degaja usor. Se aseaza
fatul pe masa pregatita special in imediata apropiere, se acorda primele ingrijiri
fatului, dezobstruand cu o sonda Nelaton caile respiratorii superioare. Se penseaza
si se ligatureaza cordonul ombilical, cu fir de nylon steril, dupa ce inceteaza
pulsatiile arterei ombilicale. Ata de nylon sau de matase, care trebuie sa fie mai
groasa pentru a nu taia cordonul ombilical, se leaga la 1.5 cm de insertia pe
peretele abdominal.
Se face un nod dublu, sau mai bine, un nod cu o ansa deasupra, facand un fel de
capison. Suprafata sectionata a cordonului se sterge si se tamponeaza cu o solutie
antiseptica, (alcool iodat), apoi se observa daca mai sangereaza. Cordonul mai gros
se leaga mai sus, astfel ca, in caz de sectionare, sa putem face o a doua legatura. Se
panseaza cu o compresa sterila suprafata de sectiune a cordonului ombilical, iar
deasupra punem un pansament steril uscat peste care tragem o fasa.
 Controlam daca nou-nascutul nu prezinta malformatii. Se apreciaza starea
nou-nascutului prin indicele APGAR. Se face profilaxia oftalmiei gonococice, iar
la fetite a vulvitei, cu 2-3 picaturi de nitrat de argint solutie 1%. Se cantareste nou-
nascutul. Infasat, se arata mamei, dupa care se trimite la sectia de pediatrie.
Atributiile asistentei medicale
- Cand partea prezentata incepe sa intinda perineul, aseaza gravida pe masa
ginecologica
- Pregateste campul operator dupa ce face o dezinfectie larga
suprapubiana, vulvoperineala si a fetelor posterointerne ale coapselor, cu
o solutie de alcool iodat
- Asaza campurile sterile, izoland regiunea vulvoperineala
- Pregateste masa de asistat cu urmatoarele instrumente:
- 2 pense KOCHER, 1 foarfece, ata sterila groasa pentru cordonul
ombilical
- 2 valve
- pensa anatomica cu dinti, 2 pense MUSUAUX, chiureta
- ace curbe HAGEDON, portac; ata sterila subtire sau medie, catgut,
sort de cauciuc.
- Explica gravidei modul de executie al efortului sustinut
- Ajuta pe medic la nasterea pe care o asista

Perioada de delivrenta
Dupa nasterea fatului, cordonul ombilical sectionat, prins in pensa Kocher,
se pune pe un camp steril pe abdomenul mamei. Se asteapta dezlipirea placentei
15-20 min. Placenta dezlipita, datorita contractiilor uterine, coboara in segmentul
inferior. Se verifica dezlipirea placentei apasand podul palmei deasupra simfizei.
Cand cordonul ombilical nu se ridica odata cu uterul, placenta este dezlipita. Se
tractioneaza usor cordonul ombilical prins in pensa, aducandu-se placenta la vulva.
Se trage in sus si se elimina la exterior. Placenta se primeste intre palme si printr-o
miscare de rasucire, extragem si membranele in totalitate.
Daca nu apare sangerarea, expulzia placentei poate fi asteptata 45 min-1h.
Daca dezlipirea nu se face dupa acest interval sau gravida pierde sange, se face
extractie manuala de placenta.
 Placenta eliminata se examineaza cu atentie, daca constatam lipsa unor
cotiledoane sau membrane, se face controlul manual sau instrumentar al cavitatii
uterine, extragandu-se resturile, acest control se practica si in cazul extractiei
artificiale a placentei.
Atributiile asistentei medicale
- In momentul cand asteapta dezlipirea placentei supravegheaza atent
parturienta, urmarind starea generala, cantitatea de sange pierdut (max
300 ml)
- Urmareste daca uterul este bine contractat
- Verifica daca s-a dezlipit placenta, prin apasare cu mana deasupra
simfizei pubiene (manevra Kustner)
- Extractia placentei se face numai dupa ce vom avea certitudinea decolarii
placentei (prin tractiune usoara)
Perioada de consolidare a hemostazei
Se verifica integritatea colului, vaginului, perineului. Se observa daca s-a
contractat uterul. Se face toaleta externa a lauzei. Se pune un pansament vulvar,
steril si se tine lauza in sala 2-4 h, fiind atent supravegheata.
Atributiile asistentei medicale
- Supravegheaza lauza indeaproape in perioada de postpartum imediat – 2h
- Maseaza usor uterul prin peretele abdominal, controland pansamentul
vulvar de fiecare data, pentru a verifica cantitatea de sange pierdut.
Uterul trebuie sa fie bine contractat, dur, situat sub ombilic (glob de
siguranta).
- In timpul celor 2-3 h dupa nastere lehuza nu va fi lasata sa doarma,
pentru ca in timpul somnului uterul se relaxeaza si femeia poate pierde
sange.
- In cazul prezentei unei hemoragii, anunta imediat medicul.
La sfarsitul celor 2-3 h de supraveghere, se face toaleta vulvara, se aplica un
pansament vulvar steril si apoi lehuza este trimisa la salon unde i se va asigura
repausul, linistea si alimentatia necesara.