1

Date de paşaport:
1. numele: Vornicescu
2. prenumele: Marius
3. patronimicul: Petru
4. data naşterii: 13 – 06 –2002
5. vîrsta: 3 luni, 4 zile
6. locul naşterii: SCM Nr. 1
7. reşedinţa: mun.Chişinău, sect.Botanica, str.Independenţei 34B,
cam. 106
8. data internării: 17 – 09 – 2000, ora 8-45 – 9-05
9. îndreptare la internare: îndreptat la internare de medicul de
familie

Diagnosticul:
1. la îndreptare: IRA, otită bilaterală catarală.
2. la internare: IRA, faringită, bronhopneumonie(?)
3. clinic: IRA, rinofaringită. Timomegalie, tumor(?)

I. Anamneza bolii ( anamnesis morbi )

Din spusele mamei copilul suferă de tuse neproductivă cu o durată de
aproximativ două săptămîni, dispnee moderată, inapetenţă. Boala a
evoluat subacut, fără febră şi dereglarea somnului, dar cu o dereglare
pronunţată a apetitului. A primit tratament ambulator cu sirop
„Travisil” timp de două zile. S-au adresat la medicul de familie pe 16 –
09 – 2002, care a îndreptat copilul la spitalizare.
A. Aparatul respirator.
Din spusele mamei copilul suferă de tuse seacă, preponderent seara,
de aproximativ două săptămîni, care în ultimul timp s-a intensificat;
dispnea este de intensitate moderată, permanentă, cu intensificare la
efort ( plîns, mişcări active ).
B. Aparatul cardiovascular.
Dispnee moderată, cu caracter permanent, cu intensificare la efort.
Mama nu poate preciza prezenţa durerilor în regiunea precordială,
palpitaţiilor sau senzaţiilor de oprire a cordului. Edemele (pleoapelor,
feţei, membrelor inferioare ) lipsesc.
C.Aparatul digestiv.
Apetitul copilului este scăzut de o perioadă de aproximativ 3 – 4
săptămîni, însă în ultimele 2 săptămîni a scăzut considerabil, copilul
mănîncă rar ( 2 – 3 ori/24 ore ) şi în cantităţi mici. Regurgitează
conţinut gastric în cantităţi mici ola aproximativ 30' - 40' după
alimentare. Eructaţii, arsuri, vomă, dureri în abdomen după spusele
 2
mamei lipsesc, Scaunul este rar ( 1 – 2 ori/24 ore ), de consistenţă
moale, cu nuanţă verde, defecaţia indoloră.
D. Aparatul urogenital.
Dureri, eritem şi edeme în regiunea lombară lipsesc. Micţiunea are loc
rar ( 10 - 12 ori/24 ore ), urina este de culoare galben-închisă. Edeme
ale pleoapelor, feţei, membrelor inferioare lipsesc. Micţiunea este
liberă şi indoloră.
E. Sistemul locomotor.
Din spusele mamei dureri în muşchi, articulaţii, oase lipsesc. Volumul
de mişcări în toate articulaţiile este deplin. Hiperemie, edeme,
temperatură locală deasupra articulaţiilor lipsesc.
F. Sistemul endocrin.
Tegumentele fără modificări,ţesutul adipos subcutanat dezvoltat
insuficient, însă dispus proporţional.
G. Sistemul nervos şi organele senzoriale.
Comportamentul copilului este adecvat şi corespunzător vîrstei.

Concluzia privind anamneza bolii: Din datele subiective obţinute de la

mamaă se poate presupune existenţa unei boli acute a sistemului
respirator şi, posibil, o afecţiune a sistemului digestiv.

II. Anamneza vieţii ( anamnesis vitae ).

Copilul s-a născut de la prima sarcină la termenul de 39 săptămîni.
Sarcina a decurs fără toxicoză ( vomă, edeme, hipertonie, nefropatie,
eclampsie ). În a doua jumătate asarcinei mama a suferit de o anemie
uşoară. În timpul sarcinei alimentaţia mamei a fost biologic-echilibrată
şi diversificată, fără consum excesiv de sare de bucătărie, condimente
şi alergeni alimentari. Mama a născut la termenul de 39 săptămîni,
după stimulărea medicamentoasă. Copilul a strigat imediat după
naştere şi a fost imediat aplicat la sîn. Copilul s-a născut cu greutatea
3950 grame, talia 53 cm. Plaga umbilicală s-a cicatrizat la ziua a 3-a
după naştere. Mama nu poate preciza pierderea fiziologică în masă a
copilului. Copilul a fost externat din maternitate la a 3-a zi cu
greutatea neprecizată. Copilul a adăugat în greutate: luna 1-a: 500 gr.;
luna 2-a: 700 gr.; luna 3-a: 700 gr. Copilul a început să zîmbească la
vîrsta de 2 luni, a început să ţină capul la sfîrşitul lunii a 2-a de viaţă.
Copilul fixează bine privirea, zîmbeşte la ascultarea glasului mamei.
Comportarea copilului este adecvată vîrstei. Copilul doarme în mediu
16 – 17 ore pe zi, ceea ce corespunde necesităţilor vîrstei. Copilul a
fost alimentat natural timp de primele trei zile de viaţă, apoi mama
fără recomandări sau indicaţii medicale l-a trecut la alimentaţie
artificială, cu „Maliutca”, iar mai tîrziu cu „Malîş”. În prezent copilul se
alimentează exclusiv numai cu „Malîş”. Vaccinoprofilaxia copilului s-a
 3
efectuat la termenii corespunzători şi conform indicaţiilor medicale. În
contact cu bolnavi infecţioşi copilul nu s-a aflat.
III. Anamneza familială.
Mama copilului are 20 ani, tatăl are 24 ani. În anamneză parinţii
copilului şi rudele apropiate nu au suferit de tuberculoză, sifilis, alte
boli sexual-transmisibile, maladii psihice, endocrine, alergice, cît şi
boli ale sistemului cardiovascular. Mama practic nu consumă alcool,
tatăl consumă în cantităţi mici, este tabagist, dar nu fumează în
prezenţa copilului.

IV. Condiţiile de viaţă.

Mama copilului nu lucrează, tatăl lucrează în calitate de hamal la
magazinul „Orbita 9”. Familia locuieşte în cămin de tip familial, într-o
cameră cu suprafaţa aproximativ 12 m², cu cameră de baie aparte
pentru fiecare cameră, bucătărie comună. Camera se află la etajul
întîi. Camera este destul de întunecoasă, nu este umedă, se aeriseşte
frecvent. În cameră locuiesc doar părinţii cu copilul. Copilul nu
frecventează nici o instituţie pentru copii, de el îngrijesc părinţii,
starea de sănătate a lor este bună. Copilul doarme în pătuc aparte, are
suficiente haine.
Copilul este spălat zilnic. Regimul zilei este respectat, mama se plimbă
cu copilul de două ori pe zi, cîte două ore, copilul doarme în mediu cîte
16 – 17 ore pe zi.

Concluzie privind anamneza vieţii: Din anamneză se poate trage

concluzia că copilul nu se dezvoltă satisfăcător din punct de vedere
fizic, dezvoltarea neuropsihică este medie. Condiţiile de trai ale
familiei, cît şi faptul că lucrează doar tatăl copilului indică faptul că
copilului nu-i pot fi asigurate pe deplin toate necesităţile. Un moment
negativ important este faptul că copilul se află, practic de la naştere,
la alimentaţie artificială.

V. Examenul obiectiv al bolnavului.

Starea generală a bolnavului – de gravitate medie, poziţia în pat –
activă. Conştiinţa bolnavului – păstrată, comportamentul la
examinarea de lucrătorul medical – adecvată vîrstei. Somnul
bolnavului – cantitativ – 16 – 17 ore/24 ore (corespunzător vîrstei),
liniştit. Apetitul scăzut pînă la refuz complet de alimentare ( semn de
pericol al vieţii copilului ).
Reflexele nou-născutului: reflexul palmo-oric – pozitiv; reflexul Morro –
pozitiv; reflexul Robinson – pozitiv; reflexul Babinski – pozitiv; reflexul
de tîrîre după Bauer – pozitiv. Copilul fixează bine privirea în diferite
poziţii, concentrare auditivă la glasul mamei şi al medicului – vădită.
 4
Copilul ţine bine capul. Semne meningeale ( Kerning, Brudzinski ) –
negative.
Pielea palidă, cu cianoză periorală, erupţii alergice pe pielea obrajilor,
sclerele şi mucoasele vizibile curate, unghiile la capătul falangelor,
puls capilar absent. Pielea cu elasticitatea şi turgorul păstrate.
Ţesutul adipos subcutanat repartizat uniform, induraţii şi edeme
absente. Aparatul locomotor: perimetrul cranian – 42 cm, fontanela
mare 1*1 cm, marginile dure. Suturile, fontanela mică şi cele laterale
– închise. Cutia toracică fără deformaţii globale şi locale, coloana
vertebrală fără deformaţii. În toate articulaţiile păstrat volumul deplin
de mişcări, palpator edemaţiere, temperatură locală, crepitaţii nu se
determină.
Sistemul muscular dezvoltat satisfăcător, tonusul şi forţa musculară în
normă. Ganglionii limfatici ( mastoidieni, cervicali, supraclaviculari,
subclaviculari, toracici, axilari, inghinali ) palpator nu se determină.
Antropometrie: masa – 5700 g. ( normă – 6300 g. ); talia – 61 cm.
( normă – 62 cm. ); perimetru toracic – 40 cm. ( normă - 39-40 cm. );
perimetru cranian – 42 cm. ( normă – 38,5-39 cm. ). Aprecierea
dezvoltării fizice a copilului: indicele Erisman perimetrul toracic =
½*talia + 8 cm. ( normă ); aprecierea după tabelele centile: talia –
coridorul 4, masa – coridorul 4, perimetrul cranian – coridorul 5,
perimetrul toracic – coridorul 4. Suma - 13. Concluzie: copil
mezosomatic, dezvoltare armonioasă.
Aparatul respirator: tuse neproductivă, preponderent de seară.
Respiraţie nasală, participarea aripilor nasului în actul respirator.
Respiraţie abdominală, frecvenţa mişcărilor respiratorii – 40/min.,
respiraţie ritmică. Dispnee în repaos, cu intensificare la efort. Cutia
toracică simetrică, de conformaţie astenică, fără deformări globale
sau locale, elasticitatea cutiei toracice păstrată. Percuţia comparativă
– timpanit pe întreaga arie pulmonară; auscultativ – respiraţie aspră,
raluri uscate, fine pe întreaga arie pulmonară. Frotaţie pleurală nu se
determină.
Aparatul cardiovascular: pulsaţia şi turgescenţa venelor gîtului nu se
determină. Pulsaţie precordială şi epigastrală nu se determină. Şocul
apexian vizual şi palpator nu se determină. Pulsul pe ambele artere
radiale egal, tendinţă spre tahicardie, aritmie respiratorie, FCC = 160
bătăi/min. Auscultativ pe cord – zgomotele cardiace diminuate,
aritmie respiratorie, suflu funcţional sistolic pe apex. Frotaţie
pleuropericardiacă nu se auscultă.
Aparatul digestiv: mucoasa bucală curată, fără adipozităţi. Istmul
faringian hiperemiat.Abdomenul suplu, indolor. Abdomenul de
conformaţie obişnuită, perimetrul abdominal – 39 cm. Dilatarea
venelor peretelui abdominal nu se determină, inelul umbilical dispus la
mijlocul distanţei dintre apendicele xifoid şi simfiza pubiană. Percutor
lichid liber sau incapsulat în cavitatea abdominală nu se determină.
 5
Palpator hernii ( umbilicale, inghinale, ale liniei albe ), nu se
determină. Palpaţia profundă fără particularităţi. Ficatul +1 – 1,5 cm,
moale, suprafaţa netedă. Splina palpator nu se determină. Auscultativ
– garguiment intestinal. Frotaţie peritoneală nu se auscultă. Scaunul
de consistenţă moale, culoare puţin verzuie, defecaţia indoloră.
Aparatul urogenital: Edeme pe faţă şi periorbital lipsesc. La inspecţia
regiunii lombare edem, eritem nu se determină. Palpator - la palparea
bimanuală a rinichilor se palpează polii inferiori. Percutor – simptomul
de topotament ( Jordani ) negativ bilateral. Auscultativ sufluri
pe rinichi nu se determină. Micţiuni libere, nedureroase. Organele
genitale externe în normă.
Sistemul endocrin: Dereglări de creştere ( gigantism ) nu se determină.
Ţesutul adipos dispus uniform. Glanda tiroidă vizual şi palpator nu se
determină.

VI. Diagnosticul prezumtiv.

Pe baza datelor anamnestice colectate – inapetenţă, tuse seacă,
dispnee; cît şi a celor obiective – participarea aripilor nasului,
creşterea frecvenţei respiraţiei, dispnee, percutor – timpanit,
auscultativ – respiraţie aspră cu raluri uscate, istmul faringian
hiperemiat se poate poate presupune o infecţie respiratorie acută cu
afectarea arborelui traheobronşic.

VII. Explorări paraclinice şi consultaţiile

specialiştilor.
Cu scop diagnostic se indică următoarele:
1. Examen radiologic:
17-09-2002 Radiografia de ansamblu a cutiei toracice.
Bilateral e accentuat desenul vascular al hilurilor pulmonare, cu
perivasculită. Diafragmul nemodificat. Cordul în normă. Pe dreapta e
dispus timusul mărit.
20-09-2002 Radiografia cutiei toracice în incidenţă laterală dreaptă.
În mediastinul anterior se proiectează lobul drept al timusului, în
dinamică micşorat, plămînii aeraţi, hilurile pulmonare de bună
structură, cordul în normă.
Calcularea indicelui cardiotoracic.
ICT=(2,3+3,8/12,2)*100=50 ( normă ).
2. Analiza generală a sîngelui.
18-09-2002
Hb – 142 g/l
Er – 4,4 mln/ml
IC – 0,97
L – 7 mii/ml
Ns – 3
 6
S – 19
E–5
Lf – 70
M–3
VSH – 11 mm/oră
Concluzie: Dintre modificări trebuie de atras atenţia la limfocitoză –
caracteristică pentru viroze; şi la monocitopenie – care ar putea să ne
conducă la diagnosticul de pneumonie.
3. Analiza biochimică a sîngelui.
20-09-2002
Proteina generală – 63,5 g/l
Uree – 8,7 mmol/l
Bilirubină generală – 12,8 mmol/l
Conjugată –
Liberă – 12,8 mmol/l
ALAT – 0,41
ASAT – 0,41
Glucoza – 5,4
Proba cu timol – 2,5
Concluzie: Creşterea moderată a nivelului ureei este, probabil, legată
de sindromul de intoxicaţie, în rezultatul bolii.

4. Analiza generală a urinei.

18-09-2002
Cantitatea – 5,0 ml.
Culoarea – închisă
Transparenţa – transparentă
Reacţia – acidă
Proteine – negativ
Glucoza – negativ
Epiteliu plat – 3-4 în c/v
Epiteliu renal – 1-2 în c/v
Concluzie: Analiza urinei se află în limitele normei.
5. Analiza coprologică.
18-09-2002
Culoarea – verde
Consistenţa – moale
Grăsime neutră – acoperă c/v
Amidon extracelular – 1-2
Leucocite – 5 în c/v
Mucus + +
O/h – negativ
Protozoare – negativ
Floră patogenă – negativ
 7
Concluzie: Analiza coprologică ne sugerează diagnosticul de
insuficienţă fermentativă a pancreasului.
6. Consultaţia ORL.
18-09-2002
Diagnosticul: IRA, rinofaringită catarală.

VIII. Diagnosticul final.

Pe baza datelor anamnestice colectate – inapetenţă, tuse seacă,
dispnee; cît şi a celor obiective – participarea aripilor nasului,
creşterea frecvenţei respiraţiei, dispnee, percutor – timpanit,
auscultativ – respiraţie aspră cu raluri uscate, istmul faringian
hiperemiat, cît şi a investigaţiilor paraclinice – limfocitoză,
monocitopenie, investigaţiilor radiologice şi a diagnosticului ORL-
istului se montează următorul diagnostic clinic: IRA, rinofaringită.
Timomegalie.

IX. Zilnice.
20-09-2002
Starea pacientului de gravitate medie. Conştiinţa păstrată, poziţia în
pat activă. Pacientul este palid, cu cianoză periorală. Respiraţia
nasală, participarea aripilor nasului la actul de respiraţie, frecvenţa -
40/min., dispnee în repaos, cu intensificare la efort. Percutor –
timpanit pe întreaga arie pulmonară, auscultativ – respiraţie aspră,
raluri uscate mici, fine. Cordul – zgomotele cardiace atenuate, ritmice,
suflu sistolic funcţional la apex, FCC – 160/min.
X. Tratament.
Se recomandă tratament simptomatic:
 Preparate antibacteriene
 Antitusive
 Fizioterapie
 Detoxicarea organismului

XI. Argumentarea alimentaţiei.

Deoarece copilul se află la alimentaţie artificială încă din
perioada de nou-născut se recomandă următoarea schemă de
alimentare: componente la kilocorp
 Proteine 3,5 g.
 Lipide 6,5-6 g
 Glucide 12 - 14 g
 Kcal 120
Cantitatea de amestec adaptat se calculează astfel:
V=1/6*masa= aproximativ 850 –900 ml/24 ore, cîte 120 – 150
ml în 6 prize.

XII. Epicriza.
 8
Copilul Vornicescu Marius, internat la SCMC Nr. 1 pe data 17-09-2002
cu următoarele acuze: tuse seacă, dispnee,inapetenţă. Obiectiv –
starea generală de gravitate medie, tegumentele palide, cu cianoză
periorală, dispnee. Percutor – timpanit pe întreaga arie pulmonară,
auscultativ – respiraţie aspră, raluri uscate.
Cordul – tahicardie, diminuarea zgomotelor cardiace, suflu sistolic
funcţional pe apex. Cu scop de precizare a diagnosticului s-au efectuat
următoarele investigaţii:
Examen radiologic:
17-09-2002 Radiografia de ansamblu a cutiei toracice.
Bilateral e accentuat desenul vascular al hilurilor pulmonare, cu
perivasculită. Diafragmul nemodificat. Cordul în normă. Pe dreapta e
dispus timusul mărit.
20-09-2002 Radiografia cutiei toracice în incidenţă laterală dreaptă.
În mediastinul anterior se proiectează lobul drept al timusului, în
dinamică micşorat, plămînii aeraţi, hilurile pulmonare de bună
structură, cordul în normă.
Calcularea indicelui cardiotoracic.
ICT=(2,3+3,8/12,2)*100=50 ( normă ).
Analiza generală a sîngelui.
18-09-2002
Hb – 142 g/l
Er – 4,4 mln/ml
IC – 0,97
L – 7 mii/ml
Ns – 3
S – 19
E–5
Lf – 70
M–3
VSH – 11 mm/oră
Concluzie: Dintre modificări trebuie de atras atenţia la limfocitoză –
caracteristică pentru viroze; şi la monocitopenie – care ar putea să ne
conducă la diagnosticul de pneumonie.
Analiza biochimică a sîngelui.
20-09-2002
Proteina generală – 63,5 g/l
Uree – 8,7 mmol/l
Bilirubină generală – 12,8 mmol/l
Conjugată –
Liberă – 12,8 mmol/l
ALAT – 0,41
ASAT – 0,41
Glucoza – 5,4
Proba cu timol – 2,5
 9
Concluzie: Creşterea moderată a nivelului ureei este, probabil, legată
de sindromul de intoxicaţie, în rezultatul bolii.
Analiza generală a urinei.
18-09-2002
Cantitatea – 5,0 ml.
Culoarea – închisă
Transparenţa – transparentă
Reacţia – acidă
Proteine – negativ
Glucoza – negativ
Epiteliu plat – 3-4 în c/v
Epiteliu renal – 1-2 în c/v
Concluzie: Analiza urinei se află în limitele normei.
Analiza coprologică.
18-09-2002
Culoarea – verde
Consistenţa – moale
Grăsime neutră – acoperă c/v
Amidon extracelular – 1-2
Leucocite – 5 în c/v
Mucus + +
O/h – negativ
Protozoare – negativ
Floră patogenă – negativ
Concluzie: Analiza coprologică ne sugerează diagnosticul de
insuficienţă fermentativă a pancreasului.

Consultaţia ORL.
18-09-2002
Diagnosticul: IRA, rinofaringită catarală.

În rezultat a fost montat diagnosticul clinic: IRA, rinofaringită.

Timomegalie, tumor(?). Pe data de 20-09-2002 starea copilului s-a
agravat şi el a fost transferat în secţia de reanimare chirurgicală a
IOSMşiC, cu scop de precizare a diagnosticului şi tratament chirurgical.