CURS 7

1. Anomalii de dezvoltare evolutive ale smaltului

A. AMELOGENEZELE IMPERFECTE

Frecventa amelogenezelor imperfecte:

- forme foarte rare de defecte
- amelogeneza imperfecta forma hipoplazica 1/40.000
- mai frecventa forma hipocalcificata 1/12.000
- poate apăread ca o unica afectiune sau poate sa fie semn in cadrul unor afectiuni
generale
Etiologie genetica
- reprezinta rezultatul perturbarii formarii ameloblastelor in perioada de
histodiferentiere – va rezulta un ameloblast cu deficiente
- se incadreaza in categoria anomaliilor de structura evolutive
Se caracterizeaza:
- defectele sunt prezente la scurt timp dupa eruptia dintelui
- sunt interesate ambele dentitii
- sunt interesate toate grupele dentare
- sunt interesate toate suprafetele dentare
- evolueaza si in general sunt greu de tratat prin metodele obisnuite de tratament

Clasificarea după aspectul clinic si de modul de transmitere genetica

3 grupe:
1. amelogeneza imperfecta forma hipoplazica se secreta in cantitate redusa matricea
organica, dar se mineralizeaza corespunzator
2. amelogeneza imperfecta forma hipocalcificata secretia matricii organice este
corespunzatoare, dar mineralizarea este insuficientă
3. amelogeneza imperfecta forma hipomaturata matricea smaltului secretata
corespunzator, defectul apare spre sfarsitul perioadei de maturare

1. Amelogeneza imperfecta forma hipoplazica

a) forma de amelogeneza hipoplazica cu smalt subtire si neted -AD x-linkată D
b) forma de amelogeneza hipoplazica cu smalt subtire si rugos -AD
c) forma de amelogeneza hipoplazica cu smalt cu geode (fosete)-AD
d) forma de amelogeneza imperfecta localizata – AD și AR
e) forma de amelogeneza imperfecta rugoasa - AD legata de sex

a) forma de amelogeneza hipoplazica cu smalt subtire si neted

Clinic
- smaltul subtire – consecinta a depunerii unei cantitati reduse de matrice organica
- matricea organica este bine mineralizata
- dintii mai mici ca dimensiune prezinta spatieri

1
 - suprafata smaltului este lucioasa, dura si prin transparenta stratului subtire de
smalt se observa culoarea galbuie a dentinei, putand ajunge pana la cafenie → mai
poarta denumirea si de “dinti cafenii”
- rezistență la carii
- este posibil ca uneori eruptiile dentare sa fie intarziate sau dintii pot sa nu erupa
(incluzii)
- se poate asocia si ocluzie deschisa frontala (datorita hipersensibilitatii la agentii
din mediul inconjurator pacientii tind sa isi interpuna limba, rezultand ocluzie
deschisa frontala)
- ocluzie deschisa in 60% din cazuri
Examenul radiologic:
- cu greutate se distinge smaltul de dentina
- uneori se pot observa calcificari intrapulpare
- in cazul dintilor cu intarzieri in eruptie sau care nu erup pot aparea rezorbtii
coronare
- dentina, pulpa, parodontiul, cementul sunt in general de aspect normal
- cementul poate acoperi smaltul la jonctiunea smalt-cement

b) forma de amelogeneza hipoplazica cu smalt subtire si rugos transmitere AD

- dintii – mai mici ca dimensiune
- dintii cu spatieri (lipsa punctelor de contact)
- pe suprafata smaltului exista mici rugozitati
- dintii modificati de culoare
- datorita rugozitatilor – favorizeaza aparitia coloratiilor extrinseci
- celelalte structuri au aspect normal
- mai rar situatia de incluzii dentare
- smalt subtire → hipersensibilitate

c) forma de amelogeneza hipoplazica cu smalt cu geode (fosete) transmitere AD

- intereseaza ambele dentitii
- grosimea smaltului – aproape normala
- pe suprafata smaltului sunt dispuse geode, cu dimensiune variabila cu diametrul
de dimensiunea unui varf de ac de gamalie pana la o gamalie propriu-zisa
- culoare normala a smaltului
- uneori se poate depune coloratie extrinseca
- in dentitia temporara smaltul are aspect neted si subtire

d) forma de amelogeneza imperfecta localizata

- defectul de structura – la molarii temporari si la nivelul IC sup permanenti
- poate interesa numai dintii temporari – molarii temporari sau poate interesa
ambele dentitii – molarii temporari si IC sup permanenti
- prezinta smalt hipoplazic sub forma de geode, santuri orizontale in 1/3 medie a
dintilor respectivi
- defectul ameloblastului intervine pana la 1 ½ ani

e) forma de amelogeneza imperfecta rugoasa transmitere AD legata de sex

2
Clinic:
- la ambele dentitii
- exista diferente dpdv al sexelor: la sexul masculin – smalt subtire si granulat
rugos in timp ce la sexul feminin smaltul este sub forma de benzi verticale de
smalt hipoplazic ce alterneaza cu benzi de smalt sanatos

2. amelogeneza imperfecta forma hipocalcificata transmitere AD

- matricea depusa in cantitate normala
- interesate ambele dentitii
- smaltul dintilor erupti imediat dupa eruptie are aspect normal, de grosime
normala, insa este mai moale dpdv al consistentei, dupa intrarea dintelui in functie
incepand sa se useze
- culoarea galben-brun cu tenta cenusie, inchisa
- maltul incepe sa se desprinda de la suprafetele unde se exercita masticatia
descoperind dentina; zona cervicala este mai rezistenta ceea ce face sa nu se
deprinda
- pot apărea carii
Radiologic:
- aspect de « smalt mancat de molii » – pe Rx – radioopacitati alternand cu
radiotransparente
- aspectul radiologic face ca amelogeneza imperfecta forma hipocalcificata sa puna
probleme de diagnostic diferential cu forma de fluoroza dentara endemica
[la pacientii cu amelogeneza imperfecta – in cadrul familiei - pacientii cu
acelasi defect, pe cand la fluoroza dentara endemica – la intreaga populatie
care a consumat apa cu continut crescut in fluor]

3. amelogeneza imperfecta forma hipomaturata

- 3 forme cu transmitere genetica diferite
- diferenta dintre cele 3 forme consta in coloratia diferita – de la dinti albi, opaci la
dinti cu nuante albe-brune-opace
- grosimea smaltului este normala, insa maturarea este deficitara, smaltul moale,
facand sa se desprinda de pe suprafata dintelui (nu la fel de pronuntat)
- se pastreaza diferenta de contrast intre smalt si dentina
- pot exista diferente in privinta maturarii smaltului intre sexe
- asa numita forma de “dinti acoperiti de zapada” (a 3 a forma clinica) → marginea
incizala / ocluzala a dintilor maxilari este hipocalcificata, de culoare alba-opaca

4. amelogeneza imperfectă cu taurodonție

Exista o combinatie intre taurodontie si modificari de structura ale smaltului:
a) o forma de taurodontie cu smalt hipomaturat, hipoplazic
b) o forma de taurodontie cu smalt hipoplazic, hipomaturat

♠ Principii generale de tratament

- dg și trat. adecvat instituit precoce
- trat. profilactic de bază (igiena bucală, F). In cazul formelor hipocalcificate
pacientul evita periajul → depozit de placa bacteriana → gingivite

3
 - combaterea simptomatologiei subiective
- prevenirea sau reducerea uzurii (z. post)
- menţinerea unei DVO optime
- restaurare dentară care să satisfacă cerinţele morfologice, estetice şi funcţionale în
funcție de grad. afectării.
- ca principiu – preparare cat mai parcimonioasa a dintelui in vederea acoperirii
- corectarea functiilor defectuoase
- pt zona frontala – microproteze de invelis, fatetari

Etapa I de tratament
• DT: frontal - obt. Co, cor. de celuloid, acrilat, compozit și lateral - cor.
prefabricate metalice
• DP imaturi: coroanele prefabricate metalice, cor. celuloid, acrilat, Co imediat
posteruptiv

Etapa a II-a de tratament

• DP maturi - fațete (I) cor. turnate (M1), cor.oane metalo-ceramice (PM)
• Piesele protetice să nu exercite pres. prost dozate pe d. stâlpi pt evitarea F
radiculare
• Protezele de supraacoperire → uzura ˃
• Trat. endo. - dificil → dep. de dentină radicular
• Extracţia → când apar complicaţii periapicale.

Tipul Aspect clinic Grosime smalţ Aspect Rx Transmitere

ereditară
I hipoplazic - dimensiunea - variază - smalţ AD
coroanelor - S. subţire şi subţire AR
variază de la neted - smalţul are x linkat D
mică la normală -S. grosime contrast
- dinţii mici nu normală cu normal sau
au puncte de geode, uşor redus
contact - S. subţire
- culoarea rugos/gropiţe
variază de la
normal la alb
opac sau galben
brun
II hipomaturat - variază de la - S. cu grosime - smalţul are AD
gălbui opac la normală contrast AR
galben/brun -S. se similar sau x-linkat R
- suprafaţa fracturează şi mai mare
dinţilor este uzează uşor decât al
moale şi rugoasă dentinei
- sensibilitate - coroanele
dentară neerupte au
ocluzie deschisă morfologie

4
 normală
III hipomineral - culoare de la - S. cu grosime -- smalţul are AD
alb opac la normală contrast AR
galben brun -S. se similar sau
suprafaţa fracturează şi mai mic decât
smalţului este uzează uşor al dentinei
moale şi rugoasă - coroanele
- sensibilitate neerupte au
dentară morfologie
ocluzie deschisă normală
tartru masiv
IV AI. cu - culoare de la - smalţ redus -Contrastul AD
taurodonţie alb/galben brun - cu zone de smalţului este
cu aspect pătat hipomineralizare de la normal
- dinţii pot şi gropiţe la uşor mai
apărea mici mare decât al
- fără puncte de dentinei
contact -camere
pulpare mari

B. HIPOPLAZIA DIN INCOMPATIBILITATEA RH- ERTROBLASTOZA

FETALĂ
- este provocată de incompatibilitateai factorului Rh. Hemoliza hematiilor eliberează
hemosiderină care se depune în smalţ şi dentină producând modificări de culoare a
dinţilor temporari în verde spre albăstrui
- uneori poate interfera cu formarea smalţului producând hipoplazii în special a muchiilor
incizale şi a suprafeţei ocluzale a molarilor.

C. RAHITISMUL VITAMINA-D DEPENDENT

1. rahitismul vitamina-D dependent tip I este ereditar şi se transmite autosomal recesiv.

Pacienţii au o creştere eşuată, hipotonie, slăbiciune, convulsii, tetanie, fontanele deschise
şi fracturi patologice. Smalţul este foarte hipocalcificat.

2. rahitismul vitamina-D dependent tip II este asemănătoare cu tipul I dar este însoţită de
absenţa totală a părului capului (alopecie totală).

5
 DEFECTE DE STRUCTURĂ ALE DENTINEI

I. Dentinogeneze imperfecte
II. Displazii dentinare
III. Rahistismul rezistent la vitamina D hipofosfatemic

I. DENTINOGENEZE IMPERFECTE
- sunt anomalii evolutive
- cauza genetica cu transmitere predominant autozomal dominant dar și AR
- intereseaza structurile derivate din tesutul conjunctiv, afectiune cu interesare
multisistemica
Clasificarea DI dupa Shields:
- tip I - DI + osteogeneză imperfectă
- tip II - DI propriu-zisă, [dentina opalescenta ereditara, maladia Cap de Pont]
- tip III – DI izolată Brandy-Wine

Dentinogeneza imperfecta tipul I cu osteogenezî imperfectă (OI)

Semne clinice OI: fragilitate osoasa și dentară (fracturi), laxitate ligamentară,
sclerotice de culoare albastre, surditate
Clasificarea OI (Sillence) 4 tipuri – doar tipuri 3 și 4 se asociază cu DI (DT sunt mai
afectați,iar la DP afectarea este mai puțin evidentă)
- OI tip I - ușoară, AD, cea maii frecventă (50%) frecvent fără DI. Fragilitate
osoasă ușoară, relativ puține fracturi și deformări ale membrelor, dureri cronice,
sclere albastre, statură ușor mai mică, frecvent surditate., colagen în cantitate
puțin mai mică dar cu structură normală.
- OI tip II gravă, AD, fără DI, membre foarte scurte de la naștere, torace mic,
craniu moales, poziție anormală a picioarelor, fracturi intrauterine a craniului, a
oaselor lungi,vertebrelor, sclere albastre sau gri, membre subdezvoltate, greutate
mică, probleme respiratorii și cardiace, macrocefalie – deces precoce..
- OI tip III gravă, AD se aseamănă cu tipul II dpdv general + DI în majoritatea
cazurilor, Colagenul tip I se depune insuficient.
- OI tip IV moderată, AD cu DI. Se aseamănă cu tipul III, Colagenul I este
insuficient și structurat prost. Dg frecvent tardiv, fracturile apar când începe să
meargă, retard mental moderat-severe ceea ce îi distinge față de celelalte tipuri
Tratament OI cu bisfosfonat. necesitatea integrării sociale, și în cazuri grave
intervenții chirurgicale

Dentonigeneza imperfecta tipul II

Aspectul dentinei
- intereseaza ambele dentitii in aceeasi masura
- culoarea dintilor – translucidă, cu opalescenta de nuante coloristice diferite –
galben brun, albastrui, chihlimbarii
- aspectul coroanelor: sunt mai globuloase si au o constrictie la colet → pe Rx
dintele va aparea asemantor unei lalele (cu radacini scurte si subtiri)
- pe imaginea Rx – camera pulpara si canalul radicular sunt obliterate de depunere
de dentina → radioopacitate uniforma coronara si radiculara

6
 - imediat dupa eruptia dentara in functie de forma clinica smaltul incepe sa se
uzeze, sa se desprinda (deficiente la nivelul JSD, care este foarte putin ondulata,
aproape rectilinie → prindere foarte slaba → smaltul se desprinde de pe suprafata
dintelui → dintele se dezgoleste → se uzeaza foarte repede pana la nivelul
coletului → dintii au aspect de bonturi dentare slefuite → DVO se va modifica)
- dintii sunt putini sensibili
- pot aparea complicatii parodontale
Histologic - deficienta la nivelul JSD; mantaua dentinara nu prezinta modificari, in
schimb canaliculele dentinare circumpulpare sunt mai scurte, orientate dezordonat
, prezentand si dentina interglobulara

Principii de tratament – tipul I si II

- pacientii sa fie adusi cat mai devreme la tratament
- ideal : acoperirea cu microproteze de invelis a tuturor dintilor inainte de a se
instala uzura dentara
- daca s-a instalat uzura → supraprotezare
- solutii intermediare
- daca apar complicatiile periapicale → trat. Endodontic dificil (canalul radicular
obliterat) → extractie mai frecventa
- în principiu → dintii afectată trebuie să fie păstrati pt pastrarea inaltimii osului
alveolar in vederea aplicarii de implanturi

Dentinogeneză imperfectă tipul III – Brandy-Wine

- forma foarte rara
Frecventa f. rară la DT 1/8000 cazuri
Clinic
- in general coroanele dentare isi pastreaza aspectul de coroane globuloase (in
special in dentitia permanenta)
- in schimb camera pulpara nu mai este ocupata de dentina
- camera pulpara – voluminoasa coronar si radicular = dinti scoica
- dat fiind faptul ca dentina este subtire si imperfect conformata exista posibilitatea
sa se realizeze rapid o comunicare intre cavitatea bucala si camera pulpara,
intalnindu-se frecvent complicatii periapicale
Tratament: sa se pastreze cat mai mult acesti dinti

II. DISPLAZII DENTINARE

Clasificare după Shields:
- tip I – radicular
- tip II – coronar
Caracteristici
- afectiuni rare
- transmitere autozomal dominant
- dpdv histologic: intereseaza dentina circumpulpara si morfologia radiculara

♠ Tipul I - radicular
- modificarile principale – la nivel radicular

7
 - denumiti si dinti fara radacina – dinti cu radacina scurta, subtire, cu implantare
defectuoasa, care la scurt timp dupa eruptie devin mobili, facand sa se piarda usor
- canalele radiculare sunt obliterate in mare parte de depuneri de dentina
defectuoasa dand un aspect caracteristic de alternante oeizontale de
radiotransparente cu radioopacitati
- datorita acestei caracteristici a spatiului radicular se citeaza aparitia frecventa a
reactiilor periapicale de tip granulom sau chiar chisturi, in ciuda aspectului
coronar normal
- coroanele au forma si culoare normala, rareori au caracter translucid

♠ Tipul II - coronar
- modificare principala la nivel coronar
- coronar – modificarile par mai pronuntate in dentitia temporara, capatand aspectul
unor dinti cu dentinogeneza imperfecta, cu transluciditate, culoare gri-bruna pe
fondul de opalescenta
- in dentitia permanenta – exista mai putine modificari
- radiologic – camera pulpara: larga, care pe alocuri este obliterata cu depuneri de
dentina anormal structurata
- radacinile sunt relativ normale, nu se mai intalnesc leziuni apicale ca in tipul I

♣ Tratament
- tipul II nu pune probleme speciale de tratament
- tipul I, radicular → tratament endodontic ori de cate ori este posibil, ca sa sa se
pastreze suportul osos pt un viitor implant; daca nu – extractii + tratament protetic

III. RAHISTISMUL REZISTENT LA VITAMINA D HIPOFOSFATEMIC

- afectiune genetica cu transmitere dominanta legata de sex

- afectiunea se caracterizeaza printr-un nivel scazut de fosfat organic in plasma
(datorita unei deficiente la nivel renal), chiar daca Ca si P au valori normale la
individul respectiv, pacientul va prezenta semne asemanatoare rahitismului
- individul – scadere in inaltime, deformari severe ale scheletului
- exista o modificare importanta in ceea ce priveste cantitatea si calitatea dentinei
- dentina are o grosime mai mica cu calcificari defectuoase si cu prezenta spatiilor
interglobulare
- CP este voluminoasa, larga
- canalele radiculare sunt anormal de largi (chiar intarzie in inchiderea apicala)
- de asemenea datorita imperfectiunilor in producerea dentinei – exista cai de
comunicare de la pulpa la JSD sau chiar trasee ce pot ajunge microscopic la
suprafata smaltului
- frecvent se poate intalni patologii pulpare de tip parodontita apicala
♠ Tratamentul
- la fel ca in celelalte defecte de dentina
- pastrarea dintelui cat mai mult pe arcada, in vederea pastrarii suportului osos si
aplicarii unui implant

8
 - este posibil sa existe asociat si modificari la nivelul smaltului – hipoplazii de
smalt

ANOMALII DE STRUCTURA ALE CEMENTULUI

 sunt rare
 in general se intalnesc in unele afectiuni genetice
- hipofosfatazia
- displazia cleidocraniana
- epidermoliza buloasa distrofica

► Hiopofosfatazia

→ afectiune metabolica cu transmitere ereditara, autozomal recesiva (de obicei), dar

exista si alte modalitati de transmitere
→ existenta unui nivel scazut de fosfataza alcalina atat in sange (ser) cat si in tesuturi;
acest lucru face ca pacientul sa prezinte a crestere a fosfoetanolaminei in urina
→ mecanism de actiune:
- fosfataza alcalina elibereaza ionii fosfat din diferitii fosfati organici
- cand scade fosfataza alcalina → nu se mai extrag ionii fosfat → creste eliminarea
acestora prin urina
- ca rezultat al scaderii ionilor de fosfat apar o serie de fosfati organici in urina
→ exista 4 forme, in functie de momentul debutului:
1. tip congenital
2. tip infantil (precoce)
3. tip cu debut in copilarie
4. tip cu debut la adult
→ specific pentru dinti:
- se pierd precoce dintii temporari
- mecanism:
o dintii respectivi au o implantare foarte proasta, existand o liza alveolara
precoce
o exista o ancorare slaba a ligamentelor periodontale la nivelul cementului
radicular → fie cementul nu se dezvolta - aplazie a cementului, fie
cementul se dezvolta anormal
o in plus – o dezvoltarea incompleta a radacinii in zona apicala
o pierderea precoce → in special la dintii monoradiculari
o Coroanele:
 camere pulpare largi ale dintilor temporari
 modificari ale coroanelor asemanatoare rahitismului –
hipomineralizare
o oase lungi → mineralizare defectuoasa
o tratament: refacerea dentitiei prin proteze mobilizabile

► Displazia cleido-craniana

9
→ cementul dintilor permanenti prezinta deficiente: lipseste cementul celular → aplazia
cementului celular si situatii in care cementul acelular este afectat
→ dinti supranumerari care nu au puterea sa erupa
→ intarzieri in eruptia dintilor permanenti, cu persistenta pe arcada a dintilor temporari
mult peste varsta de exfoliere
→ rezorbtia radiculara a dintilor temporari nu se realizeaza cum trebuie
→ Tratament:
- colaborare interdisciplinara intre ortodont – chirurg- pedodont
- se recomanda extractia dintilor temporari daca examenul radiologic evidentiaza ca
radacinile dintilor permanenti de inlocuire s-au dezvoltat pe mai mult de ½ din
lungimea lor (extractie prin descoperire chirurgicala)
- exista posibilitatea ca la dintii permanenti respectivi sa se stimuleze formarea
cementului si in felul acesta sa fie ajutata eruptia dintelui respectiv a carui
radacina se va dezvolta normal

► Epidermoliza buloasa distrofica

→ afectiune ereditara
→ mod de transmitere: autozomal dominant / recesiv
→ +/- leziuni si la nivelul conjunctivei si corneei in functie de modul de transmitere
→ afectiune in care apar vezicule si bule la nivelul pielii si mucoaselor
→ zone afectate in principal: incheieturile: genunchi, coate, la nivelul mainilor,
gleznelor, picior
→ apar si la nivelul cavitatii bucale, dupa traumatisme minore – se sparg foarte usor
→ indiferent de localizare, bulele au un continut sanguinolent
→ vindecarea – cu aparitia de cicatrici retractile
→ legat de cement:
- cementul celular se produce in exces
- cementul acelular este slab calcificat, fibros
→ Tratament:
- agenti chimioterapici

► Odontodisplazia regionala (“ghost teeth”)

→ = afectiune ce intereseaza toate structurile dentare

→ intereseaza anumite grupe dentare
→ se mai numesc “ghost teeth” (dinti fantoma)
→ dintii respectivi prezinta modificare de forma:
- dinti mai mici
- aspectul exterior poate fi neregulat, cu defecte de tip hipolazie
- coroane modificate de culoare → tenta galben, galben-brun
- smaltul este structura cea mai afectata
- camerele pulpare sunt mari, voluminoase
- pe radiografie → smaltul si dentina sunt foarte subtiri
- smaltul adesea nu poate fi evidentiat radiologic

10
→ acesti dinti prezinta o eruptie intarziata sau incompleta si deseori pacientul se prezinta
acuzand dureri dentare, in absenta unor carii profunde ce pot genera asemnea dureri
→ de asemenea pot prezenta PAA sau abcese gingivale
→ Epidemiologie:
- frecventa rara
- mai frecvent la sexul feminin
- mai frecvent la dintii maxilari
- localizate in special la frontalii maxilari
- localizate de obicei la o singura hemiarcada
→ Tratament:
- extractia dintilor respectivi
- restaurare protetica

11